segni e sintomi la base del ragionamento clinico 1 il dolore E il sintomo cardine della semeiotica addominale e digestiva 2
4... sensazione a spiccata tonalità sgradevole... stato d allarme... significato protettivo... evento oggettivo o soggettivo... danno reale o potenziale... pericolo per l integrità anatomofunzionale 3 Componente neurologica Componente psichica
6 Intensità Qualità Punto di provenienza Risposte reattive 5
tipi di dolore Nocicettivo: da danno o stimolo dei nocicettori Somatico Viscerale Neuropatico: da lesione o interessamento diretto di radici, plessi o tronchi. Dolore da proiezione : Legge di Ruch Idiopatico: senza cause evidenti 7 Legge di Ruch Lo stimolo che agisce su una via afferente in qualsiasi punto prossimale rispetto all organo di ricezione, dà origine a una sensazione che si proietta alla periferia anziché essere percepita nella sede dello stimolo 8
origine del dolore stiramento compressione flogosi ischemia distruzione infiltrazione 9 Nocicettori Terminazioni nervose libere che captano il dolore in periferia (cute, mucosa, sierosa), in stretta vicinanza con gli altri corpuscoli specializzati tipo Pacini, Ruffini, Meissner Trasmettono il segnale attraverso le fibre nervose di tipo A-δ e C fino al corno posteriore del midollo spinale: sinapsi con il neurone midollare 10
Classificazione delle fibre nervose Mieliniche Amieliniche Provenienza dell assone Cute Muscoli Aα Gruppo I Aβ Gruppo II Aδ Gruppo III C Gruppo IV Diametro (µ) 13-20 6 12 1 5 1,2 1,5 Velocità (m/sec) 80 120 35 75 5 30 0,5-2 Recettori sensoriali Propriocettori muscolari Meccanocetto ri cutanei Dolore Temperatura Dolore Temperatur Prurito Rapide Lente 11 Fibre Nervose Tipo A δ: fibre mieliniche, motorie somatiche e propriocettive muscolari, velocità di conduzione 15-20 m/sec. Nn. somatici Tipo B: fibre mieliniche: fibre sensitive viscerali, simpatiche e parasimpatiche (fibre autonome pre-gangliari), velocità di conduzione 3-15 m/sec Tipo C: fibre amieliniche, velocità di conduzione <3m/sec. Fibre viscerali afferenti 12
viscere Fibre amieliniche lente (C) Fibre mieliniche veloci (A) le vie del dolore 13 Vie del Dolore Il neurone trasmetterà con il suo assone attraverso il fascio spino-talamico il messaggio dolorifico che staziona a livello talamico per l integrazione con la sostanza reticolare Infine viene elaborato dalle strutture a ciò deputate: corteccia, ipotalamo, grigio periacquaduttale, etc. Presa di coscienza del dolore e risposta viscerale o motoria: efferenze somatiche attraverso le vie piramidali efferenze viscerali tramite il SNA. 14
16 Sistema Nervoso Autonomo Fornisce il controllo dei muscoli involontari (vasi, ghiandole, cuore Ha un controllo centrale da parte del tronco encefalico e dell ipotalamo Sistema simpatico Sistema parasimpatico 15 Sistema Simpatico Prepara l organismo alle reazioni di lotta, di difesa o di fuga Colonna intermediolaterale del midollo spinale (da T1 a L3- L4)... via efferente
Sistema Simpatico La fibra efferente B esce dal midollo tramite il ramo anteriore Raggiunge il ganglio paravetrebrale e esce verso la periferia Arriva al ganglio periferico dove contrae sinapsi con il neurone post-gangliare Il neurone post-gangliare protende le sue fibre afferenti amieliniche C ai vari organi innervati dal SNA 17 Sistema Simpatico Stimola l attività cardiaca Aumenta la pressione arteriosa Dilatazione di trachea e bronchi Inibizione della contrazione di vescica e retto ed aumento del tono sfinteriale.... reazione di fuga 18
Sistema Parasimpatico Riporta a livello standard le funzioni dell organismo dopo la stimolazione simpatica Midollo sacrale (S1-S5) e fibre del III VII e IX nervo cranico... vie afferenti C e vie efferenti distrettuali 19 Sistema Parasimpatico La fibra esce dal midollo tramite il ramo anteriore Si protende verso la periferia, senza stazionare nei gangli Sfioccatura e distribuzione delle fibre ai vari organi Il segnale centripeto del dolore è veicolato da fibre afferenti C 20
Sistema Parasimpatico 22 Rallentamento dell attività cardiaca Diminuzione della pressione arteriosa Miosi Incremento dell attività peristaltica del tratto gastroenterico.... riposa e digerisci 21 Tipi di Dolore S o m a t i c o V i s c e r a l e Idiopatico
Dolore somatico trazione pressione taglio frizione puntura ustione stimoli chimici viscere Nervi somatici o cerebrospinali 23 Dolore viscerale distensione contrazione muscolare infiltrazione flogosi ischemia stimoli meccanici stimoli chimici viscere Nervi viscerali (Simpatico) 24
Metameri Ogni fibra afferente appartiene ad una cellula a T di un ganglio radicolare Essa entra nel midollo spinale attraverso una radice posteriore A ciascuna di esse corrisponde un territorio di innervazione: Metamero 25 Dermatomeri A ciascun metamero corrispondono delle aree cutanee da cui provengono le afferenze sensitive che penetrano nel midollo a quel livello C (cervicale), D o T (dorsale o toracico) L (lombare), S (sacrale) + il numero I Nocicettori del peritoneo parietale si comportano come quelli cutanei! 26
Zone di Head A livello viscerale la distribuzione metamerica è meno definita Sono tuttavia identificabili aree di corrispondenza con le varie afferenze splancniche 27 Vie ascendenti - fascio ascendente paleospinotalamico I neurone e archispinotalamico - rapporti con la sostanza reticolare cellula del ganglio radicolare radice posteriore corno posteriore responsabili di sfumature psicoemozionali e di risposte II neurone neurovegetative e neuroendocrine neurone post-sinaptico - Vie discendenti fascio spino-talamico controlaterale ricche di endorfine, svolgono ruolo III neurone inibitorio neurone terziario vie talamo-corticali 28
Archi Riflessi Le fibre primarie contraggono anche sinapsi con fibre efferenti simpatiche, parasimpatiche e motrici e formano Archi riflessi: Archi riflessi viscerali: variazioni di frequenza e pressione, sudorazione, ileo paralitico, nausea, vomito non occlusivo (sindrome vaso-vagale) Archi riflessi somatici: contrattura, rigidità, Blumberg 29 tipi di dolore Dolore somatico superficiale: terminazioni di tipo A, fibre molto addensate Cute, pleura e peritoneo parietale Dolore ben localizzato, superficiale, epicritico Dolore somatico profondo: terminazioni di tipo A, fibre più sparse Pleura mediastinica, peritoneo posteriore e radice mesenterica Dolore meno localizzato, profondo Dolore viscerale: terminazioni e fibre di tipo C, molto diradate Visceri, vasi, peritoneo viscerale Dolore sordo, profondo, molto poco localizzato 30
Dolore viscerale tipico (Profondo) dolore viscerale puro generalmente anteriore generalmente proiettato lungo la linea mediana 31 Dolore viscerale riferito (Profondo e... Irradiato)... viene proiettato a distanza rispetto al viscere in cui origina lo stimolo nocivo!... è un dolore viscerale misto!... è meglio localizzabile del dolore stesso da cui origina l irradiazione...! si accompagna a iperestesie. 32
Dolore viscerale riferito (Profondo e... Irradiato) 33 Dolore viscerale riferito (Profondo e... Irradiato)... le fibre afferenti decorrono assieme e vicine. lo stimolo doloroso si propaga alle terminazioni vicine a livello corticale.... sensazione dolorosa nella sede periferica di loro competenza. Teoria della propagazione metamerica 34
Dolore viscerale riferito (Profondo e... Irradiato) Le fibre periferiche somatiche e viscerali sono molto maggiori delle cellule nervose del midollo! varie fibre, provenienti da zone diverse, agirebbero sullo stesso neurone! T e o r i a d e l l a c o n v e r g e n z a 35 Dolore viscerale riferito (Profondo e... Irradiato) Impulsi nocivi viscerali possono abbassare la soglia di attivazione di fibre somatiche con cui verrebbero in rapporto. Teoria della facilitazione 36
Dolore viscerale riferito (Profondo e... Irradiato) Se sono stimolate le fibre non dolorifiche Aβ (pressione...), esse stimolano il neurone inibitorio e chiudono il cancello Se sono stimolate le fibre dolorifiche Aδ e C, esse inibiscono il neurone inibitorio e lo stimolo dolorifico passa. Teoria della cancello 37 Dolore somatico Dolore viscerale Fibre nervose afferenti dolorifiche Nn cerebrospinali e frenici Nn simpatici Sede Superficiale profonda Localizzazione Ben localizzato Carattere bidimensionale (punto, linea, superficie) Mal localizzabile, diffuso, carattere tridimensionale (spazio) Qualità Trafittivo, puntorio, perforante, terebrante (a colpo di pugnale) fulminante Ottuso, sordo, compressivo 38
Dolore somatico Dolore viscerale Intensità Massima in caso di perforazione, di nevralgia Variabile, talora sotto forma di crisi Spasmo Colica Postura Varia con il variare delle posizioni Desiderio di piegarsi in due Distribuzione Corrisponde alla sede d insorgenza (epicritico) Avvertito in genere lungo una linea mediana 39 Dolore somatico Dolore viscerale Riflessi Rigidità muscolare riflessa (difesa) Riflesso visceroviscerale: indeterminatezza del dolore! Manifestazioni vegetative Pallore, sudorazione, ipotensione, tachicardia, shock Nausea, vomito, alterazioni della funzione dell apparato vestibolare Palpazione Aumenta il dolore e la difesa muscolare Aumenta il dolore se si riesce a provocare distensione del viscere 40
Crisi di Dolore Viscerale Colica: dolore intenso e protratto, discontinuo Spasmo: intenso, ma di breve durata 41 colica addominale da distensione o contrazione di un viscere cavo tentativo di vincere un ostacolo alla normale peristalsi dolore intenso e protratto, discontinuo, a spasmo con poussée ed esacerbazioni associato a sintomi neurovegetativi 42
colica biliare... dolore viscerale a spasmo dovuto alla contrazione della colecisti o della via biliare e causato da un ostruzione del dotto cistico o della via biliare. 43