- PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA Edizione 2002 (in corso di aggiornamento per variazioni 2005) PASSAGGIO DALLA LEGGE 675/96, COSIDDETTA LEGGE SULLA PRIVACY AL DECRETO LEGISLATIVO 196/2003, CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI PER TUTTE LE OPZIONI eliminazione franchigia per i Grandi Interventi PER LE OPZIONI O P P SPECIAL introduzione delle seguenti franchigie - Euro 750 ricoveri con / senza intervento - Euro 750 day hospital - Euro 250 interventi ambulatoriali - Euro 1.000 per parto naturale e cesareo limite massimo di risarcimento per retta di degenza: Euro 100 al giorno per parto cesareo, come per parto naturale. 1
- PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA...1 ART. 1 - SOGGETTI AMMISSIBILI...3 ART. 2 - NUCLEO FAMILIARE...3 ART. 3 - FINALITÀ...5 ART. 4 - MODALITÀ D'ISCRIZIONE, DI DIMISSIONI E DI VARIAZIONI...6 a) iscrizione...6 b) dimissioni...6 c) variazioni...7 ART. 5 - MODALITÀ E TERMINI PER RINNOVO PRESTAZIONI E CONTRIBUZIONI...8 ART. 6 - PARTICOLARITÀ DELLE SINGOLE PRESTAZIONI...8 SEZ. I - EVENTI COPERTI...8 SEZ. II - EVENTI ESCLUSI...8 SEZ. III - PERSONE NON ASSOGGETTABILI ALLE PRESTAZIONI...9 SEZ. IV - MASSIMALI DI COPERTURA...9 SEZ. V - MASSIMALI INTEGRATIVI...10 SEZ. VI - DEFINIZIONI E PRECISAZIONI SULLE PRESTAZIONI...11 SEZ. VII - OPZIONI...13 A, B, C, D (autonome) - (cessano di validità il 31/12/2002)...13 E, F (integrative)...15 L (autonoma)...17 I (integrativa) e M (autonoma)...18 N (autonoma)...20 O (autonoma) e S (integrativa)...22 P (autonoma) e T (integrativa)...25 P Special (autonoma) e T Special (integrativa)...28 X (autonoma)...31 Y (autonoma)...34 Z (autonoma, a valere per il solo dipendente)...36 Variazione delle opzioni...38 ART. 7 - CONTRIBUTI...39 ART. 8 - MODALITÀ E TERMINI PER PRESENTAZIONE E LIQUIDAZIONE RICHIESTE DI RIMBORSO...39 ART. 9 INTERATTIVITA...41 MODULISTICA...42 TABELLE...52 2
ART. 1 - SOGGETTI AMMISSIBILI Le Associate ad ASSlDlM possono chiedere l'assistenza SANITARIA INTEGRATI- VA per i seguenti soggetti e per i componenti dei relativi nuclei familiari definiti come indicato al successivo Art. 2: a. i dipendenti delle organizzazioni associate ad ASSIDIM ASSISTENZA, i quali abbiano diritto per contratto o per accordi aziendali o per regolamenti aziendali a fruire di prestazioni assistenziali; b. i titolari di pensione e i pensionandi contributori volontari purché all atto del pensionamento o del differimento dello stesso, risultino alle dipendenze di organizzazioni di cui all art. 4 dello Statuto; c. i familiari dei dipendenti deceduti mentre si trovavano nelle condizioni di cui ai punti a. e b. finché conservino il diritto di pensione ai superstiti o di reversibilità e sempreché i Titoli del Regolamento relativi alle coperture in atto, lo consentano. Su richiesta delle organizzazioni di cui all art. 4 dello Statuto e con delibera del Consiglio Direttivo, possono altresì beneficiare delle prestazioni di ASSIDIM ASSISTENZA: d. i loro titolari e i loro legali rappresentanti, nonché gli altri soggetti ritenuti idonei, sempreché i Titoli del Regolamento relativi alle coperture in atto lo consentano. ART. 2 - NUCLEO FAMILIARE Per le opzioni A, B, C, D (si veda art. 6, sez. VII) - (CESSERANNO DI VALIDITÀ IL 31/12/2002), E, F il nucleo familiare del dipendente iscritto è composto dai familiari verso i quali il dipendente ha obblighi di mantenimento secondo la normativa vigente in Italia e che rientrino in una delle seguenti categorie: a. coniuge del dipendente, coniuge legalmente separato o divorziato, purché abbia diritto agli assegni alimentari da parte del dipendente; b. figli minori sino ai 18 anni; c. figli fino al 26 anno di età purché esistano le seguenti condizioni: - siano studenti iscritti a scuole/università statali o legalmente riconosciute (incluse scuole all estero); - frequentino corsi di studio diurni; - non dispongano di redditi propri da dichiarare secondo la normativa fiscale (escluse eventuali borse di studio e similari); d. figli senza alcun limite di età se invalidi al lavoro proficuo. I figli comprendono anche: - i figli naturali legalmente riconosciuti; - i figli nati da precedente matrimonio del coniuge; - i minori legalmente affidati o adottati; e. genitori del dipendente che risultino a carico secondo la normativa fiscale. 3
Per le opzioni (si veda art. 6, sez. VII) I, L, M, N, O, P, P SPECIAL, S, T, T SPECIAL, X, Y il nucleo familiare del dipendente iscritto è composto dai familiari conviventi risultanti dallo stato di famiglia, con l avvertenza che: 1. è comunque sempre incluso il coniuge del dipendente; 2. è equiparato al coniuge il convivente more-uxorio, purché risultante dallo stato di famiglia o da apposita autocertificazione. E inoltre possibile garantire le prestazioni anche al coniuge legalmente separato o divorziato purché, nei confronti dello stesso, vi sia obbligo di copertura assicurativa (con sentenza del giudice); in tale circostanza non è ammessa la copertura anche nei confronti del convivente; 3. sono inclusi i figli anche non conviventi purché fiscalmente a carico o se vi è, rispetto a loro, l obbligo di mantenimento; nel caso di Opzioni Integrative (I, S, T, T Special) tutti i familiari assistiti dal Fondo integrato rientrano in garanzia. I soggetti che non rispondono ai requisiti previsti dalle regole sopraenunciate, sono definiti NAC ( familiari non a carico ) per le opzioni A, B, C, D (CESSERANNO DI VALIDITÀ IL 31/12/2002) e NAF ( familiari non assistiti F.A.S.I., F.A.S.D.A.C. e similari) per le opzioni E, F e come tali sono identificati per le norme di cui all art. 7 Contributi. Qualora si verifichino circostanze che comportano la modifica di status da familiare a carico a familiare non a carico, l assistito deve darne tempestiva comunicazione alla propria azienda, compilando il Modulo SN02/1. La copertura nel nuovo status ha inizio dalla data di comunicazione, a seguito della quale l azienda avrà provveduto alla variazione tramite la procedura di INTERATTIVITA informatica. In considerazione della cessazione di validità delle opzioni A, B,C,D, che non saranno più in vigore dal 1/1/2003, i titolari di dette opzioni effettueranno una scelta di migrazione ad altre ritenute idonee, che saranno però tutte a stato di famiglia. Non sarà più possibile perciò, con il 1/1/2003, continuare le coperture sotto la definizione NAC, non essendoci più in vigore l opzione che ne prevede il caso; i classificati NAC potranno quindi trovare copertura con il resto del nucleo familiare, a condizione però che risultino componenti dello stesso stato di famiglia. Per quanto riguarda le coperture dei classificati NAF, Assidim produce con i documenti di rinnovo coperture per l anno n+1, una situazione per le Associate, dalla quale è possibile rilevare le persone che in base alla data di nascita sono diventate NAF nel corso dell anno n, poiché hanno superato il 26 anno di età, ma non è pervenuta ad ASSIDIM una richiesta di continuazione della copertura con qualifica NAF. Per queste persone, nel documento di rinnovo per l anno n+1, appare a fianco del nominativo e della sigla NAF, la data di decorrenza dal 1/1/n+1 e il relativo contributo per l annualità; le Associate provvederanno a confermare (o rifiutare) questa proposta di copertura. Avvertenza: nel caso di richiesta copertura per soggetto NAF, coincidente con l iscrizione alla copertura del nucleo familiare cui appartiene, non si fa luogo a carenze temporali; nel caso di richiesta copertura NON coincidente con la data di iscrizione del nucleo di appartenenza, la copertura assicurativa è concessa soltanto a partire dal 1 gennaio successivo alla richiesta, e con le seguenti carenze: 4
60 giorni per cure mediche, domiciliari o ambulatoriali e ricoveri ospedalieri non conseguenti ad infortunio 300 giorni per prestazioni connesse alla gravidanza ed al parto Nel caso di soggetto già in copertura unitamente al nucleo di appartenenza e divenuto NAF nel corso della stessa copertura, non si fa parimenti luogo a carenze temporali se si richiede la continuazione senza soluzione di continuità della copertura tramite invio da parte del dipendente del modulo SN02/1 al datore di lavoro, che provvederà alla variazione tramite la procedura di INTERATTIVITA informatica. Al contrario, se la richiesta di continuazione copertura, per il caso in parola, avviene differita nel tempo, rispetto alla data di acquisizione della classifica NAF, si farà luogo all applicazione del vincolo di inizio anno successivo e all applicazione delle sopradescritte carenze. Entro il 31 dicembre di ciascun anno, gli Assistiti che non desiderano rinnovare l iscrizione di familiari NAF per l anno successivo, devono comunicare tale volontà con l invio del mod. SN02/1, compilato e sottoscritto, al datore di lavoro, che procederà alla variazione mediante la procedura di INTERATTIVITA informatica. In mancanza di tale richiesta l iscrizione dei familiari NAF viene rinnovata automaticamente. L opzione Z ha valore solo ed unicamente per il Dipendente ART. 3 - FINALITÀ In applicazione dell art.3 dello Statuto, i soggetti per i quali le aziende hanno chiesto l assistenza sanitaria integrativa dell ASSIDIM, possono ottenere il rimborso delle spese da essi sostenute per le cure di malattie e di postumi da infortuni ad integrazione totale o parziale delle prestazioni erogate dal S.S.N. nei limiti precisati nel successivo art.6. L attuazione operativa di questa finalità è realizzata per mezzo di uno strumento assicurativo che ASSIDIM ha stipulato e mantiene attivo a beneficio dei soggetti di cui sopra. I termini e le modalità secondo le quali opera tale strumento sono riassunte nel seguente art. 8. Per semplicità operativa, i rimborsi vengono corrisposti agli interessati direttamente dall assicuratore per conto di ASSIDIM con le modalità illustrate nel seguente art. 8. ASSIDIM come previsto dall art. 8, lettera b, del suo Statuto si riserva eventualmente di erogare le prestazioni integrative. ASSIDIM aiuta gli Assistiti per la verifica e l'eventuale completamento delle richieste di rimborso, provvede al trattamento preliminare di tali richieste e al calcolo delle liquidazioni spettanti. ASSIDIM, infine, elabora per suo esclusivo uso dati statistici relativi agli eventi di malattia e infortunio trattati ed utilizza tali dati per programmare le azioni più opportune intese a garantire la continuità delle sue prestazioni alle migliori condizioni. ASSIDIM, comunque, tratta con il massimo riserbo tutte le informazioni relative agli eventi di malattia o infortunio che sono portate a sua conoscenza. Inoltre ASSIDIM provvede ad attuare, per mezzo di una Società di Servizi specializzata (FILO DIRETTO), una vasta gamma di accordi con Case di Cura, Medici, Centri diagnostici ecc. che garantiscono agli assistiti ASSIDIM prestazioni a condizioni privilegiate. 5
Per l'utilizzo di tale servizio viene assegnata al dipendente una card valida per se e per tutto il nucleo familiare. E indispensabile che la richiesta di prestazioni venga sempre inoltrata tramite la linea verde 800-824080 della Centrale Operativa Filo diretto funzionante 24 ore su 24 per tutti i giorni dell'anno. Nella Tabella 4 sono elencati tutti i servizi previsti dall'accordo ASSIDIM - FILO DI- RETTO per gli assistiti ASSIDIM che ne hanno diritto. ART. 4 - MODALITÀ D'ISCRIZIONE, DI DIMISSIONI E DI VARIAZIONI Le Aziende che intendono associarsi ad ASSIDIM e usufruire dell'assistenza sanitaria o che sono già Associate e intendono usufruire anche dell Assistenza Sanitaria, devono: a) iscrizione 1. compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo GEN per chiedere di associarsi e/o attivare la copertura; 2. compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo SN01 per comunicare i nominativi, le qualifiche e le opzioni scelte, relativi ai capi nucleo ai quali è destinata l assistenza richiesta (riferimento art. 3 dello Statuto e Titolo I, art. 1 del Regolamento); 3. raccogliere dagli stessi capi nucleo i Moduli SN02 (riguardanti la composizione del proprio nucleo familiare, i dati anagrafici e le coordinate bancarie per l accredito degli eventuali rimborsi) compilati e firmati e trasmetterli, come previsto, ad ASSI- DIM ASSISTENZA in allegato al modulo SN01. L iscrizione degli aventi diritto avrà effetto dalle ore 24 del primo giorno lavorativo successivo a quello in cui i Moduli GEN, SN01 e SN02 con i relativi dati, saranno pervenuti ad ASSIDIM, oppure dalla data richiesta, se successiva. b) dimissioni L'iscrizione durerà fino alle ore 24.00 del 31 dicembre dell'anno in cui è stata ottenuta, a meno che l'associata richieda esplicitamente di farla cessare ad una specifica data precedente. La cancellazione anticipata dei dipendenti non dà diritto ad alcun rimborso del rateo di contributo non utilizzato. Le Associate che desiderino recedere da ASSlDlM devono comunicare la loro decisione con lettera raccomandata entro il 31 ottobre dell'anno in corso compilando il Modulo GEN e la dimissione avrà effetto dalle ore 24 del 31 dicembre dello stesso anno, altrimenti l'adesione ad ASSlDlM si intende automaticamente prorogata e i rinnovi delle coperture per l'anno successivo si intendono confermati. Analoga comunicazione deve essere fatta, entro lo stesso termine di tempo, anche dalle Associate che, pur rimanendo iscritte ad ASSlDlM desiderino sospendere la copertura per tutti i propri beneficiari - compilando sempre il Modulo GEN. In quest ultimo caso le Associate interessate conservano il diritto a rientrare nella convenzione sanitaria di ASSlDlM, ma nei loro confronti si applicheranno all'atto del rientro, le seguenti carenze: - le cure mediche specialistiche non conseguenti ad infortunio, non sono coperte durante i primi 30 giorni dall'iscrizione; 6
- i ricoveri ospedalieri non conseguenti ad infortunio, non sono coperti durante i primi 60 giorni dall'iscrizione; - le prestazioni connesse alla gravidanza e al parto non sono coperte durante i primi 300 giorni dall'iscrizione. c) variazioni Per le variazioni da apportare successivamente all adesione iniziale all Assistenza Sanitaria, in appresso elencate, deve essere utilizzato il Sistema Informatico di INTE- RATTIVITA di cui all art. 9 del presente Regolamento: 1. modificare i propri dati fondamentali, ad eccezione del cambio di ragione sociale per il quale è necessario compilare e trasmettere ad ASSlDlM il Modulo GEN; 2. (*) inserire nuovi nuclei; 3. escludere nuclei già iscritti; 4. (*) inserire/escludere familiari di nuclei già iscritti; 5. (*) modificare indirizzi e/o coordinate bancarie di nuclei già iscritti; 6. modificare l opzione solo per l anno successivo di nuclei già iscritti, scegliendola tra quelle già autorizzate all Associata. Nota: per la richiesta di opzioni in aggiunta a quelle già autorizzate, procedere con l inoltro del modulo SN02/3. (*) I moduli SN02, SN02/1 e SN02/2 vanno conservati presso l Associata. Applicazione di carenze Per le iscrizioni di nuclei e/o familiari successive alla prima richiesta (vedi 4-a.), si applicano le seguenti norme speciali: - le cure mediche specialistiche non conseguenti ad infortunio, non sono coperte durante i primi 30 giorni dall'iscrizione; - i ricoveri ospedalieri non conseguenti ad infortunio, non sono coperti durante i primi 60 giorni dall'iscrizione; - le prestazioni connesse alla gravidanza e al parto non sono coperte durante i primi 300 giorni dall'iscrizione. Fanno eccezione i seguenti soggetti, per quali non si applicano le carenze: - dirigenti e/o dipendenti di nuova nomina o di nuova assunzione purché iscritti entro un mese dalla data di nomina o di assunzione; - coniuge del dirigente e/o dipendente purché iscritto entro un mese dal matrimonio; - neonati di dirigenti e/o dipendenti che già usufruiscono delle prestazioni di ASSlDlM, purché iscritti entro un mese dalla nascita. 7
ART. 5 - MODALITÀ E TERMINI PER RINNOVO PRESTAZIONI E CONTRIBUZIONI Nel dicembre di ogni anno, ASSIDIM provvede a richiedere alle Associate i contributi per l'anno successivo, determinandone l'importo sulla base dei dati che risultano nello stato di rischio alla data del 30 novembre. Entro il 31 dicembre, le Associate devono versare detti contributi a titolo di anticipo per l'anno di rinnovo; le Associate che non provvedessero entro il mese di dicembre al pagamento dell anticipo contributo, si troverebbero in sospensione di prestazioni. In tali casi, ASSIDIM non assume alcuna responsabilità per le conseguenze nei riguardi delle Associate e/o loro iscritti. ASSIDIM si riserva di riconsiderare la posizione di quelle Associate che non abbiano versato i contributi di rinnovo entro il limite previsto e di deciderne eventualmente la dimissione d'ufficio, fermo il diritto a riscuotere i contributi dovuti. Entro il 31 gennaio dell anno successivo le Associate devono confermare o aggiornare (confermando) lo stato di rischio non valorizzato, definito da convalidare, presente sul sito internet Assidim Assistenza www.assidim.it (entrando nell Area Riservata alle Aziende Associate e seguendo le brevi e facili indicazioni). Per l operatività, si veda art. 9 INTERATTIVITA, del presente Regolamento. Non sono ammesse deroghe ai limiti di tempo anzidetti per il pagamento dei contributi di rinnovo. ART. 6 - PARTICOLARITÀ DELLE SINGOLE PRESTAZIONI SEZ. I - EVENTI COPERTI Cure per malattie e/o per lesioni derivanti da infortunio, che si siano rese necessarie nel corso dell'anno d'iscrizione e che abbiano richiesto le prestazioni elencate nella seguente Sez. VI. (Anche se impropriamente, nelle malattie si considerano incluse: gravidanza, parto, puerperio e aborto terapeutico. Sono incluse anche le menomazioni fisiche che possono essere compensate con l'uso di protesi dentarie e protesi ortopediche. Inoltre, s'intendono incluse le malattie che sono espressione o conseguenza diretta di situazioni patologiche insorte anteriormente alla data di iscrizione, ma non riconoscibili come tali in quell'epoca). La copertura degli eventi anzidetti cessa, comunque, al termine della iscrizione anche se gli eventi stessi continuano il loro decorso. SEZ. II - EVENTI ESCLUSI - Malattie e infortuni accaduti durante il servizio militare ad eccezione del richiamo in tempo di pace per addestramento. - Infortuni sofferti in stato di ubriachezza. - Infortuni conseguenti a proprie azioni delittuose. - Infortuni derivanti da guerre, insurrezioni, tumulti, aggressioni, e/o atti violenti con movente politico, cui l'iscritto abbia preso parte volontariamente. 8
- Malattie e infortuni derivanti direttamente o indirettamente da trasmutazioni del nucleo dell atomo o dalle radiazioni dovute all'accelerazione artificiale di particelle a- tomiche. - Infortuni derivanti da partecipazioni a gare professionistiche e relativi allenamenti. - Malattie mentali (incluse nevrosi o psiconevrosi). - Infortuni derivanti da movimenti tellurici, eruzioni vulcaniche, inondazioni o alluvioni. - Intossicazioni da alcool, stupefacenti, psicofarmaci o da abuso di allucinogeni e simili. - Cure dentarie e di paradontopatie, protesi ortodontiche e dentarie e interventi chirurgici preprotesici e di implantologia, ad eccezione di quelle opzioni che prevedono esplicitamente la garanzia cure dentarie. E molto importante notare che tutte le prestazioni ammesse al rimborso presuppongono l'esistenza degli stati di malattia e/o di infortunio menzionati nella Sez. I. Se mancano tali presupposti, ovviamente, le prestazioni non possono considerarsi rimborsabili. In particolare, quindi, non sono rimborsabili: - tutte le prestazioni mediche intese ad eliminare o correggere malformazioni oppure difetti fisici. Per malformazioni e difetti fisici deve intendersi l alterazione organica, congenita o acquisita durante lo sviluppo fisiologico, che sia evidente o sia clinicamente (con visita medica) o strumentalmente (con accertamenti diagnostici di tipo strumentale) diagnosticabile prima dell iscrizione; - cure e interventi di carattere estetico; - check-up; - visite per abilitazioni sportive, per patenti e simili. SEZ. III - PERSONE NON ASSOGGETTABILI ALLE PRESTAZIONI Non possono beneficiare delle prestazioni sanitarie, salvo patto speciale da concordare, le persone colpite da apoplessia o affette da epilessia, paralisi, infermità mentali, delirium tremens, alcoolismo, tossicomania. Se una delle suddette patologie si manifesta successivamente all iscrizione del soggetto interessato, le prestazioni cessano nei modi e nei termini previsti dall articolo 1898 del Codice Civile e possono essere rinnovate con patto speciale. SEZ. IV - MASSIMALI DI COPERTURA Il massimale generale di nucleo è il tetto massimo di rimborso per l'intero nucleo, compresi i familiari NAC (per le opzioni A-B-C-D - CHE CESSERANNO AL 31/12/2002) o NAF (per le opzioni E e F), per tutte le spese sostenute durante il periodo annuale d'iscrizione. Sono previste: opzioni autonome Tabella 1, per coloro che non usufruiscono di altre forme di integrazione sanitaria; opzioni integrative (Tabella 2), per coloro che sono già iscritti ad un altro ente di assistenza sanitaria integrativa (FASI, FASDAC e similari). 9
Le Associate possono scegliere all'inizio di ogni anno tra le diverse opzioni e- lencate nella Tabella 1 e nella Tabella 2 e definiscono così i massimali di copertura a favore dei soggetti che per loro tramite beneficiano delle prestazioni di ASSIDIM. Questa decisione è vincolante per l'intero anno. SEZ. V - MASSIMALI INTEGRATIVI Per tutte le opzioni sono disponibili, a discrezione dell'associata, i seguenti massimali integrativi: - medicinali, fisioterapiche, occhiali 774,69; - specialistiche 774,69; - dentarie 774,69 o 1.549,37. Tali massimali potranno essere attivati a richiesta dell'associata e comporteranno il pagamento di un contributo calcolato come segue: 1. 60% del massimale integrativo scelto, più 2. 10% del punto 1. per spese di gestione della Compagnia, più 3. 2,5% sul totale dei punti 1 e 2. per imposte sul premio assicurativo, più 4. 1% sul totale dei punti 1. 2. 3. per spese di gestione Assidim. Sulla base dei conteggi definitivi di ciascun anno solare ASSIDIM provvederà ad effettuare i conguagli riguardanti ciascuna Associata, pari alla differenza fra quanto anticipato e quanto effettivamente liquidato, tenendo conto di quanto segue: - se l utilizzo del massimale risulterà superiore all anticipato, Assidim provvederà alla richiesta del saldo; - il 10% di spese di gestione della Compagnia sarà sempre calcolato sull effettivo utilizzo dei massimali integrativi; pertanto verrà restituito totalmente in caso di utilizzo nullo o proporzionalmente se l utilizzo risulterà inferiore all anticipo; qualora l utilizzo risulti superiore all anticipo, Assidim provvederà alla richiesta del saldo; - il 2,5% di imposte verrà sempre calcolato sull anticipo versato, e sul conguaglio quando l utilizzo effettivo dei massimali è superiore all anticipo. Non è possibile la restituzione in nessun caso; - l 1% di spese di gestione Assidim verrà sempre calcolato sull anticipo versato, e sul conguaglio quando l utilizzo dei massimali è superiore all anticipo. a) L'eventuale attivazione dei massimali integrativi decorre dal 1 gennaio e deve essere richiesta all inizio di ogni anno mediante sottoscrizione e invio del Modulo SN03. Per le specialistiche e le dentarie valgono gli scoperti previsti dalle rispettive opzioni base. b) Le richieste di variazione di opzione, devono essere inoltrate all'inizio di ogni anno mediante la compilazione del Modulo SN02/3. 10
SEZ. VI - DEFINIZIONI E PRECISAZIONI SULLE PRESTAZIONI Definizioni: - Ricovero ospedaliero: degenza in Istituto di cura comportante almeno un pernottamento. - Infortunio: l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la morte, un invalidità permanente o un inabilità temporanea. - Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da Infortunio. - Istituto di cura: l ospedale pubblico, la clinica e la casa di cura sia convenzionati con il S.S.N. che privati, regolarmente autorizzati al ricovero dei malati, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno. - Day Hospital: degenza in istituto di cura in esclusivo regime diurno, riconosciuta come tale solo dietro presentazione di cartella clinica. - Medicinali: sono considerati tali quelli che risultano descritti suli Annuario Italiano dei Medicamenti. Quindi, non sono tali i prodotti parafarmaceutici, omeopatici, cosmetici, dietetici, galenici ecc., anche se prescritti da un medico. - Assistenza infermieristica: è quella prestata da personale fornito di specifico diploma. - Intervento chirurgico ambulatoriale: I'intervento effettuato senza ricovero, comportante suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia (esami invasivi). - Grandi interventi chirurgici: quelli elencati nella Tabella 5. - Extraospedaliere tabellate: quelle elencate nella Tabella 3. - Visite specialistiche: quelle effettuate da medico fornito di specializzazione. - Protesi ortopediche: la sostituzione di arti o segmenti d'arto mancanti mediante speciali dispositivi artificiali. - Massimale per nucleo familiare: la disponibilità unica, ovvero la spesa massima rimborsabile per tutti i componenti del nucleo familiare che fa capo al titolare della copertura, per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell anno solare. - Scoperto: percentuale che, in alcune opzioni, non viene rimborsata suli'importo di alcuni tipi di prestazioni. - Franchigia: cifra fissa che, in alcune opzioni, per talune prestazioni e secondo modalità precisate, riduce l'entità del rimborso. 11
Precisazioni: - Non verranno rimborsati gli importi equivalenti agli sconti che le strutture sanitarie convenzionate praticano ad ASSIDIM quando l'assistito, non essendosi rivolto preventivamente alla Centrale Operativa di Filo diretto, non ne abbia ottenuta l'applicazione. - Validità territoriale: le coperture sono valide nel mondo intero. Per le spese sostenute all'estero i rimborsi verranno effettuati in Italia, in valuta italiana al cambio medio U.l.C. della settimana in cui la spesa è stata sostenuta. Controversie: in caso di disaccordo sulla natura e sulle conseguenze di una malattia o di un infortunio, o di un intervento chirurgico, l interessato dovrà presentare il suo reclamo ad Assidim che interverrà presso la Compagnia di Assicurazioni per tentare una composizione amichevole della vertenza. Nel caso l azione di ASSIDIM non desse i risultati sperati, l interessato dovrà ricorrere ad un Collegio Arbitrale composto da tre medici, nominati uno per parte ed il terzo dalle parti di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei Medici di Milano. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono obbligatorie per le parti anche se uno dei medici si rifiuti di firmare il relativo verbale. Limite di presentazione delle richieste di rimborso: non possono essere ammesse al rimborso le richieste che pervengano ad ASSIDIM dopo un anno dalla data della relativa documentazione di spesa, a meno che sia possibile dimostrare che la ritardata presentazione sia stata causata da altro Ente assistenziale. Tempificazione della liquidazione rimborsi: i rimborsi vengono effettuati da ASSI- DIM, di norma entro 45 giorni dal ricevimento delle relative richieste. Unica eccezione è costituita dai tempi necessari alle liquidazioni delle richieste presentate nel primo trimestre, a causa della necessaria riemissione delle polizze a conferma delle coperture rinnovate per la nuova annualità. 12
SEZ. VII - OPZIONI A, B, C, D (autonome) - (cessano di validità il 31/12/2002) E previsto il rimborso delle spese, alle condizioni precisate nella Tabella 1 per le seguenti prestazioni: 1. IN CASO Dl INTERVENTO CHIRURGICO EFFETTUATO IN ISTITUTO Dl CURA: - per gli accertamenti diagnostici (compresi i relativi onorari medici) effettuati nei 90 giorni precedenti e relativi all'intervento stesso; - per gli onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento chirurgico, per i diritti di sala operatoria e per il materiale di intervento; - per l'assistenza medica, per le cure, per i trattamenti fisioterapici e rieducativi, per medicinali e per esami post-intervento riguardanti il periodo di ricovero; - per le rette di degenza; - per il trasporto dell'assistito all istituto di cura o in ambulatorio col limite di 1.550,00 per persona e per evento; - rese necessarie dall'intervento o sostenute dopo la cessazione del ricovero: per esami, per acquisto di medicinali, per prestazioni mediche chirurgiche ed infermieristiche, per trattamenti fisioterapici e rieducativi e per cure termali effettuate nei 90 giorni successivi al ricovero stesso (escluse le spese di natura alberghiera). 2. IN CASO Dl INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE: - per gli accertamenti diagnostici (compresi i relativi onorari medici) effettuati nei 90 giorni precedenti e relativi all'intervento stesso; - per gli onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all'intervento chirurgico, per i diritti di sala operatoria e per il materiale di intervento; - per il trasporto dell'assistito all istituto di cura o in ambulatorio col limite di 1.550,00 per persona e per evento; - rese necessarie dall'intervento o sostenute nei 90 giorni successivi: per esami, per acquisto di medicinali, per prestazioni mediche chirurgiche ed infermieristiche, per trattamenti fisioterapici e rieducativi e per cure termali (escluse le spese di natura alberghiera). 3. IN CASO Dl RICOVERO CHE NON COMPORTI INTERVENTO CHIRURGICO: - per gli accertamenti diagnostici, I'assistenza medica, le cure, i medicinali e le rette di degenza, riguardanti il periodo di ricovero; - per il trasporto dell'assistito all istituto di cura o in ambulatorio col limite di 1.550,00 per persona e per evento; - per cure termali effettuate nei 90 giorni successivi al ricovero e rese necessarie dall'evento che ha causato il ricovero stesso (escluse le spese di natura alberghiera). 13