Ver. 1 1 MARCA DA BOLLO Alla Provincia di Bologna Servizio Tutela Ambientale Via San Felice n.25 40122 Bologna DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE UNICA PER LA COSTRUZIONE E L ESERCIZIO DI UN IMPIANTO DI COGENERAZIONE (art. 11, D.Lgs. 115/2008) Il sottoscritto 1... nato il... a... residente a... via... n... Comune... cap... tel.... cell.... fax... e-mail... C.F...... in qualità di: titolare/contitolare legale rappresentante socio altro della Ditta (Denominazione o Ragione Sociale)... con sede in via... cap... Comune... pec... P.IVA... C.F... iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio di... al numero... in data... ovvero in rappresentanza dell'ente Pubblico proponente... CHIEDE L'AVVIO DELLA PROCEDURA DI AUTORIZZAZIONE UNICA per la costruzione e l esercizio di un impianto di COGENERAZIONE, di potenza elettrica pari a... MWe e potenza termica nominale pari a.... Mwt, da ubicarsi in Comune di... località... foglio/i e mappale/i... (breve descrizione dell impianto. In particolare INDICARE LA DURATA PREVISTA DI ESERCIZIO DELL'IMPIANTO ED IL COSTO COMPLESSIVO DELL'OPERA). 1 Tutti i campi sono obbligatori
Ver. 1 2 per interventi di modifica sostanziale / potenziamento / rifacimento totale / rifacimento parziale / riattivazione dell impianto autorizzato dalla Provincia di Bologna con det. dirigenziale n... del... altro (fornire estremi )... (indicare di seguito la tipologia di intervento e le autorizzazioni settoriali che dovranno essere modificate/rinnovate o rilasciate ex-novo nell'ambito del procedimento di modifica sostanziale) A tal fine ALLEGA 2 copie del progetto dell'impianto ed opere connesse - da presentare in forma cartacea qualora la dimensione dei files di progetto non sia compatibile con l'invio a mezzo posta elettronica certificata (max 35 MB). 1 copia su cd-rom 2 di tutta la documentazione presentata DICHIARA, che l'a.u. di cui si richiede il rilascio produrrà effetti di variante rispetto ad uno o più strumenti urbanistici del Comune di riferimento che il progetto non rientra nel campo di applicazione della Autorizzazione Integrata Ambientale che il progetto rientra nel campo di applicazione della Autorizzazione Integrata Ambientale, e pertanto ha provveduto / provvederà ad avviare il relativo procedimento amministrativo, impegnandosi a sostenere gli oneri economici dalle necessarie pubblicazioni sui quotidiani a diffusione locale che i dati riportati nella presente domanda e nella documentazione allegata sono completi e rispondono a verità di avere preso visione dell informativa sul trattamento dei dati personali pubblicata sul sito web provinciale, e di essere a conoscenza del fatto che i dati personali forniti saranno oggetto di trattamento da parte dell'u.o. Energia ed Emissioni solamente per le finalità istituzionali della medesima SEGNALA che per la costruzione e l'esercizio dell'impianto sono necessari i seguenti atti di assenso, da acquisire in Conferenza dei Servizi: Autorizzazione sismica, ai sensi della L.R. 19/2008 e s.m.i. Autorizzazione paesaggistica, ai sensi dell'articolo 146 del D. Lgs. 42/2004 e s.m.i. Autorizzazione alle emissioni in atmosfera, di cui alla Parte V D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i. Autorizzazione alla gestione dei rifiuti, ai sensi della Parte IV del D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i. Autorizzazione all'attraversamento e all'uso delle strade, ai sensi del Codice della strada 2 I file su cd-rom/dvd, in formato pdf, dovranno essere identici nei nomi e nei contenuti alla documentazione cartacea. Si invita a non nominare i files con sigle bensì con nomi utili alla consultazione.
Ver. 1 3 Autorizzazione agli scarichi rilasciata dall'autorità competente ai sensi del D.Lgs. n. 152/2006 e s.m.i. concessione del Consorzio di Bonifica competente, comprensivo del parere idraulico-irriguo ex art. 4 della L.R. n. 4/2007 concessione del Servizio Tecnico di Bacino, comprensivo del parere idraulico-irriguo ex art. 4 della L.R. n. 4/2007 autorizzazione al taglio degli alberi prevista dalle leggi regionali nulla osta idrogeologico previsto dal R.D.n. 3267/1923, in conformità a quanto stabilito dall'art. 61, comma 5, del D.Lgs. n. 152/2006 parere del Ministero dell'interno-comando Provinciale VV.FF. circa la conformità alla normativa di prevenzione incendi di cui al D.P.R. n. 151/2011 nulla osta di competenza dell'ente di Gestione dell'area protetta di cui alla L. n. 394/1991 autorizzazione alla costruzione ed esercizio dell'impianto di rete di connessione ai sensi della L.R. 10/1993 e s.m.i. (in caso di elettrodotto di lunghezza lineare superiore a 500 mt) nulla osta all'esercizio dell'impianto di rete di connessione ai sensi della L.R. 10/1993 e s.m.i. (in caso di elettrodotto di lunghezza lineare inferiore a 500 mt) nulla osta delle Forze Armate (Esercito, Marina, Aeronautica) per le servitù militari e per la sicurezza del volo a bassa quota nulla osta per la sicurezza del volo dell'aeronautica civile ai sensi del R.D. 30 marzo 1942, n. 327 nulla osta dell'ispettorato del Ministero dello Sviluppo Economico ai sensi dell'art. 95 del D.Lgs. n. 259/03 (previa verifica di non interferenza con linee di comunicazione Telecom) nulla osta minerario relativo all'interferenza dell'impianto e delle relative linee di collegamento alla rete elettrica con le attività minerarie ai sensi dell'art. 120 del R.D. n. 1775/33...... Luogo e data In fede Il Proponente 3 3 La domanda deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, del documento di identità dei sottoscrittori
Ver. 1 4 Allegato 1: Lista degli elaborati tecnici e planimetrie da presentare unitamente all'istanza Scheda Proponente: denominazione, Codice fiscale, P.IVA sede legale, Comune, Provincia, indirizzo, telefono, fax, e-mail, p.e.c. legale Rappresentante: nome, cognome, residenza, telefoni, fax, e-mail, p.e.c. indicazione di un referente per le comunicazioni, se diverso dal soggetto richiedente (nome, cognome, residenza, telefoni, fax, e-mail, p.e.c.) dichiarazione sostitutiva di assenza cause ostative ex art.67 D.lgs.159/2011 (si veda modello allegato) Progetto definitivo dell'impianto e delle opere connesse contenente: relazione tecnica illustrativa con descrizione delle opere e infrastrutture connesse inquadramento catastale impianto e opere connesse (tabella con comune, fogli, particelle e relative intestazioni) coordinate geografiche (sistema di riferimento WGS84) nel formato UTM metrico (esempio: 691880 E, 4913650 N). inquadramento urbanistico e territoriale e verifica di coerenza del progetto con i piani e regolamenti vigenti (PTCP, PSC/PRG/POC/RUE) ricognizione dei centri abitati e dei beni culturali e paesaggistici come definiti dagli art. 136 e 142 del D. lgs. 42/2004, distanti in linea d'aria non più di 50 volte l'altezza massima da terra dell'impianto; nel caso in cui la ricognizione dia esito positivo, deve essere rappresentato con opportune elaborazioni grafiche l'effetto visivo provocato dal progetto sui beni tutelati. Se l'impianto proposto è non solamente contermine, ma ricadente anche solo parzialmente in area tutelata, deve essere presentata una relazione paesaggistica secondo il D.P.C.M. 12/12/2005 (Individuazione della documentazione per la verifica delle compatibilità paesaggistica degli interventi, ex art. 146 D. lgs. 42/2004) bilancio energetico: rendimento elettrico, funzionamento ore/anno, energia elettrica producibile annua, energia termica producibile annua, Indice di Risparmio di Energia IRE (se cogenerativo), Limite Termico LT (se cogenerativo), etc... ciclo delle acque gestione dei rifiuti piano di monitoraggio, controllo e gestione delle emergenze piano di dismissione e rimessa in pristino dei luoghi all'origine programma di manutenzione impianto relazioni: geologica, idrogeologica, geotecnica e sismica relazione di previsione impatto acustico relazione sul saldo delle emissioni in atmosfera dichiarazione sostitutiva di atto notorio di non interferenza con permessi di coltivazione di idrocarburi, oppure copia della richiesta di nulla osta fatta alla Direzione generale per le risorse minerarie ed energetiche attraverso l'apposita modulistica sul sito web http://unmig.sviluppoeconomico.gov.it/unmig/rinnovabili/rinnovabili.asp tutte le tavole, in scala rappresentativa, necessarie a descrivere compiutamente le caratteristiche del progetto (p.e. localizzazione, layout impianto, planimetria rete idrica, planimetria dei punti emissione in atmosfera, planimetria aree di stoccaggio rifiuti planimetrie e dettagli di opere ed infrastrutture connesse, ivi compreso il progetto della rete per la connessione, redatto dal Gestore della rete, o riportante timbro e firma del Gestore stesso) un cd-rom aggiuntivo contenente un file compresso (zip) di tutti gli elaborati di progetto ad esclusione dei dati personali (per esempio fotocopie di documenti di identità) e dei documenti strettamente amministrativi (per esempio oneri istruttori, domanda di A.U., ecc). Tale file sarà utilizzato al fine di dare opportuna pubblicità alla proposta di impianto tramite le pagine web del portale della Provincia di Bologna; è opportuno che il cd-rom non ecceda la dimensione di 100 MB, e che sia chiaramente individuabile, riportando ad esempio la dicitura Per sito web eventuale parere preventivo già emesso dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco sul progetto allegato all'istanza in caso di impianto ricadente in sito Rete Natura 2000, pre-valutazione di incidenza come da modello reperibile sul portale della Regione Emilia-Romagna in caso di variante al PRG o al POC, documentazione che illustri le proposte di modifica a tutela del segreto industriale o commerciale, il proponente può presentare motivata richiesta di non rendere pubblica parte della documentazione allegata all'istanza.
MODELLO DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI COMUNICAZIONE ANTIMAFIA N.B. La dichiarazione deve essere resa obbligatoriamente da tutti i soggetti di cui all art. 85 D.lgs 159/2011. OGGETTO: dichiarazione di assenza di cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all articolo 67 del D.lgs. n. 159/11 Denominazione dell impresa, società, A.T.I. o consorzio interessato: Sede: via/piazza C.A.P. Città prov. Codice Fiscale Specificare se si tratta di impresa individuale di società, ovvero di consorzio o società consortile, precisandone di seguito l oggetto sociale: Il sottoscritto nato a il residente in titolare della seguente carica nella società sopra indicata consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. DATA Firma del dichiarante