Numero Codice Descrizione Processo Revisione del

Registro della modulistica del settore Numero Codice Descrizione Processo Revisione del Istruzioni per la compilazione Numero (numero progressivo interno al settore) Codice Descrizione Processo Revisione del (codice generato dal sistema "registro procedimenti" al momento dell'inserimento del documento negli appositi spazi del registro stesso) (sintetica descrizione della modulistica inserita. A titolo di esempio: istanza di XXX, istanza di XXX_allegato_X, istanza di XXX_istruzioni) (numero e nome del processo del sistema di gestione per la qualità della Provincia di Verona cui è connesso il procedimento cui appartiene la modulistica) (codice che indica, con numerazione progressiva, la versione del documento, a cominciare, per la prima volta, da v_0) (data della revisione) Mod PRO 2_AMB/Registro modulistica settore

Marca da bollo 14,62 Alla Provincia di Verona 1 Settore Ambiente Via delle Franceschine, n. 10 37122 Verona e per conoscenza Al Sindaco del Comune di Ad A.R.P.A.V. - Dipartimento Provinciale di Verona Via Dominutti n. 8 37135 Verona 2 Oggetto: Domanda di autorizzazione per le emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i. 3 Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a (luogo) (data) residente a (comune - provincia) (via - numero) (cap) 1 In alternativa, la domanda, con i previsti allegati, può essere inoltrata allo sportello unico del Comune sede dello stabilimento. 2 La domanda, con i relativi allegati, può essere presentata personalmente o inoltrata a mezzo posta o nelle modalità previste e disciplinate dall articolo 38 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, e cioè via fax e in via telematica (in quest'ultimo caso alla casella di posta elettronica certificata - PEC- della Provincia: provincia.verona@cert.ipveneto.net). Si ricorda che le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se effettuate secondo quanto previsto dell articolo 65 del decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e cioè se sono sottoscritte mediante la firma digitale o la firma elettronica qualificata, il cui certificato sia stato rilasciato da un certificatore accreditato, oppure devono essere trasmesse dall autore mediante la propria PEC purché le relative credenziali di accesso siano state rilasciate previa identificazione del titolare e ciò sia attestato dal gestore del sistema nel messaggio o in suo allegato. Si ricorda altresì che, se si invia la domanda tramite la propria PEC, la Provincia potrà trasmettere alla PEC del mittente gli atti e provvedimenti del procedimento. Inoltre, ai sensi dell'articolo 38 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, la copia dell'istanza sottoscritta dall'interessato e la copia del documento di identità possono essere inviate per via telematica. In caso di invio della domanda tramite fax o in via telematica, in attesa dell attuazione della modalità elettronica di assolvimento del pagamento del bollo, dovrà essere fatta pervenire alla Provincia una marca da bollo, per la regolarizzazione fiscale della domanda. 3 Per una corretta compilazione della domanda si rinvia alle Istruzioni per la domanda di autorizzazione emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 152/2006 e s.m.i., pubblicate sul portale provinciale. Mod PRO 13_XXX/domanda autorizzazione emissioni valorizzazione ambientale

chiede l autorizzazione alle emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs 152/2006 articolo 269, comma 2 costruzione di un nuovo stabilimento trasferimento dell impianto/stabilimento attualmente situato nel Comune di (comune - provincia) (via - numero). nel Comune di (comune - provincia) (via - numero). articolo 269, comma 7 articolo 269, comma 8 articolo 269, comma 4 rinnovo di autorizzazione (senza modifiche) modifica sostanziale dello stabilimento costruzione/modifica dello stabilimento con attività che singolarmente superano la soglia di consumo di solvente individuata alla parte II dell allegato III alla parte quinta del D.Lgs. 152/06. A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni, anche penali, previste per dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi 3, dichiara di essere e agire in qualità di gestore/legale rappresentante del gestore, così come definito all articolo 268, lettera n) 4 del D.Lgs. 152/06 e s.m.i., dell'impresa sede legale recapiti (denominazione) (partita IVA c.fisc) (codice R.EA) (codice ISTAT) (comune - provincia) (via - numero) (cap) sede stabilimento (telefono) (fax) (posta elettronica certificata) (comune - provincia) (via - numero) (cap) 4 Ai sensi del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, norme in materie ambientali, articolo 268, definizioni, lettera n), è: gestore: la persona fisica o giuridica che ha potere decisionale circa l'installazione o l'esercizio dello stabilimento e che è responsabile dell'applicazione dei limiti e delle prescrizioni disciplinate nel presente decreto. Mod PRO 13_XXX/domanda autorizzazione emissioni valorizzazione ambientale

recapiti (telefono) (fax) (posta elettronica certificata) che lo stabilimento sorge/sorgerà in zona avente la seguente destinazione urbanistica: (compilare se pertinente) che l'impianto è in possesso della seguente autorizzazione: (inserire estremi del provvedimento) ai sensi del D.Lgs n. 152/2006 articolo 269, comma 2 nuovo stabilimento articolo 269, comma 2 trasferimento articolo 269, comma 7 rinnovo autorizzazione articolo 269, comma 8 aggiornamento per modifica sostanziale articolo 275, comma 4 attività/stabilimento con consumo COV superiore ai valori soglia Articolo 281 stabilimento con domanda presentata ai sensi dell'articolo 12 del DPR 203/1988. che nello stabilimento sono presenti i seguenti impianti termici: (tipologia impianto termico) (potenzialità) (tipo combustibile usato) (tipologia impianto termico) (potenzialità) (tipo combustibile usato) che le attività svolte nello stabilimento non sono soggette alla disciplina dell autorizzazione integrata ambientale (IPPC-AIA) non essendo comprese tra quelle indicate nell allegato VIII parte seconda del D.Lgs. 152/06 e s.m.i.; che lo stabilimento non è soggetto alla procedura di valutazione impatto ambientale (VIA) non essendo compreso negli allegati III e IV alla parte seconda del D.Lgs. 152/06 e successive applicazioni delle leggi regionali di recepimento; (di seguito, contrassegnare l alternativa che interessa): che alle attività svolte nello stabilimento non è applicabile l articolo 275 del D.Lgs. 152/06 s.m.i. relativo alle emissioni di composti organici volatili; che le attività svolte nello stabilimento rientrano nell applicazione dell articolo 275 del D.Lgs. 152/06 e s.m.i. e fornisce i dati richiesti per tale autorizzazione, Mod PRO 13_XXX/domanda autorizzazione emissioni valorizzazione ambientale

e allo scopo allega scheda informativa sullo stabilimento (si veda modello); planimetria della zona dove sorge/sorgerà lo stabilimento, in cui siano evidenziate le costruzioni limitrofe, con le relative altezze e distanze dallo stabilimento da autorizzare, nel raggio di 200 metri, con estratto del pertinente strumento urbanistico attuativo; planimetria e prospetti dello stabilimento, con evidenziata la posizione e le altezze dei camini, contrassegnati da un numero progressivo, in scala adeguata; relazione tecnica; schema del processo produttivo - diagramma a blocchi (si veda modello); quadro delle emissioni complessive dello stabilimento (si veda modello); schede tecniche relative agli impianti di abbattimento (si veda modello): (di seguito, contrassegnare la/le opzioni di interesse) ad umido; ad umido tipo Venturi; impianto di adsorbimento a carbone attivo con rigenerazione annessa; impianto di adsorbimento a carbone attivo senza rigenerazione; precipitatore elettrostatico; filtro a tessuto; impianto di assorbimento; impianto di post-combustione catalitica; impianto di post-combustione termica; ciclone separatore; impianto termico; CD-rom/uno o più file contenenti la documentazione richiesta per la presentazione della domanda alla Provincia (in formati.pdf e in versione modificabile) e le schede di sicurezza dei prodotti impiegati; fotocopia documento di identità del richiedente 5. Data Firma del richiedente 6 5 Adempimento necessario solo in caso di inoltro tramite posta e fax o in via telematica ma non in caso di sottoscrizione con firma digitale o invio tramite PEC del sottoscrittore. 6 Si ricorda che, ai sensi dell'articolo 38 del del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le istanze e Mod PRO 13_XXX/domanda autorizzazione emissioni valorizzazione ambientale

Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D.Lgs. 30 maggio 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte della pubblica amministrazione procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Settore Ambiente della Provincia con sede in via delle Franceschine 10 Verona. Data Firma del richiedente le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà vanno sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente della pubblica amministrazione addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Inoltre, copia dell'istanza sottoscritta dall'interessato e la copia del documento di identità possono essere inviate, dopo la scansione, per via telematica. Peraltro, questo campo rimane inutilizzato e non va allegata la copia del documento di identità nel caso in cui l'istanza sia sottoscritta mediante l'apposizione di firma digitale o di firma elettronica qualificata, il cui certificato sia stato rilasciato da un certificatore accreditato, oppure in caso di trasmissione a cura dell autore mediante la propria PEC purché le relative credenziali di accesso siano state rilasciate previa identificazione del titolare e ciò sia attestato dal gestore del sistema nel messaggio o in suo allegato. Mod PRO 13_XXX/domanda autorizzazione emissioni valorizzazione ambientale

SCHEDA INFORMATIVA RELATIVA ALLO STABILIMENTO (sito dove si svolge o si svolgerà l attività di cui si chiede l autorizzazione) Responsabile stabilimento Recapiti responsabile (cognome e nome) (telefono) (indirizzo e-mail) Superficie totale stabilimento mq Superficie coperta mq Numero addetti fissi stabilimento Sistema di gestione ambientale 1 Coordinate geografiche 2 latitudine longitudine Consulente Recapiti consulente (se individuato, indicare il consulente o lo studio di consulenza che ha seguito la pratica) (telefono) (indirizzo e-mail) 1 Attenzione: si intende quello dello stabilimento ove si svolge/svolgerà l attività di cui si chiede l autorizzazione. 2 Le coordinate UTM devono essere riferite al singolo numero civico a cui l impianto o l attività fa riferimento. Mod PRO 13_XXX/domanda autorizzazione emissioni_allegato scheda informativa stabilimento valorizzazione ambientale V_0 del

SCHEMA DEL PROCESSO PRODUTTIVO Diagramma a blocchi LINEA PRODUTTIVA N. 1 LINEA PRODUTTIVA N. 2 materie prime materie prime camino n. fase 1 camino n. fase 1 camino n. fase 2 camino n. fase 2 camino n. fase 3 fase 4 camino n. fase 3 fase 4 prodotto finito prodotto finito Mod PRO 13_XXX/autorizzazione emissioni atmosfera_allegato_schema del processo produttivo valorizzazione ambientale V_0 del

QUADRO DELLE EMISSIONI COMPLESSIVE DELLO STABILIMENTO Tabella 1 - sostanze e materie prime utilizzate Impianto/fase di utilizzo (1) prodotto quantità annua frasi R utilizzato (3) (2) (t/a) % COV* input COV (t/a)* solventi recuperati (t/a)* consumo COV (t/a)* totale (1) indicare l'attività svolta con riferimento al prodotto impiegato (2) indicare tipologia del prodotto impiegato (3) indicare la frase di rischio del prodotto facendo riferimento alla scheda sicurezza * Note: I campi contraddistinti con l asterisco vanno compilati solo per prodotti contenenti COV. Vanno evidenziati anche i preparati classificati come cancerogeni, mutageni o tossici (etichettati con frasi di rischio R45, R46, R49, R60, R61) e quelli contenenti COV alogenati (etichettati con frasi di rischio R40, R68). La quantità di solventi organici e dei preparati utilizzati nello svolgimento di una attività, inclusi i solventi recuperati all interno ed all esterno dello stabilimento. Consumo: il quantitativo totale di solventi organici utilizzato nello stabilimento per anno civile ovvero per qualsiasi altro periodo di dodici mesi, detratto qualsiasi COV recuperato per riutilizzo.

Tabella 2 - caratteristiche dei camini camino n. processo che Autorizzato origina si/no l emissione Altezza (m) diametro (m) portata (Nm 3 /h) direzione (O/V) E1 E2 temperatura ( C) tipo impianto di abbattimento (1) E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 (1) Ad esempio, filtri

Tabella 3 - emissioni convogliate camino altezza (m) portata (Nm 3 /h) processo che origina l emissione tipo impianto di abbattimento Tipo di inquinante concentrazione (mg/nm 3 ) flusso di massa (kg/h) operatività (h/anno) emissione annua (t/anno) E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 totale totale

Tabella 4 emissioni diffuse Tipo di sorgenti emissive inquinante operatività (h/anno) aperture stabilimento manufatti verniciati preparazione vernici pulizia apparecchiature nei prodotti finiti altro totale

Informazioni relative all'art. 275 del D. Lgs. 152/06 (parte da compilare per le attività che utilizzano composti organici volatili di cui all'art.275 comma 2 del D.Lgs. n.152/2006) Tabella 5 - Emissioni convogliate art. 275 del D. Lgs. 152/06 Per calcolare l emissione totale annua di riferimento l azienda dovrà utilizzare i valori limite previsti per la specifica attività, le informazioni relative alla portata volumica dei punti di emissione in atmosfera e le quantità di solventi acquistati. L emissione totale annua, somma delle emissioni convogliate e di quelle diffuse, si calcola nel modo seguente: prodotto utlizzato Camino Portata 1 (Nm 3 /h) valore limite di emissione 2 flusso di massa 3 (mgc/nm 3 ) (kgc/h) fattore di flusso di massa 5 conversione 4 (kgcov/h) operatività 6 (ore/anno) emissione convogliata 7 (kgcov/a) Quando si indica mgc, kgc si intendono i valori espressi in Carbonio Organico Totale 1 = portata massima di progetto normalizzata 2 = valore limite di emissione stabilito negli allegati specifici del D.Lgs.n.152/06 3 = flusso di massa orario espresso in carbonio organico volatile (valore limite moltiplicato per la portata volumica) 4 = fattore di conversione medio per le sostanze presenti in emissione ricavato dalla composizione delle materie prime che si intendono utilizzare 5 = flusso di massa orario espresso come composto organico volatile 6 = operatività dell impianto afferente 7 = flusso di massa in kgcov/h moltiplicato per l operatività dell impianto totale totale

Calcolo delle emissioni diffuse a partire dal valore limite Input totale COV (t/anno) Valore limite (% input di solvente) * Emissione diffusa (t COV/anno) (*) il valore è riportato nell'allegato III del D. Lgs. 152/06 Calcolo dell'emissione totale annua Emissione convogliata (t COV/anno) Emissione diffusa (t COV/anno) Emissione totale annua (t COV/anno)

SCHEDE TECNICHE RELATIVE AGLI IMPIANTI DI ABBATTIMENTO IMPIANTO DI ABBATTIMENTO AD UMIDO Punto di emissione n. Temperatura di emissione ( C) Altezza geometrica di emissione (m) Portata massima di progetto (m 3 /h) Sezione del camino (m 2 ) Perdita di carico (Mpa) Tipo di inquinante abbattuto Concentrazione degli inquinanti - - in entrata (mg/nm 3 ) % di materiale particolato con dimensione 10µm - in uscita (mg/nm 3 ) Portata di liquido abbattimento (m 3 /s) Pressione del liquido di abbattimento (Mpa) Tipo di abbattitore Colonna a spruzzo n. spruzzatori n. stadi Sezione trasversale colonna (m 2 ) Colonna a piatti altezza colonna (m) n. piatti sezione trasversale colonna (m 2 ) Colonna riempita tipo di materiale di riempimento altezza del riempimento sezione trasversale colonna (m 2 ) Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

Altro Separatore di gocce Ciclone Tampone a maglie A labirinti A palette Altro Informazioni aggiuntive Data Firma del gestore Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

IMPIANTO DI ABBATTIMENTO AD UMIDO TIPO VENTURI Punto di emissione n. Temperatura emissione ( C) Altezza geometrica di emissione (m) Portata massima di progetto (m 3 /h) Sezione del camino (m 2 ) Perdita di carico (MPa) Tipo di inquinante abbattuto Concentrazione degli inquinanti - in entrata (mg/nm 3 ) % di materiale particolato con dimensione 10µm - in uscita (mg/nm 3 ) Portata di liquido abbattimento (m 3 /s) Pressione del liquido di abbattimento (Mpa) Tipo di abbattitore Venturi Jet - Scrubber Venturi Scrubber Caratteristiche tecniche dell abbattitore Forma geometrica della gola Sezione della gola (m 2 ) Velocità attraverso la gola (m/s) Separatore di gocce Ciclone Tampone a Maglia A labirinti A palette Altro Informazioni aggiuntive Data Firma del gestore Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

IMPIANTO DI ADSORBIMENTO A CARBONE ATTIVO CON RIGENERAZIONE ANNESSA Punto di emissione n. Portata massima emessa (m 3 /h) Temperatura di emissione ( C) Sezione del camino (m 2 ) Altezza geometrica di emissione (m) Caratteristiche della corrente da trattare Portata (m 3 /h) Temperatura ( C) Carico inquinante (kg/h) Limite inferiore di esplosività (% V/V aria) Sostanze presenti % in peso % in peso % in peso Caratteristiche impianto di adsorbimento Rendimento Tipo di carbone Capacità di adsorbimento % Altezza letto (mm) Temperatura minima di lavoro ( C) Velocità di attraversamento dal letto (m/s) Quantità installata (kg) Perdita di carico (M Pa) Frequenza di sostituzione/rigenerazione Grado di saturazione Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

Parametri caratteristici della fase di rigenerazione Con vapore d acqua Portata fluido rigenerazione Pressione Temperatura ( C) Durata rigenerazione (s) Carico residuo Con gas inerte Tipo di gas Temperatura ( C) Durata ciclo (s) Carico residuo Sotto vuoto Pressione residua (Pa) Temperatura ( C) Durata del ciclo (s) Carico residuo (%) Parametri caratteristici fase di raffreddamento letti Metodo diretto Tipo di fluido impiegato Portata (m 3 /s) Durata fase (s) Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

Metodo indiretto Tipo di fluido impiegato Portata (m 3 /s; kg/s) Salto termico ( C) Durata fase (s) Informazioni aggiuntive Data Firma del gestore Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

IMPIANTO DI ADSORBIMENTO A CARBONE ATTIVO SENZA RIGENERAZIONE Punto di emissione n. Portata massima di emissione (m 3 /h) Temperatura di emissione ( C) Sezione del camino (m 2 ) Altezza geometrica di emissione (m) Caratteristiche della corrente da trattare Portata (m 3 /h) Temperatura ( C) Carico di inquinante (kg/h) Limite inferiore di esplosività (%V/V aria) Sostanze presenti % in peso % in peso % in peso caratteristiche impianto di adsorbimento Tipo di carbone Quantità di carbone - Grado di saturazione, % Capacità di adsorbimento Temperatura massima di lavoro ( C) Volume della carica di carbone Disposizioni a pannelli n. pannelli superficie pannelli (m 2 ) spessore pannelli (m) velocità di attraversamento del pannello (m/s) tempo di lavoro (s) Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

Disposizioni a cartucce n. cartucce diametro cartucce (m) altezza cartucce (m) spessore cartucce (m) velocità di attraversamento cartuccia (m/s) tempo di lavoro (s) Disposizione Unica larghezza letto (m) lunghezza letto (m) diametro letto (m) altezza letto (m) velocità di attraversamento letto (m. s -1 ) vempo di lavoro (s) Perdita di carico (Mpa) Limiti di emissione garantiti (mg/m 3 ; kg/h) Destinazione carboni saturati Informazioni aggiuntive Data Firma del gestore Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

PRECIPITATORE ELETTROSTATICO Punto di emissione n. Temperatura emissione ( C) Altezza geometrica di emissione (m) Portata massima di progetto (m 3 /h) Sezione del camino (m 2 ) Umidità assoluta della corrente (Kg H 2 O/Kg aria secca) Concentrazione di materiale particolato nella corrente Tipo di materiale particolato abbattuto Massa volumica del materiale particolare (Kg/m 3 ) Entrata (mg/nm 3 ) Uscita (mg/nm 3 ) Resistività del materiale particolato (Ω. m) 1) Numero stadi 2) Numero piatti 3) Distanza tra i piatti 4) Lunghezza dei piatti 5) larghezza dei piatti Caratteristiche del precipitatore 6) Tensione applicata (kv) 7) n. elettrodi di scarica 8) Distanza tra elettrodi 9) Sezione di flusso (m 2 ) 10) Sezione di ingresso al precipitatore (m 2 ) 11) Volume del precipitatore (m 3 ) 12) Tempi di permanenza nel precipitatore (sec) 13) Area specifica captazione [m 2 /1000 m 3 /min) 14) Tipo di elettrodo di raccolta tubolare piatto Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

15) Sistema di pulizia dei piatti 16) Perdita di carico (Mpa) Informazioni su eventuale abbattimento di inquinanti gassosi - Tipo di reagente utilizzato - Stato fisico del reagente - Quantitativo orario impiegato (Kg/s) - Rapporto molare (moli di reagente / moli d inquinante gassoso da trattare) Informazioni aggiuntive Data Firma del gestore Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

Punto di emissione n. FILTRO A TESSUTO Temperatura emissione ( C) Altezza geometrica di emissione (m) Portata massima di progetto (m 3 /h) Sezione del camino (m 2 ) Percentuale di materiale particolato 10 µm Concentrazione di materiale particolato nella corrente (mg/nm 3 ) Tipo di materiale particolato abbattuto Massa volumica del materiale particolare (Kg/m 3 ) Entrata (mg/nm 3 ) Uscita (mg/nm 3 ) Perdita di carico attraverso il ciclone (MPa) Tipo di tessuto filtrante Gramatura del tessuto filtrante (Kg m 2 ) Filtro a maniche Diametro della manica (m) Altezza della manica (m) Numero delle maniche Superficie filtrante totale (m 2 ) Velocità di trazione (m/s) Perdita di carico (Mpa) Metodo di pulizia delle maniche Filtro a tasche Larghezza della tasca (m) Altezza della tasca (m) Lunghezza della tasca (m) n. delle tasche Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

Superficie filtrante totale (m 2 ) Velocità di filtrazione (m/s) Perdita di carico (Mpa) Metodo di pulizia delle tasche Informazioni su eventuale abbattimento di inquinanti gassosi - Tipo di reagente utilizzato - Stato fisico del reagente - Quantitativo orario impiegato (Kg) - Rapporto molare (moli di reagente / moli d inquinante gassoso da trattare) Informazioni aggiuntive Data Firma del gestore Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

IMPIANTO DI ASSORBIMENTO Punto di emissione n. Sezione del camino (m 2 ) Altezza geometrica di emissione (m) Caratteristica della corrente gassosa Portata massima di progetto (m 3 /h) Temperatura di emissione ( C) Ingresso Composizione molare % Uscita Caratteristica della corrente liquida Portata (m 3 /h) Temperatura di ingresso ( C) Densità (kg/m 3 ) Ingresso Composizione in peso % Uscita Caratteristica della colonna A spruzzo n. spruzzatori n. stadi sezione trasversale colonna (m 2 ) A piatti altezza colonna n. piatti sezione trasversale colonna (m 2 ) Colonna riempita tipo di materiale di riempimento altezza del riempimento (m) Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

sezione trasversale colonna (m 2 ) Altro Separatore di gocce Ciclone Tampone a maglie A labirinti A palette Altro Informazioni aggiuntive Data Firma del gestore Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

IMPIANTO DI POST-COMBUSTIONE CATALITICA Punto di emissione n. Portata massima di emissione (m 3 /s) Temperatura di emissione ( C) Sezione del camino (m 2 ) Altezza geometrica di emissione (m) Caratteristiche della corrente da trattare Portata (m 3 /h) Temperatura ( C) Potere calorifico inferiore (kw/kg) Limite inferiore di esplosività (% V/V aria) Carico inquinante. (kg/h) Specifica delle sostanze presenti % in peso Caratteristiche del post-combustore catalitico Potenzialità termica globale (kw) Carico massimo di inquinante trattabile (kg/h) Temperatura massima di esercizio ( C) Tipo di catalizzatore Densità del catalizzatore (kg/m 3 ) Volume del catalizzatore (m 3 ) Tipo di supporto Numero di supporti Profondità dei supporti Area catalitica specifica (m 2 /m 3 ) Velocità superficiale del gas Durata del catalizzatore (s) Perdita di carico del letto catalitico (MPa) Temperatura di ingresso al letto ( C) Temperatura in uscita dal letto ( C) Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

Temperatura dopo preriscaldamento ( C) (se esiste) Potenzialità termica del bruciatore (kw) (se esiste) Combustibile ausiliario usato Consumo di combustibile ausiliario (kg/h ;m 3 /h) Portata di aria secondaria (m 3 /s) Tipo di materiale isolante usato Spessore dell isolante usato (m) Temperatura massima esterna al mantello ( C) Limite di emissione garantito (mg/nm 3 ; kg/s) Informazioni aggiuntive Data Firma del gestore Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

Punto di emissione n. IMPIANTO DI POST-COMBUSTIONE TERMICA Portata massima di emissione (m 3 /h) Temperatura di emissione ( C) Altezza geometrica di emissione (m) Caratteristiche della corrente da trattare Portata (m 3 /h) Temperatura ( C) Potere calorifico inferiore (kj/kg) Limite inferiore di esplosività (%V/V aria) Carico inquinante (Kg/h %in peso Specifica delle sostanze presenti %in peso Potenzialità termica globale (kw) Caratteristiche del post - combustore termico Numero di bruciatori Potenzialità termica bruciatore (kw) Tipo di combustibile ausiliario utilizzato Portata di aria secondaria (m 3 /h) Consumo di combustibile ausiliario (Kg/h; m 3 /h) Temperatura di esercizio ( C) Volume della camera di combustione (m 3 ) Tempo di permanenza (s) Perdita di carico (Mpa) Tipo di materiale isolante impiegato Spessore dell isolante impiegato (m) Temperatura massima esterna al mantello (K) Rendimento di post-combustione Limite di emissione garantito (mg/nm 3 ; kg/h) Informazioni aggiuntive Data Firma del gestore Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

CICLONE SEPARATORE Punto di emissione n. Temperatura emissione ( C) Altezza geometrica di emissione (m) Portata massima di progetto (m 3 /h) Sezione del camino (m 2 ) Percentuale di materiale particolato con dimensione 10 µm Contenuto di materiale particolato nella corrente (mg/m 3 ) Tipo di materiale particolato da abbattere Massa volumica del materiale particolare (Kg/m 3 ) Entrata Uscita Perdita di carico attraverso il ciclone (Mpa) Tipo di ciclone Singolo Multiciclone n. settori in parallelo n. elementi per settore N.B. Se più cicloni sono montati in serie, per ciascuno si compili una scheda diversa Dimensioni caratteristiche (mm) d l h s e a b j Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

Informazioni aggiuntive Data Firma del gestore Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

Tipo di costruzione Tubi d acqua Tubi di fumo Altro tipo IMPIANTO TERMICO Tipo di combustibile usato Solido Liquido Gassoso % in peso di zolfo nel combustibile Disposizione dei bruciatori nella camera di combustione Tangenziale Frontale Altro Forma geometrica della camera di combustibile Temperatura media nella camera di combustione alla massima portata alimentazione ( C) Potenza di targa della camera di combustione (kw) Consumo orario massimo di combustibile (m 3 /h o kg/h) La caldaia è/non è dotata di preriscaldatore d aria Sezione del camino (m 2 ) Temperatura gas in emissione ( C) Punto di emissione n. Altezza geometrica del camino (m) Portata gas in emissione (m 3 /h) Uso del generatore Informazioni aggiuntive Data Firma del gestore Mod PRO 13_XXX/domanda emissioni atmosfera_allegato_schede tecniche impianti di abbattimento valorizzazione ambientale

Marca da bollo 14,62 Alla Provincia di Verona 1 Settore Ambiente Via delle Franceschine, n. 10 37122 Verona e per conoscenza Al Sindaco del Comune di Ad A.R.P.A.V. - Dipartimento Provinciale di Verona Via Dominutti n. 8 37135 Verona 2 Oggetto: Domanda di volturazione dell'autorizzazione per le emissioni in atmosfera ai sensi del D.Lgs. 3 aprile 2006, n. 152 e s.m.i. Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a (luogo) (data) residente a (comune - provincia) (via - numero) (cap) chiede che sia volturata a favore dell'impresa di cui è gestore l'autorizzazione per le emissioni in atmosfera n. del (inserire n. provvedimento) (inserire data provvedimento) 1 In alternativa, la domanda può essere inoltrata allo sportello unico del Comune sede dello stabilimento. 2 La domanda può essere presentata personalmente o inoltrata a mezzo posta o nelle modalità previste e disciplinate dall articolo 38 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, e cioè via fax e in via telematica (in quest'ultimo caso alla casella di posta elettronica certificata - PEC- della Provincia: provincia.verona@cert.ip-veneto.net). Si ricorda che le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se effettuate secondo quanto previsto dell articolo 65 del decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e cioè se sono sottoscritte mediante la firma digitale o la firma elettronica qualificata, il cui certificato sia stato rilasciato da un certificatore accreditato, oppure devono essere trasmesse dall autore mediante la propria PEC purchè le relative credenziali di accesso siano state rilasciate previa identificazione del titolare e ciò sia attestato dal gestore del sistema nel messaggio o in suo allegato. Si ricorda altresì che, se si invia la domanda tramite la propria PEC, la Provincia potrà trasmettere alla PEC del mittente gli atti e provvedimenti del procedimento. Inoltre, ai sensi dell'articolo 38 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, la copia dell'istanza sottoscritta dall'interessato e la copia del documento di identità possono essere inviate per via telematica. In caso di invio della domanda tramite fax o in via telematica, in attesa dell attuazione della modalità elettronica di assolvimento del pagamento del bollo, dovrà essere fatta pervenire alla Provincia una marca da bollo, per la regolarizzazione fiscale della domanda. Mod PRO 13_XXX/domanda volturazione autorizzazione emissioni valorizzazione ambientale V_0 del

rilasciata a (inserire estremi identificati della ditta titolare della autorizzazione di cui si chiede la volturazione) per lo stabilimento di (inserire estremi identificati dello stabilimento autorizzato con l'atto di cui si chiede la volturazione) E, a tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni, anche penali, previste per dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi 3, dichiara di essere gestore/legale rappresentante del gestore, così come definito all articolo 268, lettera n) 4 del D. Lgs. 152/06 e s.m.i., dell'azienda sede legale recapiti sede operativa recapiti (denominazione) (partita IVA c.fisc) (codice R.EA) (codice ISTAT) (comune - provincia) (via - numero) (cap) (telefono) (fax) (posta elettronica certificata) (comune - provincia) (via - numero) (cap) (telefono) (fax) (posta elettronica certificata) Di richiedere il cambio di intestazione dell'autorizzazione a seguito di 5 : 3 Previste dagli articoli 75 decadenza dai benefici e 76 norme penali del Decreto Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. 4 Ai sensi del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, norme in materie ambientali, articolo 268, definizioni, lettera n), è gestore: la persona fisica o giuridica che ha potere decisionale circa l'installazione o l'esercizio dello stabilimento e che è responsabile dell'applicazione dei limiti e delle prescrizioni disciplinate nel presente decreto. 5 Dichiarare il fatto sulla cui base l impresa chiede il cambio di intestazione dell autorizzazione. Ad esempio, non esaustivo: in base ad affitto di ramo d azienda; fusione per incorporazione o cambio di ragione sociale; altro atto legittimante. Se l atto è stato redatto da notaio riportarne gli estremi (nome del notaio, data e numero di repertorio), ad esempio: con atto di cessione di ramo d azienda redatto dal notaio, in data, n. di repertorio, la società / impresa, ha acquisito l impianto di, dall impresa ). Mod PRO 13_XXX/domanda volturazione autorizzazione emissioni valorizzazione ambientale V_0 del

e che non sono intervenute modifiche all impianto tali da comportare variazioni quali/quantitative alle emissioni in atmosfera. Data Firma del richiedente 6 Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D. Lgs. 30 maggio 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte della pubblica amministrazione procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Settore Ambiente della Provincia con sede in via delle Franceschine 10 Verona. Data Firma del richiedente Allegata: carta di identità del sottoscrittore 6. 6 Si ricorda che, ai sensi dell'articolo 38 del del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà vanno sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente della pubblica amministrazione addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Inoltre, copia dell'istanza sottoscritta dall'interessato e la copia del documento di identità possono essere inviate, dopo la scansione, per via telematica. Peraltro, questo campo rimane inutilizzato e non va allegata la copia del documento di identità nel caso in cui l'istanza sia sottoscritta mediante l'apposizione di firma digitale o di firma elettronica qualificata, il cui certificato sia stato rilasciato da un certificatore accreditato, oppure in caso di trasmissione a cura dell autore mediante la propria PEC purchè le relative credenziali di accesso siano state rilasciate previa identificazione del titolare e ciò sia attestato dal gestore del sistema nel messaggio o in suo allegato. Mod PRO 13_XXX/domanda volturazione autorizzazione emissioni valorizzazione ambientale V_0 del

Da compilare a cura del gestore/legale rappresentante dell'impresa titolare dell'autorizzazione di cui si chiede la volturazione Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a (luogo) (data) residente a (comune - provincia) (via - numero) (cap) sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni, anche penali, previste per dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi 3, dichiara di essere gestore/legale rappresentante dell'impresa titolare dell'autorizzazione di cui si chiede la volturazione, così individuata: sede legale recapiti (denominazione impresa cedente) (partita IVA c.fisc) (codice R.EA) (codice ISTAT) (comune - provincia) (via - numero) (cap) (telefono) (fax) (posta elettronica certificata) e in tale veste, vista la su estesa domanda di volturazione dell'impresa dichiara che nulla osta alla volturazione dell autorizzazione alle emissioni in atmosfera dello stabilimento. Data Firma del dichiarante 6 Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D. Lgs. 30 maggio 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte della pubblica amministrazione procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Settore Ambiente della Provincia con sede in via delle Franceschine 10 Verona. Data Firma del dichiarante Allegata: carta di identità del sottoscrittore 6. Mod PRO 13_XXX/domanda volturazione autorizzazione emissioni valorizzazione ambientale V_0 del

Alla Provincia di Verona Settore Ambiente Via delle Franceschine, n. 10 37122 Verona 1 Oggetto: comunicazione di modifica non sostanziale dello stabilimento situato in via nel comune di della ditta Il sottoscritto (cognome) (nome) nato a (luogo) (data) residente a (comune - provincia) (via - numero) (cap) sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni, anche penali, previste per dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi 2, dichiara di essere gestore/legale rappresentante del gestore, così come definito all articolo 268, lettera n) 3 del D. Lgs. 152/06 e s.m.i., 1 La domanda, con gli eventuali allegati, può essere presentata personalmente o inoltrata a mezzo posta o nelle modalità previste e disciplinate dall articolo 38 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, e cioè via fax e in via telematica (in quest'ultimo caso alla casella di posta elettronica certificata - PEC- della Provincia: provincia.verona@cert.ip-veneto.net). Si ricorda che le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se effettuate secondo quanto previsto dell articolo 65 del decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e cioè se sono sottoscritte mediante la firma digitale o la firma elettronica qualificata, il cui certificato sia stato rilasciato da un certificatore accreditato, oppure devono essere trasmesse dall autore mediante la propria PEC purchè le relative credenziali di accesso siano state rilasciate previa identificazione del titolare e ciò sia attestato dal gestore del sistema nel messaggio o in suo allegato. Si ricorda altresì che, se si invia la domanda tramite la propria PEC, la Provincia potrà trasmettere alla PEC del mittente gli atti e provvedimenti del procedimento. Inoltre, ai sensi dell'articolo 38 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, la copia dell'istanza sottoscritta dall'interessato e la copia del documento di identità possono essere inviate per via telematica. In caso di invio della domanda tramite fax o in via telematica, in attesa dell attuazione della modalità elettronica di assolvimento del pagamento del bollo, dovrà essere fatta pervenire alla Provincia una marca da bollo, per la regolarizzazione fiscale della domanda. 2 Previste dagli articoli 75 decadenza dai benefici e 76 norme penali del Decreto Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. 3 Ai sensi del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, norme in materie ambientali, articolo 268, definizioni, lettera n), è: gestore: la persona fisica o giuridica che ha potere decisionale circa l'installazione o l'esercizio dello stabilimento e che è responsabile dell'applicazione dei limiti e delle prescrizioni disciplinate nel presente decreto. Mod PRO 13_XXX/domanda autorizzazione emissioni valorizzazione ambientale

dell'azienda (denominazione) (partita IVA c.fisc) (codice R.EA) (codice ISTAT) sede legale (comune - provincia) (via - numero) (cap) recapiti (telefono) (fax) (posta elettronica certificata) sede stabilimento (comune - provincia) (via - numero) (cap) recapiti (telefono) (fax) (posta elettronica certificata) autorizzata alle emissioni in atmosfera con provvedimento n. del e nella dichiarata veste di gestore/legale rappresentante del gestore, ai sensi dell articolo 269, comma 8, del d.lgs. 152/06 comunica (scegliere l'opzione pertinente) che la modifica sotto descritta può considerarsi NON SOSTANZIALE in quanto non prevede un aumento o una variazione qualitativa delle emissioni e/o non altera le condizioni di convogliabilità tecnica delle stesse, ai sensi dell'articolo 269, comma 8, del d.lgs 152/2006; che, trattandosi di attività che rientrano nell articolo 275 del dlgs 152/2006, la modifica sotto descritta può considerarsi NON SOSTANZIALE ai sensi del citato articolo 275, commi 21 e 22 del medesimo dlgs. a tal fine allega documento con la descrizione precisa e dettagliata della modifica da attuare indicando il/i motivo/i per cui si ritiene che la modifica non sia da considerarsi sostanziale carta di identità del sottoscrittore 4 4 Si ricorda che, ai sensi dell'articolo 38 del del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà vanno sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente della pubblica amministrazione addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Inoltre, copia dell'istanza sottoscritta dall'interessato e la copia del documento di identità possono essere inviate, dopo la scansione, per via telematica. Peraltro, questo campo rimane inutilizzato e non va allegata la copia del documento di identità nel caso in cui l'istanza sia sottoscritta mediante l'apposizione di firma digitale o di firma elettronica qualificata, il cui certificato sia stato rilasciato da un certificatore accreditato, oppure in caso di trasmissione a cura dell autore mediante la propria PEC purchè le relative credenziali di accesso siano state rilasciate previa identificazione del titolare e ciò sia attestato dal gestore del sistema nel messaggio o in suo allegato. Mod PRO 13_XXX/domanda autorizzazione emissioni valorizzazione ambientale

Data Firma del richiedente 4 Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all art.13 del D. Lgs. 30 maggio 2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali), i dati personali contenuti nella presente comunicazione sono di natura obbligatoria e potranno essere trattati da parte della pubblica amministrazione procedente e da altri soggetti coinvolti nell ambito del procedimento per il quale sono stati richiesti, con i limiti stabiliti dal predetto Codice, dalla legge e dai regolamenti, fermo restando i diritti previsti dall art. 7 del Codice medesimo che potranno essere esercitati rivolgendosi al Dirigente del Settore Ambiente della Provincia con sede in via delle Franceschine 10 Verona. Data Firma del richiedente Mod PRO 13_XXX/domanda autorizzazione emissioni valorizzazione ambientale

Marca da bollo 14,62 Alla Provincia di Verona 1 Settore Ambiente Via delle Franceschine, n. 10 37122 Verona per conoscenza Al Sindaco del Ad A.R.P.A.V. - Dipartimento Provinciale di Verona Via Dominutti n. 8 37135 Verona 2 Oggetto: Domanda di adesione all autorizzazione di carattere generale per le emissioni in atmosfera ai sensi dell articolo 272, commi 2 e 3, del D. Lgs 152/2006 s.m.i 3. - Impianto/attività di: (riportare la dicitura, scegliendo tra gli impianti/attività nell'elenco impianti e attività della scheda riassuntiva delle istruzioni per l'adesione alle autorizzazioni generali per impianti e attività in deroga ) Il sottoscritto (cognome) (nome) 1 In alternativa, la domanda, con i previsti allegati, può essere inoltrata allo sportello unico del Comune sede dello stabilimento. 2 La domanda, con i relativi allegati, può essere presentata personalmente o inoltrata a mezzo posta o nelle modalità previste e disciplinate dall articolo 38 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, e cioè via fax e in via telematica (in quest'ultimo caso alla casella di posta elettronica certificata - PEC- della Provincia: provincia.verona@cert.ipveneto.net). Si ricorda che le istanze e le dichiarazioni inviate per via telematica sono valide se effettuate secondo quanto previsto dell articolo 65 del decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, e cioè se sono sottoscritte mediante la firma digitale o la firma elettronica qualificata, il cui certificato sia stato rilasciato da un certificatore accreditato, oppure devono essere trasmesse dall autore mediante la propria PEC purchè le relative credenziali di accesso siano state rilasciate previa identificazione del titolare e ciò sia attestato dal gestore del sistema nel messaggio o in suo allegato. Si ricorda altresì che, se si invia la domanda tramite la propria PEC, la Provincia potrà trasmettere alla PEC del mittente gli atti e provvedimenti del procedimento. Inoltre, ai sensi dell'articolo 38 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, la copia dell'istanza sottoscritta dall'interessato e la copia del documento di identità possono essere inviate per via telematica. In caso di invio della domanda tramite fax o in via telematica, in attesa dell attuazione della modalità elettronica di assolvimento del pagamento del bollo, dovrà essere fatta pervenire alla Provincia una marca da bollo, per la regolarizzazione fiscale della domanda. 3Attenzione: ai fini della corretta compilazione della domanda di adesione si rinvia alla Scheda riassuntiva delle istruzioni per l'adesione alle autorizzazioni di carattere generale per impianti e attività in deroga (articolo 272, commi 2 e 3, del decreto legislativo n. 152 del 3 aprile 2006 Norme in materia ambientale"). emissioni atmosfera valorizzazione ambientale

nato a (luogo) (data) residente a (comune - provincia) (via - numero) (cap) chiede di aderire all autorizzazione di carattere generale ai sensi dell articolo 272 commi 2 e 3 del D. Lgs 152/2006 s.m.i. per l attività indicata in oggetto per: installazione nuovo impianto/stabilimento modifica sostanziale impianto/stabilimento esistente trasferimento impianto/stabilimento in proseguo esercizio impianto autorizzato (comune) (estremi atto di autorizzazione) A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni,a anche penali, previste per dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi 3, dichiara (via) di essere e agire in qualità di gestore/legale rappresentante del gestore, così come definito all articolo 268, lettera n) 4 del D. Lgs. 152/06 e s.m.i., dell'azienda sede legale recapiti (denominazione) (partita IVA c.fisc) (codice R.EA) (codice ISTAT) (comune - provincia) (via - numero) (cap) sede stabilimento (telefono) (fax) (posta elettronica certificata) (comune - provincia) (via - numero) (cap) 4 Ai sensi del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, norme in materie ambientali, articolo 268, definizioni, lettera n), è gestore: la persona fisica o giuridica che ha potere decisionale circa l'installazione o l'esercizio dello stabilimento e che è responsabile dell'applicazione dei limiti e delle prescrizioni disciplinate nel presente decreto. emissioni atmosfera valorizzazione ambientale

recapiti (telefono) (fax) (posta elettronica certificata) che lo stabilimento sorge/sorgerà in zona avente la seguente destinazione urbanistica: che nello stabilimento sono presenti i i seguenti impianti termici: (tipologia impianto termico) (potenzialità) (tipo combustibile usato) (tipologia impianto termico) (potenzialità) (tipo combustibile usato) che lo stabilimento non supera i quantitativi di materie prime o i quantitativi di prodotti per la tipologia di attività svolta, riferiti al consumo o produzione complessiva degli impianti presenti nello stabilimento oggetto della domanda; che le emissioni prodotte dall'attività non contengono sostanze cancerogene, tossiche per la riproduzione o mutagene o sostanze di tossicità e cumulabilità particolarmente elevate 5, come individuate dalla parte II dell Allegato I alla parte quinta del D. Lgs 152/2006 s.m.i.; che lo stabilimento non impiega sostanze o i preparati classificati dal D. Lgs. 3/02/1997 n. 52 ai quali sono assegnate etichette con le frasi di rischio R45, R46, R49, R60, R61 6 ; che l attività per la quale viene richiesta l adesione all autorizzazione di carattere generale rispetta le condizioni tecniche previste nella pertinente sezione dell'allegato dell autorizzazione di carattere generale alle emissioni in atmosfera di riferimento; che lo stabilimento per il quale si richiede di attivare gli impianti/attività non è soggetto ad autorizzazione integrata ambientale(aia) ai sensi del titolo III bis della parte seconda del D. Lgs 152/2006 s.m.i.; che lo stabilimento per cui si richiede l autorizzazione non è sottoposto a procedura di valutazione impatto ambientale (VIA) ai sensi della normativa nazionale e regionale vigente in materia; che all interno dello stabilimento non vengono esercitati impianti/attività in regime di autorizzazione ordinaria ai sensi dell articolo 269 del D. Lgs 152/2006 s.m.i..; che all interno dello stabilimento vengono già esercitati impianti/attività in regime di adesione all autorizzazione generale per le emissioni in atmosfera ai sensi dell articolo 272, commi 2 e 3, del D. Lgs 152/2006 s.m.i., come da seguenti domande di adesione: 5 Fanno riferimento le schede di sicurezza dei prodotti impiegati. 6 Fanno riferimento le schede di sicurezza dei prodotti impiegati. emissioni atmosfera valorizzazione ambientale