cod. 904153 drtadv.it,sin SOCIETA ITALIANA DI NEONATOLOGIA Società Italiana di Neonatologia Gruppo di Studio di Rianimazione Neonatale Linee Guida di Rianimazione Neonatale 2010: commenti A cura di: Daniele Trevisanuto, Luigi Giannini, Fabrizio Ciralli, Sandra Di Fabio, Camilla Gizzi, Claudio Martano, Lorenzo Quartulli, Flaminia Torielli, Paolo Ernesto Villani Gruppo di Studio di Rianimazione Neonatale, Task Force Società Italiana di Neonatologia
PREFAZIONE Il lungo percorso verso la standardizzazione delle cure in sala parto raggiunge un ulteriore traguardo con la sesta edizione del programma di rianimazione neonatale dall American Academy of Pediatrics e dall American Heart Association. Il programma, che ci accompagna ormai da circa 24 anni, è il punto di riferimento più consistente di quanti si interessano dei primi momenti di vita ed ha in sé l ambizioso obiettivo di giungere ad una razionale e motivata personalizzazione degli interventi in sala parto. In questi anni il Gruppo di Studio di Rianimazione Neonatale della nostra Società ha intensamente partecipato al miglioramento delle cure in sala parto nel nostro Paese attraverso corsi, simposi, pubblicazioni e ne sono ulteriore testimonianza i commenti sulle nuove linee guida, che i Componenti del Gruppo e della Task Force ci presentano. Con queste iniziative, intravediamo finalmente il traguardo di una rianimazione neonatale che diventa scienza, liberandosi dalle improvvisazioni, approssimazioni e dal qualunquismo, che ancor oggi la condizionano in molte nostre realtà. Lo dobbiamo a tutti i Colleghi che si sono in questi anni fortemente impegnati e che onorano la nostra Società. Paolo Giliberti Presidente della Società Italiana di Neonatologia PRESENTAZIONE Cari colleghi, lo scorso ottobre sono state pubblicate le nuove Linee Guida Internazionali per la Rianimazione Neonatale. In questo breve documento, abbiamo riassunto le principali modifiche apportate dalle Linee Guida del 2010. Abbiamo diviso il lavoro nelle seguenti sessioni: 1. Metodologia utilizzata per la stesura delle nuove linee guida. In questa sessione abbiamo riportato la metodologia seguita dagli Autori per la stesura delle Linee Guida 2010 (es. livelli di evidenza, etc.) 2. Algoritmo della Rianimazione Neonatale 2010 3. Principali variazioni tra le Linee Guida 2005 e 2010. In questa parte abbiamo riassunto in 16 punti i cambiamenti più importanti delle Linee Guida 2010 Sperando che questo strumento possa essere di aiuto a coloro che in Italia si occupano della gestione del neonato in sala parto, porgiamo cordiali saluti. Gruppo di Studio di Rianimazione Neonatale Società Italiana di Neonatologia
1. METODOLOGIA UTILIZZATA PER LA STESURA DELLE LINEE GUIDA 2010 Vorremmo dedicare alcune righe per spiegare il processo attraverso il quale si è giunti alle Raccomandazioni per il Trattamento contenute nelle Linee Guida 2010. Innanzitutto, la novità delle Linee Guida 2010 consiste nel fatto che alla fine dell articolo compare un appendice che include i fogli di lavoro (work-sheet) su cui gli Autori hanno sviluppato il processo di revisione. Ogni punto analizzato si è basato su una precisa domanda (PICO, Patient, Intervention, Comparator, Outcome). Ad esempio, Durante la rianimazione o la stabilizzazione del neonato alla nascita (P=Patient), la strategia di somministrare ossigeno (I=Intervention) è superiore ad altri interventi (C=Comparator) nel migliorare l outcome (O=Outcome)? A ciascun Autore del foglio di lavoro veniva richiesto di inserire gli studi analizzati nella seguente griglia: Summary of evidence Evidence Supporting Clinical Question Good Fair Poor 1 2 3 4 5 Level of evidence
Per assegnare il livello di evidenza a ciascuno studio ci si è basati sulla seguente classificazione: Livelli di Evidenza (LOE) per Interventi Terapeutici LOE 1: Trial randomizzati controllati RCT (o meta-analisi di RCTs) LOE 2: Studi che usano controlli, ma senza una vera randomizzazione ( pseudo -randomizzati o meta-analisi di questi studi) LOE 3: Studi con controlli storici LOE 4: Studi senza gruppo di controllo (es. case series) LOE 5: Studi non direttamente legati a specifici pazienti/popolazioni (es. pazienti/popolazioni diverse, modelli animali, modelli meccanici, etc.) 2. ALGORITMO DELLA RIANIMAZIONE NEONATALE 2010 Nascita 30 sec. 60 sec. Considerare correttivi della ventilazione Se non escursione del torace INTUBAZIONE! Considerare: Ipovolemia Pneumotorace Gestazione a termine? Respira o piange? Buon tono? No Fornire calore, aspirare se necessario, asciugare, stimolare FC <100 b/min, gasping o apnea? PPV, monitoraggio SpO 2 FC <100 b/min? Considerare correttivi della ventilazione No FC <60 b/min? Considerare intubazione e CT coordinate con PPV FC <60 b/min? Adrenalina ev, può stare con la mamma No No Cure di routine - Fornire calore - Aspirare se necessario - Asciugare - Valutazione continua No Respiro difficoltoso o cianosi persistente? Liberare le vie aeree, monitoraggio SpO 2, considerare CPAP Cure post-rianimatorie Target di SpO 2 pre-duttale alla nascita (mano/polso destri) 1 min 60% - 65% 2 min 65% - 70% 3 min 70% - 75% 4 min 75% - 80% 5 min 80% - 85% 10 min 85% - 95% FC: frequenza cardiaca PPV: ventilazione a pressione positiva CPAP: continuous positive airway pressure CT: compressioni toraciche
Fase della rianimazione Raccomandazioni 2005 Raccomandazioni 2010 Commento 1. Valutazione della necessità di rianimazione 4 DOMANDE - Gravidanza a termine? - Liquido amniotico limpido? - Buon tono? - Respira, piange? 3 DOMANDE: - Gravidanza a termine? - Buon tono? - Respira, piange? La presenza di liquido amniotico limpido o tinto non fa più parte della valutazione iniziale 2. Cure di routine (in caso di risposta positiva alle precedenti domande) - Riscaldamento - Apertura vie aeree - Asciugatura - Valutazione colorito - Riscaldamento - Apertura vie aeree - Asciugatura - Valutazione continua (colorito, respiro, reattività) Non modifiche particolari a parte l enfasi di porre il neonato assieme alla mamma (contatto skin-to-skin) 3. Valutazione dopo i passi iniziali (riscaldamento, posizione, aspirazione se richiesta, asciugatura, stimolazione) Controllare 3 SEGNI CLINICI: - Frequenza cardiaca - Respiro (apnea/gasping) - Colorito Palpazione delle pulsazioni sul cordone ombelicale, contare il numero di battiti per 6 sec. e moltiplicare per 10 Controllare 2 SEGNI CLINICI: - Frequenza cardiaca - Respiro (apnea/gasping/respiro difficoltoso) Auscultazione della frequenza cardiaca al precordio - Il colorito è stato rimosso dalla valutazione a 30 secondi - L auscultazione precordiale è preferibile alla palpazione del moncone ombelicale per la valutazione della FC 4. Ventilazione a pressione positiva (PPV) a. Indicazioni alla PPV b. Valutazione dell efficacia della rianimazione con PPV Indicazioni alla PPV sono (1 delle seguenti 3): - FC <100 b/min - Apnea o gasping - Cianosi centrale persistente nonostante O 2 a flusso libero - FC - Colorito - Respiro Indicazioni alla PPV sono (1 delle seguenti 2): - FC<100 b/min - Apnea o gasping - FC - Saturazione - Respiro - La cianosi centrale persistente non è più un indicazione per iniziare la PPV; utilizzare il saturimetro per valutare lo stato di ossigenazione - La ripresa della FC è l indicatore più sensibile per valutare l efficacia della rianimazione 5. Ossigenazione a. Valutazione dell ossigenazione b. Target di saturazione (pre-duttale) Basata sul colorito Saturimetro raccomandato solo per neonati prtetermine <32 sett. con necessità di PPV Non definiti Basata sulla saturimetria sia per neonati a termine che pretermine nelle seguenti situazioni: - Neonati che hanno bisogno di rianimazione - Necessità di PPV prolungata - Cianosi persistente - Necessità di O 2 -terapia Target di saturazione come parte dell algoritmo - Accendi il saturimetro - Posiziona la sonda alla mano/polso destri del neonato - Connetti la sonda al saturimetro Target di saturazione pre-duttale 1 min- 60-65% 2 min- 65-70% 3 min- 70-75% 4 min- 75-80% 5 min- 80-85% 10 min- 85-95% (sia per neonati a termine che pretermine)
Fase della rianimazione Raccomandazioni 2005 Raccomandazioni 2010 Commento 6. FiO 2 iniziale durante PPV a. Neonato a termine Neonato a termine (>37 sett.) - Inizia con FiO 2 1.0 - In caso di PPV in aria ambiente, inizia O 2 se non miglioramento dopo 90 sec. - In caso di non disponibilità di O 2, inizia in aria ambiente Neonato a termine (>37 sett.) - Inizia con FiO 2 0.21 - Se non miglioramento della FC e saturazione (valutata con saturimetro), aumenta la FiO 2 in base alle saturazioni target - Usa il miscelatore per graduare le concentrazioni di ossigeno somministrate - I neonati a termine che necessitano PPV vanno trattati con FiO 2 iniziale di 0.21 anziché 1.0 - Inizia supplementazione di O 2 dopo 90 sec. di PPV in aria ambiente in caso di non risposta - L uso di miscelatore e saturimetro è raccomandato anche nei neonati a termine b. Neonato pretermine Neonato pretermine (<32 sett.) - Inizia con FiO 2 0.21-1.0 - Un miscelatore di aria/ossigeno potrebbe aiutare la somministrazione di O 2 - Un saturimetro può migliorare la somministrazione di O 2 (saturazione target pre-duttale: 85-95%) Neonato pretermine (<32 sett.) - Inizia con FiO 2 0.30-0.90 - usa un miscelatore per ottenere la saturazione target pre-duttale - la somministrazione di O 2 deve essere guidata da un saturimetro - Nei nati pretermine inizia con FiO 2 di 0.30-0.90 - Non c è evidenza sulla FiO 2 iniziale da raccomandare nei neonati tra 32-37 settimane 7. Aspirazione in caso di liquido amniotico tinto - Aspirazione oro e naso faringea routinaria non suggerita - Aspirazione tracheale solo in caso di neonato non vigoroso con liquido amniotico tinto - Aspirazione intrapartum di bocca e naso non suggerita - Aspirazione oro e naso faringea routinaria non suggerita - Aspirazione tracheale solo in caso di neonato non vigoroso con liquido amniotico tinto anche se scarsa evidenza - Aspirazione intrapartum di bocca e naso non suggerita - Non evidenza per accettare o rifiutare l aspirazione tracheale del neonato non vigoroso con liquido amniotico tinto - Comunque, non vengono proposte modifiche rispetto alle linee guida 2005 - In caso di insuccesso dell intubazione o bradicardia grave, procedere con PPV 8. Strategia iniziale per PPV - Tempo inspiratorio: non raccomandazioni specifiche per tempi brevi o prolungati - Picco di pressione di insufflazione (PIP): non raccomandazioni specifiche - Pressione di fine espirazione (PEEP): non raccomandazioni specifiche - Somministrare PPV valutando escursione del torace e FC 9. CPAP in sala parto Suggerita nei neonati pretermine (<32 sett.) con insufficienza respiratoria - Tempo inspiratorio: non raccomandazioni specifiche per tempi brevi o prolungati - PIP: per gli atti iniziali 20-25 cm H 2 O nei pretermine e 30-40 cmh 2 O per alcuni nati a termine - PEEP: sembra adeguata per la stabilizzazione dei nati pretermine - Somministrare PPV valutando FC e ossigenazione (specialmente nei pretermine); escursione torace meno importante - Il monitoraggio delle pressioni permette di regolare il PIP somministrato, ma non ci sono vantaggi clinici documentati - Non è raccomandato il monitoraggio routinario del volume corrente I neonati pretermine in respiro spontaneo con insufficienza respiratoria possono essere aiutati con CPAP o con ventilazione secondo le pratiche locali - Non vengono date raccomandazioni precise per il tempo inspiratorio perché evidenza contraddittoria - Vengono specificati dei valori di PIP iniziale per neonati pretermine e a termine - Viene suggerito l utilizzo della PEEP nei nati pretermine (con respiratore a T o pallone flusso-dipendente) - La CPAP viene riportata nell algoritmo in caso di cianosi persistente e respiro difficoltoso dopo i passi iniziali - Non c è evidenza per supportare o rifiutare la CPAP nei nati a termine - La CPAP può essere considerata nei nati pretermine con insufficienza respiratoria
Fase della rianimazione Raccomandazioni 2005 Raccomandazioni 2010 Commento 10. Gestione delle vie aeree - maschera laringea (LMA) 11. Interfaccia delle alte vie respiratorie La LMA può essere usata nei neonati near term e a termine >2500 g - Maschera facciale rotonda con cuscinetto di misure appropriate - In alternativa, maschera facciale di forma anatomica La LMA può essere usata nei neonati di peso >2000 g e di EG >34 settimane nel caso che la PPV con maschera facciale sia inefficace o l intubazione tracheale fallisca - c è limitata evidenza che un tipo di maschera rispetto ad un altra possa ridurre le perdite - le cannule nasali generano una PPV più efficace rispetto alla maschera facciale LMA non raccomandata in corso di: - Liquido amniotico tinto - Rianimazione cardio-polmonare - Somministrazione di farmaci Le cannule nasali costituiscono una modalità alternativa per somministrare la PPV 12. Compressioni toraciche - Rapporto compressioni/ventilazione 3:1 - La tecnica dei 2 pollici è migliore di quella delle 2 dita - Compressione applicata al terzo inferiore dello sterno - Profondità: 1/3 del diamentro anteroposteriore del torace 13. Adrenalina - Concentrazione: 1:10000 - Dose: - 0.01-0.03 mg/kg (EV) - fino a 0.1 mg/kg (endotracheale) - Rapporto compressioni/ventilazione 3:1 a meno che l arresto cardiaco non sia chiaramente di origine cardiaca. In questo caso un rapporto di 15:2 può essere considerato - La tecnica dei 2 pollici è migliore di quella delle 2 dita - Compressione applicata al terzo inferiore dello sterno - Profondità: 1/3 del diamentro anteroposteriore del torace - Concentrazione: 1:10000 - Dose: - 0.01-0.03 mg/kg (EV) - 0.05-0.1 mg/kg (endotracheale) - Dosi più elevate: non raccomandate - Non modifiche maggiori tranne che per l arresto di origine cardiaca - Le raccomandazioni si basano su limitata evidenza - Viene meglio specificata la dose endotracheale e vengono sottolineati gli effetti pericolosi legati alle alte dosi (>0.1 mg/kg) 14. Naloxone - Il Naloxone va considerato in caso di nati da madre con storia di esposizione ad oppioidi entro 4 ore dal parto e con depressione respiratoria anche dopo ripresa della FC e del colorito con PPV efficace - Il Naloxone non è raccomandato come parte della rianimazione iniziale nei neonati con depressione respiratoria - L obiettivo è la ventilazione efficace - L obiettivo è la ventilazione efficace - Il Naloxone non è indicato in sala parto 15. Terapia di supporto a. IPOTERMIA TERAPEUTICA b. RITARDATO CLAMPAGGIO DEL CORDONE OMBELICALE - Non c è sufficiente evidenza a raccomandare l utilizzo routinario dell ipotermia moderata sistemica o selettiva cerebrale dopo rianimazione dei neonati con sospetta asfissia - Evita ipertermia - Non raccomandato - L ipotermia terapeutica (sistemica o selettiva) è raccomandata per i nati di età gestazionale >36 settimane con encefalopatia ipossico-ischemica (EII) moderata/severa - L ipotermia va praticata seguendo i protocolli usati nei principali trial clinici. Vengono raccomandati il monitoraggio degli effetti collaterali e il follow-up a lungo termine - È raccomandato il ritardato clampaggio del moncone ombelicale di almeno 1 minuto nelle nascite non complicate sia pretermine che a termine - L ipotermia terapeutica diventa una terapia standard per l EII - L evidenza per utilizzare l ipotermia nei setting a limitate risorse rimane limitata - Non c è evidenza al ritardato clampaggio del moncone ombelicale nei neonati che richiedono rianimazione 16. Programmi formativi per insegnare la rianimazione - Questo aspetto non viene riportato - Le tecniche della simulazione e del briefing-debriefing dovrebbero essere adottate nei programmi formativi atti ad acquisire e mantenere le capacità necessarie per praticare la rianimazione neonatale - Questa rappresenta una novità formativa importante
Bibliografia - 2005 International consensus on cardio-pulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Part 7: Neonatal Resuscitation. Resuscitation 2005;67:293-303. - Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J, Atkins DL, Chameides L, Goldsmith JP, et al. Neonatal resuscitation: 2010 International consensus on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations. Pediatrics 2010;126:e1319-1344. - Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Neonatal resuscitation: 2010 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Pediatrics 2010;126:e1400-1413. - http://www.ilcor.org/en/home/. Ultimo accesso 16 Marzo 2011. - 2010 Guidelines for Neonatal Resuscitation: Does the Algorithm Require a Clarification? Daniele Trevisanuto, Claudio Martano, Luigi Giannini, Fabrizio Ciralli, Sandra Di Fabio, Camilla Gizzi, Lorenzo Quartulli, Flaminia Torielli and Paolo Ernesto Villani. Pediatrics 2011;128;e471. Gruppo di Studio Rianimazione Neonatale Segretario: Luigi Giannini (Roma) Componenti: Task Force : Fabrizio Ciralli (MI) Camilla Gizzi (Roma) Lorenzo Quartulli (BR) Daniele Trevisanuto (PD) Paolo Ernesto Villani (MN) Sandra Di Fabio (AQ) Flaminia Torielli (GE) Claudio Martano (TO)