Relazione Sanitaria Anno 2011 Azienda USL 3 Pistoia

Relazione Sanitaria Anno 2011 Azienda USL 3 Pistoia 1

Indice Parte prima.... pg 3 Il contesto. pg 4 Il sistema regionale di valutazione delle performance MeS.. pg 10 La Sanità Animale pg 14 Prevenzione degli infortuni. pg 18 L assistenza Infermieristica... pg 22 La Riabilitazione. pg 26 La Qualità. pg 49 Parte Seconda. pg 52 Demografia. pg 53 Dipartimento di Prevenzione.. pg 77 Assistenza territoriale.. pg 88 Dipartimento Emergenza Urgenza.. pg 116 Assistenza ospedaliera. pg 125 La Montagna Pistoiese.. pg 135 Lo Staff aziendale.. pg 149 2

Parte prima 3

Demografia Residenti 293.061 Superficie in km 2 965 Abitanti/km 2 304 Incremento su 2000 +8,3% Incremento su 2009 +0,3% Popolazione in lieve ma costante crescita, determinata dai flussi migratori che, peraltro, tendono ad attenuarsi; in flessione il tasso di natalità Incremento naturale - 1,9 Incremento migratorio +5,8 Saldo demografico +3,3 Tasso di natalità 8,6 Tasso di mortalità 10,5 N. nuovi nati 2.508 Popolazione 0-5 aa 5,3% ( ) Età media 44,8 aa ( ) 0 14 aa 12,8% ( ) 15-64 aa 64,4% ( ) Indice dipendenza totale 55,21 ( ) 65 ed oltre 22,7 % ( ) Indice dipendenza anziani 35,26 ( ) 75 ed oltre 11,6% ( ) Indice di vecchiaia 176,73 ( ) 85 e + aa 3,3% ( ) Indice di ricambio 165,12 ( ) N. famiglie 122.437 Componenti medi 2,4 Popolazione anziana: il 22,7% è di età superiore a 64 aa Riprende l incremento dei soggetti di età > 64 anni Prosegue l erosione delle classi economicamente attive Si consolida l incremento dei giovani < 15 aa Popolazione più giovane della media regionale Stabilmente contenuto il numero medio dei componenti i nuclei familiari Speranza di vita alla nascita uomini 80,6 aa Speranza di vita alla nascita ed a 65 aa Speranza di vita alla nascita donne 85,2 aa elevata soprattutto nelle donne ed in crescita rispetto all anno precedente Speranza di vita a 65 aa uomini 18,5 aa Speranza di vita a 65 aa donne 22,3 aa Comuni = o < 5.000 ab 4,6% 5001 20.000 ab 41,3 % 20.001 50.000 ab 23,2% > 50.001 ab 30,9% Residenti Centri abitati 85,8% Nuclei abitati 3,4% Case sparse 10,8% La popolazione è distribuita in comuni di ampiezza demografica medio piccola o piccola Rilevante la proporzione che vive in case isolate Stranieri residenti 27.088 ( ) % stranieri su totale 9,2% ( ) Stranieri < 18 aa 5.718 ( ) % su totale 2,0% ( ) Nuovi nati stranieri 441( ) % su nuovi nati totali 16,2 ( ) Età media 31,6 aa Rapporto M/F 0,81 Tasso natalità 16,6 Paesi origine Albania 39% Romania 26% Altro ex Est 8% Stranieri: + 178 % in 8 aa Notevolmente più giovani Natalità elevata ma in calo 3 su 4 da ex paesi dell EST Età scolare: 1 su 10 è straniero 4

Determinanti di Salute Stili di vita 2010 Indicatore ASL 3 Media RT Range RT % sedentari 22,46 28,67 20,92-44,28 % obesi 3,81 8,05 3,81-12,29 % bevitori a rischio 13,24 10,79 2,50-14,01 % fumatori 25,32 30,38 23,91-35,34 Il valore ASL3 dell indicatore relativo all insieme degli stili di vita è pari a 2,87, quello medio regionale è di 1,95 (range 1,05-2,87) studio PASSI In tale indicatore complessivo sono considerati, oltre che le percentuali di soggetti a rischio, anche gli interventi attivati tramite i MMG Indice di deprivazione Popolazione 2001 residente in aree deprivate o molto deprivate ASL 3 Area vasta Toscana Range Toscana % popolazione deprivata 38,9 38,5 40,1 22,5 59,2 Mortalità Mortalità in eccesso statisticamente significativa Maschi Cardiopatie ischemiche Infarto miocardio Femmine Tumori sist. nervoso Cardiopatie ischemiche Mal. cerebrovascolari N. decessi per causa 2008 Tumori 903 App. circolatorio 1.303 App. respiratorio 221 App. digerente 106 App. genitourinario 46 Cause violente 133 Malformazioni 4 Quanti sono i malati? Mortalità in difetto statisticamente significativo Maschi Mal. Respiratorie Mal. Genitourinarie Insufficienza renale cr. Altre malattie del cuore Femmine Altre malattie del cuore Ogni anno nella nostra provincia si verificano: 792 infarti cardiaci 725 ictus Nella provincia di Pistoia vi sono: 6.051 soggetti affetti da bronchite cronica / enfisema 14.354 soggetti affetti da diabete 2.981 soggetti con insufficienza cardiaca 3.242 soggetti ipertesi 2.595 soggetti che hanno avuto un ictus Nella nostra ASL negli anni 2006-08 rispetto alla media regionale i nuovi casi di ictus sono stati inferiori mentre quelli di infarto sono stati sovrapponibili Nell anno 2009 il numero di casi di soggetti affetti da scompenso cardiaco, bronchite cronica ostruttiva e con pregresso ictus risulta inferiore a quello medio regionale 5

Aspetti socio economici Variazioni percentuali rispetto al 2010 ASL 3 Toscana Esportazioni + 1,5 + 14 Importazioni + 26 + 10 La ripresa continua ad esser più debole che nel resto della Toscana, in espansione l importazione La contrazione delle esportazioni è dovuta principalmente alla riduzione dell attività della Ansaldo-Breda Una impresa su due opera nel terziario, l industria è meno presente delle costruzioni Rispetto alla Regione meno numerose le imprese di servizio, più numerose quelle edili Imprese attive per settore economico 2008 Asl 3 Toscana Agricoltura 3.829 12,9% 12,7% Industria 4.731 15,9% 15,4% Costruzioni 6.054 20,3% 17,5% Servizi 15.140 50,9% 54,4% L occupazione diminuisce rispetto al 2010, si riduce anche la disoccupazione, ma in misura minore di quanto cresce l inoccupazione. I disoccupati 2011 sono stati 36.555, di cui 4.387 di età inferiore a 25 aa e 18.989 superiore a 39aa; i relativi tassi sono maggiori dei quelli medi regionali (rispettivamente di 0,9% e 1,9%) 2010 2011 Tasso di occupazione % 64,3 63,7 Tasso di disoccupazione % 6,5 6,3 Tasso disocc. giovanile % 19,3 Tasso di inattività % 31,1 32,0 N. ore cassa integrazione totali 6.096.242 di cui Industria/Artigianato 71,3% Commercio 24,8% Edilizia 2,9% Incremento 2008 2099 + 440 % Incremento 2009 2010 + 205 % Incremento 2010-2011 + 32 % Settori con maggior ricorso alla cassa integrazione: tessile, chimica, legno e mobilio e carta Il settore meccanico ha assorbito 2.094.656 ore (+ 636% su 2010) Nel commercio le ore sono passate da 38.271 nel 2009 a 1.167.245 nel 2010 e 1.575.626 nel 2011 2 occupati su 3 operano nei servizi 1 occupato su 4 è autonomo 103.576 n. pensioni erogate ( ) 719. valore medio ( ) Una pensione ogni 2,8 residenti N. Euro Pensioni vecchiaia 54.545 ( ) 928 invalidità 8.802 ( ) 587 superstite 20.139 ( ) 510 sociali 3.688 ( ) 358 invalidità civile 16.402 ( ) 426 L indice dei prezzi al consumo (NIC) nel 2011 nella Provincia + 2,6% in Toscana + 2,5% in Italia +2,6%. Arrivi turistici 897.799 (+ 8,1%) Presenze turistiche 2.644.330 (+ 8,7%) Incremento dovuto principalmente a stranieri Stabile la permanenza media (2,9 gg) 6

Risorse Personale dipendente N. 3.072 Medici 518 Infermieri 1.245 Altri dirigenti sanitari 70 Altri dirigenti 18 Operatori socio sanitari 310 Altro personale comparto 289 Personale tecnico 370 Personale amministrativo 252 I dati comprendono n.36 dipendenti a tempo determinato Non sono considerati n. 16 collaboratori a contratto (di cui 10 medici) e n. 24 interinali Non sono stati considerati i n. 25 dipendenti trasferiti a ESTAV Medici Medicina Generale n. 203 il 62,2% dei MMG operano in Associazione/gruppo Pediatri di libera scelta n.35 I NOSTRI PRESIDI 680 Posti letto ospedalieri di cui 75 Day Hospital 8 pl Hospice 6 TAC Asl+Privati conv. 4 RMN Asl+Privati conv. 1 PET Privato convenzionato 1 Centrale operativa 118 8 Punti emergenza territoriale di cui 2 stagionali Completano l elenco dei presidi gli Ambulatori dei MMG, le Farmacie, i Presidi delle diverse Associazioni di volontariato, 15 Presidi territoriali 3 Case della Salute 405 posti RSA Asl+Conv. 232 posti RSA privati 125 posti Diurni Disabili Asl 2 Centri Donna 2 Centri Salute mentale 2 Centri Ser.T 7

Dati di Attività I Residenti ricoverati 41.358 ( ) Residenti ricoverati in ASL 3 27.923 ( ) Residenti ricoverati non in ASL3 13.435 (=) % soddisfazione domanda 67,5 ( ) Ricoveri in Ospedali ASL 3 32.271 ( ) Ricoveri non residenti 4.348 ( ) Giornate degenza in H ASL 3 158.445 ( ) Degenza media gg 5,93 ( ) Peso medio DRG 1,17 ( ) Tasso operatività area chir. ordinari 75,3 ( ) Tasso operatività area chir. DS 90,2 (=) % appendicectomie urgenti laparoscop. 95 ( ) % fratture femore oparate entro 2 gg 77 ( ) % prostatectomie transuretrali 80 ( ) % colecistectomie laparoscopiche 84 ( ) % colostomie laparoscopiche 45 ( ) Internenti chirurgici urgenti 2.362 (15,8%) Day Hospital 2.127 (14,2%) ricovero ordinario 5.512 (36,9%) Ambulatoriali 4.925 (32,9%) Totali 14.962 Riduzione contenuta (-792) dei ricoveri dei residenti Riduzione dei residenti (-3%) che sceglie di ricoverarsi in ospedali ASL 3 Sostanzialmente stabile il numero dei residenti che si ricoverano fuori provincia In aumento il numero degli interventi chirurgici effettuati negli ospedali ASL 3 In aumento i tassi di operatività in regime ordinario e DS Ulteriore notevole incremento dell uso delle più avanzate tecniche operatorie Dipartimento Emergenza Urgenza Invio mezzi soccorso 55.257 di cui in emergenza 38.810 ( ) in urgenza 16.447 ( ) Accessi al PS 104.261 (=) % abbandoni PS 2,5 ( ) % ricoveri da PS 12,6 (=) Controlli nel 2011 in unità produttive alimenti ispezioni : 5.112 campioni : 678 infrazioni : 1.104 copertura vaccinale MPR 94,62% visite medicina sportiva < 18aa n. 4.666 > 18 aa n. 2.038 In sensibile aumento, pari a circa il 10%, il numero dei mezzi di soccorso inviati con una prevalenza in aumento delle situazioni in emergenza. Lievissima riduzione del numero degli accessi al PS Sostanzialmente stabile la % degli abbandoni in PS e quella dei ricoveri sul totale degli accessi al PS N. pareri GOAP 308 N. sopralluoghi in luoghi lavoro 1.786 N. verifiche impianti 2.068 N. controlli acqua potabile 1.281 di cui non conformi 92 Incremento dei controlli in ambienti vita e lavoro stabili quelli nel settore alimentare Diminuzione infortuni sul lavoro nei comparti più a rischio 8

Dati di Attività II Diagnostica per immagini Produzione Diagnostica per immagini Domanda Asl 3 Privato accr. RMN 7.465 37.049 TAC 30.941 9.563 Ecografie 26.879 13.163 RX 136.954 22.198 TOTALE 202.239 81.973 RMN 16.466 TAC 30.778 Ecografie 44.074 RX 142.329 TOTALE 233.647 Notevole la capacità di produzione pubblico/privato accreditato per la diagnostica per immagini Buona la soddisfazione in loco della domanda (TAC 87%, RMN 68%,ecografie 85% RX 93%) Migliora sensibilmente l indicatore del bersaglio MeS relativo all uso della specialistica ambulatoriale ad uso diagnostico Laboratorio Analisi n. 5.786.315 Radioterapia n. 26.242 Altre prestazioni. ambulatoriali n. 730.604 Anatomia Patologica n. 47.162 300.000 il numero stimato di accessi annuali al Laboratorio analisi In altre prestazioni ambulatoriali sono comprese visite, medicazioni etc Sogg. in ADI 1.089 Sogg. in ADP. 2.557 I visite geriatriche 2.843 Ecograf. consultoriali 7.850 Visite dentistiche 6.117 Visite urgenti 2.153 I Presidi territoriali sono aperti al pubblico per circa 400 ore settimanali con una presenza stimata di circa 9.400 cittadini Sogg. in carico SMA 4.385 nuovi nell anno 645 Sogg. in carico SMIA 3.465 nuovi nell anno 308 dimessi 81 Consultorio Giovani Utenti n. 1.235 Visite per contraccezione n. 995 Gravidanze n. 72 Certificati IVG < 18 aa n. 7 Giovani disturbi comport. alimentare n. 52 Attività psicologica consultoriale Sostegno alla genitorialità n. 17 Maltrattamenti/abusi < 18 aa n. 10 > 18 aa n. 17 Affido/adozioni n. 11 Politiche del Farmaco Ricette n. 3.123.178 Spesa pro capite 159,2 Costo medio ricetta 14,6 Farmaceutica territoriale Diabetici insulino n. 8.062 Nefropatici n. 966 Celiaci n. 851 Stomie n. 385 Dialisi peritoneale n. 30 9

Sistema regionale valutazione performance MeS Ormai da anni la Toscana si è dotata di un sistema di valutazione delle performance, implementato dal Laboratorio Management e Sanità (MeS) della Scuola Superiore Sant Anna di Pisa, utilizzato come strumento di governo essenziale della sanità toscana, per supportare i processi di programmazione e controllo regionale e per offrire elementi di valutazione sui risultati conseguiti. Le performance raggiunte sono analizzate secondo sei dimensioni di analisi (lo stato di salute della popolazione, capacità di perseguimento delle strategie regionali, valutazione socio sanitaria, valutazione esterna, valutazione interna e valutazione di efficienza operativa e economico-finanziaria) e presentate graficamente con un bersaglio su cui sono posizionati una cinquantina di indicatori di sintesi. Migliore è la performance, più si è vicini al centro e si è collocati in fascia verde, più ci si allontana dal centro e si arriva in fascia rossa peggiore è il risultato conseguito. 10

Il MeS il 4 Maggio 2012 ha presentato alle AASSLL toscane i primi risultati del bersaglio 201; da questi dati la performance aziendale risulta molto buona, con una valutazione complessiva che colloca la ASL3 di Pistoia oltre la media dei risultati delle aziende toscane (vedi grafico riportato di seguito). Considerando tutti gli indicatori presenti sul sistema di valutazione (circa 180 quelli ad oggi valutati), il 19% ha una performance scarsa o molto scarsa (fasce rosso/arancio), mentre il 47% buona o ottima (fasce verdi). Il laboratorio MeS ha elaborato una mappa di performance, in cui i principali indicatori di valutazione sono posizionati rispetto all obiettivo assegnato e all andamento storico e quindi, in base a ciò, suddivisi in 4 settori: - obiettivi con risultato ottimo, dove la performance è positiva rispetto all obiettivo assegnato ed inoltre il risultato è migliore rispetto all anno precedente; - obiettivi per i quali l azienda è sulla strada giusta, in cui non si è raggiunto il target, ma ci sono dei miglioramenti; - obiettivi su cui bisogna fare attenzione, perchè seppure centrati, sono in fase di peggioramento rispetto al passato; - obiettivi in area da migliorare, critici sia in termini di raggiungimento del valore assegnato che come andamento nel tempo. 11

Da una prima analisi del grafico si può notare come gli indicatori tendano verso i settori nord-est. Questo conferma quanto detto in precedenza rispetto alla buona performance complessiva dell azienda ed inoltre aggiunge un elemento ulteriore e cioè che in genere i risultati sono migliorati rispetto all anno precedente. In particolare, importanti progressi si registrano negli indicatori di appropriatezza chirurgica (C4a), ossia la percentuale di colecistectomie effettuate in laparoscopia (C4.4) e la percentuale di standard raggiunti per i ricoveri chirurgici da eseguire in regime di day surgery o ricovero con degenza fino ad un giorno (C4.12). Anche la valutazione della qualità di esito (C5b), rappresentata dalla percentuale di ricoveri ripetuti entro 30 giorni (C5.1), ha una valutazione ottima, sopra la performance media della Regione Toscana, a significare che i pazienti in ospedale ricevono nella maggior parte dei casi, cure complete rispetto al bisogno manifestato. Si collocano nella fascia di performance ottima o molto buona anche gli indicatori: - di capacita' di governo della domanda (C1) che rilevano i tassi di ospedalizzazione; - di efficacia del territorio (C8b), che monitorano la bontà dell azione del territorio in termini di accessi inappropriati in ospedale; - di rischio clinico (C6a), provenienti dal set di indicatori Patient Safety Indicators (PSIs); - di qualità di processo (C5a), che fanno riferimento alla componente professionale per quanto riguarda l adozione di tecniche strumentali e procedure diagnostiche, la tempestività delle stesse e la corretta esecuzione; - tasso infortuni (E3); - tassi di prestazioni specialistiche e diagnostiche (C13), seppure con l eccezione delle TAC per residenti, di cui i cittadini della ASL di Pistoia sono i maggiori consumatori in Regione. 12

Alcuni indicatori sono in lieve peggioramento rispetto all anno precedente ma comunque registrano ancora una valutazione ottima. E questo il caso dell indice di performance della degenza media per acuti (C2a) dove la ASL 3 registra la terza prestazione della Regione. Criticità sono registrate nelle dimissioni ospedaliere volontarie e negli abbandoni da Pronto Soccorso, quest ultimo risultato dovuto essenzialmente ad una modalità organizzativa, in base alla quale risultano come allontanamenti volontari anche i casi di pazienti inviati, dopo la visita, alla consulenza dello specialista in reparto. Nel caso considerassimo soltanto gli allontanamenti pre-visita, la percentuale scenderebbe dal 5,26% al 2,5%. L area relativa al governo della farmaceutica, sia dal punto di vista della spesa che dell appropriatezza prescrittiva, è una di quelle su cui l azienda nel 2011 ha avviato molteplici iniziative che hanno visto coinvolti sia i professionisti ospedalieri che quelli del territorio. Infatti, seppure il giudizio complessivo è ancora non del tutto sufficiente, su alcuni aspetti si registra un risultato più che positivo ed in netto miglioramento rispetto all anno precedente (es: percentuale abbandono di pazienti in terapia con statine; percentuale di abbandono di pazienti in terapia con antidepressivi; consumo di antibiotici nei reparti). L azienda ha anche una forte criticità sull attivazione dei corsi di attività fisica adattata (AFA). A questo proposito, al fine di allinearsi alle altre realtà toscane, nel 2012, l impegno dei professionisti sarà rivolto alla massima diffusione del programma, previsto tra le azioni regionali di sanità di iniziativa per il contrasto alle malattie croniche. 13

Sanità Animale La Sanità Pubblica Veterinaria suddivide le sue competenze in tre grandi aree: l igiene, l ispezione ed il controllo degli alimenti di origine animale, settore in cui opera in sinergia con medici e tecnici delle UU.FF. IAN igiene alimenti e nutrizione igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche con competenza sull uso di farmaci in animali destinati a diventare alimenti e sul rispetto delle norme sul benessere animale sanità animale che si occupa delle patologie animali con particolare riguardo alle zoonosi. Prendendo in esame nel dettaglio la sola Sanità Animale, emerge come siano presenti in provincia strutture di particolare rilievo quali l ippodromo, un giardino zoologico, allevamenti di grande dimensione, e la zona umida del padule di Fucecchio che esalta problematiche di sanità animale con la necessità di un monitoraggio costante sulle malattie esotiche potenzialmente veicolate dagli animali migratori (Influenza aviaria e West Nile Disease). L alta urbanizzazione della parte pianeggiante del territorio pone problemi di controllo delle popolazioni sinantrope. La presenza ancora importante di aziende zootecniche nella parte montana del territorio, di modeste dimensioni ma di radicata tradizione produttiva, comporta tempi di spostamento elevati ed impegno nel conciliare la normale programmazione della attività con le richieste spesso urgenti provenienti dalla montagna. Attività 2011 di particolare rilievo: entrambe le UU.FF. di Sanità Pubblica Veterinaria hanno ottenuto il rinnovo della certificazione Qualità ISO 9001 con l audit da parte degli ispettori della Bureau Veritas in data 12 gennaio 2012. Nel settore della sanità animale : - profilassi rabbia : il ripresentarsi di casi di rabbia silvestre in trentino ha nuovamente reso attuale la problematica con rischi diversi rispetto a quelli del passato quali quelli di una migliore manutenzione delle recinzioni autostradali; se infatti un tempo il fronte di diffusione della rabbia avanzava di 50 Km./anno, l ingresso di un animale rabido in autostrada senza possibilità di uscita, può portare l infezione a distanza di centinaia di Km in pochi giorni. Da qui la necessità di una anagrafe canina aggiornata per avere la certezza della identificabilità degli animali in caso di morsicatura. Animali che possono essere teoricamente infettanti fino a 10 gg. prima della manifestazione dei sintomi e quindi da tenere sotto osservazione appunto per quel periodo (191 casi nel 2011). - mantenimento della qualifica di Provincia ufficialmente indenne da Tubercolosi, Leucosi bovina enzootica e brucellosi ; ai fini del mantenimento della qualifica di provincia ufficialmente indenne da brucellosi bovina è stato approntato il Piano di notifica 14

obbligatoria degli aborti bovini di sospetta origine brucellare così come previsto dalla normativa comunitaria; è stato effettuato momento formativo con allevatori per l applicazione del piano - mantenimento qualifica di Provincia Ufficialmente indenne da brucellosi ovi caprina; - prosecuzione dei controlli per Blue Tongue e West-Nile Disease, due patologie esotiche di cui una trasmissibile all uomo per cui è previsto un piano di monitoraggio con l individuazione di animali sentinella da monitorare a cadenza fissa; per la Blue Tongue sono state individuate, su mappatura regionale, 8 aziende sentinella su PT e 6 in val di Nievole dove viene svolto un controllo mensile attraverso prelievi ematici su bovini ed ovicaprini. Il monitoraggio consente la libera commercializzazione degli animali grazie al mantenimento della qualifica di zona indenne. Per la West Nile, zoonosi esotica comparsa in Italia per la prima volta proprio nel padule di Fucecchio, fu approntato dalla Regione in accordo con il Ministero un piano di sorveglianza, ora esteso alle zone umide di tutto il paese, che prevede controlli sierologici su cavalli sentinella, prelievi entomologici per la ricerca del virus in insetti, controlli sierologici ed anatomopatologici su volatili selvatici (35 nel 2011 in provincia) conferiti a laboratorio IZS dopo abbattimento selettivo effettuato da operatori della Provincia. - viglilanza per Influenza aviaria soprattutto negli allevamenti rurali contigui alle zone umide e sugli allevamenti industriali (2 ind. e 9 rurali) con prelievi ematici; il prelievo ed il successivo avvio al laboratorio di tutti i volatili morti ritenuti sospetti; monitoraggio sul padule di Fucecchio con Comuni interessati, Provincia, Università, Consorzio del Padule. Negli stessi allevamenti sono stati effettuati controlli ai fini della verifica della presenza delle condizioni di biosicurezza. Ciò ha significato per gli allevatori una modifica culturale nel condurre l attività e nel concreto interventi tecnici quali installazione di reti anti passero in tutto l allevamento per impedire l ingresso di possibili volatili infetti, disinfezioni dei mezzi in ingresso, riposizionamento dei depositi mangimi; - prosecuzione della categorizzazione del rischio degli allevamenti bovini, suini e ovicaprini in seguito al Progetto Regionale che prevede la classificazione in diversi livello di rischio di tutti gli allevamenti in tre anni dalla data di approvazione della delibera regionale; la categorizzazione ha la funzione principale di orientare i controlli e l uso delle risorse dove più necessario. - proseguimento del Piano di selezione genetica per la Scrapie (è una TSE come la malattia della mucca pazza e negli ovini contenibile selezionando genotipi resistenti al prione): verifica requisiti allevamenti, campionamento montoni riproduttori, macellazione di montoni con genotipo sensibile; - prosecuzione controlli per BSE sia negli allevamenti con il controllo dei mangimi sia sui capi morti in azienda. I controlli, particolarmente impegnativi prevedono la escissione del tronco encefalico negli animali morti di età superiore ai 48 mesi per i bovini e 18 mesi per ovicaprini (nel 2011 9 bovini per BSE e 28 ovini per Scrapie). 15

- prosecuzione piano sorveglianza per l anemia infettiva equini che prevede il controllo dell intero effettivo ogni biennio (877 controlli di cui 535 effettuati da personale interno e 342 da liberi professionisti convenzionati) - esecuzione del piano monitoraggio salmonellosi negli allevamenti industriali di galline ovaiole e negli allevamenti di broiler. - Attuazione del piano di eradicazione malattia vescicolare dei suini e di sorveglianza per la peste suina classica e la malattia di Aujezsky e verifica delle norme di biosicurezza in allevamenti selezionati in base a criteri di rischio. - Ittiocoltura: continua la sorveglianza per Necrosi ematopoietica infettiva e Setticemia emorragica virale nei due allevamenti della provincia accreditati per tali malattie. - Apicoltura: continua l aggiornamento dell anagrafe degli apiari entrata a regime nell anno 2010, con la verifica a campione delle modalità di detenzione degli apiari stanziali e della corretta installazione degli apiari nomadi (Legge Regionale 29.04.2009 n.21). - Igiene urbana: è settore di particolare rilievo con interventi su reclami con coinvolgimento di animali; anagrafe canina con registrazione di tutti i cani e loro identificazione con microchip (in condivisione con i veterinari libero professionisti); controllo dei canili e gestione della parte sanitaria; riconoscimento colonie feline con sterilizzazioni chirurgiche dei gatti; sterilizzazioni chirurgiche dei cani per i quali viene chiesta l adozione; - Farmacosorveglianza: i controlli sull uso del farmaco veterinario sono stati effettuati in tutti gli ambulatori veterinari, in percentuale negli allevamenti di animali da reddito ed in tutte le farmacie previste dal piano (apposita commissione con Farmaceutica territoriale). - Benessere animale: sono stati controllati in percentuale gli allevamenti di animali da reddito e gli animali dei circhi presenti sul territorio durante l anno nonché tutti gli animali oggetto di segnalazione di maltrattamento. Durante tutto il 2011 è stata effettuata una complessa operazione congiunta con il Corpo Forestale dello Stato e Polizia provinciale finalizzata al contrasto dell importazione illegale di cuccioli dall Est Europa. Costante anche nel 2011 l impegno nelle strutture di macellazione. - Formazione: è stato organizzato per il personale di entrambe le UF il corso di formazione su Interventi nel settore dell apicoltura e delle produzioni apistiche nonché quello relativo alla farmacosorveglianza in campo e per gli allevatori di bovini di tutta la provincia di Pistoia la giornata di aggiornamento su Piano di notifica obbligatoria degli aborti bovini di sospetta origine brucellare. 16

Tab 5: anno 2011 alcuni dati di attività delle UU.FF. di Sanità Pubblica Veterinaria PARAMETRO Pistoia Valdinievole Azienda 1 n UGB macellati 6.196 23.771 29.967 2 n sopralluoghi vet. in stabilimenti CEE 1.104 813 1.917 3 n prelievi biologici/test diagnostici* 3.928 2.620 6.548 4 n campioni effettuati 248 243 491 5 n allerte gestite 192 37 229 6 n sterilizzazioni chirurgiche 348 183 531 7 n sopralluoghi t.p. 882 774 1656 8 n allevamenti controllati per mantenimento 104 125 229 qualifiche sanitarie 9 n ispezioni farmacosorveglianza 65 52 117 10 n sopralluoghi congiunti con UUFF IAN 60 51 111 17

Prevenzione degli infortuni La frammentazione del tessuto produttivo, per la rilevanza di microimprese e lavoratori autonomi, ma anche il frazionamento dei processi, l esternalizzazione e l internalizzazione, le catene di appalti e subappalti, il cambiamento del lavoro in relazione alla flessibilità, alle nuove figure, la presenza di lavoratori stranieri, di lavoro nero/irregolare, lo spostamento dell occupazione dall industria manifatturiera al settore terziario, rappresentano il contesto con il quale si deve misurare il servizio pubblico di prevenzione. Tabella 1. Aziende e Addetti assicurati con l INAIL Provincia di Pistoia 2009 Settore di attività economica Aziende Addetti A Agrindustra 359 456 B Pesca e piscicoltura - - C Estrazione minerali 2 4 D Attività manifatturiere, di cui: 5181 23994 DA Industria alimentare 519 2250 DB Industrie tessili e abbigliamento 1450 5437 DC Industrie conciaria, cuoio e pelle 465 2491 DD Industria legno (esclusi mobili) 274 779 DE Fabbricaz carta, Stampa, Editoria 219 1605 DF Industria petrolio 1 2 DG Prodotti chimici e fibre sint. e artif 58 572 DH Gomma e materie plastiche 96 768 DI Lavorazione minerali non metalliferi 89 371 DJ Prodotti in metallo 643 2383 DK Macch e appar meccanici 279 1487 DL Macchine elettriche 243 1175 DM Mezzi di trasporto 39 1641 DN Altre industrie (mobili tappezzeria ecc) 806 3033 E Elettricità, gas e acqua 14 159 F Costruzioni 6241 10929 G Commercio, di cui: 5024 13737 G50 Comm.Rip.Auto 883 2681 G51 Comm.Ingrosso 1386 4930 G52 Comm. Dettaglio 2755 6126 H Alberghi ristoranti bar 1632 4116 I Trasporti magazzinaggio poste 871 2841 J Intermediazione finanziaria 218 2387 K Attività immob, noleggio, studi profession, pulizie, imballag. 2354 6600 L Pubblica amministrazione, giustizia 118 2520 M Istruzione 77 265 N Sanità ed altri servizi sociali 357 6023 O Servizi pubblici, rifiuti, associaz., circoli, lavanderie, barbieri 1505 4205 x Non determinata 28 48 Totale 23981 78284 18

I danni da lavoro All interno di una sostanziale stabilità negli ultimi anni, l analisi del fenomeno infortunistico evidenzia, specialmente fra i casi mortali, l ambiente di lavoro strada e spazi di circolazione/manovra (investimento da parte di mezzi e carichi) accanto alle lavorazioni già note come sede di rischi gravi (edilizia, agricoltura) e particolari criticità relative ai lavoratori stranieri occupati spesso in attività ad alto rischio diffuse (edilizia) o marginali (tessili, lapidei) - ed agli atipici. E naturalmente elevata anche la quota di eventi lesivi relativa ai lavoratori autonomi in rapporto alla loro presenza nel mondo del lavoro che sembra crescente anche perché spesso maschera rapporti di lavoro dipendente. E da segnalare inoltre come fattore di rischio il lavoro irregolare e quello effettuato in catene di appalti e subappalti. Nel 2010 si sono verificati 5 infortuni mortali (tre lavoratori autonomi, due lavoratori subordinati) in comparti diversi: vivaismo, edilizia, autofficina, trattamento rifiuti, falegnameria. Nel 2011 si sono verificati 2 infortuni mortali in edilizia per caduta dall alto (1 piccolo imprenditore e 1 autonomo). Tabella 2 Infortuni denunciati e definiti dall INAIL di Pistoia nelle gestioni Agricoltura, Industria Artigianato Commercio Servizi e Conto Stato nel periodo 2001-2010.(banca dati Inail) Gestione 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Agricoltura Denunciati 625 566 530 515 446 451 394 411 366 362 Definiti e 490 436 430 430 369 366 335 337 317 296 indennizzati Inabilità temporanea 483 416 412 404 350 345 303 306 280 268 Inabilità permanente 7 20 18 26 18 21 32 31 37 27 Morte - - - 1 - - - - 1 Industria, artigianato Denunciati 6003 5447 5229 4993 4624 4551 4515 4609 4144 3770 Definiti e 3892 3565 3420 3359 3060 3112 3037 2911 2725 2460 indennizzati Inabilità temporanea 3779 3418 3270 3204 2915 2948 2840 2747 2522 2283 Inabilità permanente 103 139 145 153 141 157 193 158 197 171 Morte 10 8 5 2 4 7 4 6 6 6 Stato Denunciati 190 117 135 133 125 147 133 147 163 145 Definiti e 70 43 67 70 59 81 78 88 106 93 indennizzati Totale Denunciati 6818 6130 5894 5641 5195 5149 5042 5166 4673 4277 Totale Definiti 4452 4044 3917 3859 3488 3559 3444 3334 3148 2849 19

Gli infortuni dei lavoratori stranieri La provincia di Pistoia mostra un incidenza di avviamenti di lavoratori stranieri sul totale pari al 23,7%, superiore alla media regionale (21,7%), in diminuzione rispetto al 2008 del - 26% (superiore al -6% della Toscana). Se analizziamo le comunicazioni di avviamento al lavoro dei lavoratori stranieri per tipologia contrattuale queste sono per il 18% a tempo indeterminato, contro il 13,4% degli avviamenti dei cittadini italiani. Importante la stipula di contratti di lavoro domestico: per gli stranieri vale il 27% degli avviamenti, mentre per gli Italiani raggiunge soltanto il 2%. I dati relativi agli infortuni dei lavoratori stranieri sono disponibili soltanto in riferimento agli infortuni denunciati. Infortuni sul lavoro denunciati in provincia di Pistoia occorsi a lavoratori stranieri 2009 Il trend infortunistico per i lavoratori stranieri si mostra ininterrottamente crescente dal 2005 al 2008, in correlazione con i sempre più numerosi inserimenti lavorativi di tali lavoratori che si registrano di anno in anno. Rispetto al 2008, si riscontra per il 2009, in controtendenza una diminuzione degli infortuni dell 8% (740 eventi). Tale decremento appare in linea con la crisi che ha colpito il mercato del lavoro. Infortuni sul lavoro denunciati nella provincia di Pistoia occorsi a lavoratori stranieri, anni 2001-2009. In relazione ai criteri di gravità, diffusione, prevenibilità del rischio, i principali problemi di prevenzione, intesi come pericoli per la sicurezza e la salute della popolazione occupata nel territorio di competenza, risultano: Cadute dall alto lavoro su ponteggi, coperture, pali di linee elettriche, telefoniche, pubblica illuminazione, pubblicità, antennisti, installatori di sistemi anticaduta, uso improprio di piattaforme Investimento da parte di materiali, carichi e mezzi immagazzinamento e stoccaggio,carico e scarico, movimento terra, agricoltura, trasporti, trasferimenti su strada, traslochi, facchini 20

Contatto/ afferramento ecc. con/da organi in movimento di macchine metalmeccanica, falegnamerie,tessile, cartiere, selvicoltura Contatto con elementi in tensione installazione e manutenzione impianti elettrici e macchine Esposizione a cancerogeni legno, amianto, silice, materie plastiche, saldatura Cr Ni, IPA, verniciatura Esposizione a sostanze chimiche nocive vernici, collanti, pesticidi, polveri di farina,fumi di saldatura Sovraccarico muscolo scheletrico da movimentazione manuale di carichi e/o movimenti ripetitivi e/o posizioni incongrue agricoltura, selvicoltura, facchinaggio, sanità, macchine varie, cassiere di supermercato Esposizione a rumore e vibrazioni metalmeccanica, selvicoltura, costruzioni Molti di questi problemi sono trasversali a diversi comparti produttivi e sono propri sia delle lavorazioni in senso stretto che della manutenzione di immobili, impianti e macchine, effettuata spesso da ditte esterne o da addetti interni senza preparazione specifica. Essi rappresentano i criteri di scelta dei campi di intervento e saranno inoltre il riferimento costante del protocollo di intervento di tutti i gruppi di lavoro e di tutte le attività degli operatori. 21

Assistenza infermieristica La necessità di organizzare i percorsi terapeutici secondo le esigenze del paziente, l evoluzione delle competenze degli Infermieri ed il modello di assistenza ospedaliera per intensità di cure sono stati al centro di una riflessione che ha modificato l organizzazione dell assistenza infermieristica soprattutto, ma non solo, in ambito ospedaliero. Il percorso di crescita della figura e de ruolo dell infermiere hanno posto la necessità di ridefinire e implementare due aspetti dell assistenza: il piano personalizzato e il potenziamento della consapevolezza sul ruolo svolto della collaborazione attiva del paziente nella gestione della propria salute e del percorso di cura. In questo contesto, l istituzione dell infermiere referente diviene elemento caratterizzante Al momento dell ingresso in reparto l infermiere che accoglie i ricoverati esegue una valutazione infermieristica utilizzando un apposita scheda (Accertamento dello Stato Generale dell Ospedalizzato di seguito ASGO), formulata per rilevare le informazioni su condizioni di salute della persona e sui prevalenti bisogni assistenziali. Tale strumento è stato validato da numerosi studi. La scheda è inoltre parte integrante della cartella clinica. E garantita in tal modo la completezza delle informazioni necessarie alla corretta assistenza. Tale strumento consente inoltre di migliorare un aspetto che è fondamentale per la qualità dell assistenza ovvero la facile accessibilità alle informazioni sull andamento dello stato di salute del soggetto da parte di tutti i sanitari (medici, infermieri, OSS, fisioterapisti etcc). Nel 2011 si è registrata nella nostra Azienda una forte accelerazione nell uso di tale scheda all interno dell ospedale e nel territorio. In tal modo è notevolmente migliorata l accuratezza e l omogeneità della rilevazione dei bisogni assistenziali infermieristici nonché l accertamento del livello di capacità, attuale e potenziale, del paziente di esser coinvolto nella gestione del proprio stato di salute. Subito dopo tale valutazione, per ciascun ricoverato, viene individuato l infermiere referente il cui nome è riportato nella cartella clinica integrata e sulla lavagna presente nel punto infermieristico vicino al nominativo del paziente. Il compito dell infermiere referente è innanzitutto quello di elaborare un programma assistenziale personalizzato, in accordo con il paziente e la sua famiglia. Il programma individua gli interventi di assistenza infermieristica necessari al miglioramento o alla stabilizzazione delle condizioni del soggetto. Per assicurare la continuità dell assistenza, il programma individuale è conosciuto e condiviso anche da tutti gli altri professionisti (infermieri ed operatori socio-sanitari) che operano nel reparto. In tal modo, anche in assenza dell infermiere referente, il paziente ha la garanzia di essere assistito secondo i propri bisogni. Infatti, in accordo con quanto stabilito dal programma, il personale infermieristico mette in atto gli interventi necessari alla risoluzione dei problemi assistenziali infermieristici. Al contempo gli operatori socio-sanitari (OSS) eseguono le attività finalizzate al comfort ed al soddisfacimento dei bisogni di base del paziente (distribuzione vitto, rifacimento letti, igiene personale, mobilizzazione ecc..). Durante la degenza le condizioni del paziente sono continuamente monitorate e quindi valutate dal personale presente che provvede, qualora necessario, in relazione al modificarsi delle condizioni del soggetto, ad adeguare l assistenza. 22

Una successiva rivalutazione infermieristica viene eseguita al momento della dimissione dall infermiere referente, per evidenziare se è stato raggiunto un buon risultato durante la degenza e se il paziente e la sua famiglia sono pronti a lasciare l ospedale e a rientrare al proprio domicilio. Già durante il periodo di ricovero un obiettivo fondamentale è quello di preparare per tempo il paziente alla dimissione: in tale contesto è fondamentale valutare le capacità del paziente di gestire la propria matattia, quelle del suo nucleo familiare ovvero delle persone che si prendono cura di lui (es badanti). A tal fine il personale infermieristico, integrando le indicazioni mediche, fornisce le dovute informazioni per consentire al soggetto di esser consapevole delle propria condizione di malattia, delle caratteristiche delle stessa, degli accorgimenti necessari per stabilizzarla conservando le proprie potenzialità. Pertanto, il personale infermieristico si rapporta costantemente con il soggetto adeguando la comunicazione ai riscontri che pervengono dal soggetto stesso e dal suo nucleo familiare. Vengono fornite le informazioni e le istruzioni atte ad orientare e stimolare le persone a partecipare alle proprie cure. Gli infermieri valutano il grado di informazione del paziente sulla sua malattia, le sue conoscenze rispetto ai comportamenti specifici che deve mantenere nelle attività di vita quotidiana; il soggetto, in tal modo, viene ad esser educato ed addestrato a gestire al meglio la sua malattia, il trattamento terapeutico associato e le proprie capacità residue. In caso di necessità viene attivata l assistenza infermieristica territoriale per il proseguimento domiciliare del Piano Assistenziale già impostato ed iniziato in ambito ospedaliero che tiene conto anche del coinvolgimento della famiglia che ha un ruolo fondamentale. Ulteriori cambiamenti organizzativi hanno riguardato la produzione di opuscoli informativi e programmi educativi per i pazienti ed i loro familiari, materiale utile nel guidare all informazione sulla malattia e al suo trattamento nel tempo. I percorsi di autocura attivati nell anno 2011 sono stati a livello aziendale (PP.OO. Pistoia Pescia e S. Marcello) 20.950, come rilevato dai dati presenti sul sito aziendale alla U.O. Programmazione e Controllo di Gestione in cui sono raccolti i dati di assistenza infermieristica, suddivisi fra i vari reparti di degenza e i servizi ambulatoriali (allegato n. 1). Nell ottica della continuità assistenziale ospedale territorio, l attivazione di assistenza domiciliare entro 48 ore dal ricovero in degenza ordinaria o dall accesso per prestazioni in regime diurno, ha riguardato circa 1454 pazienti dimessi e segnalati alla STDOP (Servizio territoriale dimissioni ospedaliere programmate) con attivazione del servizio assistenza infermieristica domiciliare, n. 2274 pazienti in assistenza domiciliare integrata seguiti dal servizio assistenza infermieristica domiciliare, n. 240 pazienti dimessi con attivazione unità valutazione multidimensionale. Supporto all autocura nella Sanità di Iniziativa Rispetto all autocura, nell ambito della sanità di iniziativa, è stata condotta un indagine con l obiettivo di andare a misurare gli effetti derivanti dall intervento educativo, eseguito in 180 pazienti con diagnosi di diabete mellito tipo 2, termini di: aderenza alla terapia, abitudini alimentari, competenze acquisite. Il progetto ha previsto la presa in carico da 23

parte dell infermiere con la 1 valutazione (T0), l intervento educativo attraverso la tecnica del counselling e la successiva valutazione (T1) a un anno. Al T0 si evidenzia la netta predominanza di soggetti poco competenti soprattutto di sesso femminile mentre al follow up a 1 anno dopo l intervento dell infermiera con il counselling strutturato (T1) si rileva una notevole riduzione dei soggetti poco competenti e un incremento dei competenti e molto competenti, soprattutto di sesso femminile. Come mostra il grafico 1, i soggetti che hanno diminuito le competenze, a distanza di un anno, sono in netta minoranza mentre sono notevolmente aumentati quelli che le hanno sviluppate e implementate. Nel dettaglio nel grafico 2 si osservano il dettaglio delle variazioni delle singole competenze dal T0 al T1 ed nello specifico emerge che molte delle competenze sono state implementate dopo l intervento educativo dell infermiera ed in particolare quelle che hanno subito un significativo incremento sono quelle relative alla conoscenza/gestione delle complicanze e l autoesame del piede. L intervento produce effetti anche rispetto all aderenza della terapia e al miglioramento delle abitudini alimentari. Grafico 1 : differenze livello di competenze ad un anno dalla presa in carico DIFFERENZA COMPETENZE T0-T1 120 100 80 60 40 20 0 96 81 3 Diminuite Stabili Aumentate Grafico 2 variazione competenze T 0 T 1 ANALISI DELLE SINGOLE COMPETENZE 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 VISITA FOLLOW UP Cosa è il diabete Complicanze piede Buone pratiche di vita autoesame piede I controlli e autocontrolli (hgt) La rete territoriale 24

Modello assistenziale ed organizzativo ASL 3 Nella nostra Azienda dal 2004 è stato introdotto il Modello Assistenziale Primary Nursing che nel corso degli anni è stato implementato nei Presidi Ospedalieri di Pescia e di Pistoia. L Area Medica è stata per prima coinvolta nell applicazione del modello assistenziale, con l introduzione della scheda di accertamento A.S.G.O., che permette una classificazione della complessità al fine di individuare e misurare il bisogno e procedere alla pianificazione assistenziale; inoltre consente di determinare la casistica a più alto assorbimento di risorse assistenziali. Successivamente anche le altre Aree Funzionali sono state coinvolte nel progetto di implementazione del modello Primary Nursing. L ultimo decennio per la professione infermieristica è stato un periodo di profonde trasformazioni e conquiste. Si parla di modelli di assistenza personalizzata che comportano il cambiamento della presa in carico del paziente, con la figura dell Infermiere Referente, che sarà responsabile del programma assistenziale e della comunicazione diretta delle informazioni all utente e/o al caregiver. Come conseguenza al processo di cambiamento della professione infermieristica e all affermarsi del modello assistenziale P.N., è stata introdotta nei Setting assistenziali della nostra Azienda la CCI, nella quale sono stati dedicati spazi e strumenti di competenza esclusivamente infermieristica: - scheda di accertamento ASGO; - piano assistenziale; - relazione di dimissione infermieristica; - valutazione infermieristica di dimissione. Le criticità evidenziate sono soprattutto legate alle resistenze che inevitabilmente accompagnano sempre un cambiamento. Inoltre, il fattore tempo lavoro, la sempre minore disponibilità di risorse umane sono strettamente correlate ad una più o meno corretta applicazione del modello assistenziale. Naturalmente è necessario mantenere il modello assistenziale esistente ed ottimizzarlo; a tale scopo la Direzione delle Professioni Infermieristiche ed Ostetriche ha aderito al Progetto Regionale 5S, che ha l obiettivo di implementare l ottimizzazione della postazione di lavoro nella nostra Azienda. Le 5S concretizzano i 5 principi chiave che costituiscono la base della filosofia Lean Thinking, (Pensiero snello ovvero semplificazione dei processi), che utilizza un set di strumenti e tecniche che possono essere applicati in tutte le attività di un organizzazione del lavoro. Uno degli aspetti più importanti del Lean Thinking è l organizzazione a cellule dei Setting assistenziali, che rappresenta un sistema dinamico, autonomo ed autosufficiente, in cui si lavora ad alto valore aggiunto e attraverso la riduzione degli sprechi in particolae del tempo. Infatti, all interno del setting gli infermieri sono messi in condizione di lavorare con un flusso continuo, perché i materiali e gli strumenti sono organizzati in modo da poter svolgere le attività con minor sforzo, minor tempo e minore distanza da percorrere. A partire dal 2012 è previsto di implementare il metodo delle 5S nei Setting di Area Medica del P.O. di Pistoia e Pescia ed a seguire nei restanti setting aziendali. Questo processo di cambiamento è stato e sarà supportato da un intensivo impegno formativo capace di far acquisire la necessaria condivisione verso i nuovi scenari che si evolvono nel tempo. 25

La Riabilitazione Il provvedimento 7 maggio 1998 Linee guida dei Ministero della Sanità per le attività di riabilitazione" definisce la riabilitazione come un processo di soluzione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta la persona con disabilità a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor riduzione delle sue scelte operative, pur nell ambito dei limiti della menomazione e delle risorse disponibili. Questo processo, per le disabilità gravi e complesse, deve coinvolgere il disabile e la sua famiglia. Sul piano culturale e operativo è utile distinguere fra interventi riabilitativi di tipo prevalentemente sociale e interventi riabilitativi di tipo sanitario facenti capo a specifiche reti integrate di servizi e di presidi riabilitativi, a loro volta intimamente connessi. Infatti entrambi i momenti sono essenziali ai fini del risultato finale e la loro coordinazione è condizione irrinunciabile per l'efficacia di ogni progetto di riabilitazione. Attività sanitarie di riabilitazione Le attività sanitarie di riabilitazione sono costituite dagli interventi valutativi, diagnostici e terapeutici e dalle altre procedure finalizzate a portare il soggetto affetto da menomazioni al recupero, per quanto possibile, dell'autonomia nelle principali attività della vita quotidiana. In relazione alla intensità e complessità delle attività sanitarie di riabilitazione e alla quantità e qualità delle risorse assorbite, le stesse si distinguono in attività di riabilitazione intensiva e attività di riabilitazione estensiva. Attività di riabilitazione intensiva. Sono quelle dirette al recupero di disabilità importanti e complesse, che richiedono la permanenza in ambiente riabilitativo dedicato e l'interazione con altre discipline mediche specialistiche. Ai fini dell'appropriatezza della prestazione, le disabilità debbono possedere il carattere della modificabilità a seguito di riabilitazione, richiedere un elevato impegno diagnostico medico riabilitativo e un intervento inteso come quello erogato direttamente dal personale tecnico sanitario della riabilitazione (quale il fisioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale, l educatore professionale e l infermiere in quegli atti finalizzati al miglioramento delle A.D.L. - activity daily living). Attività di riabilitazione estensiva. Sono caratterizzate da un forte supporto assistenziale e da un moderato impegno terapeutico, comunque tale da richiedere una presa in carico specificamente riabilitativa. 1 Struttura organizzativa Le attività di riabilitazione nella provincia di Pistoia sono svolte da una rete di Presidi che garantisce la continuità ospedale-territorio attraverso un percorso riabilitativo unico da parte di equipe multi professionali coordinate dal fisiatra o da altri specialisti. 26

In particolare le sedi in cui si svolgono le attività sono: Ospedale di Pescia ed ex Filanda Pescia Ospedale di Pistoia e Stabilimento di San Marcello P.se Centro di Riabilitazione Valdibrana Pistoia Centro di Riabilitazione Fiorella Cappelli Borgo a Buggiano Le sedi di erogazione delle attività per i minori sono: Presidio ambulatoriale per la salute mentale dell infanzia e adolescenza- Via degli Armeni - Pistoia, Poliambulatorio Via della Quiete - Pistoia, Ambulatori distrettuali di Agliana, Quarrata e San Marcello, Centro di Riabilitazione Valdibrana Presidio ambulatoriale per la salute mentale dell infanzia e adolescenza- Via Martiri del 16/3/78 di Borgo a Buggiano. Laboratorio Aziendale Ausili per l Apprendimento e la Comunicazione presso l Istituto Professionale per l Agricoltura e l Ambiente Barone De Franceschi Via Dalmazia 221 Pistoia Ufficio Ausili e Protesi Pistoia Centro della Salute Vicolo Santa Caterina Ufficio Ausili e Protesi Pescia P.za XX settembre Centri Convenzionati nel territorio dell Azienda USL3 di Pistoia Fondazione Filippo Turati: Via Melani Pistoia Via F.Turati Gavinana Associazione Pistoiese per la Riabilitazione ONLUS: Pistoia Via San Biagio Pistoia Barile (minori) Montecatini Terme Agrabah Pistoia Croce Rossa di Monsummano Terme, Istituto Laser S.R.L., di Montecatini Terme, Alliance Medical di Pistoia, Terapix Centro Terapia Fisica e Riabilitazione Montecatini Terme, Venerabile Arciconfraternita di Pistoia - Quarrata, Villa Maria Istituto Diagnostico e Terapeutico Pistoia Riabilitazione ospedaliera 27