LINEE GUIDA NUTRIZIONALI IN AMBITO CHIRURGICO ED. n.2 del 20/05/2014 Apparato Digerente Cenni di anatomia e fisiologia Dr. Christian Rizzetto Chirurgia Generale ULSS7 Conegliano Primario Dr. G. Munegato
Apparato Digerente Funzione principale Il sistema digerente ha il compito di introdurre, digerire, ed assorbire i principi nutritivi contenuti negli alimenti eliminando eventualmente i residui non utilizzabili per il proprio metabolismo.
Apparato Digerente L apparato digerente è costituito da due gruppi di organi Tubo digerente: Cavità orale Faringe Esofago Stomaco Intestino tenue Intestino crasso Organi annessi: Denti Lingua Ghiandole salivari Fegato Pancreas
Struttura del tubo digerente I quattro strati che rivestono il tubo digerente sono le tonache mucosa sottomucosa muscolare sierosa
La bocca La lingua è un organo accessorio composto da muscolatura scheletrica e ricoperto di membrana mucosa Le ghiandole salivari sono organi annessi che rilasciano la saliva I denti sono organi accessori collocati in alveoli ossei La digestione meccanica nella bocca è dovuta all atto della masticazione, in cui il cibo viene impastato dalla lingua, triturato dai denti e mescolato dalla saliva a formare il bolo
Faringe ed esofago Il bolo passa dalla bocca al faringe L'epiglottide è una membrana che chiude le vie aeree nel momento della deglutizione.
Faringe ed esofago L esofago è un tubo muscolare ricoperto da epitelio squamoso che decorre posteriormente alla trachea. Attraverso i movimenti peristaltici fa scendere il bolo allo stomaco
Stomaco Lo stomaco è organo cavo a forma di sacca Quando arriva nello stomaco il cibo viene rimescolato Il cibo viene trasformato in chimo
Anatomia dello stomaco
Anatomia microscopica dello stomaco
Enzimi prodotti dallo stomaco HCl: 1) attiva la pepsina 2) scinde gli zuccheri 3) scinde le fibre collagene 4) scinde le nucleo proteine 5) facilita l assorbimento di ferro, calcio, fosforo 6) Sterilizza il cibo Pepsinogeno: come pepsina digerisce le proteine Gastrina: ormone che innesca la catena digestiva Muco: protegge la mucosa gastrica Si ricorda che il pepsinogeno è un proenzima che viene attivato in pepsina dall HCl
Duodeno Il duodeno è la prima parte dell'intestino tenue che riceve il contenuto dello stomaco Il chimo viene mescolato con le secrezioni provenienti dal pancreas e dalla cistifellea
Fegato e la colecisti Il fegato è situato al di sotto del diaframma ed è ricoperto da tessuto connettivo La cistifellea immagazzina la bile composta da sali biliari che favoriscono l emulsione dei grassi
Ultra-struttura del fegato
Anatomia microscopica del fegato I lobi del fegato sono costituiti da molte unità funzionali chiamate lobuli, ognuno dei quali è composto da cellule epiteliali specializzate chiamate epatociti, disposte attorno a una vena centrale.
Principali funzioni del fegato metabolismo dei carboidrati metabolismo lipidico metabolismo delle proteine elaborazione di farmaci e ormoni escrezione di bilirubina deposito di vitamine e sali minerali attivazione della vitamina D
Pancreas Milza Corpo del A. splenica Dotto biliare pancreas V. splenica Coda del pancreas Testa del pancreas Duodeno
Pancreas
Funzioni del pancreas Il succo pancreatico è un liquido incolore, con un ph leggermente alcalino, composto di acqua, sali, bicarbonato di sodio ed enzimi Produce enzimi in grado di assorbire grassi, proteine e carboidrati nell'intestino tenue Produce insulina e glucagone utili per la regolazion della concentrazione del glucosio nel sangue
Intestino tenue L intestino tenue è distinto in due porzioni: il digiuno l ileo Nell intestino tenue avvengono i principali processi della digestione e dell assorbimento
Intestino tenue
Anatomia dell intestino tenue Digiuno Ileo Le caratteristiche strutturali dell intestino tenue facilitano i processi digestivi: le pieghe circolari; i villi; i microvilli:
Anatomia microscopica intestino tenue - 1 Gli enterociti sono cellule caratterizzate dalla presenzadi microvilli che digeriscono e assorbono i nutrienti presenti nel chimo
Anatomia microscopica intestino tenue - 2 Le pieghe circolari sono creste permanenti della mucosa e della sottomucosa che aumentano l assorbimento ampliando l area superficiale. I villi sono proiezioni digitiformi della mucosa, aumentano la superficie di assorbimento dell epitelio intestinale. I microvilli sono proiezioni della membrana plasmatica presenti sulla superficie degli enterociti che aumentano la capacità di assorbimento dei nutrienti.
Attività dell intestino tenue Due tipi di movimenti contribuiscono alla motilità dell intestino tenue segmentazioni: sono contrazioni localizzate che rimescolano il chimo; peristalsi: spinge il chimo in avanti per un breve tratto del intestino tenue.
La digestione e l assorbimento La digestione dei carboidrati avviene da parte dell amilasi pancreatica, maltasi, saccarasi e lattasi La digestione delle proteine è effettuata ad opera di enzimi contenuti nel succo pancreatico, ognuno dei quali scinde uno specifico legame peptidico fra amminoacidi diversi La digestione dei lipidi è svolta dai sali biliari che emulsionano i trigliceridi, attaccati poi dalla lipasi pancreatica La digestione degli acidi nucleici è attuata dalla ribonucleasi sull RNA e dalla deossiribonucleasi sul DNA
Destino dei nutrienti CIRCOLO PORTALE (vasi in colore giallo) Superata la mucosa le sostanze digerite entrano nei vasi chiliferi che confluiscono nella vena porta I grassi entrano nei vasi linfatici dei villi e quindi prendono la via portale. Alla vena porta affluiscono vasi che provengono dal duodeno, stomaco, milza oltre che dall intestino crasso.
Intestino crasso Si estende dall ileo all ano e presenta quattro regioni principali: il cieco, il colon, il retto e il canale anale
Intestino crasso Il chimo viene completamente digerito a opera di batteri presenti nel lume del colon. I batteri intestinali sono in grado di scindere le proteine in amminoacidi e di decomporre la bilirubina in pigmenti più semplici. Per assorbimento dell acqua il chimo acquisisce una consistenza solida o semisolida e prende il nome di feci.
Intestino crasso e canale anale
Metabolismo
Metabolismo Metabolismo: insieme di tutti i processi biochimici che si verificano in un dato momento nel corpo umano e comprende: --ANABOLISMO: sintesi di composti organici a partire da composti più semplici --CATABOLISMO: degradazione delle molecole organiche complesse in componenti più semplici accompagnata da rilascio di energia
Length of hospital stay was four times longer for malnourished than for well-nourished patients!
Implicazioni dello stato nutrizionale nei pazienti con tumori del tratto GI 40-80% dei pazienti neoplastici sviluppa una forma di malnutrizione la quale a sua volta diviene una delle cause di morbilità e mortalità Malnutrizione reversibile Ridotto introito alimentare La fonte calorica utilizzata è la riserva adiposa dell organismo Calo ponderale Malnutrizione indotta dalla neoplasia o cachessia neoplastica Dispendio calorico aumentato La fonte calorica utilizzata è la riserva adiposa e la massa magra (muscolo scheletrico)
Cause di malnutrizione reversibile Ridotto apporto alimentare Cause soggettive Effetti legati alla terapia Ridotta attività fisica Altre condizioni cataboliche
Ridotto apporto alimentare Alterazioni legate ad intervento chirurgico o da alterazioni funzionali dell apparato digerente Dolore (Neoplasia) Depressione e anoressia neoplastica Cause soggettive Abitudini alimentari Età anagrafica
Effetti legati alla terapia Chirurgica (Anastomosi, disturbi della deglutizione) Gastroparesi e ileo paralitico Radioterapia (Mucosite, enterite) Chemioterapia (Nausea, vomito, alterazione del gusto) Ospedalizzazione digiuni ripetuti per esami diagnostici Ridotta attività fisica Riduzione del tono muscolare Minore peristalsi intestinale Depressione
Conseguenze della malnutrizione Ridotta e ritardata cicatrizzazione delle ferite Ridotta e ritardata cicatrizzazione delle suture quali anastomosi: rischio di deiscenza, fistole Infezioni acute o croniche Broncopneumopatie Insufficienza renale Diabete legato al dismetabolismo Disturbi metabolici (Anemia ferropriva, edemi da ipoproteinemia, carenze vitaminiche, disturbi elettrolitici)
Valutazione dello stato nutrizionale Supporto nutrizionale preoperatoria diminuisce le complicanze rispetto alla sola nutrizione postoperatoria (Daly; Ann Surg 1982) Il supporto nutrizionale per via enterale risulta superiore rispetto al supporto per via parenterale (Heys 92 - Moore 92 - Kudsk 96 )
Produzione di IL-17 in relazione alle varie neoplasie
Stato nutrizionale e complicanze post-operatorie
1555 pts sottoposti a CT preoperatoria European Journal of Cancer; 1998
Response to CT: weight loss vs no Total P = 0.006 Oesophageal P = 0.98 Pancreatic P = 0.8 P SIGNIFICANT: < 0.01 Any weight Loss M1 Stage Gastric P = 0.016 Colorectal P = 0.07
BMI in rapporto alla sopravvivenza globale nei pazienti operati per cancro dell esofago Dr M. Cagol - IOV Padova
Considerazioni conclusive Accurata valutazione dei sintomi e dello stato nutrizionale pre-terapie In caso di grave stato nutrizionale: provvedimenti di supporto nutrizionale Costante attenzione al paziente Costante integrazione e feeling tra curanti (oncologo-radioterapista-nutrizionista-chirurgo)
Grazie per l attenzione
2. La struttura del tubo digerente e il peritoneo La tonaca mucosa è lo strato più interno. Le contrazioni della mucosa creano pieghe che aumentano la superficie disponibile per l assorbimento e la digestione. La tonaca sottomucosa è costituita da tessuto connettivo lasso ed è irrorata da numerosi vasi sanguigni e linfatici. Tortora, Derrickson Conosciamo il corpo umano Zanichelli editore 2009
2. La struttura del tubo digerente e il peritoneo La tonaca muscolare è costituita da uno spesso strato di tessuto muscolare sia volontario (nella porzione superiore) sia involontario (nella porzione inferiore). La tonaca sierosa è lo strato esterno che circonda gli organi del tratto gastrointestinale. È detta anche peritoneo viscerale e ricopre gli organi della cavità addominale. Tortora, Derrickson Conosciamo il corpo umano Zanichelli editore 2009
9. L intestino crasso Lo sfintere ileo-cecale permette il passaggio regolato del contenuto dell intestino tenue nell intestino crasso. Il colon, diviso in ascendente, trasverso e discendente, termina con il retto il cui tratto terminale prende il nome di canale anale, provvisto di un orifizio, l ano, circondato da uno sfintere interno di muscolatura liscia (involontaria) e da uno esterno di muscolatura scheletrica (volontaria). Nella tonaca mucosa sono presenti oltre alle Tortora, Derrickson Conosciamo il corpo umano Zanichelli editore 2009
GASTROSTOMIA (PEG) Mortalità : 0-1% Complicanze: 3-5% Rischio lesione arcata gastro-epiploica Non possibile per stenosi serrata
103 PEG 47/103 (46%) dilatazione o laser pre Percutaneous endoscopic gastrostomy for 4/103 (4%) major complication - 12/103 (12%) minor complications nutrition in patients with oesophageal cancer. Stockeld, Eur J Surg, 2001 222 PEG Dilatazione 45% 1 decesso 1 gastroepiploica 1 sito meta
DIGIUNOSTOMIA ANESTESIA GENERALE PERCUTANEO: RISCHIO 2-10% SONDINI PIU SOTTILI > COMPLICANZE VS PEG
Weight during neoadjuvant
PROTESI NO SUPPORTO NUTRIZIONALE COMPLICANZE DIFFICOLTA RISTADIAZIONE RAPIDO INIZIO TERAPIE
CARCINOMA ESOFAGEO: Attuale Scenario Tipologia di pazienti Tipo di trattamenti Trattamento in Centri Specializzati Trattamento Multidisciplinare Attenzione al paziente
Carcinoma esofageo: SCC/Adeno 1975-2009 100 80 60 SCC Adeno Altro 40 20 9 05-0 00-0 4 95-9 9 90-9 4 85-8 9 4 80-8 9 0 75-7 %
Trattamenti neoadiuvanti: SCC/Adeno 1990-2009 1806 pts M0 100 80 60 SCC Adeno 40 20 9 05-0 4 00-0 9 95-9 4 0 90-9 %
K esofageo non metastatico P.S di Karnofsky 2000-2010 n = 980 pts 100 80 60 40 20 40 < 0 60-5 0 80-7 90 0 10 0- %
K esofageo non metastatico Calo Ponderale 2000-2010 n = 980 pts 100 80 60 28% pts 40 > 10% 20 10 % > % 5% -1 0 5% 0 < %