Le Polmoniti a lenta risoluzione e la TUBERCOLOSI Pier Giorgio Rogasi SODs TB e Fibrosi Cistica Malattie Infettive AOUC
TB: concetto importante! Infezione tubercolare latente Contagio TB Malattia tubercolare
TB attiva TB latente 1/3 della popolazione mondiale è portatore di infezione tubercolare!! 2 miliardi di persone! 8,8 milioni di nuovi casi di malattia all anno, l 80% in 23 paesi
Ciclo annuale della TB (Ipotesi Toscana) TB latenti 300 nuovi casi 38 nuovi casi + = 338 nuovi casi annui 1500 nuove infezioni (5 x nuovo caso) 2,5% malattia
Strategia attuale controllo TB Diagnosticare precocemente e trattare i nuovi casi di malattia Screening dei contatti dei nuovi casi Screening delle categorie a rischio
Malattia tubercolare Infezione TB latente a rischio di malattia TERAPIA! C h e m i o p r o f i l a s s i TERAPIA DELL INFEZIONE LATENTE!
Intradermoreazione al PPD Metodo di scelta: Mantoux (non usare il Tine test!) Iniezione intradermica sulla faccia volare dell avambraccio PPD 5TU Deve formarsi un pomfo di 5-10 mm In caso di mancata formazione del pomfo ripetere ad almeno 5 cm di distanza La siringa va preparata al momento Lettura a 72 ore Il risultato è dato dal diametro dell infiltrato dermico (non dell eritema)
Diagnosi di ITBL Ruolo dei nuovi metodi di diagnosi dell infezione TB latente (Quantiferon, Elispot, ) Basati sulla produzione di IFN-gamma da parte di linfomonociti del soggetto cimentati con antigeni del MT unico accesso (per prelievo) oggettivo specifico (non influenza di BCG e di MOTT)
Il Quantiferon è un test di INFEZIONE! Nella nostra casistica di TB polmonari dimostrate microbiologicamente, il 37% sono Qfn-
La tubercolosi Malattia riemergente??
Pazienti per classe di età oltre 70 a. 61-70 a. 51-60 a. 41-50 a. 31-40 a. 21-30 a. 11-20 a. fino a 10 a. 0 10 20 30 Dr Tortoli Lab Micro - AOUC
La tubercolosi Assoluta necessità di diagnosi certa Terapia lunga con effetti collaterali potenzialmente gravi Emergere di ceppi farmacoresistenti
Indagini microbiologiche Su quale materiale? Escreato spontaneo o indotto Broncoaspirato BAL Sangue Urine Liquor Liq. pleurico Pus Tessuti: linfonodi fegato milza midollo osseo xxx
Indagini microbiologiche Metodiche Es. microscopico diretto (Ziehl-Nielsen): MT e MOTT Es. colturale su terreni specifici Metodiche radiometriche (BACTEC 12A) Metodiche fotometriche (BACTEC 13A) Amplificazione genica (PCR per MT) (antimicobatteriogramma)
TB la nostra casistica Casi TB polmonare 146 100% Micro+ Colt+ PCR+ 70 47,9% Micro- Colt+ PCR+ 38 26,1% Micro- Colt- PCR+ 9 6,2% Micro- Colt- PCR- 29 19,8% Totale BAL 20 100 Dgn solo BAL 15 75% Dgn escreato e BAL 5* 25% * in 4 su 5 BAL micro+, escreato micro-
La terapia antitubercolare
Resistenze primarie di MT ai farmaci antitubercolari F A R M A C O F R E Q U E N Z A n / 1 0 8 * R i f a m p i c i n a 1 / 1 0 8 1 I s o n i a z i d e 1 / 1 0 6 1 0 0 S t r e p t o m i c i n a 1 / 1 0 6 1 0 0 E t a m b u t o l o 1 / 1 0 5 1. 0 0 0 P i r a z i n a m i d e 1 / 1 0 3 1 0 0. 0 0 0 *10 8 : micobatteri presenti in una lesione cavitaria
*10 8 : micobatteri presenti in una lesione cavitaria
Probabilità di resistenza: N bacilli per caverna 10 7-10 9 Prob. Resistenza RIF + INH 10-14 (10 6 x10 8 ) Prob. Resistenza a 3 farmaci 10-18 Prob. Res. Terapia corretta (4 farmaci) 0
Schemi di terapia (2) Primi 2 mesi Dal 3 mese (se micro-) RMP INH PZA ETB 600 mg/die 300 mg/die 15-25 mg/kg/die 15-30 mg/kg/die RMP 600 mg/die INH 300 mg/die (4 farmaci) (2 farmaci) per soggetti di peso normale
GRUPPO 1 PRIMA SCELTA RIFAMPICINA ISONIAZIDE PIRAZINAMIDE ETAMBUTOLO GRUPPO 4 ORALI B.STATICI ETIONAMIDE PROTIONAMIDE PAS CICLOSERINA TERIZIDONE GRUPPO 2 INIETTABILI STREPTOMICINA AMIKACINA KANAMICINA CAPREOMICINA GRUPPO 5 EFFICACIA NON CHIARA GRUPPO 3 F.CHINOLONI MOXIFLOXACINA LEVOFLOXACINA Ciprofloxacina Ofloxacina LINEZOLID AMOXICILLINA-AC.CLAVULANICO TIOACETAZONE IMIPENEM-CILASTATINA ISONIAZIDE ALTA DOSE (16-20 MG/KG/DIE) CLARITROMICINA
DEFINIZIONI Farmacoresistenza primaria: Soggetto affetto da bacillo già resistente Farmacoresistenza secondaria (acquisita): La resistenza si instaura durante il trattamento
DEFINIZIONI Monoresistenza: Resistenza ad un farmaco anti-tb Poliresistenza: Resistenza a più farmaci anti-tb, senza resistenza contemporanea a RIF e INH
DEFINIZIONI: MDR-TB Infezione da M.tuberculosis resistente ad almeno Rifampicina ed Isoniazide
Have germs, will travel Migrating populations in the 1990s Compared 4 x increase to 1960-75, in volume four-fold as compared increase in to migration 1960-75 Source: Population Action International 1994
CDR Micobatteri Dott. E.Tortoli
XDR-TB
XDR-TB extensively and 'extreme' drug resistant TB XDR = MDR-TB plus resistance to any fluoroquinolone, and to at least 1 of 3 injectable second-line anti-tb drugs (capreomycin, kanamicin, amikacin) Of 17,690 isolates during 2000-2004 20% were MDR and 2% were XDR XDR found in: USA: 4% of MDR Latvia: 19% of MDR S Korea: 15% of MDR
Due parole sulle micobatteriosi atipiche
Micobatteri atipici Bacilli dello stesso genere di Mycobacterium tuberculosis (sigle: MOTT, NTM) Alcool-acido resistenti Ambientali (acqua, anche potabile, suolo, polveri) Occasionalmente patogeni, di solito con condizioni predisponenti (immunodepressione naturale o jatrogena, patologie polmonari preesistenti, contaminazione di ferite )
Localizzazione Polmone (M. kansasi, xenopi, avium, malmoense ) Linfonodi (avium, scrofulaceum ) Cute, ossa, articolazioni, tessuti molli (abscessus, fortuitum, smegmatis ) Malattia disseminata (M. avium e genavense in SIDA ed emopatie maligne)
Condizioni predisponenti per le forme polmonari BPCO Bronchiectasie Silicosi Pneumoconiosi Pregressa TB Neoplasie
Concetto fondamentale L isolamento colturale da materiale biologico di un micobatterio non tubercolare non consente di porre diagnosi certa di micobatteriosi atipica Il risultato microbiologico deve essere interpretato
Patogenicità intrinseca M. gordonae M. fortuitum M. intracellulare M. chelonae M. avium M. xenopi M. abscessus M. kansasi M. szulgai M. malmoense M. genavense
Criteri per la diagnosi di micobatteriosi atipica polmonare Criteri clinici (necessari entrambi) sintomi respiratori ed evidenza radiologica di noduli e/o cavitazioni polmonari esclusione di altre diagnosi Criteri microbiologici (almeno uno) coltura NTM positiva in almeno due escreati (una sola se BAL) biopsia polmonare con quadro granulomatoso e una coltura positiva (da biopsia o escreato) Linee guida American Thoracic Society 2007
Criteri per la diagnosi di micobatteriosi atipica polmonare (segue) I pazienti con micobatteriosi atipica polmonare non confermata devono essere monitorizzati con ripetuti controlli microbiologici fino a conferma od esclusione della diagnosi La diagnosi di micobatteriosi atipica polmonare non implica necessariamente il trattamento, che può essere deciso in base al rapporto rischio-beneficio Le decisioni sul trattamento di micobatteriosi da germi solitamente poco patogeni andrebbe riservata a centri specialistici
Pseudoinfezioni Talvolta si possono avere colture positive per malfunzionamento dei sistemi di lavaggio degli endoscopi Il riscontro del medesimo germe, magari poco patogeno, in esami broncoscopici di più pazienti deve insospettire
Casistica
Maria Assunta B, 69 anni, Imprenditrice: M. avium
Antonio, 65 anni, pregresso linfoma di Hodgkin. Febbricola e tosse. Isolamento in coltura da BAL, in due occasioni, di Myc. terrae
Daniela, 35 anni. Campionessa di biliardo, si ricovera per sospetta TB, ma la terapia è inefficace ed in coltura da BAL cresce un Myc. fortuitum
Alessandro R, 44 anni Imprenditore: M. kansasi
La BRONCOSCOPIA INTERVENTISTICA e la TUBERCOLOSI Il futuro?
Storia di Nicoleta V. 29 anni Dgn di TB nel 2001 Padre deceduto per MDR-TB nel 2006 Trattata per TB con compliance inadeguata nel 2001 e nel 2007 in Romania Nuova recidiva nel 2010 Gennaio 2011 ricoverata presso AOU Careggi, reparto di Malattie Infettive
1. raccolta escreato Coltura positiva nella prima settimana 2. antibiogramma Sensibilità a: amikacina e linezolid Resistenza a: etambutolo, isoniazide, acido p-aminosalicilico, pirazinamide, rifabutina, rifampicina, streptomicina, ciprofloxacina, moxifloxacina, kanamicina, cicloserina, etionamide.
Carlo Forlanini
Valvole Zephyr sono valvole endobronchiali (EBV) unidirezionali utilizzate nell'enfisema per ridurre l'iperinsufflazione impediscono l'ingresso di aria nel bronco in cui vengono posizionate e contemporaneamente permettono il drenaggio delle secrezioni vengono posizionate tramite il fibrobroncoscopio
1 posizionamento valvole endobronchiali Maggio 2011 Si decide di intervenire sul LM, sede di una lesione tubercolare Possibilità di trattare un intero lobo Possibilità di intervenire in seguito in altri lobi in caso di successo e in assenza di complicanze Vengono posizionate 2 valvole Zephyr a livello dei segmentari laterale e mediale
TC di controllo ad un mese
Follow-up: TC controllo Novembre e Febbraio
2 posizionamento valvole endobronchiali Gennaio 2012
FB, 66 anni, nel 2009 Mycobacterium xenopi
FB, 69 anni, nel 2012???