Tubercolosi polmonare (TB)

Transcript

1 Clinica Pneumologica SUN Dir. Prof. Gennaro Mazzarella Tubercolosi polmonare (TB) Dr. Carlo Iadevaia

2 Definizione La tubercolosi (TB) è una malafa infefva cronica causata dal Mycobacterium tuberculosis. Coinvolge di solito l apparato respiratorio ma può interessare anche altri organi com il sistema linfonodale,il rene,i encefalo o le ossa Se non tra=ata può essere mortale. CDC CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION

3

4

5

6 I dan Oms indicano che, nel 2014, nel nostro Paese sono stan nonfican circa 3600 casi di Tubercolosi e 290 decessi, di cui 31 in pazienn Hiv posinvi. Il tasso di incidenza snmato è stato pari a 6 casi per abitann, valore che pone l Italia tra i Paesi a bassa incidenza

7 Il 24 marzo 1882 Robert Koch ( ) comunicò alla Società di fisiologia di Berlino la scoperta del Mycobacterium tubercolosis e lo descrisse così: SoFle, la cui lunghezza è metà-un quarto del diametro di un globulo rosso, molto simile al bacillo della lebbra ma più affilato.

8 EZIOLOGIA L agente eziologico della TB fa parte del Mycobacterium tuberculosis complex M.hominis è quello maggiormente patogeno per l uomo M. bovis ed Africanum completano il complex Bacilli lunghi 2-4um Strufura simile ai Gram+ Ricca concentrazione di lipidi e carboidran esternamente alla membrana cellulare ResistenN alla decolorazione (alcool-acido resistenza) Colorazione di Ziehl-Neelsen

9 Modalità di trasmissione

10 TUBERCOLOSI POLMONARE Ø La via di penetrazione più comune per il M.T. è quella aerogena Goccioline di Pflügge Sospensione nell aria Evaporazione e riduzione a dimensioni di 1-5 µ con bacilli vivi e vitali.possibilità di essere inalate fino a livello alveolare

11

12 Diffusione: a) endocanalicolare b)emanca c)linfonodale Non si trasmefe con: a)bacio b)strefa di mano c)scambio di alimenn d)scambio di indumenn

13 Tubercolosi extrapolmonare

14

15 Fafori di rischio Diabete Insufficienza renale AIDS Immunosoppressione post trapianto TrafamenN specifici con immunosoppressori (cornsonici,ann TNF α,ciclosporina,anncorpi monoclonali) Malnutrizione Neoplasie

16 Patogenesi

17 Lo sviluppo e l evoluzione dell infezione tubercolare sono condizionati da diversi fattori, tra i quali il più determinante è rappresentato dallo stato immunitario dell ospite nei confronti dell agente eziologico.

18

19 Patogenesi La prima infezione L infezione tubercolare è il risultato dell inalazione di MTB se la carica batterica è elevata o le difese immunitarie sono inadeguate Ingresso di MTB negli alveoli Fagocitosi macrofagica Moltiplicazione di MTB nei macrofagi Diffusione per via linfatica (ed eventualm. ematica) Risposta linfocitaria (IFN-γ e altre CK) Infezione di altri macrofagi Risposta attivante i mφ Risposta danneggiante i tessuti (ipersensibilità ritardata)

20 Lo sviluppo e l evoluzione dell infezione tubercolare sono condizionati da diversi fattori, tra i quali il più determinante è rappresentato dallo stato immunitario dell ospite nei confronti dell agente eziologico.

21

22 Patogenesi L infezione Lo sviluppo dell immunità specifica e l accumulo di mφ attivati porta alla formazione di un granuloma (tubercolo) nel sito della lesione primaria. Si riscontrano quindi linfociti, mφ, cellule epiteloidi e cellule giganti. La necrosi caseosa centrale impedisce la moltiplicazione di MTB, che vi rimane confinato Il soggetto che supera la prima infezione ha: il vantaggio di possedere immunità acquisita nei confronti di MTB lo svantaggio di conservare nell organismo MTB dormienti Anche a guarigione avvenuta, per anni o per tutta la vita MTB può restare quiescente all interno dei macrofagi o del materiale necrotico Chan J. et al. Clin Immunol 2004

23 Nel complesso primario (tubercolosi primaria) possono persistere dei micobaferi che rimangono vitali per lunghi periodi, anche decenni, in una sorta di letargo metabolico. Il persistente contenimento dell infezione richiede una connnua sorveglianza immunologica ad opera di macrofagi afvan e specifici linfocin CD4 e CD8 della memoria.

24 TUBERCOLOSI POLMONARE Ø Complesso primario Infiltrato del lobo superiore destro, adenopaana ilare e tracheo-bronchiali Lesione di Ghon fibrosa e calcificata, i linfonodi parimenn si involvono e calcificano

25

26

27

28

29 Ø Tubercolosi escavata TUBERCOLOSI POLMONARE

30

31

32

33 Diagnosi di Tubercolosi

34 - infezione: intradermoreazione alla tubercolina (secondo Mantoux) risposta dopo h - malattia: dimostrazione di micobatteri all esame microscopico diretto o colturale + antibioticosensibilità - molecolare: PCR, sonde di acidi nucleici -nuovi test immunologici per la diagnosi di infezione tubercolare latente: QuantiFERON-TB GOLD T SPOT-TB

35 Ø Diagnosi di infezione: intradermoreazione secondo Mantoux - Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente tubercolina. - Dose standard di riferimento: 5UI di PPD-S o 1-2 U di RT23 - La soluzione per l esecuzione del test deve essere preparata al momento dell utilizzo.

36 Ø Diagnosi di infezione: intradermoreazione secondo Mantoux Modalità di esecuzione - Pulizia della cute con alcool - Utilizzo di una siringa tubercolinica (graduata in centesimi di millimetro e senza spazio morto ) con ago n 26 intradermico lungo 10 mm - Iniezione in un area cutanea tra il terzo medio e il terzo superiore dell avambraccio sulla faccia volare. Esecuzione corretta = pomfo rilevato, piano 5-6 mm Ø, aspetto a buccia d arancia ).

37

38 - La lettura deve essere effettuata dopo ore misurando in mm il diametro dell indurimento della cute (papula) - Test tubercolinico positivo: 5 mm di papula

39 8. DIAGNOSI TUBERCOLOSI POLMONARE Ø Esame direeo dei materiali patologici.

40 Ø Ricerca su coltura del B.K. - Eseguita classicamente su terreni solidi, è ancora il gold-standard per la diagnosi. - Test sensibile e poco costoso. Limite i tempi di crsscita dei micobatteri - Tempi di crescita: terreni solidi: giorni Terreni liquidi: BACTEC radiometrico: 20 giorni MGIT (fluorimetrico): 10 giorni - Gli antibiogrammi richiedono gli stessi tempi Importante il controllo di qualità interno ed esterno.

41 Ø Tecnica di amplificazione genica -Basate sull amplificazione di di sequenze specifiche del M. tuberculosis. -Teoricamente basterebbe 1 bacillo per avere un esame positivo. -Metodica rapida, di un certo costo (1 prova > 25 E), buona sensibilità.

42 Ø Test immunologici Nuovi test immunologici per la diagnosi di infezione tubercolare latente: - QuantiFERON-TB GOLD - T SPOT-TB - Prova indiretta della presenza dell infezione, sulla base della produzione dell INFγ da parte delle cellule T dei pz con infezione latente, in risposta alla stimolazione con antigeni specifici del M.t. - Test eseguito in vivo - Esplorano la risposta cellulo-mediata - Qt:sangue intero - Tspot: cellule mononucleate purificate estrate da sangue intero

43 Ø Test immunologici Il T SPOT-TB: Rileva le molecole di INFγ non appena vengono rilasciate dai linfocin T Ag-specifici snmolan da ESAT-6 e CFP-10 Basato sulla tecnica dell Elispot (Enzyme linked immunospot), la quale è la tecnica immunologica più sensibile per la idennficazione e quannficazione dei linfocin T. Il rilascio di INF viene idennficato come uno spot colorato Migliore sensibilità e specificità del test cutaneo in soggef immunocompetenn e immunodepressi (HIV) Non è influenzato dalla vaccinazione BCG UNle in pz con terapia immunosoppressiva ove il test cutaneo è neganvo

44

45 Resistenze farmacologiche La Mdr-Tb, o TB mulnresistente, è una forma specifica di TbBresistente ai farmaci. Si verifica quando i baferi della TB sono resistenn almeno all isoniazide e alla rifampicina, i due farmaci più potenn contro la TB. La Xdr-Tb è una forma di TB resistente a ogni fluorochinolone, e ad almeno uno dei tre farmaci iniefabili di seconda linea (capreomicina, kanamicina, e amikacina), oltre a quelli cui è resistente la Mdr-TB. Questa definizione di Xdr-TB è stata approvata dalla Global Task Force dell Oms sulla Xdr-TB nell ofobre del 2006.

46 TB LATENTE

47

48 Micobaferi non Tubercolari(NTM)

49 Non esistono dan epidemiologici univoci circa le infezioni NTM. L incidenza riportata da studi di sorveglianza nazionale eseguin in maniera autonoma nei diversi paesi e le difficoltà clinico diagnosnche legate alla frequente contaminazione dei campioni biologici associato all elevato numero di infezioni asintomanche,non ne permefono una snma adeguata.

50

51 CaraferisNche principali ContaminanN Pochi patogeni conosciun Ubiquuitari Assenza di trasmissione interumana Sintomi aspecifici Dignosi più complessa e tardiva Cross reafvità della IDR Terapia non sempre necessaria