ALLEGATO A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 DPR. N. 445/2000) PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI TECNICI DI PROGETTAZIONE ESECUTIVA, COORDINATORE PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE, CONTABILITÀ E DIREZIONE LAVORI, CERTIFICATO DI REGOLARE ESECUZIONE ED ATTIVITÀ ACCESSORIE PER LA REALIZZAZIONE DELL OPERA DENOMINATA O26 RIQUALIFICAZIONE DEL TRATTO COSTIERO TRA PORTO S. ROCCO E PUNTA OLMI 2 LOTTO. CIG 7575948E0D. CUP H68 C18 00003 0002. Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) CF In qualità di legale rappresentante dell operatore economico (denominazione, ragione sociale) Con sede legale a (città) Con sede operativa a (città) Partita Iva C.F. Telefono Fax E-mail PEC 1
DICHIARA sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del sopracitato decreto, DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA INDICATA IN OGGETTO COME (barrare la casella corrispondente): professionista singolo; professionista associato; società tra professionisti; società di ingegneria; prestatore di servizi di ingegneria e architettura stabilito in altro Stato membro, identificato con il seguente codice CPV (da 71200000-0 a 71541000-2 e da 71610000-7 a 71730000-4 e 79994000-8 Regolamento CE n. 213/2008); operatore economico mandatario di Raggruppamento Temporaneo di Professionisti (RTP) di concorrenti già costituiti, con indicazione degli operatori economici mandanti: capogruppo Nome / Denominazione e sede legale Codice fiscale Prestazione svolta Quota percentuale 2
giusto mandato collettivo speciale con rappresentanza o atto costitutivo dello stesso nelle forme previste dalla legge n. di data che si allega in copia conforme. e specifica che il raggruppamento come sopra indicato è di tipo orizzontale di tipo verticale misto economico di RTP già costituito; economico mandatario di Raggruppamento Temporaneo di Professionisti (RTP) di concorrenti non costituiti, con l indicazione di tutti gli operatori economici della costituenda riunione: Nome / Denominazione e sede legale Codice fiscale Prestazione svolta Quota percentuale capogruppo con l impegno a costituire RTP nel rispetto della composizione sopra indicata e specifica che il raggruppamento come sopra indicato sarà di tipo orizzontale di tipo verticale misto 3
economico di RTP non costituito; consorzio stabile con indicazione degli operatori consorziati per i quali intende concorrere (indicare la denominazione e la sede legale di ciascuna consorziata esecutrice): Denominazione Sede legale Consorzio Consorziata Consorziata Consorziata Consorziata consorziata esecutrice; Altro (Indicare) E a tal fine sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole dell applicabilità, in caso di dichiarazioni mendaci, delle sanzioni penali di cui all art. 76 del sopracitato decreto: 1) Dichiara che i soggetti di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016 NON cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del Bando di gara ( 2017-2018) sono i seguenti (compreso il dichiarante): Cognome, Nome e Codice Fiscale Qualifica/Qualifiche Luogo e data di nascita Residenza 4
Si ricorda che ai sensi dell art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016, l esclusione di cui al comma 1 dell art. 80 del D.Lgs. 50/2016 va disposta se la sentenza o il decreto ovvero la misura interdittiva sono stati emessi per i seguenti soggetti: a) il titolare e il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; b) i soci e il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; c) i soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; d) i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, i membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza e i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico e il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio. 2) Dichiara che i soggetti di cui all art. 80, comma 3 del D.Lgs. 50/2016 cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ( 2017-2018) sono i seguenti: Cognome, Nome e Codice Fiscale Qualifica Luogo di nascita data di nascita Residenza Per l elencazione dei soggetti rilevanti si veda quanto specificato al punto n. 1). 3) Dichiara di possedere i requisiti di cui agli artt. 1-6 del Decreto del MIT n. 263 dd. 02.12.2016 e segnatamente: - nel caso di professionisti singoli, i requisiti di cui all art. 1 del DM 263/2016; - nel caso di professionisti associati, i requisiti di cui all art. 1 del DM 263/2016; Indicare i dati degli ulteriori professionisti associati: Nato/a il (data) 5
A (città) Residente a (città) CF Titolo di studio Estremi iscrizione albo Ordine Provincia di N. iscrizione Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) CF Titolo di studio Estremi iscrizione albo Ordine Provincia di N. iscrizione Nato/a il (data) A (città) Residente a (città) CF Titolo di studio Estremi iscrizione albo Ordine Provincia di N. iscrizione - nel caso di società di professionisti, i requisiti di cui agli artt. 2 e 6 del DM 263/2016; - nel caso di società di ingegneria, i requisiti di cui agli artt. 3 e 6 del DM 263/2016; 6
- nel caso di raggruppamenti temporanei, sia già costituiti che non ancora costituiti, i requisiti di cui agli artt. 4 e 6 del DM 263/2016; Indicare inoltre i dati del giovane professionista richiesto ai sensi del sopra citato art. 4 DM 263/2016: Luogo e data di nascita Codice fiscale Titolo di studio Data di abilitazione Estremi iscrizione albo Rapporto col soggetto partecipante (es. socio, dipendente, ecc.) Ordine Provincia di N. iscrizione Posizione rivestita / incarico affidato al giovane professionista: ; - nel caso di consorzi stabili di società di professionisti e di società di ingegneria, i requisiti di cui agli artt. 5 e 6 del DM 263/2016; 4) Dichiara di essere in regola con i requisiti di regolarità contributiva di cui all art. 8 del Decreto del MIT n. 263 dd. 02.12.2016; 5) Ai sensi dell art. 24, comma 5 del D.Lgs. 50/2016 dichiara che, in caso di aggiudicazione dell appalto, l incarico sarà espletato dai seguenti professionisti personalmente responsabili: Servizio tecnico da svolgersi e titolo professionale Luogo e data di nascita Codice fiscale Rapporto col soggetto partecipante (es. socio, dipendente, ecc.) Progettazione esecutiva Relazione geologica 7
Coordinamento sicurezza in fase di progettazione Con specifico riferimento alla Direzione Lavori, il punto 7) del Disciplinare di gara richiede un organico minimo, così composto (indicare i professionisti personalmente responsabili): Servizio tecnico da svolgersi e titolo professionale Luogo e data di nascita Codice fiscale Rapporto col soggetto partecipante (es. socio, dipendente, ecc.) Direttore Lavori Direttore operativo Ispettore di cantiere Coordinatore sicurezza in fase di esecuzione (questo ruolo può essere ricoperto da una delle prime tre figure indicate nella presente 8
tabella, se in possesso dei requisiti prescritti dalla normativa) 6) Indica, a titolo collaborativo, l Agenzia delle Entrate competente in ordine alle posizioni fiscali dell operatore economico: Agenzia delle Entrate di Ufficio Indirizzo Città Fax PEC/Mail Telefono 7) Indica, a titolo collaborativo, i seguenti dati dell operatore economico: MATRICOLA INPS Sede di MATRICOLA INAIL Sede di MATRICOLA INARCASSA Sede di N.B.: nel caso di più posizioni assicurative e previdenziali indicare quelle dei lavoratori utilizzati per l appalto. 8) Indica, a titolo collaborativo, il Centro per l impiego competente ai fini dei controlli: Provincia di Ufficio Indirizzo 9
Città Fax Mail Telefono 9) Indica le seguenti ulteriori informazioni: TIPO CONTRATTO COLLETTIVO APPLICATO (CCNL) Dimensione aziendale (numero di dipendenti): barrare una delle seguenti caselle datore di lavoro lavoratore autonomo 1-5 6-15 16-50 51-100 oltre 100 DICHIARA INFINE 10) Di aver preso visione e di accettare espressamente tutte le disposizioni di cui alla documentazione per l appalto in oggetto; 11) di impegnarsi a rilasciare una dichiarazione di insussistenza di situazioni di incompatibilità di cui all art. 102, comma 7, del D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii; 12) Di operare nel rispetto delle norme di sicurezza vigenti; 13) Ai fini del domicilio eletto per le comunicazioni di cui all art. 76 del D.Lgs. 50/2016, di indicare il seguente indirizzo PEC, presso il quale inviare tutte le comunicazioni e le informazioni inerenti al presente appalto; 14) Di indicare nella persona di la figura di riferimento tra l operatore economico e il Comune di Muggia, con i seguenti recapiti:. 15) Di avere la firma digitale; Di non avere la firma digitale., lì. 10
In fede Timbro e firma in originale del legale rappresentante dell operatore economico ATTENZIONE: Alla dichiarazione deve essere allegata, pena l invalidità della dichiarazione medesima, fotocopia non autenticata di un valido documento di identità del dichiarante. INDICAZIONI RELATIVE AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 e s.m.i. Si informa, ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/03 e s.m.i., che il trattamento dei dati personali forniti dalle imprese o altrimenti acquisiti dal Comune di Muggia, è finalizzato unicamente all espletamento della gara. I dati forniti da parte dell Appaltatore vengono acquisiti ai fini della stipulazione del contratto e dell esecuzione dello stesso. I trattamenti avverranno a cura del Comune di Muggia con l utilizzo di supporti sia cartacei che informatici. Alle imprese è riconosciuto il diritto previsto dall art. 7 del citato D.lgs. 196/03 e s.m.i., tra cui in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Muggia - p.zza Marconi 1, 34015 Muggia (TS). Il titolare del trattamento dei dati personali è il Comune di Muggia. L incaricato del trattamento è il dott. Massimo Ferretti, Responsabile del Servizio Gare-Contratti, Promozione della Città e Progetti Europei del Comune di Muggia, in qualità di titolare di P.O. U.I.P.A.. 11