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da rimborsarsi mediante: o accredito in conto corrente bancario: denominazione Istituto Bancario filiale di codice I.B.A.N.

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ALLEGATI ATTENZIONE: - verificare attentamente i casi in cui é opportuno che la documentazione tecnica sia a firma di un tecnico abilitato; - la documentazione tecnica deve essere prodotta sia in copia cartacea che su supporto informatico in formato PDF. ALLEGARE al modulo VRSCIA i seguenti elaborati e documentazione (sempre obbligatori, oppure solo al verificarsi delle condizioni indicate): - se la SCIA è trasmessa per posta: copia fotostatica di un documento d identità valido del firmatario del modulo e di qualunque soggetto intervenga nella sottoscrizione di anche parte dello stesso o degli allegati. Nel caso di consegna di persona presso la struttura provinciale competente o presso le sedi periferiche autorizzate al ritiro del modulo, i soggetti firmatari saranno identificati tramite esibizione del documento d identità. Per i non presenti deve essere allegata copia fotostatica di un documento d identità valido; - delega, secondo il fac-simile contenuto nel modulo VRSCIA, nel caso di più soggetti richiedenti non costituiti in un consorzio; - eventuale delega ad un soggetto terzo se questi viene incaricato della presentazione del modulo VRSCIA; - relazione tecnica ed altra documentazione sufficienti ad illustrare le modalità con le quali verranno attuate le modifiche che s intendono apportare. La relazione non deve essere necessariamente a firma di un tecnico abilitato; è altresì evidente che in alcuni casi può essere necessaria un adeguata competenza tecnica nel redigere gli elaborati richiesti; - progetto corredato da eventuali disegni o elaborati tecnici idonei ad illustrare la variante, qualora la medesima riguardi le opere di derivazione, restituzione o altre opere essenziali per la derivazione stessa. Il progetto non deve essere necessariamente a firma di un tecnico abilitato; è altresì evidente che in alcuni casi può essere necessaria un adeguata competenza tecnica nel redigere gli elaborati richiesti. - per derivazioni da pozzo, indicare il posizionamento e le caratteristiche del contatore o di analoghi dispositivi atti a rilevare e contabilizzare i volumi derivati. ALLEGARE, inoltre, in relazione ai casi sotto indicati: nel caso di varianti strutturali o di aumento di portata per i seguenti acquedotti: a) privati ma di interesse pubblico (in quanto con portata media ragguagliata annua => 0,116 l/s, corrispondente ad un volume medio giornaliero di 10 m3), b) privati con portata media ragguagliata annua < 0,116 l/s (corrispondente ad un volume medio giornaliero di 10 m 3 ), ma con esercizi aperti al pubblico, - Allegato B - dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà attestante la conformità dei materiali utilizzati alle norme tecniche stabilite dal decreto ministeriale 6 aprile 2004 n. 174; - Allegato C - dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà che attesti o meno l avvenuta acquisizione o meno del giudizio di idoneità dell acqua destinata al consumo umano, previsto dall art. 6 c. 5bis del D.Lgs. 31/2001, rilasciato dall Azienda provinciale per i servizi sanitari; - Allegato D - dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà che attesti o meno che l area primaria di salvaguardia (tutela assoluta) prevista per il consumo umano dall art. 94 del decreto legislativo in materia ambientale n. 152/2006, sia stata già delimitata; pag. 1 di 7 vers. 1.5

nei seguenti casi di derivazioni destinate al consumo umano, riconducibile alla categoria di uso domestico: a) derivazioni ad uso potabile destinate esclusivamente all utilizzo dell acqua a favore del titolare e propri familiari (non c è quindi somministrazione di acqua a terzi); b) derivazioni ad uso potabile destinate esclusivamente all utilizzo dell acqua a favore del titolare e propri familiari (non c è quindi somministrazione di acqua a terzi), per più realtà simili servite da un acquedotto comune, con portata media ragguagliata annua < 0,116 l/s (corrispondente ad un volume giornaliero medio di 10 m 3 ), sono in capo al titolare gli adempimenti e le responsabilità per la potabilità dell acqua e per l impiego di idonei materiali. pag. 2 di 7 vers. 1.5

AVVERTENZE CONFIGURAZIONE TIPOLOGIA DI VARIANTE Sono varianti non sostanziali le tipologie diverse da quelle di seguito descritte: 1. costituisce variante sostanziale ogni modifica alla concessione originaria che renda necessaria una nuova valutazione dell'interesse di terzi, del contesto ambientale o del rischio idraulico e che riguardi: a) il cambio di destinazione d'uso della risorsa idrica; b) la variazione in aumento del prelievo; c) la modifica sost. delle opere o del luogo di presa o di captazione e/o restituzione dell acqua. (Il modulo di domanda per le varianti sostanziali è denominato VR); 2. le varianti concernenti la diminuzione della portata o del periodo di utilizzo, la variazione in aumento della superficie servita senza aumento di portata o del periodo di utilizzo, o altre di minima rilevanza come indicate nel modulo di comunicazione denominato VRCOM, sono soggette a mera comunicazione da far pervenire tramite detto modulo. Se la struttura competente rileva che ricorrono le condizioni per la trattazione della SCIA come variante sostanziale soggetta a procedura ordinaria di cui al Capo II del Regolamento 23.06.2008, n. 22_129/Leg., procede all istruttoria prevista per la stessa, comunicandolo all interessato e richiedendo le necessarie integrazioni documentali. DELEGA Se la variante riguarda un titolo di derivazione con più soggetti contitolari, la stessa deve essere approvata da tutti tramite sottoscrizione di apposita delega, con la quale si individua il rappresentante nei confronti dell amministrazione, secondo fac-simile contenuto nel mod. VRSCIA. AREE NATURALI PROTETTE RETE NATURA 2000 Se la variante non sostanziale e la relativa derivazione interessano, in tutto o in parte, aree naturali protette afferenti a Rete Natura 2000 di cui alla L.P. 11/2007, deve essere preliminarmente acquisita da parte della competente struttura provinciale in materia di conservazione della natura la valutazione positiva con riferimento all incidenza su dette aree. La SCIA deve comprendere in tal caso la dichiarazione sostitutiva di avvenuta acquisizione della suddetta valutazione. AREE DI CRITICITÀ SOTTERRANEA Con delibera n. 2563 di data 10 ottobre 2008 è stata approvata la Carta della criticità idrica sotterranea in scala 1:200.000 e le relative schede in scala 1:10.000 ed in scala 1:12.500, che costituiscono l allegato 1 alla deliberazione ed è stata approvata la disciplina delle utilizzazioni delle acque sotterranee nelle aree a diversa criticità riportate nella cartografia di cui al punto 1, di seguito descritte: Aree critiche per elevato sfruttamento della falda acquifera. Aree critiche per alterazione qualitativa della falda acquifera. Aree di attenzione per potenziale alterazione qualitativa della falda acquifera. Aree di attenzione per intenso sfruttamento e per riserva futura della falda acquifera. Si rimanda alla lettura puntuale di detta delibera qualora s intenda utilizzare acqua all interno di dette zone. RIFACIMENTO O SOSTITUZIONE POZZO Il rifacimento di un pozzo esistente ovvero lo scavo di un pozzo nuovo in sostituzione di quello dismesso, da realizzare ad una distanza non superiore a venti metri da quello esistente, di dimensioni e con caratteristiche strutturali corrispondenti allo stesso, costituisce sempre variante non sostanziale. INIZIO LAVORI Presentata la SCIA l interessato può dare inizio ai lavori (a proprio rischio e pericolo, in quanto la struttura competente ha 60 giorni di tempo per imporre eventuali prescrizioni o dinieghi) e/o attivare le nuove modalità di derivazione nel rispetto delle norme vigenti e in particolare quelle in materia edilizia, urbanistica, di igiene pubblica e di tutela ambientale. pag. 3 di 7 vers. 1.5

LAVORI IN ALVEO Qualora si tratti di lavori in alveo, ad esempio rifacimento opera o posizionamento paratoie per rilascio DMV, prima di iniziare i lavori il richiedente deve ottenere l'autorizzazione del Servizio della P.A.T. competente in materia di demanio e presentare al Servizio gestione risorse idriche ed energetiche - Ufficio gestione risorse idriche, una relazione che attesti l esecuzioni di tali opere. MODIFICHE STRUTTURALI In tutti i casi in cui la variante riguardi modifiche strutturali alle opere di derivazione e ciò dovesse comportare rimozione di parti di esse, il titolare dovrà attenersi, per il loro recupero e smaltimento, alle norme in materia di rifiuti di cui alla Parte IV del D.Lgs 152/2006 Norme in materia ambientale. ALTRI ATTI DI ASSENSO Il titolare è tenuto, quale suo esclusivo obbligo, ad acquisire presso le amministrazioni e/o gli Enti competenti, ogni eventuale altra autorizzazione, permesso, licenza, concessione che si rendessero necessari in relazione alla variante dichiarata, concernenti l'agricoltura, la pescicoltura, l'industria, l'igiene, la sicurezza pubblica e la viabilità in genere, nonché di quelle in materia di tutela dell'ambiente dagli inquinamenti, tutela della salute, salvaguardia ambientale, tutela del paesaggio, autorità militare, edilizia ed urbanistica e altre materie che possano interagire con le operazioni. TARGHE IDENTIFICATIVE La struttura competente può, in qualsiasi momento, ordinare ai titolari delle utenze di acqua pubblica l applicazione sulle opere di presa di targhe o altri segni identificativi dei titoli a derivare, predisposti a cura della stessa struttura, stabilendo termini e modalità della loro installazione. pag. 4 di 7 vers. 1.5

Allegato A - conformità materiali DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Io sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 8.12.2000 n. 445), nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, con riferimento al diritto di derivazione per utilizzare acqua pubblica (numero PRATICA / ), del quale sono titolare, DICHIARO, ai sensi dell art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che i materiali utilizzati per le opere di derivazione del diritto sopra indicato sono conformi alle norme tecniche stabilite dal decreto ministeriale 6 aprile 2004 n. 174. (luogo e data) (firma leggibile del titolare) (A cura dell amministrazione) Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente dichiarazione è stata: sottoscritta, previa identificazione, in presenza del dipendente addetto ; (indicare in stampatello il nome del dipendente addetto) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. pag. 5 di 7 vers. 1.5

Allegato B - giudizio d idoneità d uso DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Io sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 8.12.2000 n. 445), nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, con riferimento al diritto di derivazione per utilizzare acqua pubblica (numero PRATICA / ), del quale sono titolare, DICHIARO, ai sensi dell art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, (barrare la casella di corrispondenza e compilare, dove richiesto) di aver acquisito il giudizio di idoneità dell acqua ad uso potabile previsto dall art. 6 comma 5bis del D.Lgs 31/2001, rilasciato dall Azienda provinciale per i servizi sanitari, i cui estremi sono i seguenti:. di non aver acquisito il giudizio di idoneità dell acqua ad uso potabile previto dall art. 6 comma 5bis del D.Lgs 31/2001, rilasciato dall Azienda provinciale per i servizi sanitari. (1) (luogo e data) (firma leggibile del titolare) (A cura dell amministrazione) Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente dichiarazione è stata: sottoscritta, previa identificazione, in presenza del dipendente addetto ; (indicare in stampatello il nome del dipendente addetto) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. (1) Qualora il titolare barri questa casella, il procedimento di variante sarà sospeso fino ad avvenuta presentazione della dichiarazione sostitutiva di avvenuta acquisizione del giudizio in questione per la quale il medesimo titolare dovrà attivarsi presso l Azienda provinciale per i servizi sanitari. pag. 6 di 7 vers. 1.5

Allegato C - delimitazione area di tutela assoluta DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA Io sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 8.12.2000 n. 445), nonché della decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, con riferimento al diritto di derivazione per utilizzare acqua pubblica (numero PRATICA / ), del quale sono titolare, (barrare la casella di corrispondenza) DICHIARO, ai sensi dell art.47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che l area di tutela assoluta prevista per il consumo umano dall art. 94 del decreto legislativo in materia ambientale n. 152/2006, è stata già delimitata non è stata già delimitata (1) (luogo e data) (firma leggibile del titolare) (A cura dell amministrazione) Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, la presente dichiarazione è stata: sottoscritta, previa identificazione, in presenza del dipendente addetto ; (indicare in stampatello il nome del dipendente addetto) sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. (1) Qualora il titolare barri questa/e casella/e, la struttura competente procederà ad una verifica presso quella competente in materia idrogeologica atta a chiarire la posizione specifica, sospendendo il procedimento di variante e dettando successive prescrizioni atte a conformare la derivazione alla normativa vigente. pag. 7 di 7 vers. 1.5