Manuale per la gestione del Pronto Soccorso Redatto da: Luna Coni Rivisto da: Luna Coni Approvato da: Guarnera Emilio Data di validità: 30/05/2014 N.ro versione: 1.1 N.ro pagine: 51 Distribuzione: Attenzione Ogni copia cartacea si ritiene copia di lavoro non controllata. E responsabilità di chi utilizza copie non controllate verificarne il livello di aggiornamento. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 1 di 51
INDICE DEL DOCUMENTO EFFETTUARE L ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO...4 EFFETTUARE LA RICERCA DI UNA CARTELLA DI PRONTO SOCCORSO...4 FILTRI CHE E POSSIBILE IMPOSTARE PER LA RICERCA... 5 INSERIRE UN PAZIENTE IN TRIAGE PRESENTE INANAGRAFICA AZIENDALE.6 ACCETTARE UN PAZIENTE NUOVO...9 (NON PRESENTE IN NESSUNA ANAGRAFICA AZIENDALE/REGIONALE)...9 ACCETTARE UN PAZIENTE NON PRESENTE IN ANAGRAFE:...9 PAZIENTE SCONOSCIUTO / IGNOTO...9 CREAZIONE DELLA SCHEDA DI TRIAGE...13 Pulsantiera presente all interno del Triage dopo la generazione della Scheda:... 16 Aggiungere prestazioni in PS... 16 Rilevazione Parametri Clinici... 17 Modifica o Cambio di paziente in Triage... 19 Diario Infermieristico... 20 Inserimento Minimum Basic Data Set... 23 Censire l allontanamento del paziente in Triage... 24 Rivalutazione di un paziente in PS... 25 PRENDERE IN CARICO LA CARTELLA DI PS...27 Valutazione Clinica... 29 Inserimento Richieste Esami... 32 Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 2 di 51
Prescrizione Terapie Farmacologiche (RUOLO MEDICO)... 38 Somministrazione Terapie Farmacologiche (RUOLO INFERMIERE)... 41 Diario Medico... 43 Stampe disponibili in Cartella di PS... 44 Trasferimento Paziente in Dimissione... 44 Presa in Carico Paziente Trasferito... 46 RUOLO MEDICO:...47 RUOLO INFERMIERE:...47 Dimissione del paziente... 48 Riapertura di una dimissione... 50 Registrare una Profilassi... 51 Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 3 di 51
EFFETTUARE L ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO E possibile accedere all applicativo di PSWEB inserendo il proprio Nome Utente e Password, fornite dall azienda. Tali credenziali sono PERSONALI e personalizzate in base al ruolo dell utente che accede (MEDICO, INFERMIERE, OSS, CAPO SALA ): EFFETTUARE LA RICERCA DI UNA CARTELLA DI PRONTO SOCCORSO Dalla homepage di PS è possibile ricercare una scheda di PS: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 4 di 51
Una volta effettuato l accesso, il sistema apre in automatico una schermata che riporta l elenco dei pazienti presenti in PS. I risultati compaiono ordinati secondo il livello di urgenza: per ciascuna scheda è visibile l urgenza, con il codice assegnato, e le altre informazioni, come il nominativo del paziente, lo stato e l orario di arrivo. La colonna R mette in evidenza l eventuale rivalutazione dell urgenza. Cliccare sul pulsante per accedere al Triage della scheda di Pronto Soccorso. Cliccare sull icona con lo stetoscopio per aprire la cartella clinica del paziente. FILTRI CHE E POSSIBILE IMPOSTARE PER LA RICERCA Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 5 di 51
I bottoni a opzione presenti in alto a sinistra nella schermata riassuntiva dei pazienti presenti in PS, permettono con un clic di filtrare la ricerca in base agli stati delle cartelle. L eventuale filtro Pronto Soccorso si presenterà soltanto per quegli utenti che sono abilitati a più servizi di PS (per esempio il Civile e il Pediatrico che probabilmente avranno il servizio di OBI da gestire come struttura apposita). INSERIRE UN PAZIENTE IN TRIAGE PRESENTE INANAGRAFICA AZIENDALE E possibile ricercare un paziente presente in anagrafica aziendale, collegandosi dall homepage di PS, alla maschera di ricerca della tessera sanitaria come di seguito illustrato: Per aprire la maschera di ricerca nell anagrafe selezionare il tasto presente nella schermata principale che riporta l elenco dei pazienti. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 6 di 51
La ricerca può essere effettuata compilando uno o più campi. Un clic sul tasto Ricerca restituisce l elenco dei risultati. Cliccando sul tasto è possibile VISUALIZZARE i dati del paziente per aggiornarli. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 7 di 51
Cliccare su per prendere in carico il paziente e Triagiarlo. Cliccando sul tasto è possibile SELEZIONARE direttamente il paziente senza accedere alla visione dei suoi dati: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 8 di 51
ACCETTARE UN PAZIENTE NUOVO (NON PRESENTE IN NESSUNA ANAGRAFICA AZIENDALE/REGIONALE) Se un paziente non è in anagrafica centrale/aziendale,dopo aver effettuato la ricerca e aver alla fine cliccato sul pulsante è possibile inserirlo come di seguito riportato: Compilare obbligatoriamente tutti i campi su sfondo giallo per poter procedere al salvataggio della nuova anagrafica. Con il tasto si salva l anagrafica, e con il tasto si sceglie il paziente per procedere al triage. ACCETTARE UN PAZIENTE NON PRESENTE IN ANAGRAFE: PAZIENTE SCONOSCIUTO / IGNOTO Se un paziente non è in anagrafica centrale/aziendale, all atto dell inserimento di questo in Triage, è possibile identificarlo come Sconosciuto ; Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 9 di 51
Per aprire la maschera di ricerca nell anagrafe selezionare il tasto presente nella schermata principale che riporta l elenco dei pazienti: come di seguito riportato: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 10 di 51
Nella maschera di inserimento dei dati anagrafici (Figura 7), dalla tendina Tipologia Paziente selezionare Sconosciuto. Il sistema in automatico precompilerà tutti i campi obbligatori. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 11 di 51
Una volta inseriti questi due campi mancanti, con il tasto si salva l anagrafica. Con il tasto si sceglie il paziente per procedere al triage. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 12 di 51
CREAZIONE DELLA SCHEDA DI TRIAGE Per la creazione di una scheda di Triage è necessario inserire i dati obbligatori, identificati dallo sfondo giallo. Sono stati riportati di default il campo Servizio e Data/Ora Accesso. I campi obbligatori sono: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 13 di 51
o o o o o o o o o Priorità Anamnesi infermieristica Ambulatorio Problema principale Modalità di arrivo Inviato da Luogo evento Ubicazione del paziente Regime di Erogazione Cliccare il tasto per salvare le informazioni inserite. Ogni campo obbligatorio ha una serie di opzioni ricercabili da menù a tendina: In caso di Modalità di arrivo sia Ambulanza 118 occorre cliccare sul pulsante e compilare i dati obbligatori seguenti: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 14 di 51
NB: Altre casistiche di campi obbligatori mancanti, in base alla scelta di un valore, verranno sempre proposti in alto dopo il con una banda ROSSA (se il campo in questione è obbligatorio per proseguire con la generazione del triage) o GIALLA ( se il campo in questione viene soltanto segnalato ma si può proseguire con l inserimento dei dati ) Per il PAZIENTE IGNOTO, selezionare obbligatoriamente : Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 15 di 51
Da notare che il PAZIENTE IGNOTO all atto della generazione del Triage, acquisisce i seguenti valori identificativi temporanei (sino a che non viene identificato): NB: E OBBLIGATORIO identificare il PAZIENTE IGNOTO prima della dimissione ordinaria del paziente; fa eccezione se il paziente viene ricoverato o entra in sala operatoria di urgenza. Alla Creazione della scheda di Triage vengono generati in automatico: 1) Foglio del verbale di Triage 2) Braccialetto elettronico identificativo del paziente in PS Pulsantiera presente all interno del Triage dopo la generazione della Scheda: Aggiungere prestazioni in PS Dalla homepage della cartella o all interno del Triage è possibile inserire delle prestazioni effettuate in PS : Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 16 di 51
Spuntare la casella in corrispondenza delle prestazioni che si desiderano inserire, ed indicarne eventualmente la quantità desiderata (sia inserendo il numero manualmente, sia aumentando o diminuendo la quantità usando i tasti e ). Per salvare i dati inseriti dare la e poi per tornare alla scheda di triage. Rilevazione Parametri Clinici Cliccare sul tasto presente nella scheda di triage: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 17 di 51
Le rilevazioni riporteranno la data/ora di queste; compilare i campi bianchi in corrispondenza dei parametri rilevati. Al queste vengono memorizzate; cliccare per tornare alla scheda di triage. Mediante il tasto è possibile generare il grafico del decorso del valore/valori in base alla data/ora di rilevazione (esempio): Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 18 di 51
Modifica o Cambio di paziente in Triage E possibile cliccando su aggiornare i dati sul paziente; se ad esempio si ha un PAZIENTE IGNOTO da questa maschera è possibile identificarlo, aggiornando i suoi reali dati anagrafici. Cliccando su è possibile cambiare paziente senza dover chiudere la scheda di triage (in caso per esempio di errata identificazione del paziente). Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 19 di 51
Diario Infermieristico Cliccando su è possibile riportare le osservazioni del personale infermieristico/triagista. Cliccando sul tasto, l utente può inserite testualmente le osservazioni: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 20 di 51
Al queste vengono memorizzate. Per riportare le osservazioni sul Verbale di PS occorre cliccare sul pulsante (agg. Al decorso) che aggiungerà l osservazione al Decorso Infermieristico. Con la invece è possibile cancellare ciò che si è scritto (SOLO L UTENTE STESSO PUO CANCELLARE LE SUE OSSERVAZIONI/RILEVAMENTI). Cliccando sul tasto e succesivamente, l utente accede all elenco delle attività infermieristiche che vengono mostrate nella prossima figura: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 21 di 51
Al queste vengono memorizzate. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 22 di 51
Inserimento Minimum Basic Data Set Per inserire un informazione in una di queste categorie, selezionare il tasto : Cliccare quindi in corrispondenze delle informazioni che vogliamo aggiornare: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 23 di 51
Compilare il campo Descrizione : Per salvare i dati inseriti dare la. Cliccare quindi per tornare al Triage; passando in qualsiasi momento con il mouse sulla MDBS aggiornata, si potranno visualizzare i dati inseriti: Censire l allontanamento del paziente in Triage Cliccando sul tasto l utente può chiudere la scheda di Triage con causale: Allontanamento volontario del paziente in Triage: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 24 di 51
NB: La scheda NON sarà riaperta e visionabile in: Rivalutazione di un paziente in PS Cliccando sul pulsante è possibile rivalutare il paziente: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 25 di 51
Rivalutare il livello di urgenza selezionando il nuovo codice di priorità dal menù a tendina, inserire una nuova Anamnesi Infermieristica e quindi cliccare su e poi per tornare alla scheda di triage. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 26 di 51
PRENDERE IN CARICO LA CARTELLA DI PS Accedendo con le credenziali del MEDICO di PS è possibile dalla maschera di Ricerca dei Pazienti in PS, prendere in carico le cartelle dei Pazienti: L accesso è dallo stetoscopio Giallo ; cliccando qui è possibile prendere in carico la cartella del Paziente, se questa non è stata ancora aperta e quindi non ha associato nessun Case Manager (Medico di apertura Cartella) ed è quindi nello stato In Attesa di visita come sotto riportato: All apertura viene proposta la seguente scelta: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 27 di 51
Cliccando si accede alla cartella senza poterla modificare (SOLA LETTURA) Cliccando su il medico diventa il Case Manager della cartella; qualsiasi altro Medico potrà diventare Case Manager della stessa cartella, a patto che la scheda sia ancora aperta (paziente non dimesso) e che ogni utente medico sia sloggato dalla propria utenza (LOGOUT). Cliccando su PRENDI IN CARICO si accede alla maschera di Cartella di PS: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 28 di 51
E possibile incrementare anche a questo livello le informazioni MDBS (Inserimento Minimum Basic Data Set) e rivalutare il paziente entrando nel pulsante. Valutazione Clinica Accedendo dal pulsante è possibile inserire l ANAMNESI e L ESAME OBIETTIVO: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 29 di 51
I campi sono liberi e compilabili dall utente. Al si torna alla maschera di riepilogo della cartella di PS; verranno incrementate queste informazioni (e riportate sul verbale di dimissione) nei box corrispondenti come da immagine seguente: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 30 di 51
E sempre possibile per l utente Case Manager (Medico) o per un altro utente con stesso ruolo, incrementare o cancellare le informazioni inserite in. NB: Ogni utente cancella mediante la SOLO ciò che ha inserito; non è possibile cancellare informazioni non da lui inserite a sistema. Inoltre tutto ciò che viene inserito a sistema in Valutazione Clinica e non viene cancellato, sarà automaticamente inserito nel verbale di dimissione. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 31 di 51
NB: è presente accanto ai due box di Anamnesi e Esame Obiettivo un pulsantino a forma di stellina tramite il quale è possibile consultare e selezionare i testi preferiti appositi. Inserimento Richieste Esami Dopo aver cliccato sul pulsante viene aperta la schermata per l inserimento degli esami: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 32 di 51
In automatico (in base al medico), viene riportato il Medico Richiedente, e la Ricerca per schede; cliccando su si va a ricercare le prestazioni da richiedere verso: - LABORATORIO ANALISI - CONSULENZE ESTERNE - RADIOLOGIA - TRASFUSIONALE Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 33 di 51
In base alla scheda, passando da una all altra senza dover confermare se non alla fine, si scelgono gli esami da richiedere e si clicca su : Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 34 di 51
Si può richiedere altri esami, entrando di nuovo su e richiedendoli come sopra indicato. Cliccando su si arriva alla maschera di compilazione dei campi obbligatori gialli (Quesito Diagnostico) e procedere con l inserimento / Invio della richiesta tramite il pulsante fino ad arrivare al pulsante. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 35 di 51
NB: Nel caso di richista verso il trasfusionale, viene proposta anche la maschera seguente: E possibile cancellare le richieste (laboratorio, radiologia, trasfusionale e consulenze) precedentemente inserite, a condizione che le stesse non siano state prese in carico /Trasmesse dagli appositi servizi riceventi, accedendo singolarmente alla richiesta in esame come di seguito riportato: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 36 di 51
Ampliamento maschera degli ESAMI : Prensa in carico della richiesta da cancellare : Cancellazione della richiesta con il tasto : Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 37 di 51
Nel caso in cui siano già state prese in carico, fino a quando non vengono eseguite/refertate, le richieste possono essere comunque eliminate dai servizi a cui sono state inviate tramite il pulsante Utilizzo del Diario Medico Prescrizione Terapie Farmacologiche (RUOLO MEDICO) Cliccando sul pulsante è possibile Prescrivere le terapie farmacologiche per il paziente; Cliccando sul tasto : Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 38 di 51
si apre in automatico la schermata qui sotto riportata: Scrivere il nome del farmaco o del principio attivo nell apposito campo e selezionare il farmaco desiderato: 1. la Via di Somministrazione; 2. l Unità di Misura si compilano in automatico alla scelta del farmaco; 3. indicare la Quantità; 4. spuntare la casella Somministrato per registrare contestualmente la somministrazione. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 39 di 51
Per salvare i dati inseriti dare la e poi per tornare alla cartella di PS. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 40 di 51
Per la terapia Infusionale vanno inseriti i campi obbligatori come il tipo di Soluzione/Farmaco di mix e la Quantità richiesta per farmaco. Cliccando su si procede alla validazione della terapia. Somministrazione Terapie Farmacologiche (RUOLO INFERMIERE) Cliccando su l utente può somministrare il farmaco prescritto dal medico, scegliendo se la terapia è: - ESEGUITA impone la terapia somministrata come data/ora di sistema; cliccare quindi - NON ESEGUITA non eseguita e quindi è necessario inserire il motivo (campo GIALLO); cliccare quindi - IN ESECUZIONE si impone un ora di inizio; solo quando si rientra in si impone un ora di fine cliccando e Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 41 di 51
Riepilogo dalla maschera di PS: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 42 di 51
Diario Medico E possibile inserire delle rilevazioni, da parte del medico, in corso di visita di PS cliccando su : Per inserire una nuova rilevazione cliccare su Infermieristico. ; l utente può inserite testualmente le osservazioni come già visto nel paragrafo Diario Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 43 di 51
Stampe disponibili in Cartella di PS Cliccare sul tasto presente sia nella scheda di triage che nella cartella di PS è possibile selezionare le stampe da un elenco: Spuntare la casella bianca in corrispondenza del documento da stampare e cliccare su. Trasferimento Paziente in Dimissione E possibile da maschera di PS, dimettere il paziente inserendo una serie di dati minimi cliccando su e poi come da maschera seguente: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 44 di 51
Scegliere il Servizio di Destinazione(OBI o PS) su cui si vuole trasferire il paziente e l Ambulatorio del Servizio di Destinazione. Al il paziente viene passa nello stato In Trasferimento : Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 45 di 51
NB: Quando viene preso in carico dalla struttura di trasferimento, non è più visibile dalla maschera di riepilogo sopra riportata. Presa in Carico Paziente Trasferito E possibile sia per il Medico che per l Infermiere prendere in carico il Paziente trasferito ( Da Ammettere ) nella loro struttura cosi come segue: Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 46 di 51
RUOLO MEDICO Cliccare sullo stetoscopio e poi : RUOLO INFERMIERE Cliccare sul pulsante di triage e poi : Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 47 di 51
Dimissione del paziente Cliccando su, inserire tutti i campi necessari per la Dimissione del Paziente e cioè: - Diagnosi di Uscita (testuale) - Diagnosi Codificata (tramite la stellina è possibile accedere ad un eventuale elenco di diagnosi preferite) - Triage di Uscita il resto è opzionale o comunque viene richiesto dal sistema qualora deve essere indicato un dato fondamentale mancante per la Dimissione. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 48 di 51
Al il paziente viene dimesso e viene generato in AUTOMATICO la stampa del Verbale di dimissione. E possibile ricercare i pazienti dimessi dal filtro Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 49 di 51
Riapertura di una dimissione E possibile riaprire una dimissione entro le 24 h accedendo dallo stetoscopio, dal pulsante e quindi. NB: questa operazione è permessa SOLO all utente medico che ha chiuso la scheda stessa. Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 50 di 51
Registrare una Profilassi Dal Tab presente all interno del pulsante Dimissione cliccare sul pulsante, si presenta una situazione come da figura, attraverso la quale si scelgono i campi appositi e poi Manuale per la gestione del Pronto Soccorso pagina 51 di 51