MIOPIA Borish capitolo 3 Grorvenor capitolo 3 Faini capitolo 9 Pagliaga capitolo 11 Definizione Condizione refrattiva in cui i raggi di luce paralleli, provenienti dall infinito, ed entranti nell occhio con accomodazione positiva inattiva si focalizzano anteriormente alla retina. Gli oggetti lontani risultano sfuocati Il punto remoto è posizionato in uno spazio finito, dal quale partono raggi divergenti che si focalizzano sulla retina senza l utilizzo di accomodazione. Storia Aristotele nel 384-322 a.c. fu il primo a distinguere la condizione miopica Galileo ha coniato il termine da myein (socchiudere) e ops (occhi) Plempius (1632) aveva associato uno strano allungamento del bulbo agli occhi miopi. Donders (1864) la considerava come una malattia ovvero un aggiustamento evolutivo dovuto alla pressione dei muscoli durante la convergenza Randall (1885) la miopia dipende da un eccesso di accomodazione senza convergenza
Storia Cohn (1867) riteneva che la miopia fosse causata da un abuso (stress) dell accomodazione a distanza prossimale dovuto alla scuola. Dennis (1901) fu il primo a capire che l atropina bloccava l accomodazione e la progressione miopica Donders (1864) aveva proposto che l illuminazione abientale potesse avere degli effetti sulla miopia Tipi di classificazione Donders (1864) aveva ipotizzato che la miopia fosse causata da un sforzo prolungato al punto prossimo classificandola in 3 categorie: 1. Miopia stazionaria: di grado basso non dipendente al tipo di vita 2. Miopia progressiva temporanea: solo nei primi anni di vita 3. Miopia progressiva permanente: di grado elevato che continua la progressione Tipi di classificazione Duke-Elder (1949) classifico la miopia in due categorie: 1. Miopia Semplice: si presenta verso i 5 anni fino alla pubertà e si stabilizza verso l adolescenza 2. Miopia Degenerativa: cambiamento del segmento posteriore del globo e può causare cecità
Tipi di classificazione Denmark e Goldschmidt (1968) hanno classificato la miopia secondo il valore del potere: 1. Bassa Miopia: è la più frequente ed i valori non superano del 6D. Insorge nei primi 20anni. 2. Tarda Miopia: insorge dopo lo sviluppo, non raggiunge valori elevati, ed è collegata all eccessivo lavoro per vicino 3. Alta miopia: determinata da variazioni genetiche, raggiunge poteri elevati, causa ridotta visione Tipi di classificazione Curtin (1985) ha introdotto una classificazione basata sullo studio eziologico, grado e periodo di insorgenza: 1. Miopia Fisiologica (miopia semplice o bassa) di sviluppo post natale con una scarsa correlazione tra potere refrattivo e lunghezza assiale. 2. Miopia intermedia ( media o moderata) dovuta da un espansione del polo posteriore del globo (suddivisa in congenita, infantile, tarda). 3. Miopia Patologica portata da una malattia oculare. Tipi di classificazione Grosvenor (1987) ha classificato la miopia per età di insorgenza. 1. Miopia congenita: classifica bambini nati con miopia o che sviluppano miopia entro il primo anno di vita. 2. Miopia ad insorgenza giovanile: Si presenta verso i 6 (2% della popolazione) anni fino all adolescenza (20%). Inizia con uno -0.50D. 3. Miopia ad insorgenza nei giovani adulti: insorge tra i 20 e 40 anni. Ha un valore di circa -0.50D o poco più. E molte persone ritornano emmetropi o ipermetropi con l età adulta. 4. Miopia a tarda insorgenza degli adulti: insorge dopo i 40 anni e aumenta gradualmente con l età
Caratteristiche della miopia La condizione refrattiva della miopia è il risultato di più fattori: Globo oculare più lungo del normale Curvatura corneale più accentuata Potere refrattivo del cristallino superiore al normale (spasmo accomodativo) Indice di rifrazione del cristallino maggiore del normale (anziani con cataratta) Cristallino troppo vicino alla cornea con camera anteriore ridotta Immagine retinica dell occhio miopie è maggiore rispetto a quella dell emmetrope e dell ipermetrope L AV del lontano risulta seriamente compromessa per avvicinamento del PR. La dimensione della profondità di fuoco influisce sulla capacità di discriminare i caratteri. Tipi di miopia MIOPIA ACQUISITA O FUNZIONALE Skeffington aveva notato che la miopia inizia verso la 3 elem. Dovuta ad una perdita di AV da lontano ed ad un adattamento degli occhi a distanze più prossimali. Getman aveva osservato la variazione del riflesso retinoscopico durante la lettura di brani ed aveva osservato come il riflesso passava da ipermetropico (lag) a miopico (lead) con l aumento della difficoltà del testo scritto. In condizioni di stress l organismo sposta il piano accomodativo più vicino con l utilizzo della risposta accomodativa. Questo varia a seconda dell età, abitudini, illuminazione, postura, crescita, ereditarietà. Tipi di miopia MIOPIA EREDITARIA Il concetto di ereditarietà non è ben definito, non c è un gene che causa la presenza di miopia. I ricercatori pensano che sia dovuto ad una trasmissione di tipo autosomico dominante (nella maggior parte dei casi) La miopia patologica sembra essere di tipo autosomica recessiva. Si presuppone che si erediti la tendenza a diventare miopi ma non la quantità di miopia e che tutto dipende anche dai fattori ambientali.
Tipi di miopia MIOPIA EVOLUTIVA Viene definita in due teorie: - Manas: teoria degli archi di tempo diversi dal periodi di sviluppo del bno. - Teoria dell I e del V: il sistema nervoso vegetativo è sottoposto a grandi variazioni (+3 D a -5D). Se bno soddisfatto nei bisogni primari tendenza ipermetropica. Se sottoposto a forte stress si ha una tendenza miopica Tipi di miopia MIOPIA CONGENITA È presente alla nascita o entro 6 mesi 1anno. E sono di grado medio o elevato superioli le 4D fino a 10D. Nella maggior parte dei casi sono presenti delle alterazioni strutturali: alterazioni papillari, anomala pigmentazione del fondo, dislivelli nel polo posteriore. È accompagnata da miopia di grado medio o elevato; si può presentare anche nistagmo o strabismo concomitante L AV può essere ottimale se la correzione totale della miopia e dell astigmatismo avviene precocemente. Ma può rimanere scarsa se associata a problemi patologici. Tipi di miopia MIOPIA PATOLOGICA O DEGENERATIVA È causata da un eccessivo allungamento del bulbo, oppure da uno stato degenerativo del vitreo o della coroide. Di solito insorge come una miopia semplice che inizia in età precoce e si protrae fino all età adulta (più gravi tra i 40 e 50 anni). Può arrivare oltre le 30D con alterazioni del fondo oculare (ipovisione se AV sotto i 20/200) L origine è di natura ereditaria La cataratta è una delle possibili complicanze
Tipi di miopia MIOPIA SENILE È causata da un addensamento della sostanza del nucleo lenticolare (cataratta nucleare). In questi casi la condizione refrattiva può raggiungere le 10D ed è di solito associata ad astigmatismo intralenticolare. È influenzata dalla miosi senile che consente ad alunni anziani tra i 70 e 80 anni di leggere o lavorare da vicino senza occhiali. Tipi di miopia MIOPIA TRANSITORIA È causata da una variazione di curvatura delle superfici, degli indici di rifrazione possono essere di tre tipi: Da medicamenti: causata dai farmaci, si instaura velocemente e può variare da 1D a 8D e si può risolvere con l interruzione del farmaco. Iperglicemia: un aumento degli zuccheri nel sangue, nel caso di diabete, può causare una variazione di 2-3D. Traumatica: traumi del bulbo o in alcune regioni celebrali possono causare variazioni da 1-6D. Abitualmente è dovuta da uno spasmo del muscolo ciliare che si risolve nel giro di 2/3 settimane. Tipi di miopia MIOPIA NOTTURNA La miopia aumenta con ridotta illuminazione ambientale, al crepuscolo o di notte. Ed è influenzata dalla luminosità dell oggetto, dal contrasto e dalla dimensione. Raylaigh (1883) stabilì che ci vuole una lente di -1.10D per compensare la miopia notturna Le cause sono: l aberrazione sferica e cromatica (da 650 a 505 µ crea circa -0.40D), l eccentricità di fissazione, velocità alla risposta di stimolo luminoso, velocità di adattamento da visione fotopica a scotopica. Un ipermetrope di +0.75 / +1.00 no prob. Un emmetrope potrebbe lamentare visione insoddisfacente.
Tipi di miopia MIOPIA DA CAMPO VUOTO O STRUMENTALE La miopia da campo vuoto è di solito attribuita ai piloti o ai soggetti che si trovano a dover fissare nel vuoto senza stimoli lontani. Il PR si posiziona a da circa 4m a 1m creando così una miopia da -0.25D a -1.75D. Westheimer ha trovato un valore medio di circa -1D. La miopia strumentale è una conseguenza del riflesso dell accomodazione prossimale, data dall ipotesi di prossimità dell oggetto fissato quando si guarda in strumenti ottici (miscroscopi, frontifocometro ) Tipi di miopia MIOPIA DARK FOCUS Il Dark Focus è lo stato di riposo dell accomodazione o di quella posizione dove non vi è sforzo accomodativo. Hanno dimostrato che nell oscurità lo stato di riposo è ad una posizione intermedia e non all infinito. In questo punto i sistemi simpatico e parasimpatico agiscono come antagonisti creando uno stato passivo di equilibrio tonico dell accomodazione. L AV e la precisione accomodativa sono massimi nel punto di dark focus. E spiegherebbe la miopia notturna, da campo vuoto o strumentale. Ha un valore medio di 1.70D con DS di 0.72D. Tipi di miopia PSEUDO MIOPIA Perdita o peggioramento improvviso, permanente o duraturo, dell AV. Potrebbe essere causata da: Aumento del potere del cristallino Ipertono del muscolo ciliare Spasmo accomodativo Nei dati si trovano delle incongruenze: Esoforia da lontano e da vicino Valore in retinoscopia diverso dal soggettivo Ampiezza accomodativa bassa Anomalie nelle vergenze ARP e N ristrette Trattamento: lenti positive ad annebbiamento, lenti positive per vicino, prismi a base interna, visual training
Miopia ed Accomodazione Il miope accomoda di meno dell emmetrope ed ancor meno dell ipermetrope Miopie di -3D ha un PR a 33cm, se deve mettere a fuoco un punto a 20cm (5D) usa solo 2D rispetto ad un emmetrope In ciclopegia si rileva un valore leggermente inferiore a causa del tono accomodativa A parità di ampiezza con emmetrope il miope ha un valore di accomodazione più basso (sembrerebbe un insufficienza accomodativa) La correzione della miopia riporta la posizione del PR e l estensione accomodativa a valori normali Miopia ed Accomodazione Pz di -10D (PR a 10cm) con un AA di 6D (PP= 10+6= 16D = 6cm) l estensione accomodativa sarà? 4 cm Pz di -1D (PR a 1m) con un AA di 6D (PP=1+6= 7D = 14cm) l estensione accomodativa sarà? 86 cm Miopia e Convergenza Il miope ed un emmetrope che guardano in un punto usano la stessa quantità di convergenza se hanno la stessa DI. La differenza è che: nel miope la convergenza si basa sulla convergenza fusionale e sulla convergenza prossimale, poiché ha scarsa convergenza accomodativa
Correzione della Miopia I metodi di correzione possono essere svariati: Lenti oftalmiche Emmetropizzazione Sovra correzione Sotto correzione Correzione dell astigmatismo Bifocali Lenti a contatto Morbide Rigide Ortokeratologia Approcci rieducativi Approcci chirurgici Fattori che influenzano la progressione FATTORI OTTICI La componente ottica responsabile della progressione miopia nell infanzia è allungamento assiale della camera vitreale. In Inghilterra Sorsby et al. hanno condotti degli studi longitudinali ed hanno osservato che durante l'infanzia, la lunghezza assiale aumentata e la rifrazione del potere dell'occhio diminuisce, quest'ultima conseguente al cambiamento di potere del cristallino, ed in misura minore, ed alla riduzione del potere corneale. Se questi cambiamenti si verificassero da soli (incrementi di lunghezza assiale risultanti dagli aumenti di profondità del vitreo) causerebbero errori di rifrazione con spostamento verso la miopia; mentre diminuzioni di potere di rifrazione oculare provocherebbe cambiamenti di errore di rifrazione verso l ipermetropia. Bambini emmetrope tra i 6 e 14 anni mostrano aumento della lunghezza assiale, diminuzione dello spessore del cristallino e del potere del cristallino. Fattori che influenzano la progressione FATTORI DI INSORGENZA Alti valori di miopia sono stati riscontrati in bambini che sono diventati miopi presto. La progressione è di circa il -0.50D nei bambini che sono già miopi prima dei 9 anni. Hirsch ha trovato che i bambini che avevano un astigmatismo secondo regola a 5/6 anni poi sono diventati miopi a 13/14 anni.
Fattori che influenzano la progressione FATTORI D ABITUDINE ED AMBIENTALI Studi hanno dimostrato che le persone miopi avevano in comune simili abitudini. Trascorrono più tempo a leggere o facendo altre forme di lavoro prossimale. Sono più frequenti avere occupazioni che richiedono un lavoro da vicino o al pc, hanno una migliore capacità di lettura, hanno più anni d istruzione rispetto ai non miopi. Postura Illuminazione Fattori che influenzano la progressione FATTORI DI FORIE Tassi di progressione della miopia sono maggiormente associati ad esoforia al PP. Roberts e Banreord hanno calcolato qual era la progressione miopica in vari tipi di foria in vari studi optometrici di New York. Sono stati misurati i valori di foria da vicino con il metodo Von Graefe con un target a 40 cm. Il tasso medio di progressione per 76 bambini con più di 4dtp di EXOF era - 0.43 D per anno. Il tasso medio di progressione per 105 bambini con un regne da Orto a 4 EXOF era -0.39 D per anno. Per 167 bambini con ESOF da vicino, il valore medio è stato di -0.48 D per anno; in più con l aumentare della ESOF aumentava anche la quantità progressione. Il controllo della miopia Si sono provati molti metodi per il controllo della miopia: Farmaci Lenti a contatto morbide o rigide Lenti bifocali Visual training
FARMACI: Il controllo della miopia - Applicazione di atropina (dilatazione della pupilla) blocco dell accomodazione - Funziona finché applicata, quando la si smette progressione ricomincia - Crea dei effetti collaterali: fotofobia, allergia, intossicazione, deterioramento delle cellule gangliari, aumento della pressione intraoculare Il controllo della miopia LENTI A CONTATTO: - Lenti a contatto rigide possono rallentare il tasso di progressione nell infanzia appiattendo la cornea, anche se l allungamento assiale dell'occhio continua. - Nolan ha riferito che su 44 pazienti con miopia portatori di lac prima dei 14 anni ha avuto un cambiamento di solo +0,03 D in 1 anno. Rispetto a 64 pazienti miopi non portatori di lac, variazione media di -0,42 D in 1 anno. - Stone in 5 anni: progressione dei portatori di lac del +0.09 contro i -1.84 dei non portatori Il controllo della miopia LENTI A CONTATTO: - Baldwin et al. ha rilevato che le lenti a contatto utilizzate per appiattimento corneale in 42 soggetti tra 7 e 13 anni, seguiti per 11 mesi. Avevano variazioni medie di -0.54 D ( SD = 0,67) nel meridiano orizzontale e -0.44 D ( SD = 0,80) nel verticale. - Gli autori hanno concluso che le lenti a contatto gas - permeabili rigide sono efficaci nel controllo della miopia appiattendo la cornea, ma il controllo della miopia era presente solo mentre indossavano le lenti a contatto in modo continuato.
Il controllo della miopia LENTI BIFOCALI O PROGRESSIVE: - con le bifocali il paziente ha una correzione più bassa per il vicino rispetto al lontano. Questo serve per ridurre lo sforzo e per ridurre l eventuale esoforia da vicino. - Questo di solito è efficace nei disturbi dell accomodazione e della convergenza, nell insufficienza accomodativa e nell eccesso di convergenza - I valori dell addizione vanno da +0.50 a +1.50 LENTI BIFOCALI O PROGRESSIVE: Il controllo della miopia VISUAL TRAINING: - Diversi studi dimostrano una riduzione della progressione miopica con il VT - Migliorando le funzioni accomodative e divergenza migliora l aspetto funzionale e la progressione rallenta - Risulta più complicato nelle esoforie poiché c è una maggiore tendenza della progressione - Risultati discreti anche nel tempo
IPERMETROPIA Faini capitolo 10 Pagliaga capitolo 12 DEFINIZIONE Condizione refrattiva in cui i raggi di luce paralleli, provenienti dall infinito, ed entranti nell occhio con accomodazione positiva inattiva si focalizzano posteriormente alla retina. Sia gli oggetti lontani che quelli vicini risultano sfuocati a meno che non si usi accomodazione. Il punto remoto è posizionato in uno spazio oltre l infinito, dal quale partono raggi convergenti che si focalizzano sulla retina senza l utilizzo di accomodazione positiva. Questo grazie all anteposizione di una lente positiva. DEFINIZIONE L ipermetropia di solito non supera le 7/8D ameno che non ci troviamo in casi patologici. L occhio ipermetrope di solito è insufficiente nel far convergere i raggi sulla retina, questo risulta ancora più difficile se i raggi che incidono sulla cornea sono divergenti (oggetti vicini). Il soggetto di solito utilizza accomodazione per mettere a fuoco oggetti distanti, per questo motivo molti ipermetropi lievi non sono corretti Se l accomodazione risulta insufficiente allora si presenta il sintomo di sfuocamento
DEFINIZIONE I bambini ipermetropi spesso vengono confusi con miopi perché avvicinano molto l oggetto per ottenere un aumento di dimensioni anche se aumenta la dimensione dei cerchi di diffusione, ed interpretano lo sfuocato. La dimensione retinica dell immagine prodotta dalla lente ha dimensioni maggiori rispetto a quando il pz utilizza l accomodazione. Nell ipermetropia l occhio è più piccolo del normale. CONSIDERAZIONI Alla nascita a all età della scuola materna di solito si trova una maggiore incidenza di occhi ipermetropi. La presenza di ipermetropie elevate nei bambini potrebbe essere collegata con la presenza di Esotropia o ambliopia. Durante i primi anni delle scuole elementari si assiste ad un aumento della rifrazione mentre verso gli 8 anni si registra una tendenza verso la miopia. Nei giovani adulti la condizione refrattiva rimane pressoché costante. CONSIDERAZIONI Mentre negli adulti sopra i 40 anni l ipermetropia potrebbe aumentare a causa del rilascio del tono muscolare. Con inizio della presbiopia potrebbe cambiare l indire di rifrazione del cristallino, e si possono verificare cambi fino a 2.50D. Negli anziani, con opacità del cristallino si potrebbe ridurre fino a 3D.
CLASSIFICAZIONE Ipermetropia Semplice: variazioni biologiche ASSIALE: l occhio risulta più corto con un potere refrattivo ridotto rispetto al normale REFRATTIVA: quando sono coinvolte le componenti refrattive dell occhio: Indice di rifrazione: quello della corteccia del cristallino tende ad eguagliare quello del nucleo Curvatura: la curvatura della cornea è inferiore Camera anteriore: aumenta la distanza dalla cornea Età avanzata: variazione dell accomodazione CLASSIFICAZIONE Ipermetropia Patologica: variazioni anatomiche Indice di rifrazione: variazioni metaboliche fanno diminuire l indice dell acqueo, aumentare l indice dell umor vitreo o quello della corteccia del cristallino che tendono ad eguagliare quello del nucleo. Curvatura: la curvatura della cornea è eccessivamente appiattita Deformazioni: la dimensione del bulbo è notevolmente ridotta a causa di tumori, edemi Assenza del cristallino: afachia CLASSIFICAZIONE Ipermetropia Semplice: variazioni biologiche ASSIALE: l occhio risulta più corto con un potere refrattivo ridotto rispetto al normale REFRATTIVA: quando sono coinvolte le componenti refrattive dell occhio: Indice di rifrazione: quello della corteccia del cristallino tende ad eguagliare quello del nucleo Curvatura: la curvatura della cornea è inferiore Camera anteriore: aumenta la distanza dalla cornea Età avanzata: variazione dell accomodazione
CLASSIFICAZIONE Può essere classificata in base al potere: Bassa: il potere refrattivo da +0.25 a +3.00. Tenendo in considerazione che fino a +1.00 i pz di solito riescono a compensarla mantenendo un AV normale. Mentre quando il valore si avvicina ad 3D l AV diminuisce. - Media: Valori compresi tra +3.00D a +5.00D. In questa fase è difficile compensare, quindi i giovani o bambini che provano a attivare l accomodazione vanno incontro a esotropia - Alta: poteri superiori le 5.00D. In questo caso l accomodazione è completamente inibita. Di solito vengono classificati come amliopi se la correzione viene fornita in giovane età per sviluppare una discreta AV. Ipermetropia ed accomodazione L accomodazione riflessa viene attivata quando si inizia a percepire lo sfuocato. Nell ipermetrope questo meccanismo è automatico fino a che il sistema riesce a compensare l errore. L accomodazione prossimale invece viene stimolata con la consapevolezza di guardare un oggetto da vicino, motivo per cui le basse ipermetropie non sono sintomatiche questo nei giovani. L occhio iperm di +2.00D deve esercitare questo sforzo per mantenere le cose a fuoco, ma se deve guardare a 50cm (2D) l accomodazione richiesta diventerà di 4D. Ipermetropia ed accomodazione L occhio iperm. deve usare una parte dell AA per mettere a fuoco da lontano questo è il motivo per cui nelle valutazioni si trova un PP più distale. È presente anche una stimolazione dell accomodazione tonica che viene rilassata solo con l utilizzo di lenti. Negli anziani si riduce l ampiezza accomodativa e di conseguenza non si ha più le capacità di compensare l ipermetropia.
Le componenti dell ipermetropia Dal momento che ipermetropia è influenzata da come funziona l accomodazione sulla capacità visiva del pz. Quindi a seconda di come questa interviene si osservano diverse componenti: Ipermetropia assoluta: è la quantità di ipermetropia necessaria per vedere i 10/10, nei giovani potrebbe essere zero. Se il soggetto non ha una buona AV e non riesce a compensare e necessita dell occhiale per ritornare ad avere un AV normale. E il potere più basso che permette di vedere 10/10 Le componenti dell ipermetropia Ipermetropia facoltativa: È la componente dell iperm. Che la persona riesce a compensare Corrisponde al valore della lente che permette di rendere nullo l effetto dell accomod. Nei giovani non si corregge Negli anziani questo valore si riduce ed aumenta il valore dell assoluta poiché si riduce la capacità di compensare l accomd. IF = IM - IA Le componenti dell ipermetropia Ipermetropia manifesta: È la quantità di ipermetropia che viene misurata senza l utilizzo di ciclopegici. Corrisponde al valore di ipermetropia di massima inibizione dell accomodazione. È la lente che va a spostare il PR sulla retina È il valore massimo che consente di vedere nitido e stabile IM = IA + IF ESP: Paz che ha IA = +1.00D IF = + 3.00D
Le componenti dell ipermetropia Ipermetropia latente: È la quantità di ipermetropia che si trova con il completo rilassamento dell accom. Con instillazione di cicolpegico. È il valore di ipermetropia che di solito non viene conteggiato e non prescritto a meno che non ci si trova in condizioni particolari. È maggiore nei giovani è tende a diminuire con l età IL = IT IM Le Le componenti dell ipermetropia Ipermetropia TOTALE: È la quantità effettiva totale di accomodazione che ha il soggetto. È dato dalla somma di tutte le componenti dell ipermetropia È il valore misurato in ciclopegia Le componenti dell ipermetropia
ESERCIZI Caso 1: PR Virtuale = 57 cm = +1.75 PP Reale = 44cm = +2.25 lente lontano = 0 lente vicino = + 1,00 Ciclopegia = + 2.25 AA, AD, PPconf, IT, IM, IL, IA, IF AA = PP + PR AD = AA PR + PP PPC = Stimolo acc a 40 cm ½ AD + Lente V IT = Valore in ciclopegia IL = IT IM IM = valore per iperm al PR IA = Lente di compensazione del Lontano IF = IM - IA AA = 4,00D AD = 3,25D PPC = ( 2,00 o 1,75) IT = +2,25 IL = +0,50 IM = +1,75 IA = 0 IF = +1.75
Rischi dell occhio ipermetrope Glaucoma (x ridotta camera anteriore) Strabismo (convergente a causa dell utilizzo dell accomodazione ed AC/A alto) Esoforia con rapporto AC/A inferiore Infezioni oculari Come vedono Lontano ok Visione instabile nel vicino Sintomi astenopici Se accom. scarsa visione da lontano Posture scorrette (comp. Miopico x maggiore dimensione immag. retinica) Difficoltà a passare da lontano a vicino Visione scarsa lontano e vicino PP si allontana, IF trasforma e IA accusa minor capacità accom. Come correggere Se il paz vede bene, e l accom. Compensa senza problemi: non si prescrive Se ci sono dei sintomi astenopici causati da un affaticamento: si prescrive potere dell IM, per stabilità Se AV è compromessa: lente di potere corretto Se sogg varia accom.: prima di potere basso poi di potere più alto Se esoforico o esotropico: potere massimo con eventuale addizione Se exoforico o Exotropico: si riduce potere Se casi dubbi: potere più basso Anziani: potere massimo per lontano più add positivo
- Fino ai 6 anni: Correzione per l età - in caso di ambliopia o di strabismo nelle ipermetropie medio elevate. - Potere ottenuto nella schiascopia da lontano. - Da 6 anni all adolescenza: - si possono prescrive lenti per lontano se c è un cambio di AV. Potere di solito non superiore a IM - Lenti per vicino se c è uno sforzo per vicino. Correzione per l età - Dall adolescenza all età adulta: - Dall adolescenza ai 20 riduzione IM - Dai 20 ai 40 aumento della IM - Prescrizione lenti per lontano inferiori al valore della IM in relazione con IF. - Controllare il valore delle forie, la risp. accom. - Presbiopia: - per lontano se c è un cambio di AV. - Maggior progressione per le lenti per vicino - Se c è cataratta l ipermetropia diminuisce, quindi riduzione della lente per lontano e poi per il vicino Correzione per eteroforia/tropia ESOTROPIA: o correzione massima dell IT o Bifocali con potere della retinoscopia dinamica non sup tra le 2.50/3.00D ESOFORIA: o Se ESO da V lente inferiore all IM. o Se ESO da L lente monofoclale prossima IM.
Correzione per eteroforia/tropia EXOTROPIA: o lente della refrazione non necessita ridurre positivo EXOFORIA: o No MAX positivo a tutte le distanze o Per vicino lente + più prismi BI o VT AFACHIA Afachico è quel paziente che non ha più il cristallino. Oggi si presenta solo nei bambini con cataratta congenita Risulta come un ipermetrope molto elevato di natura refrattiva, il potere dell occhio è quello dato solo dalla cornea 43D (che porta a converegere i raggi 31mm dietro la retina). Compensata solo con lenti da 11D posizionate a 12/13mm. Nelle ametropie assiali si può prevedere, in modo approssimativo, la lente che deve portare il paziente dopo l estrazione. AFACHIA L Correttiva = 11.25 + 0.6 Correz preced. ESP: miope di -12D dopo estrazione L.C. = 11.25 +0.6*(-12) =+4.00D Ipermetrope di 6D L.C. = 11.25 +0.6*(+6) =+15.00D
AFACHIA Afachico dopo l estrazione spesso ha degli astigmatismi elevati che si modificano anche dopo 2/3 mesi dopo l intervento. La dimensione dell immagine retinica sarà più grande, meglio prescrivere lac, poiché si arriva a degli ingrandimenti del 30 35%. L ingrandimento dell immagine è direttamente proporzionale alla distanza dall occhio. Le Lac provocano un ingrandimento non superiore al 10% La visione a diverse distanza avviene con l utilizzo della profondità di fuoco ASTIGMATISMO Faini capitolo 11 Pagliaga capitolo 13 Definizione Condizione refrattiva nella quale i raggi di luce provenienti dall infinito non si focalizzano sulla retina con gli stessi meridiani. Raggi di luce provenienti da un oggetto non creano un immagine puntiforme sulla retina. Esistono variazioni di potere tra i differenti meridiani I meridiani che hanno potere massimo e minimo sono chiamati MERIDIANI PRINCIPALI
Storia T. Young (1800) prima descrizione dell astigmatismo Airy (1825) aveva capito che per compensare l astigmatismo era necessaria una lente composta che avesse due fuochi differenti. In America (1828) viene costruita la prima lente sfero-cilindrica Green (1866) ha prodotto il primo test per la misurazione dell astigmatismo, il Quadrante per astigmatici Cambi dell astigmatismo con l età ALLA NASCITA: l astigmatismo è relativamente alto alla nascita. diminuisce con l età ETA PRESCOLARE: Woodrduff (1971) da 1 a 6 anni è circa del 0.75D. A 2 anni la prevalenza è del 2% a 6 anni è del 10%. Mohindra (1981) dalla nascita a 5 anni, in retinoscopia, prevalenza di circa 1,00D. La percentuale era del 30% tra 0-4 sett/ 60% tra 17-32 sett (4-8mesi)/ 40% tra 129-256 sett (2.6-5.3 anni). Il potere del cilindro passava da 2.25D ad 1.00D. Cambi dell astigmatismo con l età ETA SCOLARE: Blum (1959) prevalenza di circa 1.00D che aumenta del 25 verso i 6 anni fino ad arrivare al 3% verso i 14 anni. Hirsch (1963) aveva trovato una variazione di astigmatismo secondo regola (0.75D) da 4,2% a 6.5 anni e del 6% verso i 12,5 anni. Mentre per il contro regola la variazione era dell 0% a 6.5 anni e solo il 3% verso i 12,5 anni. Ha concluso che il maggior cambiamento non avviene in età scolare ma in età prescolare.
Cambi dell astigmatismo con l età GIOVANI ADULTI: L astigmatismo come l ametropia sferica tende a cambiare leggermente in questo periodo. Morgan (1958) ha trovato che i cambiamenti del secondo regola tra i 13 e i 33 anni avevano un aumento del 0.15/0.26D nei maschi mentre un decremento del 0.08/0.03D nelle femmine. Grosvenor (1977) ha trovato che il 55% del campione non ha avuto cambiamento dell astigmatismo tra i 20 e 40anni, sebbene aumentasse del 14% l astigmatismo secondo regola mentre diminuisse del 14% il contro regola. Si concluse che le modifiche dell astigmatismo in questa fase di età non erano regolari e predittive. Cambi dell astigmatismo con l età ETA AVANZATA: Numerosi studi confermano che l astigmatismo contro regola aumenta mentre il secondo regola diminuisce nei pazienti anziani. Lyle (1971) ha trovato che il contro regola aumenta del 6& tra i 41-50anni mentre aumenta del 27% superati i 61 anni. Hirsch (1959) ha trovato che a 40 anni si ha un astigmatismo di 1,00D che aumenta tra i 40 e 80anni di 0.25 in direzione del contro regola ogni 10 anni. Il cambio di astigmatismo è dato dalle superfici interne, o della superficie corneale. Classificazione REGOLARITA CORNEALI: REGOLARE: la sup corneale è composta da due meridiani uno più curvo e uno meno e tra loro sono ortogonali IRREGOLARE: la cornea non è formata da una superficie omogenea, ma è irregolare a causa di traumi o problemi congeniti o patologie come il cheratocono o irregolarità del cristallino.
Classificazione REGOLARITA delle FOCALI: Astigmatismo Ipermetropico Semplice: un meridiano principale emmetropico e l altro ipermetropico. Astigmatismo Miopico Semplice: un meridiano principale emmetropico e l altro miopico. Astigmatismo Miopico Composto: con entrambi i meridiani principali miopici. Astigmatismo Ipermetropico Composto: con entrambi i meridiani principali ipermetropici. Astigmatismo Misto: un meridiano principale miopico e l altro ipermetropico. DISTRIBUZIONE: Classificazione SECONDO REGOLA: il meridiano corneale verticale è quello di maggio potere e più curvo. Il meridiano deve essere compreso tra i 60 e 120. CONTRO REGOLA: il meridiano corneale orizzontale è quello di maggio potere. Il meridiano deve essere compreso tra i 0 e 30 e tra i 150 e 180. OBLIQIO: con uno dei meridiani principali tra i 30 ed i 60 Classificazione POTERE e STRUTTURE: TOTALE: rilevato con l esame soggettivo. E la risultante di tutti gli stigmatismi delle varie strutture. STRUTTURALE: è l astigmatismo della superficie corneale. RESIDUO: dato dalla superficie posteriore corneale o dal cristallino (misurato con la cheratometria) in rapporto con l astigmatismo totale rilevato con misurazione soggettiva.
Fattori che influenzano STRUTTURE OCULARI: ASTIGMATISMO CORNEALE: la sup corneale anteriore è quali sempre la sede dell astigmatismo. Di solito di potere tra 0.5/1.00D e secondo regola. In casi gravi può arrivare fino a 5-6D. Anche la superficie posteriore può essere sede di astigmatismo che di solito è contro regola e trascurabile e serve per neutralizzare quello della sup ant. ASTIGMATISMO LENTICOLARE: è l astigmatismo creato dalle superfici del cristallino. E di solito contro regola di circa 0.75D e può arrivare fino a 2.00D. Aumenta con l età. RESIDUO: dato dalla superficie posteriore corneale e dal cristallino. Accomodazione e astigmatismo Bisogna considerare che l accomodazione non può modificare il potere dell astigmatismo ma, con la sua attività, l accomodazione può influire sulla posizione delle focaline. La quale cerca, attivandosi, di riportare una delle due focali sulla retina per permettere un miglior riconoscimento. Di solito è utile nei casi di astig. misto o ipermetropico poiché modifica il cerchio di confusione. A parità di potere di astigmatismo si può avere diversa qualità di AV in base all asse o al tipo. ESEMPI si parla di assi 1. +3.00-3.00 180 2. +2.00-1.00 85 3. +1.00-1.00 40 4. +1.00-3.00 175 5. -1.00-1.00 65 6. -2.00-1.00 90 1. I S secondo r 2. I Comp. Contro r 3. I S obliquo 4. Misto sec. regola 5. M C c regola 6. M Comp c regola Se consideriamo gli assi: CR asse a 90 SC asse a 180 Obliquo asse a 45
Come si misura Cheratometria: astigmatismo corneale Retinoscopia statica: si trova il valore di compensazione in modo oggettivo Refrattometria: sia valori sf cil ass che raggi e curvature Metodi Oggettivi: sonda, quadrante per astigmatici e raffinamento con i cilindri crociati. Sintomi Astenopia Mal di testa nella zona frontale e temporale Lacrimazione Arrossamento Bruciore Fastidio agli occhi Diplopia monoculare Diplopia binoculare Come si corregge Con lenti positive e negative cilindriche o toriche. EFFETTI: Immagine retinica: La lente posta nel fuoco principale non altera a meno che non siano miopie o iperm assiali La lente cilindrica contiene i due meridiani e la variazione è massima su uno specifico meridiano e si azzera sull ortogonale Si ha un aniseiconia se i meridiani o i poteri sono diversi da entrambi gli occhi
Come si corregge Età della persona: L età influisce sull accettazione della lente A volte piccole variazioni di astigmatismi creano grandi fastidi Le lenti astigmatiche creano delle distorsioni che potrebbero provocare fastidio Se la persona è già adulta non è detto che riesca ad accettare la prescrizione totale Se è il primo occhiale è meglio farglielo provare Come si corregge Abitudini della persona: prescrivere una lente che non alteri le abitudini della persona se sono abituati a portare lenti cilindriche è più facile accettare il cambiamento Bisogna controllare la forma dell occhiale e come si è modificato nel tempo poiché occhiali astigmatici storti creano delle modifiche dell asse L astigmatismo non è una condizione perenne ma dinamica e si può modificare Come si corregge Equivalente Sferico: si può a volte compensare parzialmente la componente astigmatica, in questo caso si cerca la lente sferica che pone in equilibrio il sistema fornendo la miglio AV. L equivalente sferico è quella lente che pone l immagine nel centro della conoide di Sturm ed è uguale alla metà del potere cilindrico non compensato. Eq S = ½ Potere cilindrico l equivalente va sommato al valore di sfero
- 3,00 sf -4,00 cil 180 Si da solo 2D di cilindro Eq s = ½ 2D = 1 D - 4.00-2.00 180 Non si prescrive nulla Eq s = ½ 4D = 2 D - 5.00 sf Astigmatismo funzionale È un tipo di astigmatismo che non è stabile, varia sia di potere che di asse in brevi periodi Getman pensava che fosse causato da stress Harmon riportava il problema ad atteggiamenti posturali Forrest diceva che era causato dall abitudine visiva e posturale Tutti consigliano di non prescrivere lenti cilindriche ma solo poteri sferici (a volte solo positico da vicino). PRESBIOPIA Pagliaga capitolo 15 Borish capitolo 4
Definizione La presbiopia è quel fenomeno fisiologico attribuito ad una diminuzione dell ampiezza accomodativa e ad una riduzione della plasticità del cristallino le quali producono, nei soggetti, l incapacità a mettere a fuoco oggetti a distanze ravvicinate. Il Punto prossimo diventa più distale Si corregge con lenti positive Teorie della Presbiopia Ci sono due teorie principali sulla presbiopia una di Helmotz Hess Gullstrand e l altra di Donders Duane - Fincham. L idea principale è che un problema sia attribuito al muscolo. Nel grafico si nota come cambia la risposta accomodativa in relazione allo stimolo accomodativo o allo sforzo. Teorie della Presbiopia Helmotz Hess Gullstrand Questi autori attribuiscono tutto alla perdita biomeccanica dell accomodazione; ovvero ai cambiamenti della capsula del cristallino e al cristallino stesso ma a nessun cambiamento del muscolo ciliare. La contrazione del muscolo ciliare (o sforzo/innervazione) necessaria per produrre una variazione rimane costante con l'età; quindi è la lente che risponde progressivamente meno con l'età, mentre il muscolo ciliare no.
Teorie della Presbiopia ESEMPIO Bambino di 5 anni con AA di 15.00D. Se vuole fare una contrazione del muscolo ciliare di 1,00 D vuol dire che userà 1/15 del potenziale del muscolo e così via per ogni diottria che farà fino ad arrivare a 15,00D dove lo sforzo del muscolo ciliare e massimo alla massima AA. Quindi il bambino di che usa 1/15 di sforzo ne ha ancora 14/15 in riserva. Man mano che si cresce è il cristallino che non ha la forza di modificare e di effettuare un cambiamento per quella quantità richiesta. Così l AA si riduce. Saladin e Stark hanno utilizzato una lente sclerale che provocava delle contrazioni del muscolo ciliare ed hanno osservato che costui era ancora in grado di contrarsi della stessa quantità. Quindi hanno suggerito la presenza di una latenza del muscolo ciliare, che risponderebbe allo sforzo ma non può perché è finita la resistenza della capsula. Teorie della Presbiopia Donders Duane - Fincham Questi autori sono in opposizione con la teoria di Helmotz. I quali affermano che la perdita di accomodazione è solo da attribuirsi al muscolo ciliare e non al cristallino o alla sua capsula. Ovvero la quantità di contrazione del muscolo ciliare necessaria per produrre una variazione di accomodazione aumenta progressivamente con l'età. Questo spiegherebbe perché con l'età, l'ampiezza accomodativa si riduce dovuta al progressivo indebolimento del muscolo ciliare stesso. Inoltre, poiché il muscolo ciliare risponde meno con l'età, la forza in riserva del muscolo ciliare diminuisce progressivamente con l'età. Teorie della Presbiopia ESEMPIO Bambino di 5 anni con AA di 15.00D. Se vuole fare una contrazione del muscolo ciliare di 1,00 D vuol dire che userà 1/15 del potenziale del muscolo e così via per ogni diottria che farà fino ad arrivare a 15,00D dove lo sforzo del muscolo ciliare è massimo alla massima AA. Quando cresce arriva ad avere una AA di una D e per compiere questo sforzo usa 15/15 di sforzo del muscolo ciliare, quindi se la richiesta fosse di aumentare di ancora una diottria no può perché il muscolo ha finito la riserva. Se questa teoria fosse vera il rapporto AC/A dovrebbe cambiare con l età, ma nelle ricerche hanno osservato solo una piccola modifica (3/1 a 20 anni mentre 5/1 a 45 anni).
Teorie della Presbiopia Morgan ha tentato di unificare queste due teorie. Egli ha affermato che la Teoria di Helmholtz Hess Gullstrand e la teoria di Donders Duane Fincham sembrano essere giustificate. Ma al maggiore sforzo accomodativo sarebbe necessario per compensare le diottrie finali necessarie per mettere a fuoco, però questo non avviene a cause della non linearità degli aspetti biomeccanici collegati con la capsula del cristallino e sua sostanza. La teoria di Helmholtz - Hess - Gullstrand descrive più accuratamente il fenomeno ed il processo della presbiopia. Le cause della presbiopia L'ampiezza Accomodativa L AA rappresenta il livello massimo di accomodazione da vicino che può essere stimolata volontariamente dal paziente. Teoricamente a questo sforzo bisognerebbe aggiungere un adeguato intervento della profondità di fuoco e riducendo il valore misurando di circa 0,50/1,00 D in pazienti con una vista normale. In pazienti con alterazioni della visione, come ambliopia la profondità di fuoco è maggiore a causa della insensibilità neurosensoriale e, quindi, una maggiore compensazione è giustificata. Le cause della presbiopia
Le cause della presbiopia Da 5 anni a circa 52 anni l'ampiezza accomodativa diminuisce progressivamente di circa 0,30 D all anno. Così, all'età di 10 anni è 13.50D mentre a circa 52 anni è da 0 a 1.00D. Le linee guida di prescrizione per la presbiopia stabilite in base all età 45, 50 e 55 anni sono 1,00 D,2.00 D, D e 2,50. Le cause della presbiopia Il rapido declino viene giustificato da variabili dipendenti ed indipendenti legati all età e alla lente del cristallino. Un altra variabile è attribuibile alla modalità del test. Fattori di sviluppo REFRATTIVI: Poiché la domanda accomodativa è maggiore negli ipermetropi corretti con lenti rispetto ai miopi. A parità di stimolo accomodativo e di potere delle lenti gli ipermetropi presentano un AA relativamente ridotta rispetto agli emmetropi e miopi. AMBIENTALI: Essendo il bulbo oculare nella zona frontale posizionato in avanti è esposto a variazioni di temperatura delle sue superfici. Studi hanno dimostrato una relazione inversa tra la temperatura ambientale e l'età di insorgenza della presbiopia.
Fattori di sviluppo Quando la richiesta accomodativa a distanza di lavoro richiede più della metà dell AA residua iniziano i sintomi, che sono: 1. Visione sfuocata a distanza di lavoro abituale che può essere sostenuta solo con un eccessivo sforzo accomodativo. 2. Sonnolenza dopo un breve periodo di lettura o lavoro da vicino. 3. Il testi devono essere tenuti più lontano per essere visto più chiaramente. Così, gli individui più piccoli con le braccia più corte sviluppano i sintomi prima di una persona di pari età. 4. Possono accusare astenopia legata al tentativo di sforzare eccessivamente l accomodazione. 5. Diplopia transitoria e esophoria possono essere causate come risultato di un aumento della risposta o dello sforzo accomodativo e sincineticamente un utilizzo della accomodazione convergente difficile da controllare attivando così la compensazione con vergenza fusionale negativa. Fattori di sviluppo Ci sono anche dei fattori biomeccanici che subentrano nel problema causando un aumento della presbiopia: 1. L elasticità del cristallino. 2. L elasticità della sostanza contenuta nel cristallino. 3. La dimensione e il volume della capsula aumentano progressivamente con l età. 4. Spostamento delle fibre equatoriali. 5. Le fibre zonulari diminuiscono di numero anche se la loro elasticità rimane costante. La forza con cui agiscono sulla capsula rimane costante. 6. La forza contrattile del muscolo ciliare diminuisce con l età fino alla competa perdita. Fattori di sviluppo Fattori STATICI: Accomodazione Tonica: diminuisce progressivamente di 0.04D all anno. Partendo da circa 1.80D a 20 anni arrivando a 0.90Da 50 anni, diminuzione del 50%. Profondità di Fuoco: rimane pressoché costante anche perché si riduce il diametro pupillare del 30%. Guadagno: il guadagno del controllo accomodativo con l abilità stimolo riposta non cambia con l età.
Fattori STATICI: Fattori di sviluppo Ampiezza Accomodativa: diminuisce progressivamente con l età. Adattamento Accomodativo: diminuisce progressivamente con l età ed arriva a zero verso i 50 anni. Rapporto AC/A: rimane pressoché costante o decresce lentamente a causa dello sforzo accomodativo. (3/1 a 20a a 5/1 a 45a). Fattori di sviluppo Fattori DINAMICI: Latenza: cioè tempi di reazione aumentano e diminuiscono leggermente (circa 2,5 msec/anno) da 20 a 50 anni. Riflette l'invecchiamento nella parte neurologica. Costante di tempo: cioè, il tempo per raggiungere il 63% dell'ampiezza di risposta; rimane invariato sia per aumentare e diminuire l accomodazione. Questo suggerisce un assenza di limitazioni biomeccaniche. Velocità di picco: la relazione tra velocità ed ampiezza rimane costante con l'età. Cioè, la velocità di picco aumenta in proporzione alla ampiezza della risposta. Microfluttuazioni accomodative: le microfluttuazioni diminuiscono progressivamente in ampiezza e frequenza dai 20 ai 50 anni. Questo poiché riflette probabilmente sottili limitazioni biomeccaniche della capsula del cristallino in risposta alle fluttuazioni d innervazione neurale del muscolo ciliare. Correzione della presbiopia Si prescrive una lente positiva solo per vicino per gli emmetropi Si prescrive un addizione per vicino (la più debole) per ipermetropi e miopi La lente serve per eseguire senza sforzo la messa a fuoco da vicino Serve a colmare la differenza tra la quantità di accomodazione e la quantità di accomodazione utilizzata per mettere a fuoco senza sforzo. Serve per compensare quella parte di ampiezza accomodativa mancante
Correzione della presbiopia Modalità di prescrizione: - misurare l ampiezza accomodativa (mono e bino) o con push up o lenti negative. - stabilire la distanza di lavoro e le abitudini del soggetto. - un presbite non ha fatica se usa fra ½ e i 2/3 dell AA e ne tiene una parte in riserva. - la miglior lente è quella che corregge tra ½ e 2/3 dell AA necessaria. - far provare sempre la lente - valutare l estensione accomodativa di visione nitida. Correzione della presbiopia ESEMPIO: esercizi svolti AA = 1/ pp in m AD = AA 1/ PR in m PPC = 1/0.40 ½ AD A da compensare (1/2 o 2/3 dell AA) Lente di addiz = dist lavoro A comp Estensione A = AA + lente di add PP di lavoro= AA + lente di add Correzione della presbiopia Errori da evitare: - dare una lente troppo forte - non è detto che le tabelle per l età diano la lente corretta per il paziente - procedere per gradi, far abituare il paziente - Se ipermetrope, e ancora giovane, a volte basta sistemare il lontano. - Se ipermetrope ed anziano anche in questo caso controllare il lontano - valutare le vergenze fusionali poiché la correzione toglie una parte degli stimoli accomodativi e rende più difficile l atto della convergenza. - prescrivere lenti non troppo forti in caso si exoforie elevate - spiegare bene quali sono i limiti degli occhiali, a cosa e dove servono.
GRAZIE PER L ATTENZIONE