Appropriatezza clinica, strutturale e operativa nella prevenzione, diagnosi e terapia dei disturbi dell'alimentazione Il ruolo del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta Guido Marinoni Mauro Cappelletti Lorenzo Pavone
I livelli d intervento 1 Medico di medicina generale o pediatra di libera scelta 2 3 Terapia ambulatoriale specialistica Terapia ambulatoriale intensiva (centro diurno) 5 Ricovero ordinario e di emergenza 4 Riabilitazione intensiva ospedaliera
Ruolo del medico di medicina generale o pediatra di libera scelta 1. Prevenzione 2. Screening e diagnosi precoce 3. Valutazione del rischio fisico 4. Invio ai centri specialistici 5. Trattamento dei casi lievi 6. Gestione durante il trattamento specialistico e il follow-up
1. Prevenzione primaria Educare i pazienti più giovani A seguire una sana alimentazione e attività fisica. A contrastare il messaggio secondo cui è possibile modificare il peso e la forma del proprio corpo a proprio piacimento Accettare ciò che non può essere cambiato Aiutare gli adolescenti in normopeso (IMC 18,5-24,9) a non intraprendere diete ipocaloriche (aumento di 8 volte il rischio di sviluppare un disturbo dell'alimentazione)
2. Screening e diagnosi precoce In media un medico di famiglia con 1500 assistiti ha uno o due pazienti con anoressia nervosa Gli altri disturbi dell'alimentazione sono più diffusi (circa il 5% tra le giovani donne) Solo meno della metà dei casi è identificata a livello della medicina di base Il ritardo diagnostico può avere serie ripercussioni sulla storia naturale del disturbo: il trattamento precoce aumenta le possibilità di successo
2. Screening e diagnosi precoce (cont.) Segnali di allarme grave perdita di peso paura irragionevole di ingrassare preoccupazione intensa per il peso e la forma del corpo evitamento dell'esposizione del corpo spesso associati a cambiamento dell'umore, isolamento sociale, ansia, disturbi gastrointestinali
2. Screening e diagnosi precoce (cont.) Gruppi ad alto rischio Adolescenti e giovani donne con IMC basso o elevato preoccupazioni per il peso e la forma del corpo disturbi mestruali o amenorrea sintomi dispeptici e problemi psicologici. Questionario di screening (EAT 26 o SCOFF) A ogni nuovo paziente due domande chiave: Pensa di avere un problema alimentare? Si preoccupa eccessivamente del peso e della forma del suo corpo? Se risposta positiva proseguire il colloquio in modo empatico e non giudicante
2. Screening e diagnosi precoce (cont.) SCOFF Ti induci il vomito quando ti senti eccessivamente pieno? Ti preoccupi se hai perso il controllo su quanto hai mangiato? Recentemente hai perso più di 6 kg in un periodo di 3 mesi? Pensi di essere grasso mentre gli altri ti dicono che sei troppo magro? Diresti che il cibo domina la tua vita?
2. Screening e diagnosi precoce (cont.) Nel rispetto del segreto professionale e della normativa sul trattamento dei dati personali può essere necessario programmare un colloquio con i familiari quando: I familiari si siano rivolti al medico per ricevere un parere (colloquio educativo informativo) Il medico abbia riscontrato segnali di allarme nel contatto con il paziente (colloquio per chiedere delucidazioni sul comportamento del paziente)
2. Screening e diagnosi precoce (cont) Anoressia nervosa Il primo contatto con il medico di famiglia o con il pediatra di libera scelta è generalmente attuato da un familiare, da un amico, da un insegnante A volte i sintomi iniziali sono aspecifici Dolori e gonfiore addominale Stipsi Intolleranza al freddo Perdita di capelli Alterazione della pelle e delle unghie Presunte allergie alimentari o sindrome da stanchezza cronica La diagnosi è ritardata quando il medico prescrive un eccesso di esami bioumorali e strumentali o invia il paziente a specialisti che non si occupano di disturbi dell'alimentazione
2. Screening e diagnosi precoce Bulimia nervosa e BED Tendono a consultare il medico di medicina generale da soli Possono presentare sintomi non specifici Stanchezza, Sensazione di gonfiore addominale Dolore addominale Stipsi Diarrea Pirosi gastrica Mal di gola Ricercare, come nell'anoressia nervosa, i segni fisici del vomito autoindotto
2. Screening e diagnosi precoce (cont) Diagnosi differenziale Malassorbimento (morbo celiaco, MICI) Neoplasie Uso illecito di sostanze stupefacenti Infezioni (TBC) Malattie autoimmuni Malattie endocrine (ipertiroidismo) Se amenorrea: gravidanza, ovaio policistico, prolattinoma Problemi psichiatrici: depressione, disturbo ossessivo compulsivo, somatizzazioni, più raramente psicosi
Segni 3. Valutazione del rischio fisico Perdita di peso >1 kg a settimana (negli adolescenti IMC < 5 percentile) Bradicardia (<50 min) Grave ipotensione Temperatura corporea inferiore a 36 Acrocianosi Edemi Aritmia
3. Valutazione del rischio fisico (cont.) Esami di laboratorio Emocromo, calcemia, fosforemia, magnesiemia, potassiemia, sodiemia, cloremia, creatininemia, CPK, funzionalità epatica, glicemia, esame urine, FSH, LH, prolattina ECG Densitometria a doppio raggio X (se IMC <15 o percentile equivalente o è presente amenorrea di durata superiore ai 6 mesi).
4. Invio a centri di cura specialistici Supporto al paziente nella scelta del centro Necessità di disporre di un sistema a rete Scelta di un centro che garantisca le competenze e l'organizzazione che sono state descritte in questo Quaderno della Salute Accordo con i professionisti del Centro su chi ha la responsabilità di monitorare e gestire il rischio fisico del paziente (accordo da condividere anche con il paziente e i suoi familiari)
5. Trattamento dei casi lievi Intervento motivazionale e educativo Il colloquio motivazionale deve essere affiancato da un intervento educativo che informi in modo scientifico e non terroristico il paziente dei rischi medici e psicologici del suo disturbo, delle opzioni terapeutiche disponibili e dei risultati che può ottenere Intervento strutturato in modo idoneo al contesto della medicina generale (incontri brevi e frequenti e forte rapporto di fiducia)
5. Trattamento dei casi lievi (cont.) Auto aiuto guidato Medici di medicina generale motivati e interessati a trattare i disturbi dell'alimentazione possono curare, nel contesto della medicina primaria, alcuni casi lievi di bulimia nervosa e BED usando l'auto aiuto guidato Manuali derivati dalla CBT per i disturbi dell'alimentazione 20-30% dei pazienti remissione completa degli episodi bulimici 50-60% riduzione significativa degli episodi
6. Gestione durante il trattamento specialistico e nel follow-up Rinforzare il paziente a perseverare nel seguire il programma specialistico intrapreso Stabilire un contatto con lo specialista qualora si verifichino crisi nell'adesione al trattamento Dopo la remissione e la conclusione della terapia specialistica Monitorare il buon andamento dei comportamenti del paziente, rassicurandolo e consigliandolo a perseverare nell'attuazione del percorso prescritto e a diffidare dei pensieri disfunzionali circa il peso e la forma del corpo che dovessero riaffiorare
Conclusioni Il medico di medicina generale e il pediatra di libera scelta hanno un ruolo cruciale nella rete per il trattamento dei disturbi dell alimentazione