La continuità assistenziale tra Territorio ed Ospedale: una realtà concreta nella ASL TA (Il ruolo attivo del Distretto Socio-Sanitario nell ambito della rete multidisciplinare per la presa in carico di pazienti affetti da SLA e malattie neurodegenerative gravi: qualità della vita e rapporto costi benefici) Dr.ssa Adriana Di Gregorio : Referente Territoriale Rete SLA - ASL TA Dirigente U.O. Medicina Gen. Ped. e Continuità Assistenziale. Distretto S-S n.4 Dr. Franco LIncesso : Referente Aziendale Rete SLA ASL TA Dirigente Medico S.C. Neurologia - Osp. SS. Annunziata - Taranto Dr. Vito Fabrizio Scattaglia: Direttore Sanitario ASL TA
MODELLO ORGANIZZATIVO Punti di Forza Integrazione operativa fra Ospedale e Territorio Sinergia di intenti con la Direzione Sanitaria Integrazione di competenze Assistenza specialistica, infermieristica, riabilitativa, e socio sanitaria con personale ospedaliero e territoriale
Con D.G.R. n. 1174 del 01.07.2008 la Regione Puglia delibera l istituzione di una Rete Assistenziale in favore dei pazienti affetti da SLA ed altre patologie neurodegenerative Il Centro di Riferimento Aziendale nella U.O. di Neurologia Ospedaliera diagnosi collegamento permanente tra Ospedale e Territorio per interventi specialistici (neurologo, pneumologo, nutrizionista,anestesista, otorino, chirurgo, fisiatra, psicologo) rilascio certificazione specialistica per Es. ticket formulazione Piano Terapeutico organizzazione follow up pazienti verifica diagnostica clinica/elettrofisiologica pazienti diagnosticati in altra sede
La ASL TARANTO D.G. n. 3369 del 23.09.2009 Il Referente Territoriale introduce nella Rete SLA coordinare le attività dei nodi della Rete successivi alla diagnosi SLA accertata dal Centro di Riferimento Aziendale garantire l offerta assistenziale prevista interagire col Distretto Socio Sanitario di appartenenza del paziente per fornire ogni informazione utile ai fini dell assistenza avvalersi della collaborazione dei coordinatori ADI e/o dei referenti delle cure infermieristiche
si va delineando sempre più un cambiamento culturale teso a favorire il superamento delle barriere tra ospedale e territorio e viceversa, con un consolidamento dei nodi della rete a cominciare dai Referenti ( aziendale e territoriale) La rete attraverso i suoi nodi è in grado di garantire a domicilio avvalendosi anche di: competenze polispecialistiche, multidisciplinari e qualificate anestesisti rianimatori per cambi sonde gastrostomiche per PEG e cannule tracheali pneumologi, otorini, cardiologi, neurologi, fisiatri, nutrizionisti infermieri, fisioterapisti ed OSS ( territoriali ed ospedalieri) psicologi formati in Tecniche di comunicazione facilitata per pazienti con grave disabilità espressivo- verbale
Quindi: i volti dei sanitari che il paziente rivede in ambito domiciliare sono spesso volti già conosciuti durante il ricovero o il controllo nei reparti e, qualora capitasse di dover ritornare in ospedale, egli riincontra il medico che lo ha seguito anche presso il proprio domicilio!
La Rete SLA, attraverso tutti i suoi nodi, ha preso in carico in totale n 66 pazienti e a tutt oggi ne assiste n 52
PUNTI DI CRITICITA Necessita di avere personale dedicato in particolare per quanto riguarda il personale di assistenza (infermieri, fisioterapisti, logopedisti ed OSS ). Individuazione di Referenti anch essi dedicati a questa esclusiva attività, con una segreteria di supporto, al fine di elaborare linee guida operative e di garantire percorsi omogenei con la possibilità di monitorare sistematicamente i pazienti durante le fasi evolutive della malattia.
Nell ambito del CAMBIAMENTO il Distretto Socio Sanitario : a) Ha dimostrato capacità di governare un offerta con più erogatori (ASL ospedale - territorio, famiglia, 3 settore ). b) E stato lo snodo strategico naturale per il processo di integrazione sociosanitaria ed interistituzionale, per la riorganizzazione del sistema dell offerta di prestazioni sanitarie, con spostamento del baricentro dall ospedale al territorio. c) Ha svolto il ruolo di soggetto facilitatore nella costruzione di reti formali ed informali di assistenza. d) Ha promosso in una realtà fortemente ospedalocentrica, la cultura della continuità assistenziale di cui l Assistenza Domiciliare Integrata è uno dei principali capisaldi.
Organizzazione per un trasferimento di un paziente complesso/sla ( tracheo e PEG ) al domicilio: UVM + PAI+ SVAMA e individuazione care giver e case manager istruzione/informazione del care giver in reparto, durante il ricovero ispezione e valutazione dell ambiente domiciliare che accoglierà il paziente ad opera di un dirigente della U. O. e di un anestesista installazione di un gruppo elettrogeno a domicilio sanificazione ambientale dello spazio dotazione degli ausili respiratori + materiale di consumo bombola O2 + pallone Ambu fornitura di integratori alimentari + pompa di alimentazione organizzazione trasporto ROT da domicilio comunicazione al 118 e al servizio di Continuità Assistenziale prenotazione ambulanza + infermiere per il trasporto cartella sanitaria contenente oltre il PAI (con relativo consenso informato) numeri telefonici di riferimento per urgenze e non accoglienza da parte del MMG assistenza di infermiere + anestesista intensiva nei primi 10 giorni intervento dell Assistente Sociale per l Assegno di cura
Costi iniziali - Sanificazione ambientale iniziale domiciliare 200 - Installazione gruppo elettrogeno a domicilio 750 - Attivazione trasporto ROT (rifiuti speciali) dal domicilio tramite ditta preposta 35 x 2 volte a settimana = 70 x 4 = 280 mensili - Trasporto ambulanza (offerta 25.00) Compenso ai MMG : UVM 40,00+ attivazione ADI SLA 77,47 + 1 accesso a settimana 28,62 con la possibilità di accessi nei giorni festivi e con reperibilità telefonica ore 8.00-20.00 dal lunedì al venerdì
Costi di assistenza FORNITURA AUSILI UFFICIO PROTESI Ventilatore pressovolumetrico Carat 1 4.628,00 Ventilatore pressovolumetrico Carat 1 4.628,00 Aspiratore portatile 358,00 Aspiratore 358,00 Materiale di consumo relativo con fornitura trimestrale e media mensile di 710,00 * Carrello con braccetto 260,00 Braccio reggitubo 374,40 Pulsossimetro digitale 989,04 Pulsossimetro 984,04 Pallone Ambu 60,00 Sfigmomanometro + Fonendoscopio = 50,00
FORNITURA AUSILI UFFICIO PROTESI Talloniere n. 4 = 65,06 Tampone pulizia cavo orale n.1 conf./mese circa x 134,40 * Letto elettrico 543,92 Sponde 70,72 Base elettrica 468,00 Sollevatore elettrico 807,36 Amaca con contenzione del capo 109,20 Seggiolone 355,08 Materasso ad aria n. 2 208,00 + 232,41 Materasso mod. Nimbus sanificato e rigenerato 600,00 Asta per pompa di alimentazione TOTALE 15.786,23 + 20.400,00 per comunicatore oculare
Comunicatore La scelta del comunicatore (manuale o oculare ), adeguata alle potenzialità dell assistito, avviene ad opera degli specialisti neurologi del Dipartimento di Riabilitazione ed il suo impiego a domicilio è supportato dagli psicologi formati nel Corso aziendale
Costi di assistenza di un mese standard Assistenza OSS: 3 ore antimeridiane dei giorni feriali e festivi (come da PAI) ore totali mensili ordinarie feriali n. 72 x 10,6 ognuna (lordo)= 763,2 (svolte da personale OSS distretto/sla) ore mensili, di media, straordinarie festive n. 15 x 13,83 ognuna (lordo) = 207,45 (svolte da personale OSS distretto/sla e ospedaliero) Assistenza specialistica domiciliare del Dipartimento di Riabilitazione : per la prescrizione di piani riabilitativi e di ausili protesici, ivi compresa la consulenza per la prescrizione dei comunicatori. Assistenza psicologica: 1 incontro alla settimana per un totale di 4 incontri mensili e quindi di 240,00 mensili * + rimborso Km
Assistenza infermieristica Piano Assistenziale Individualizzato (PAI): 2+2 ore al giorno di assistenza nei giorni feriali e festivi (una delle infermiere è il case manager) ovvero ore ordinarie 12 antimeridiane, dal lunedì al sabato (svolte da infermiera dell ADI/SLA distrettuale) ore ordinarie 4 pomeridiane, dal lunedì al venerdì (svolte in orario di 2 rientri settimanali degli infermieri del distretto) per cui ore totali ordinarie 12+4 = 16 x 12,62 ognuna (lordo) = totale 201,92 x 4 settimane = 807,68 + ore (ovvero detti accessi) pomeridiane e festive -svolte da personale del distretto,(oltre l attività ordinaria), e ospedaliero, per un totale di accessi n.74 in media al mese x 25 ognuno = 1850,00 mensili compresi di rimborsi Km Totale costo assistenza infermieristica = 2657,68 * ( per un caso ad alta necessità assistenziale e care giver privo di altro aiuto familiare e con problematiche personali)
Costi di assistenza di un mese standard Prelievi venosi domiciliari + esame colturale dell espettorato eseguiti nell ambito dell assistenza infermieristica, una volta ogni 45 giorni circa e/o all occorrenza, con consegna del referto a domicilio Assistenza riabilitativa : n. 5 sedute settimanali domiciliari da parte di personale FKT (ente accreditato) (o dell UTR) del Dipartimento di Riabilitazione ( ex art.26) ad 54,00 ognuna, per un totale di n. 20 sedute mensili, e di 1080,00 *(e talora anche del Distretto con molta professionalità e motivazione) Assistenza riabilitativa respiratoria : eseguita (per un altro caso), a domicilio, da una terapista ospedaliera e dall affiancamento di terapisti del distretto
Costi di assistenza di un mese standard Assistenza specialistica anestesiologica ospedaliera a domicilio + cambio cannula e sonda PEG: n. 1 Accesso mensile + rimborso Km unitamente a relativa assistenza infermieristica n. 1 accesso + rimborso Km pari a 85,00 * totali Risparmio: in ospedale... 1 cambio cannula e/o 1 cambio sonda gastrostomica sarebbero costati certamente di più, anche in solo day hospital
Costi di assistenza di un mese standard Assistenza specialistica domiciliare (medici convenzionati ambulatoriali del distretto in extramoenia) (cardiologica, ODT, fisiatrica, oculistica), per una media mensile di 1 visita, ad 35,00 * ognuna Assistenza specialistica pneumologica domiciliare + emogas analisi + rinnovo OLT (medici della S.C. Presidio Pneumologico) per una media mensile di 1 visita, per un totale di 60,00 *
Costi di assistenza di un mese standard Assistenza specialistica nutrizionistica ospedaliera domiciliare n. 1 visita (a trimestre, circa) + rimborso Km unitamente a relativa consulenza dietistica + rimborso Km per un totale di 85,00 * Al termine della consulenza si rilascia a domicilio Piano nutrizionale personalizzato con indicazione del controllo successivo e degli esami propedeutici a tale controllo E stata acquistata e sarà portata al domicilio di tutti i pazienti complessi, all occorrenza, una bilancia con celle di carico per permettere di pesarli rimanendo a letto o sulla carrozzella
Costi di assistenza di un mese standard FORNITURA MENSILE MATERIALE SANITARIO Cotone da 1 kg. n.4 x 3,37 = 13,48 Siringhe 10 cc n.30 x 0,081 = 2,430 Siringhe 20 cc n.30 x 0,11 = 3,30 Siringoni n.30+30 x 0,29 = 17,40 Soffix 10x10 n.1 x 1,73 = 1,73 Garza 30x30 da 1 kg. n.3 x 5,92 = 17,76 Garza sterile 36x40 n.120 x 0,04 = 4,80 Guanti in lattice mis.m n.400 x 0.026 = 10,40 Guanti in vinile mis.m n.400 x 0,024 = 9,60 Acqua ossigenata n.3 x 0,275 = 0,825 Metalline 8x9 n.30 x 0,46 = 13,80 Jeviti plus 1500 n.30 x 15,34 = 460,20 Sacca L925 n.30 x 13,93 = 417,90 Buste urine da letto n.90 x 0,11= 9,90 kondom n.90 x 0,90 = 81,00 Buste urine da giorno n.90 x 0,12 = 10,80 Sonda gastrostomica Flexiflo 20 Fr. n 1 ogni 3 mesi x 105,97 Cannule tracheostomia n.1 ogni due mesi x 37,40 Totale 1146,565 *
Costo totale di un mese standard di assistenza (*1146,56+*134,40+*710+*3628,33+*240+*1080+*265= 7204,29 OSSERVAZIONI: Attività di assistenza resa sul territorio con risorse distrettuali e ospedaliere, con abbattimento di barriere ospedale-territorio, quindi NO all esternalizzazione! E permanenza del paziente, comunque complesso, in ambiente domiciliare, circondato dai suoi affetti familiari!
Foto gentilmente concessa dal care giver (moglie) di un paziente, qui, assistito, amorevolmente e con grande professionalità, dall infermiera e dall operatore socio sanitario (OSS) del Distretto Socio Sanitario n. 4 dell ASL TA
Un ringraziamento cordiale va al consenso offerto dal care giver che dichiara la sua riconoscenza verso il Distretto Socio Sanitario n. 4 e la ASL tutta e all impegno di tutti gli attori, con l augurio che il cammino intrapreso prosegua proficuamente!!!
Adriana Di Gregorio Grazie!