sintroduzione alle attività manutentive

Marco Matthey Prima Vera S.p.A. Si ringraziano Riccardo Lilla e Stefano Iafrate per la collaborazione nella realizzazione dell articolo tecnica Manutenzione nelle Strutture Ospedaliere: il Caso dell Istituto Ortopedico Gaetano Pini sintroduzione alle attività manutentive Si potrebbe definire l industrializzazione quel processo di trasformazione attraverso il quale una struttura sociale organizzata decide di adeguare l attività economica a criteri industriali e quindi di avvalersi della più moderna tecnologia per quel che concerne la produzione. È questo un concetto estendibile anche all ambito manutentivo e utilizzabile in particolare quando la manutenzione è applicata alle apparecchiature elettromedicali e agli impianti tecnologi presenti nelle strutture ospedaliere. Il D.Lgs 502/92 e successivi provvedimenti nazionali e regionali concernenti il Riordino della disciplina in materia sanitaria hanno portato a una profonda trasformazione nella struttura e nel modello di funzionamento del sistema sanitario. Hanno imposto la ridefinizione del ruolo e dei soggetti istituzionali del S.S.N., come conseguenza della separazione fra la funzione di produzione dei servizi sanitari attribuito alle Aziende Ospedaliere e la funzione di finanziamento e di committenza dei servizi sanitari esercitati dalle ASL nell ambito di compiti di indirizzo e controllo proprio della pianificazione regionale. Il cambiamento delle strutture sanitarie verso l aziendalizzazione comporta l introduzione di una filosofia della manutenzione. L attività manutentiva non è più vista come una serie di interventi tecnici occasionali, ma come un anello fondamentale integrato nel ciclo produttivo dell azienda stessa. La manutenzione cambia accezione: da attività semplicemente riparativa a strumento indispensabile per programmare e garantire nel tempo il mantenimento della qualità e della sicurezza. In questo modo la manutenzione esce dall ambito puramente tecnico - operativo per assumere valenze di carattere programmatorio, strategico ed organizzativo. Si vuole mettere in risalto in questo articolo come la manutenzione abbia un proprio ciclo di vita che la obbliga a trasformarsi ed evolversi di pari passo con i mezzi tecnologici necessari alla produzione. È sempre bene ricordare che senza manutenzione non si può parlare né di sicurezza, né di qualità, né di ambiente. Un apparecchiatura che non viene manutenuta può causare con più facilità incidenti, non garantirà all operatore sanitario le caratteristiche di affidabilità presenti al momento dell acquisto e avrà maggiori derive delle prestazioni erogate, con relativo decadimento dei risultati ottenuti. Per questi motivi non è possibile gestire le attività manutentive con gli stessi strumenti utilizzati fino a pochi anni fa. Problematiche inerenti il sistema ospedaliero Le attività descritte in queste pagine si applicano tipicamente in ambienti ospedalieri su apparecchiature elettromedicali. Se risulta intuitivo capire cosa sia un ambiente ospedaliero (a meno di requisiti tecnico impiantistici la cui descrizione esula dagli obiettivi qui prefissati), si ritiene significativo definire con precisione una apparecchiatura elettromedicale, se non altro per delimitare il campo di applicazione dei lavori descritti in questa sede. Nella norma CEI 62-5, la Bibbia del settore, essa è definita come Apparecchio elettrico, munito di non più di una connessione ad una particolare rete di alimentazione destinato alla diagnosi, al trattamento o alla sorveglianza del paziente sotto la supervisione di un medico, e che entra in contatto fisico o elettrico col paziente e/o trasferisce energia verso o dal paziente e/o rivela un determinato trasferimento di energia verso o dal paziente. Il sistema di gestione della sicurezza che solitamente per altre attività industriali è omocentrico nei confronti del lavoratore (medico, infermiere, ecc...) in questo caso non può prescindere dalla figura del paziente che eventualmente dovrà essere messo in condizioni di sicurezza anche maggiori. Il paziente infatti si trova spesso in condizioni delicate o critiche. Se incosciente non ha la percezione del pericolo, la sensazione di dolore e tantomeno la possibilità di esternare situazioni sgradevoli; se co- 10

sciente può trovarsi in difficoltà di movimento o di comunicazione. In determinate situazioni anche le naturali difese dell uomo vengono bypassate: correnti sottopelle arrivano direttamente al cuore. Per non parlare delle prestazioni: l esito deve essere puntuale, preciso ed affidabile. A pari procedura deve corrispondere pari risultato. La manutenzione assume valore di processo aziendale: è rivolta al cliente e questi non solo usufruirà del prodotto finito, ma è parte integrante del processo. La manutenzione e il sistema ospedaliero In un generico ospedale solitamente si svolgono due tipologie di attività manutentive: -- attività non programmate: manutenzioni correttive (su guasto) e straordinarie. In prima battuta sono attività non prevedibili a priori. Il singolo guasto non è programmabile ed impone una gestione spesso in urgenza per il ripristino. La manutenzione straordinaria viene eseguita una tantum su richiesta dell ente e, pur essendo eseguita su apparecchiature funzionanti e in assenza di guasto, spesso si configura come urgente e non procrastinabile. Rappresenta una integrazione delle attività sanitarie. Esempio: aggiornamenti software, upgrade, spostamenti di reparto. Pur non essendo programmabili nel tempo, tali attività si lasciano studiare e possono rientrare nella categoria dei problemi al contorno. Statisticamente è infatti possibile prevedere tassi di guasto, costi associati, relativi fermi macchina. Si possono pertanto stimare le risorse necessarie alla loro gestione; -- attività programmate: manutenzioni preventive, controlli di qualità, verifiche di sicurezza elettrica, verifiche funzionali. Rientrano in questa categoria tutte le attività che vengono effettuate periodicamente secondo una specifica calendarizzazione: -- - manutenzione preventiva, intesa come l insieme delle attività eseguite a intervalli predeterminati e/o in base a criteri prescritti volta a ridurre le probabilità di guasto o il degrado del funzionamento di una entità. Indicata anche come MP o PM (Preventive Maintenance) comprende l insieme delle procedure periodiche di verifica, controllo, messa a punto, sostituzione parti di ricambio e parti soggette ad usura atte a prevenire i guasti qualora questi siano prevedibili e a mantenere in condizioni di adeguata funzionalità le apparecchiature; -- - verifiche di sicurezza generale, ovvero la verifica delle caratteristiche elettriche e/o meccaniche e/o pneumatiche di un apparecchiatura atte a prevenire una situazione di rischio per il paziente e l utilizzatore. La verifica di sicurezza prevede in genere il controllo delle correnti di dispersione, dei circuiti di attivazione pneumatica e/o meccanica, dei circuiti di protezione e delle segnalazioni di allarme, conformemente ai termini delle disposizioni normative vigenti ; -- - verifiche di sicurezza particolare, ovvero una verifica di sicurezza più approfondita, da eseguire sulle apparecchiature le cui tipologie sono coperte da specifica norma CEI (es. defibrillatori, ECG, elettrobisturi, ecc...); -- - controlli di qualità, intesi come verifiche metrologiche secondo parametri specifici, da applicare su apparecchiature che validano un processo clinico - sanitario (quali bilance neonatali, apparecchiature per emodialisi, ecc...); -- - verifiche funzionali: accertamento che l apparecchio risponda a quanto indicato nel manuale d uso, inteso come verifica (anche di tipo metrologico) delle specifiche tecniche (meccaniche ed elettriche) tipiche dello strumento, riportate nella documentazione annessa all apparecchiatura, in accordo con i criteri di controllo previsti dal produttore e concordati con l azienda ospedaliera. Tipicamente, per ogni classe merceologica vengono identificate una o più grandezze fisiche che vengono periodicamente monitorate. Per ciascuna grandezza viene stabilito un intervallo di tolleranza. Al fine di espletare le attività menzionate occorre avviare un processo produttivo che può essere suddiviso in microlavorazioni come ad esempio: -- analisi dell inventario; -- analisi delle frequenze di utilizzo e dell importanza che il singolo apparecchio ricopre nello specifico reparto; -- analisi della destinazione d uso stabilita dal costruttore; -- analisi della normativa in vigore e delle esigenze aziendali; -- costruzione dello strumento di controllo -- stesura di un calendario per le attività programmate; -- esecuzione e verifica che l attività svolta avvenga nei tempi prestabiliti. m m Maintenance and Facility Management 11

In tutte queste fasi lo stato della tecnologia permette l utilizzo di sistemi informatici come supporto allo svolgimento dei processi. Ad esempio, la gestione di un inventario con migliaia di apparecchiature è praticamente impossibile da controllare con il solo aiuto di strumenti quali i fogli elettronici; solo l utilizzo di un database relazionale può risolvere il problema. In definitiva, lo strumento di controllo deve essere oggi sia per esigenze produttive che per esigenze legali un applicativo informatico di notevole potenza in grado di memorizzare e restituire dati. Un caso reale: l Istituto Ortopedico Gaetano Pini L azienda ospedaliera Istituto Ortopedico Gaetano Pini è un noto centro ospedaliero situato nel cuore di Milano, dotato di moderne attrezzature elettromedicali necessarie a garantire processi clinici adeguati e permettere ai medici di operare negli adeguati standard di sicurezza e qualità. Da alcuni anni, la relativa attività manutentiva viene gestita in outsourcing da una ditta specializzata nel settore. Essa si è dotata di un sistema informatico sviluppato ad hoc, basato su tecnologia web e realizzato in architettura java che si interfaccia con un database di tipo relazionale. Ogni apparecchio è stato inventariato e registrato ed ogni intervento di manutenzione eseguito viene gestito attraverso un sistema che memorizza tutte le informazioni relative al singolo caso. Anche se in un primo momento è stato necessario formare gli operatori, i benefici apportati sono stati percepibili in tutte le fasi temporali attraverso le quali un ordine di manutenzione viene esplicato: nel presente, nel passato e nel futuro. Nel presente, i vari reparti possono comunicare in un modo snello e veloce il malfunzionamento di un apparecchiatura (aprendo online un ordine di manutenzione) ed hanno la possibilità di visualizzare in ogni istante lo stato di avanzamento lavori su di esso, fino al completo ripristino delle funzionalità. Se risulta necessario interfacciarsi con la casa produttrice dell apparecchiatura elettromedicale, i dati tecnici sono sempre a disposizione. Quindi è possibile affermare che attualmente la gestione della manutenzione assume nuove forme e acquisisce nuove possibilità. Grazie a questa precisa tracciabilità, le informazioni relative al passato sono sempre disponibili. È possibile risalire allo storico di tutti i guasti avvenuti per tipologia di macchinario, per casa produttrice, per unità operativa, per inventario o per altre informazioni richieste. Un primo esempio di vantaggio è la possibilità data all ente di poter fare nel futuro investimenti maggiormente proficui. Un secondo esempio è la possibilità di soddisfare esigenze di tipo particolare quali: -- studio di singoli casi; -- implementazione delle procedure e relative soluzioni come ad esempio le attività dei reparti, la non disponibilità di apparecchiature, la quantificazione dei carichi di lavoro; -- dimensionamento delle risorse applicabili; -- gestione delle non conformità da verifica; -- rispetto degli indicatori della qualità (calcolo dei giorni fermo macchina, efficienza delle attività di verifica, ecc ) Si riportano, a titolo di esempio, i seguenti dati generali relativi alle manutenzioni preventive e quelle a guasto accaduto su tutte le apparecchiature. Manutenzioni effettuate nell ospedale Gaetano Pini Figura 1. Storico delle manutenzioni (preventive e a guasto avvenuto) relativo a tutti i macchinari 12

Leggendo il grafico in figura 1, si ha subito una visione d insieme che permette di avere un idea di come le variazioni di manutenzione preventiva influiscano sui guasti avvenuti successivamente. In particolare, è possibile vedere come nel primo trimestre dell anno in corso ci sia stato un aumento significativo dei guasti e come l ente, utilizzando i dati forniti dal sistema, abbia triplicato l attività di manutenzione preventiva nel secondo trimestre. Chiaramente, il grafico di figura 1 è un buon indicatore dell andamento generale dei guasti, ma riferendosi all intero parco macchine, a reparti diversi, a macchine nuove e a macchine più o meno obsolete, può fornire indicazioni solo di carattere generale. Tuttavia, lo stato attuale della tecnologia può permettere di scendere nel dettaglio e di poter analizzare l accaduto anche su una stessa tipologia di apparecchiatura, per esempio l andamento dei guasti avuti per ecotomografo. È evidente come solo un aumento della manutenzione preventiva abbia permesso di tenere sotto controllo l andamento dei guasti e dei conseguenti interventi correttivi. Consideriamo un ulteriore caso: una famiglia di macchine elettromedicali - il letto paziente - dove normalmente non viene effettuata manutenzione preventiva (dall analisi dei costi si ritiene opportuno dopo un certo numero di interventi acquistarne di nuovi). Manutenzioni effettuate nell ospedale Gaetano Pini su ecotomografo Totale apparecchiature presenti in inventario al dicembre 2007:48 Figura 2. Storico delle manutenzioni (preventive e a guasto avvenuto) relativo agli ecotomografi Manutenzioni effettuate nell ospedale Gaetano Pini su Letto paziente Totale apparecchiature presenti in inventario al dicembre 2008:503 Figura 3. Storico delle manutenzioni a guasto avvenuto relativo ai letti pazienti m m Maintenance and Facility Management 13

In questo caso è possibile vedere come il numero di guasti abbia un andamento pressoché costante; è inoltre presente una leggera diminuzione. Non è possibile in questo articolo riportare tutti i dati a disposizione; ci limiteremo a dire che è stato possibile monitorare altri dati rilevanti quali ad esempio: -- il numero di controlli con esito negativo sul totale eseguiti; -- i giorni di fermo macchina su guasto per tipologia di apparecchiatura; -- la frequenza di guasti per tipologia di apparecchiatura (e singola apparecchiatura); -- i tempi di primo intervento, ecc. Tutte queste informazioni hanno permesso di incrementare la funzionalità della struttura ospedaliera oltre che implementare il sistema qualitativo già in essere. Proposte future Abbiamo illustrato come l acquisizione dei dati porti beneficio, si vuole, a questo punto, proporre un nuovo approccio nell utilizzo degli stessi. Considerata una certa tipologia di apparecchiatura elettromedicale e definiti: NGi+1 = numero guasti accaduti l anno successivo; NGi = numero guasti accaduti l anno precedente; MPi = numero manutenzioni preventive effettuate l anno precedente; K = costante di sistema. Si potrebbe ipotizzare che il legame intercorrente il numero di guasti e il numero di manutenzioni preventive sia del tipo: Si ipotizza, in altre parole, che il numero di guasti sia inversamente proporzionale al numero di manutenzioni preventive effettuate e direttamente proporzionale al numero di guasti avvenuti in passato (si vuole in questo modo tenere conto anche dello stato di obsolescenza dei macchinari che necessariamente farà aumentare il numero di guasti). È possibile, disponendo di una adeguata base di dati, determinare un valore accettabile per il coefficiente K. Si potrebbe dire che K è il valore medio dei K valori rilevati negli ultimi 10 anni (inteso come valore più probabile). Nota in tutti i suoi parametri la funzione di trasferimento, sarebbe possibile controllare il sistema come già è possibile fare per un serbatoio. Noto il flusso dei guasti avvenuti nell anno successivo, sarebbe possibile controllare il numero dei guasti dell anno futuro attraverso la relazione (vedi figura 4): Facendo le opportune valutazioni economiche (basate sull analisi dei costi di un intervento a guasto accaduto e costi associati alla manutenzione preventiva) sarebbe possibile determinare il numero di manutenzioni preventive da effettuare al fine di avere la minima spesa possibile. Si riporta lo schema in controreazione del sistema in esame. Figura 4. La manutenzione su guasto regolata come il livello d acqua di un serbatoio, schema a ciclo chiuso 14