GESTIONE DEL PAZIENTE TRACHEO(S)TOMIZZATO IN VENTILAZIONE MECCANICA

GESTIONE DEL PAZIENTE TRACHEO(S)TOMIZZATO IN VENTILAZIONE MECCANICA a Cura del CPSI Capacci Fabio 1

Indice Introduzione Pagina 02 Cenni di anatomia dell apparato respiratorio Pagina 03 Funzioni delle vie aeree pagina 03 Muscoli respiratori Pagina 04 Meccanica respiratoria Pagina 06 Come si muovono i gas Pagina 08 La ventilazione polmonare Pagina 10 La ventilazione meccanica o artificiale Pagina 11 Modello di ventilazione meccanica Pagina 13 CPAP Pagina 15 I modelli di ventilazione meccanica Pagina 16 Parametri con cui si imposta un ventilatore meccanico Pagina 17 La pressione Pagina 20 IPPV Pagina 22 CPPV Pagina 24 ASB, PSV, PA Pagina 26 SIMV Pagina 28 MMV Pagina 30 BiPAP Pagina 32 I ventilatori meccanici a pressione positiva Pagina 34 Il ventilatore ed il paziente Pagina 36 Complicanze della ventilazione meccanica Pagina 39 Il paziente intubato Pagina 42 Incidenza delle diagnosi infermieristiche relative ad un paziente sottoposta a ventilazione meccanica Pagina 44 Diagnosi infermieristiche utilizzate nel caso clinico che seguirà Pagina 46 Esempio di caso clinico Pagina 47 Bibliografia Pagina 53 2

Introduzione Innanzitutto è necessario definire chiaramente i limiti e le regole di questa relazione. Alcuni di questi limiti sono dettati dalle caratteristiche del paziente ricoverato in TeInOr (Terapia Intensiva Ordinaria). La relazione verte su un paziente che è sottoposto ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva durante la fase acuta della patologia. I pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva, durante il ricovero in terapia intensiva, presentano le seguenti caratteristiche: sono immobilizzati a letto; sono portatori di una protesi ventilatoria (tubo o tracheale o cannula tracheotomica); sono connessi a sistemi di ventilazione meccanica in grado di sostenere più modelli di ventilazione sia controllati che assistiti; sono sottoposti a monitorizzazione cruenta della pressione arteriosa e della pvc; hanno in sede, almeno, i seguenti presidi medico chirurgici: catetere venoso centrale (CVC); catetere vescicale (CV); catetere arterioso; protesi ventilatoria. Al fine di non dare adito ad inutili e fuorvianti speranze relative agli argomenti che saranno oggetto di questa relazione, sarà bene elencare anche gli argomenti che non saranno oggetto della relazione ossia: ventilazione meccanica non invasiva; ventilazione meccanica domiciliare; ventilazione meccanica a pressione negativa; tecniche di intubazione e di esecuzione di tracheotomia. 3

Cenni di anatomia dell apparato respiratorio Di seguito saranno illustrate le strutture anatomiche che prendono parte alla ventilazione. L apparato respiratorio è una struttura complessa composta da: naso; faringe; laringe; trachea; albero bronchiale. L albero bronchiale a sua volta, è composto da: bronchi principali destro e sinistro; bronchi lobari; bronchi segmentali; bronchioli terminali; bronchioli respiratori e sacchi alveolari; acini polmonari che sono formati da bronchioli respiratori e sacchi alveolari. Il bronchiolo respiratorio è privo di scheletro cartilagineo e ciò lo differenzia dai bronchioli terminali e dai bronchi. Dai bronchioli respiratori protrudono delle sacche emisferiche che sono gli alveoli polmonari. L albero bronchiale, unitamente ai vasi linfatici e sanguinei ed ai nervi che lo circondano, formano i polmoni che sono ricoperti dalle pleure e contenuti all interno della cassa toracica. Le pleure sono due foglietti di cui uno, quello a contatto con i polmoni, è detto viscerale e l altro, che è a contatto con la cavità in cui sono contenuti i polmoni, è detto parietale. Il torace è costituito da muscoli (i muscoli respiratori), e da ossa (le coste). Il torace ed i polmoni sono strutture elastiche. Naso; faringe; laringe; trachea; albero bronchiale; bronchi; bronchioli terminali, ossia tutte le strutture precedentemente elencate esclusi i bronchioli respiratori ed i sacchi alveolari, costituiscono le vie aeree che non partecipano agli scambi dei gas e costituiscono lo spazio morto. Le vie aeree comprese fra naso e faringe sono dette vie aeree superiori. Quelle comprese fra laringe e bronchioli terminali sono dette vie aeree inferiori. FUNZIONI DELLE VIE AEREE. Le funzioni delle vie aeree sono molteplici e, fra le altre, vi sono le seguenti: 4

depurazione; umidificazione; riscaldamento. Depurazione. Le vibrisse trattengono le impurità più grosse, quelle più piccole vengono trattenute dalle secrezioni mucose ed allontanate dalle ciglia dell epitelio respiratorio. Le impurità piccolissime giungono agli alveoli dove vengono eliminate dai macrofagi. Umidificazione. L aria inspirata, a contatto con le mucose delle vie aeree, si umidifica fino a raggiungere la umidificazione ottimale.. Riscaldamento. L aria inspirata, a contatto con le mucose delle vie aeree, si riscalda fino a raggiungere i 37 C. MUSCOLI RESPIRATORI. Gli organi e gli apparati di cui sopra, per poter dare luogo ad una qualsiasi forma di ventilazione, ossia al ricambio dell aria all interno dei polmoni, hanno bisogno di un motore cioè di un meccanismo che gli permetta di dilatare e contrarre la cassa toracica e conseguentemente i polmoni. A ciò provvedono i muscoli respiratori che, contraendosi, dilatano la cassa toracica ed i polmoni che, conseguentemente, aspirano l aria atmosferica (inspirazione) e accumulano tensione elastica che viene liberata al termine dell inspirazione. Al termine dell inspirazione, i muscoli respiratori smettono di contrarsi e, rilassandosi, liberano la tensione elastica precedentemente accumulata, ciò restringe la cassa toracica e i polmoni che, di conseguenza, soffiano fuori l aria in essi contenuta. L inspirazione quindi è un processo attivo che provoca dispendio ed accumulo di energia. L espirazione, se non forzata, è un processo passivo che consuma l energia elastica prodotta ed accumulata durante l inspirazione. L espirazione forzata, al contrario, è un processo attivo in quanto richiede un dispendio di energia muscolare e non solo il consumo dell energia elastica accumulata durante l inspirazione. I muscoli respiratori si dividono in muscoli inspiratori principali, muscoli inspiratori accessori e muscoli espiratori accessori. Muscoli inspiratori principali: diaframma; intercostali esterni. Muscoli inspiratori accessori: sternocleidomastoideo; pettorali; 5

scaleno; trapezio. Muscoli espiratori accessori: intercostali interni; addominali; grande dorsale; quadrato dei lombi. 6

Meccanica respiratoria La ventilazione polmonare spontanea consta in quattro fasi che sono: 1. inspirazione; 2. pausa breve; 3. espirazione; 4. pausa lunga. Inspirazione. È la fase in cui l aria entra all interno dei polmoni. I muscoli inspiratori si contraggono dilatando la cassa toracica e i polmoni i quali si troveranno ad avere, al loro interno, una pressione negativa ossia inferiore a quella atmosferica; questo fa si che l aria si sposti dall esterno, dove la pressione dell aria è maggiore, all interno dove è minore. In poche parole, i polmoni si dilatano ed aspirano l aria atmosferica. Pausa breve. Segue l inspirazione. Durante questa pausa, la pressione intratoracica e quella atmosferica sono in equilibrio ossia sono uguali e questo significa che la pressione intratoracica è uguale a zero. Espirazione. È la fase in cui l aria esce dai polmoni. I muscoli respiratori smettono di contrarsi perciò la cassa toracica, essendo elastica, ritorna nella sua precedente posizione e facendo questo comprime i polmoni. A questo punto, nei polmoni compressi dalla cassa toracica, vi è una pressione positiva ossia superiore a quella atmosferica e questo fa si che l aria si sposti dall interno all esterno dei polmoni. In poche parole, i polmoni compressi dalla cassa toracica soffiano fuori l aria contenuta al loro interno. Grande pausa. Segue l espirazione. Anche in questa pausa, come in quella precedente, la pressione atmosferica e quella intratoracica sono in equilibrio. Al termine della grande pausa, ricomincia il ciclo partendo da una nuova inspirazione. La meccanica respiratoria riconosce i seguenti parametri: volume corrente o tidal. Quantità di aria che si inspira ed espira in un singolo atto respiratorio (ml 350-500); volume respiratorio di riserva. Quantità di aria che può essere inspirata durante una inspirazione forzata al termine di una inspirazione normale; volume espiratorio di riserva. Quantità di aria che può essere espirata durante una espirazione forzata al termine di una espirazione normale; capacità vitale. Corrisponde alla somma dei tre parametri precedenti; volume residuo. Quantità di aria che rimane nei polmoni al termine di una espirazione forzata; 7

capacità totale. Somma di capacità vitale e volume residuo; capacità vitale residua. Somma di volume residuo e volume espiratorio di riserva; frequenza respiratoria. Numeri di atti respiratori che si eseguono in un minuto. volume minuto. Quantità di aria inspirata ed espirata in un minuto. È uguale al prodotto tra volume corrente e frequenza respiratoria. Schema dei volumi polmonari. 8

Come si muovono i gas I gas (fra cui anidride carbonica ed ossigeno) o miscele di essi, si muovono seguendo i gradienti di pressione ossia, in estrema sintesi, si muovono seguendo le differenze di pressione quindi, per semplificare ulteriormente, è sufficiente dire che i gas, o miscele di questi, si muovono da un luogo in cui la pressione è maggiore verso un luogo in cui la pressione è minore. Se in due luoghi si ha la medesima pressione, si dice che i gas sono in equilibrio e non si ha nessun movimento degli stessi. Viste le affermazioni di cui sopra, se si vuole che una miscela di gas si sposti da un luogo A verso un luogo B, si dispone di due alternative: A. aumentare la pressione dei gas che sono in A i quali, seguendo il gradiente di pressione, si sposteranno verso il luogo con la pressione minore ossia verso B. In questo caso si può dire che i gas sono stati INSUFFLATI da A verso B; B. diminuire la pressione dei gas che sono in B, in questo caso, seguendo il gradiente di pressione, i gas che si trovano in A si sposteranno verso il luogo con la pressione minore ossia verso B. In questo caso si può dire che i gas sono stati ASPIRATI da A verso B. Non è difficile notare che i gas che si muovono sono quelli che si trovano nel luogo con la pressione maggiore. Si è detto, quindi, che per far muovere un gas si hanno due possibilità che sono aumentare o diminuire la pressione di un luogo creando quindi un gradiente (una differenza) di pressione fra due luoghi, ma come è possibile farlo? L idea che sta alla base di questo processo è relativamente semplice e può essere replicato con una banalissima siringa. Se si vuole aumentare la pressione di un luogo chiuso sarà sufficiente ridurne la dimensioni. In questo caso i gas saranno compressi e, disponendo di una via di uscita, si sposteranno verso un luogo con una pressione minore. È quello che accade quando in una siringa da 10ml piena di aria si sposta lo stantuffo verso i 5ml, lo spazio si riduce e l aria si comprime quindi, avendo un passaggio aperto dato dal cono della siringa, passerà dall interno della siringa (dove la pressione è maggiore), all esterno dove la pressione è minore. Quando lo stantuffo si ferma, la pressione dei gas raggiunge l equilibrio pressorio e cessa il loro movimento. Se, al contrario, si vuole ridurre la pressione di un luogo chiuso sarà sufficiente aumentarne le dimensioni. In questo caso i gas si troveranno in un luogo con una minore pressione e, disponendo di un passaggio, si muoveranno verso il luogo con la pressione 9

più bassa ossia saranno aspirati all interno dello spazio che, aumentando le sue dimensioni avrà una minore pressione. È quello che accade in una siringa in cui, invece di diminuirlo si aumenta il volume al suo interno spostando lo stantuffo dai 5 ai 10ml. All interno della siringa si avrà una depressione (ossia una riduzione della pressione) che aspirerà l aria dell atmosfera. I polmoni e tutto il torace, anche se in modo più sofisticato, sono in grado di replicare ciò che fa una siringa, ossia sono in grado di aumentare e diminuire lo spazio al loro interno. I polmoni non sono in grado di aumentare la pressione atmosferica ma sono in grado, dilatandosi, di aumentare lo spazio al loro interno riducendone la pressione. Così facendo, aspirano l aria al loro interno e danno luogo all inspirazione a cui segue una pausa determinata dal raggiunto equilibrio fra pressione atmosferica e pressione all interno dei polmoni. Al termine della pausa, i muscoli respiratori smettono di contrarsi e il torace, essendo elastico ritorna alle dimensioni che aveva prima che i muscoli respiratori lo dilatassero quindi il torace si restringe e lo spazio al suo interno diminuisce ed aumenta la pressione. Così facendo l aria contenuta nel torace viene soffiata via. A questo segue una pausa poi il ciclo ricomincia. Alla luce di quanto descritto sopra, si deve constatare che i polmoni, per aumentare lo spazio al loro interno, devono compiere uno sforzo in quanto questo aumento è determinato dalla contrazione dei muscoli respiratori. L inspirazione, quindi, è un processo attivo. Per diminuire il loro spazio precedentemente aumentato, i polmoni non devono compiere sforzi, infatti i muscoli si rilassano e la gabbia toracica, che è elastica, ritorna alle dimensioni iniziali comprimendo i polmoni al suo interno. L espirazione non forzata è un processo passivo che non richiede un lavoro muscolare perché l energia elastica necessaria era stata accumulata durante l inspirazione. L espirazione forzata, al contrario, è un processo attivo che implica il lavoro dei muscoli espiratori accessori. 10

La ventilazione polmonare spontanea La ventilazione polmonare è la funzione vitale, svolta dall apparato respiratorio, tramite la quale si ha un movimento di aria dall esterno all interno dei polmoni e viceversa. La ventilazione polmonare avviene in quattro fasi: 1. inspirazione (l aria entra nei polmoni); 2. piccola pausa; 3. espirazione (l aria esce dai polmoni); 4. grande pausa. La ventilazione polmonare si inserisce nel processo più ampio della respirazione di cui è una delle fasi. Le fasi della respirazione sono: ventilazione polmonare; diffusione alveolo capillare dei gas (ematosi); trasporto di ossigeno ed anidride carbonica nel sangue; diffusione sangue tessuti e tessuti sangue di anidride carbonica ed ossigeno; utilizzazione di ossigeno e produzione di anidride carbonica. Riassumendo la ventilazione polmonare è il procedimento con cui l organismo ricambia l aria dei polmoni. L ispirazione è un processo attivo che richiede un dispendio di energia muscolare e, nello specifico, sono coinvolti i muscoli respiratori. L espirazione è un processo passivo in quanto determinato, tranne nei casi in cui si abbia una espirazione forzata, dalla sola tensione elastica della gabbia toracica r e dei polmoni. In conclusione, la ventilazione polmonare non è altro che una pompa ventilatoria che fa entrare ed uscire l aria dai polmoni. A scanso di equivoci, è bene specificare che quando si parla di ventilazione polmonare, senza ulteriori specificazioni, si intende la ventilazione polmonare spontanea ossia quella in cui frequenza respiratoria (FR), volume corrente o tidal (VC o VT) e, conseguentemente, volume minuto (VM) sono spontaneamente ed autonomamente determinati dall apparato respiratorio della persona senza l aiuto di alcuna macchina. 11

La ventilazione polmonare meccanica o artificiale Prima di iniziare, al fine di evitare inutili equivoci, è bene ripetere che, quando si dice ventilazione polmonare o ventilazione spontanea, se non altrimenti specificato, si intende ventilazione polmonare spontanea e, quando si dice ventilazione meccanica o artificiale, si intende ventilazione polmonare meccanica o artificiale. La ventilazione polmonare è un processo attivo con cui l apparato respiratorio, spontaneamente ed autonomamente, ossia senza l aiuto di nulla e di nessuno, determina la frequenza respiratoria, il volume corrente (o tidal) e, conseguentemente, il volume minuto. La ventilazione polmonare può essere spontanea o meccanica. La ventilazione meccanica, che è ottenuta grazie all aiuto di una macchina, è una metodica con la quale si sostituisce, si integra o supporta la ventilazione polmonare spontanea. Durante la ventilazione polmonare spontanea (correntemente detta ventilazione polmonare o ventilazione spontanea) è l apparato respiratorio della persona a determinare il tidal (o volume corrente) e la frequenza respiratoria e conseguentemente il volume minuto. I parametri di cui sopra, sono determinati autonomamente, ossia senza l aiuto di niente e nessuno, dall apparato respiratorio. Durante la ventilazione meccanica, al contrario, l apparato respiratorio non determinata autonomamente il tidal e/o la frequenza respiratoria in quanto una macchina o qualcuno contribuisce, in parte o completamente, alla loro determinazione. Per maggiore chiarezza, è utile richiamare la definizione di ventilazione polmonare. La ventilazione polmonare è il processo con cui l aria entra ed esce dai polmoni. Conseguentemente, la ventilazione meccanica è la metodica con cui si sostituisce, integra o supporta il processo con cui l aria entra ed esce dai polmoni. La definizione è importante in quanto consente di distinguere ciò che è ventilazione meccanica da ciò che non lo è. Ad esempio, l arricchimento di O 2 tramite maschera di venturi dell aria inspirata è una ventilazione meccanica? La risposta si nasconde nella definizione di cui sopra. Arricchendo l aria di ossigeno, si aiutano i polmoni a far entrare ed uscire l aria all interno degli stessi? La risposta è sicuramente NO. In questo caso, quindi, la ventilazione è spontanea con l arricchimento della concentrazione di ossigeno che, tramite la ventilazione, entra nei polmoni. 12

Altro esempio, il mantenimento di una pressione positiva all interno delle vie aeree è una ventilazione meccanica? Anche in questo caso, ci si deve porre una semplice domanda. Questa metodica contribuisce a fare entrare ed uscire l aria dai polmoni? La risposta è negativa infatti, in assenza di altre forze, durante la CPAP (che è una metodica con cui si mantiene positiva la pressione nelle vie aeree) non vi è spostamento di aria ma, semplicemente, si crea un ambiente artificiale in cui la pressione è superiore alla pressione atmosferica. La ventilazione, come già detto, può essere spontanea o meccanica. Entrambe si possono realizzare a pressione atmosferica e con una normale concentrazione di O 2 oppure, ma non solo, a pressione positiva con o senza arricchimento di ossigeno; oppure, ma non solo, con arricchimento di ossigeno con o senza aumento della pressione all interno delle vie aeree. La ventilazione artificiale o meccanica può essere a pressione negativa o a pressione positiva. Si dice a pressione negativa quando la macchina che provvede alla ventilazione è in grado di creare una depressione all interno dei polmoni come accade, ad esempio, con il polmone d acciaio. In questo caso, durante l inspirazione, l aria viene aspirata dai polmoni come accade in una ventilazione spontanea. Si dice a pressione positiva quando la macchina che provvede alla ventilazione è in grado di creare una pressione positiva all esterno dei polmoni. In questo caso, contrariamente a quanto accade in una ventilazione spontanea, l aria viene soffiata all interno dei polmoni. A questo punto è bene fare due importanti considerazioni. 1. La ventilazione meccanica a pressione negativa è molto simile alla ventilazione spontanea. 2. La ventilazione meccanica a pressione positiva crea delle pressioni intratoraciche che non sono mai negative. La ventilazione meccanica a pressione positiva può essere invasiva e non invasiva. Si dice non invasiva quando è ottenuta con mezzi non cruenti come, ad esempio il casco per la NIV (ventilazione non invasiva). Si dice invasiva quando è ottenuta con mezzi cruenti, ossia tramite protesi respiratorie come la cannula tracheotomica e il tubo oro tracheale. La ventilazione meccanica a pressione positiva può essere controllata o assistita. La ventilazione meccanica si dice controllata quando sostituisce la ventilazione spontanea ossia quando sostituisce il processo con cui l aria entra ed esce dai polmoni 13

senza ammettere attività spontanea da parte del paziente. In questo caso il ventilatore segnala l eventuale attività spontanea del paziente come qualcosa di anomalo e quindi segnala l evento facendo suonare un allarme. Per evitare che il contrasto fra ventilatore e il paziente possa dare luogo a dei danni, vi sono dei meccanismi di sicurezza che evitano che la pressione all interno delle vie aeree possa diventare dannosa. Detto molto semplicemente, quando si innesca un litigio fra ventilatore e paziente, il ventilatore si lamenta ma è il paziente che fa ciò che vuole. Durante la ventilazione meccanica controllata non vi è interazione fra il ventilatore e la ventilazione spontanea del paziente. La ventilazione meccanica si dice assistita quando integra o supporta la ventilazione spontanea ossia integra o supporta il processo con cui l aria entra ed esce dai polmoni sia pur ammettendo, in ogni caso, anche la ventilazione spontanea del paziente. Fra il paziente e il ventilatore vi è interazione. Il ventilatore si adatta all eventuale ventilazione spontanea del paziente. In poche parole il ventilatore, durante una ventilazione polmonare meccanica a pressione positiva ed assistita, non contrasterà mai la ventilazione spontanea del paziente ma si adatterà ad essa integrandola o supportandola o integrandola e supportandola allo stesso tempo. Se la ventilazione spontanea dovesse cessare, il ventilatore può sostituirla o meno in funzione del modello di ventilazione impostato nel ventilatore stesso ma, in ogni caso, se la ventilazione spontanea dovesse riprendere, non si opporrà mai ad essa. Durante la ventilazione meccanica assistita vi è interazione fra il ventilatore e la ventilazione spontanea del paziente che è supportata o integrata, fino anche alla sostituzione, dal ventilatore stesso che, in ogni caso, accetterà sempre l eventuale ventilazione spontanea del paziente adattandosi ad essa. Riassumendo, ciò che differenzia il modello assistito da quello controllato è l interazione. Il modello assistito interagisce con il paziente, quello controllato no Modello di ventilazione meccanica. È la locuzione con cui si identificano i vari tipi di ventilazione polmonare meccanica a pressione positiva. Correntemente, sono semplicemente chiamati modelli di ventilazione. Esistono innumerevoli modelli di ventilazione e ogni casa produttrice di ventilatori ne ha dei propri. I più utilizzati e conosciuti sono i seguenti (suddivisi in modelli di ventilazione polmonare meccanica a pressione positiva controllati ed assistiti, più semplicemente, modelli di ventilazione meccanica assistiti e modelli di ventilazione meccanica controllati): modelli di ventilazione meccanica controllati: IPPV (intermittent positive pressure ventilation); CPPV (continuous positive pressure ventilation). 14

Modelli di ventilazione meccanica assistiti: ASB (assisted spontaneous breathing), PSV (pressure support ventilation), PA (pressione assistita); SIMV (sincronized intermittent mandatory ventilation); MMV (mandatory minute volume); BiPAP (bi phase intermittent positive airway pressure). Ad ognuno di questi modelli di ventilazione, che sarà descritto nei capitoli successivi, può essere associata la CPAP che non è un modello di ventilazione meccanica ma, come già detto, è una metodica per mantenere positiva la pressione all interno delle vie. 15

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) La CPAP è una metodica con cui si mantiene una pressione costantemente positiva (inspiratoria ed espiratoria) nelle vie aeree. Essa può essere realizzata: con i ventilatori meccanici e può essere associata ad uno qualsiasi dei modelli di ventilazione meccanica a pressione positiva; con casco e maschere facciali, nei pazienti che respirano spontaneamente, non intubati né tracheotomizzati. Casco per la CPAP 16

I modelli di ventilazione polmonare meccanica Analizzeremo i seguenti modelli di ventilazione meccanica: modelli di ventilazione meccanica controllati: IPPV (intermittent positive pressure ventilation); CPPV (continuous positive pressure ventilation). Modelli di ventilazione meccanica assistiti: ASB (assisted spontaneous breathing), PSV (pressure support ventilation), PA (pressione assistita); SIMV (sincronized intermittent mandatory ventilation); MMV (mandatory minute volume); BiPAP (bi phase intermittent positive airway pressure). 17

Parametri con cui si imposta un ventilatore meccanico a pressione positiva Prima di cominciare a descrivere i modelli di ventilazione, è utile definire i parametri (e le loro unità di misura), sulla base dei quali vengono impostati i ventilatori, e le loro unità di misura. Tali parametri sono i seguenti: O 2 ; VT; Tinsp; f; Rampa; Flusso; Pinsp; PEEP; PASB; Trigger. O 2. Definisce la concentrazione di ossigeno presente nella miscela dei gas insufflati nei polmoni del paziente. Ad esempio, quando il valore impostato è 40% significa che la miscela di gas è composta per il 40% da ossigeno. La concentrazione di ossigeno può essere espressa in percentuale, come in questo caso, oppure in frazione inspirata di ossigeno (FiO 2 ). In questo caso la concentrazione di ossigeno è espressa in decimali (0,1; 0,2; 0,3 ecc ). Il 40% di cui sopra diventa 0,4 che sta a significare che su 10 parti di gas, 4 sono rappresentate da ossigeno. In conclusione, se si trova scritto O 2 %, è corretto scrivere 40%. Se, invece, si trova scritto FiO 2, è corretto scrivere 0,4. VT. Definisce il volume tidal (o corrente) impostato, ossia la quantità di aria che il ventilatore insuffla nei polmoni in un singolo atto inspiratorio e che, successivamente, esce dagli stessi. Si misura in ml (millilitri). Tinsp. Definisce il tempo dell inspirazione. Si misura in sec. (secondi) ed è l espressione del tempo che il ventilatore impiega per provvedere all inspirazione. f. definisce la frequenza respiratoria. Esprime il numero di atti respiratori (o ventilatori) a cui provvede il ventilatore in un minuto. È misurata in atti/minuto. Rampa. Definisce il tempo di pressurizzazione relativo all ASB. Si misura in secondi (sec) ed esprime il tempo che il ventilatore impiega a raggiungere la pressione di supporto. Ad 18

esempio, se la PASB fosse 10mbar e la Rampa 0,20 secondi, significherebbe che il ventilatore impiegherebbe 0 20 secondi a raggiungere i 10mbar di pressione di assistenza. Più la rampa è alta, più e lenta è delicata l assistenza che si fornisce al paziente. Flusso. Definisce il valore impostato del flusso inspiratorio massimo. Si misura in L/min (litri per minuto). Ad esempio, se il flusso impostato fosse di 20L/min ciò non significa che il ventilatore insuffla aria fino al raggiungimento dei 20 litri, significa che se continuasse ad insufflare aria per un minuto, insufflerebbe 20 litri di aria. La cosa più verosimile è che la durata dell insufflazione sia di circa 2 secondi e che quindi, il ventilatore insuffli 0,66 litri di aria ossia 660 millilitri che è, più o meno, il tidal di un adulto. Pinsp. Definisce il valore impostato del livello pressione superiore durante la BIPAP. Quando fra i modelli di ventilazione meccanica a pressione positiva si sceglie la BIPAP la pressione delle vie aeree, come vedremo in seguito, deve essere sempre compresa fra due valori (uno massimo ed uno minimo). Il valore massimo della pressione si raggiunge durante la inspirazione ed è impostato come Pinsp. Si misura in mbar (millibar). PEEP. Positive End-Expiratory Pressure, pressione positiva di fine espirazione. Descrive la pressione positiva che si vuole che rimanga alla fine dell espirazione. Durante la ventilazione meccanica, come vedremo in seguito, la pressione minore si registra al termine dell espirazione. In questa occasione la pressione è uguale a zero e quindi non è positiva (zero non è un valore ne positivo ne negativo). Se, durante una ventilazione meccanica, si vuole una ventilazione completamente positiva si introduce una PEEP ottenendo una CPAP. La PEEP si misura in mbar (millibar). PASB.(si legge delta PEEP) Descrive il valore di PASB relativo alla PEEP. PASB è il valore impostato per la pressione di supporto ossia la pressione di assistenza del respiro spontaneo. Esempi. Esempio 1. Durante una ASB si imposta una pressione di supporto di 10mbar di ASB, significa che durante una inspirazione spontanea, il ventilatore insuffla aria ed ossigeno fino al raggiungimento di una pressione di 10mbar. Esempio 2. Durante una ASB associata a 5mbar di PEEP si imposta una pressione di supporto di 10mbar di ASB, significa che durante una inspirazione spontanea, il ventilatore insuffla aria ed ossigeno fino al raggiungimento di una pressione di 10mbar ossia aggiunge 5mbar ai 5 dati dalla PEEP. Esempio 3. Durante una ASB associata a 5mbar di PEEP si imposta una pressione di supporto di 10mbar di ASB, significa che durante una inspirazione spontanea, il ventilatore insuffla aria ed ossigeno fino al raggiungimento di una pressione di 15mbar 19

ossia aggiunge 10mbar ai 5 dati dalla PEEP questo in quanto il ventilatore, se impostato con una ASB, tiene conto della PEEP e si aggiunge ad essa. Si misura in mbar (millibar). Trigger. È il segnale che indica al ventilatore quando cominciare ad assistere il paziente. Quando il paziente comincia un atto inspiratorio crea una depressione che, richiamando aria all interno dei polmoni, crea un flusso di aria che si misura in L/min (litri minuto). Il flusso d aria viene percepito dal ventilatore il quale comincia a supportare l inspirazione spontanea del paziente insufflando aria fino al raggiungimento della pressione di supporto impostata. Più il trigger è alto, maggiore è la fatica che il paziente deve compiere prima che il ventilatore cominci ad assisterlo. È utile all economia di questa relazione, una semplice definizione di pressione e delle unità di misura con cui la si misura. 20

La pressione La pressione è il potenziale meccanico, definito come il rapporto tra la forza che agisce ortogonalmente su una superficie e l area della superficie stessa. La pressione può essere classificata in due modi: pressione assoluta o reale. È la pressione misurata assumendo come riferimento il vuoto; pressione relativa. È la pressione misurata assumendo come riferimento un'altra pressione, nella realtà della ventilazione meccanica, la pressione di riferimento è quella atmosferica. Si noti che una pressione relativa può assumere valori inferiori a zero (si parla in questo caso di depressione" o "sottovuoto"). Atmosfera standard L atmosfera o atmosfera standard (ATM) è una unità di misura della pressione. È definita come la pressione atmosferica di una colonna d aria a livello del mare. Tale pressione, sulla base delle misurazioni effettuate da faentino Torriccelli, corrisponde a 760 mmhg. La pressione può essere misurata misurata, non come assoluta, ma relativamente alla pressione atmosferica. Le unità di misura monometriche, solitamente, misurano pressioni relative. Unità manometriche di pressione, come i pollici d'acqua o i millimetri di mercurio, si basano sulla pressione esercitata dal peso di qualche fluido tipo, sotto una gravità tipo. Esse sono effettivamente tentativi di definire un'unità che esprima la lettura di un manometro. Le unità manometriche di pressione non devono essere usate per scopi scientifici o ingegneristici, a causa della mancanza di ripetibilità inerente alla loro definizione. Restano però di utilizzo comune il mmhg utilizzato in medicina per misurare la pressione del sangue e il cmh2o per misurare, ad esempio, la pressione di aspirazione di un drenaggio pleurico. Unità di pressione e fattori di conversione Pressione - Forza/Superficie bar bar 1 bar è uguale a 1000 mbar 750 mmhg 0,987 atm 1019,8 cmh2o 21

millibar mbar 1 mbar è uguale a: 0,001 bar 0,000987 atm 0,750 mmhg 1,0198 cmh2o millimetri di mercurio mm Hg 1 mmhg è uguale a: 1,33 mbar 0,00133 bar 0,00131 atm 1,36 cmh2o atmosfera metrica atm 1 atm è uguale a: 1013 mbar 1,013 bar 760 mmhg 1033 cmh2o Centimetri colonna d acqua cm H2O 1 cmh2o è uguale a: 0,9806 mbar 0,0009806 bar 0,0009678 atm 0,7355 mmhg 22

IPPV (intermittent positive pressure ventilation) Ventilazione meccanica controllata a pressione positiva intermittente. Durante la IPPV il ventilatore attua automaticamente, secondo parametri impostati ed ad intervalli fissi, delle insufflazioni nei polmoni, al termine dell insufflazione, dopo un pausa, comincia l espirazione. Al termine dell espirazione, la pressione all interno dei polmoni è pari a zero. Se il paziente tentasse di compiere degli atti di ventilazione spontanea, il ventilatore li rileverebbe come se fossero un problema e comincerebbe a far suonare degli allarmi quali volume incostante, pressione alta ecc. Il paziente è inerme e tutti i suoi atti ventilatori sono dovuti al ventilatore. Il paziente non fa nulla e, se il ventilatore non funzionasse, non ci sarebbe alcuna ventilazione. Se tentasse di fare anche un solo atto ventilatorio spontaneo, gli allarmi del ventilatore comincerebbero a suonare. I parametri che devono essere impostati in una IPPV sono i seguenti: O 2 ; VT; Tinsp; f; Flusso. Impostati i parametri di cui sopra, pressione, flusso e volume relativi alla ventilazione del paziente saranno descritti dai seguenti grafici. 23

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CPPV (continuous positive pressure ventilation) Ventilazione meccanica a pressione positiva continua. Durante la CPPV il ventilatore attua automaticamente, secondo parametri impostati ed ad intervalli fissi, delle insufflazioni nei polmoni che mantengono sempre una pressione superiore alla pressione atmosferica, ossia una pressione sempre positiva anche alla fine dell espirazione. Per ottenere questo si inserisce la PEEP alla IPPV quindi, riassumendo, la CPPV si ottine sommando IPPV e PEEP. Se il paziente tentasse di compiere degli atti di ventilazione spontanea, il ventilatore li rileverebbe come se fossero un problema e comincerebbe a far suonare degli allarmi quali volume incostante, pressione alta ecc. Il paziente è inerme e tutti i suoi atti ventilatori sono dovuti al ventilatore. Il paziente non fa nulla e, se il ventilatore non funzionasse, non ci sarebbe alcuna ventilazione. Se il paziente tentasse di fare anche un solo atto ventilatorio spontaneo, gli allarmi del ventilatore comincerebbero a suonare. I parametri che devono essere impostati in una CPPV sono i seguenti: O 2 ; VT; Tinsp; f; Flusso; PEEP. 25

Impostati i parametri di cui sopra, pressione, flusso e volume relativi alla ventilazione del paziente saranno descritti dai seguenti grafici. Ponendo a confronto una IPPV ed una CPPV, le differenze si notano confrontando la PAW (pressione delle vie aeree). Nella IPPV, alla fine dell espirazione, la pressione è zero;nella CPPV è superiore a zero ed è uguale al valore della PEEP impostata. 26

ASB PSV PA (assisted spontaneous breathing) (pressure support ventilation) (pressione assistita) Respiro spontaneo assistito, ventilazione con pressione di supporto, pressione assistita. Durante la ASB il ventilatore aspetta che il paziente cominci un atto inspiratorio poi, secondo parametri impostati ed insufflando aria nei polmoni, comincia a supportare e/o integrare la ventilazione spontaneamente cominciata dal paziente. Il supporto termina quando si raggiunge un flusso inspiratorio minimo. Al termine dell inspirazione, subito dopo la pausa, comincerà l espirazione al termine della quale si registrerà la pressione minima che si raggiunge durante una ventilazione meccanica in ASB. La pressione minima è uguale alla pressione atmosferica quindi è uguale a zero. Se si vuole che la pressione sia positiva durante tutta la ventilazione, sarà sufficiente impostare la PEEP. Se la PEEP è uguale a zero, sarà zero anche la pressione di fine espirazione e quindi avremo una semplice ASB; se la PEEP e superiore a zero, sarà superiore a zero anche la pressione di fine espirazione e quindi avremo una CPAP/ASB ossia un respiro spontaneo assistito associato ad una pressione positiva continua nelle vie aeree. Durante la ASB, è il paziente che comanda il ventilatore in quanto quest ultimo comincia a supportare la ventilazione solo ed unicamente se il paziente comincia un atto ventilatorio spontaneo. Se il paziente non fa nulla, il ventilatore non fa nulla, si limita a segnalare l apnea. I parametri che devono essere impostati in una ASB sono i seguenti: O 2 ; Rampa; PEEP PASB. 27

Impostati i parametri di cui sopra, la pressione, il flusso e il volume relativi alla ventilazione del paziente saranno descritti dai seguenti grafici. 28

SIMV (sincronized intermittent mandatory ventilation) Ventilazione obbligata intermittente e sincronizzata. Il ventilatore integra gli eventuali atti spontanei del paziente cioè, durante la SIMV il ventilatore fornisce degli atti ventilatori impostati sia in termine di frequenza che di volume corrente. Il ventilatore, quindi, nell arco di un minuto, fornirà al paziente un numero X di atti ventilatori con un volume corrente predeterminato. Se il paziente, nel corso di questo modello di ventilazione, volesse fare degli atti ventilatori spontanei, il ventilatore sincronizzerebbe i suoi atti con quelli del paziente e, conseguentemente, la frequenza respiratoria del paziente sarebbe uguale alla somma degli atti ventilatori erogati dal ventilatore con quelle eseguiti spontaneamente dal paziente stesso. Il paziente potrebbe anche smettere di ventilare, in questo caso il ventilatore gli fornirebbe gli atti ventilatori per cui è stato impostato. In poche parole, durante la SIMV, esistono due volontà che si integrano senza intralciarsi. Una volontà è quella del ventilatore che deve fare ciò per cui è stato impostato (cioè erogare un numero predeterminato di atti ventilatori con un certo tidal) e l altra volontà è quella del paziente che può o meno fare degli atti ventilatori spontanei. Durante la SIMV, alla fine dell espirazione, si ha la pressione minore possibile e tale pressione delle via aeree è uguale a zero. Se si volesse una pressione sempre positiva all interno delle vie aeree, sarebbe sufficiente impostare una PEEP. In questo caso la pressione minima all interno delle vie aeree sarebbe uguale alla PEEP. Gli atti ventilatori che paziente esegue spontaneamente possono essere supportati con una pressione di supporto in questo caso sia ha una SIMV associata ad una ASB I parametri che devono essere impostati in una SIMV sono i seguenti: O 2 ; VT; Tinsp; f; Rampa; Flusso; PEEP 29

PASB. Impostati i parametri di cui sopra, la pressione, il flusso e il volume relativi alla ventilazione del paziente saranno descritti dai seguenti grafici. 30

MMV (mandatory minute volume) Volume minuto obbligato Il ventilatore viene impostato per fornire un determinato volume minuto. Questo volume minuto può essere realizzato in tre modi. Il paziente, con i suoi atti ventilatori spontanei, riesce produrre un volume minuto uguale o superiore a quello impostato ed, in questo caso, il ventilatore non entra mai in funzione in quanto è già soddisfatto il requisito di questo modello di ventilazione. Il paziente non compie nessun atto ventilatorio spontaneo. In questo caso, il ventilatore provvede completamente al raggiungimento del volume minuto impostato sostituendosi alla ventilazione spontanea. Il paziente, con i suoi atti ventilatori spontanei, non riesce a raggiungere il volume minuto minimo impostato. In questo caso, il ventilatore provvede a compiere un numero di atti ventilatori sufficiente a raggiungere il volume minuto impostato integrandosi con gli atti ventilatori del paziente. In poche parole, durante una MMV è il paziente che comanda e, ventilando o meno, dice al ventilatore cosa deve fare. Se il paziente ventila da solo dice al ventilatore di non fare nulla; se non ventila dice al ventilatore di fare tutto; se ventila in parte dice al ventilatore di fare ciò che manca. Anche in questo caso, come accade nella SIMV, si può associare una PEEP per fare in modo che la pressione delle vie aeree sia sempre positiva e, gli atti ventilatori spontanei del paziente, possono essere assistiti con una ASB. Il volume minuto minimo lo si imposta impostando VT e f infatti, VM è uguale al prodotto di VT e f. I parametri che devono essere impostati in una MMV sono i seguenti: O 2 ; VT; Tinsp; f; Rampa; Flusso; PEEP 31

DPASB. Impostati i parametri di cui sopra, la pressione, il flusso e il volume relativi alla ventilazione del paziente saranno descritti dai seguenti grafici. 32

BiPAP (bi phase intermittent positive airway pressure) Pressione positiva bifase intermittente. In questo caso la ventilazione si realizza all interno di un range di due pressione una minima (data dalla PEEP) ed una massima (data dalla Pinsp). Il paziente può respirare spontaneamente, all interno della sua attività si inserisce quella del ventilatore. Come accade nella SIMV, in questo caso è come se esistessero due volontà, una del ventilatore ed una del paziente, che si integrano fra loro. Il ventilatore è impostato per fare un determinato numero di atti ventilatori che devono avere ognuno una pressione massima (quella dell inspirazione) ed una minima (quella di fine espirazione) che sarà sempre positiva in quanto deve essere impostata una PEEP ma, in ogni caso, sopporta anche l eventuale attività spontanea del paziente integrandosi con essa. L attività spontanea del paziente può essere, o meno, supportata da una ASB. I parametri che devono essere impostati in una BiPAP sono i seguenti: O 2 ; Tinsp; f; Rampa; Pinsp; PEEP PASB. Impostati i parametri di cui sopra, la pressione, il flusso e il volume relativi alla ventilazione del paziente saranno descritti dai seguenti grafici. 33

È utile notare che ciò che differenzia un modello di ventilazione assistito da uno controllato non è il fatto che uno sia in grado di sostituire completamente la ventilazione spontanea del paziente e l altro no; ma dal fatto che uno si può integrare con l attività spontanea del paziente e l altro invece non la tollera, la ostacola e la segnala come qualcosa che non va. Per questo motivo SIMV, MMV e BiPAP, che sono in grado di sostituire completamente l attività ventilatoria del paziente, devono essere considerati modelli di ventilazione assistito infatti, in ogni caso, tollerano e si integrano alla attività di ventilazione spontanea del paziente assistendola fino al punto di sostituirsi ad essa ma sempre pronti ad integrarsi all eventuale attività spontanea del paziente. Il modo migliore per stabilire se un modello di ventilazione è assistito o controllato è quello di porsi la seguente domanda: se il paziente facesse degli atti respiratori spontanei il ventilatore cosa farebbe? Esistono due possibili risposte: 1. il ventilatore si oppone ad essi e li segnala come qualcosa che non va (modello di ventilazione controllato); 2. il ventilatore tollera e si integra ad essi (modello di ventilazione assistito). 34

I ventilatori meccanici a pressione positiva Esistono molti tipi di ventilatori meccanici e molti modi di classificarli. Il modo più semplice per classificarli è in base al loro utilizzo. In base a ciò, i ventilatori meccanici a pressione positiva possono essere classificati in ventilatori: da anestesia; da terapia intensiva; da trasporto; da utilizzarsi al domicilio dei pazienti. Il ventilatore da terapia intensiva Tutti ventilatori di una terapia intensiva devono essere in grado, sia pure in modi diversi, di controllare i seguenti parametri: frequenza ventilatoria, volume corrente o tidal; flusso; rapporto inspirazione espirazione (rapporto I/E); trigger; PEEP. 35

Tutti i ventilatori moderni dispongono di allarmi luminosi o acustici che entrano in funzione se i parametri ventilatori misurati fuoriescono dai limiti di sicurezza impostati. Ventilatore Drager XL 36

Il ventilatore ed il paziente Il ventilatore meccanico è connesso al paziente tramite più presidi che (dal ventilatore al paziente) sono: ventilatore meccanico; circuito respiratorio; filtro antibatterico; catetere mounth; protesi ventilatoria ( tubo oro tracheale o cannula tracheotomica); paziente. Il ventilatore meccanico è uno strumento molto sofisticato in grado di creare, in modi più o meno elaborati, un gradiente di pressione che permette di insufflare aria all interno dei polmoni. Il circuito respiratorio consente all aria insufflata dal ventilatore di arrivare fino ai polmoni per poi uscirne. È formato da due tubi corrugati ed un raccordo a Y. I tubi corrugati, grazie agli anelli rigidi che li costituiscono, sono flessibili ma non comprimibili. Il raccordo a Y unisce i due tubi al filtro antibatterico. Il filtro antibatterico (più propriamente filtro HME) protegge le vie aeree da eventuali impurità biologiche e permette di mantenere costante l umidità. Il catetere mounth è un raccordo corrugato che diminuisci il rischio di dislocazione e deconnessione accidentale ed attenua i traumatismi sulle vie aeree. Ha lo svantaggio di aumentare le dimensioni dello spazio morto. Le protesi respiratorie hanno lo scopo di permettere il passaggio dell aria dal ventilatore ai polmoni. Quando il paziente è connesso al ventilatore può avere inizio la ventilazione meccanica. Con l inizio della ventilazione meccanica, se non già in atto, è necessaria la monitorizzazione del paziente con il fine, tra gli altri, di rilevare alla loro insorgenza, eventuali complicanze correlabili alla ventilazione meccanica. 37

Circuito respiratorio Filtro antibatterico Catetere mounth Tubo orotracheale Cannula 38

Si ricordi che: il circuito del ventilatore si cambia quando visibilmente sporco o in caso di malfunzionamento meccanico; la condensa che si accumula nel tubo del ventilatore meccanico deve essere rimossa periodicamente (durante la manovra indossare i DPI ed al termine della stessa deve essere eseguito il lavaggio sociale delle mani); sostituire i filtri ogni 48 ore salvo necessità intercorrenti. Nell uso degli umidificatori-riscaldatori si rammenti che: negli umidificatori va utilizzata esclusivamente acqua distillata sterile il livello di riscaldamento dell umidificatore va regolato in modo da raggiungere, nelle prime vie aeree, livelli di temperatura dell ordine di 32-34 C. 39

Le complicanze della ventilazione meccanica Alla ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva si associano le complicanze correlate alle protesi ventilatorie (tubo oro tracheale e cannula tracheotomica) necessarie a sostenere la ventilazione meccanica invasiva. Le complicanze associate alle protesi ventilatorie sono le seguenti: ostruzione del tubo o della cannula; ischemia della mucosa tracheale; impossibilità di parlare; infezioni delle vie respiratorie; dislocazione accidentale; traumatismi della mucosa tracheale; è bene precisare che, nell elenco di complicanze di cui sopra, non sono state prese in considerazione quelle che si possono verificare a causa delle manovre necessarie al posizionamento delle protesi ventilatorie stesse. Nello specifico, le complicanze correlate alla ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva sono distinguibili in complicanze: 1. polmonari; 2. extra polmonari. Le complicanze polmonari, citando solo le principali, si distinguono in: lesioni da barotrauma; lesioni da volutrauma; infezioni polmonare; embolia polmonare. Le lesioni da baro trauma sono imputabili a pressioni troppo alte che si possono sviluppare all interno dei polmoni. Per tentare di ridurre tale rischio i ventilatori sono dotati di allarmi pressumetrici. In taluni e specifici casi, anche se la pressione all interno dei polmoni rimane normale, il solo volume potrebbe essere in grado di provocare danni. Per questo motivo i ventilatori sono dotati anche di allarmi volumetrici. Le infezioni polmonari sono correlate al fatto che la ventilazione meccanica si realizza in un circuito chiuso che rende più difficile l eliminazione di eventuali secrezioni trachebronchiali. Tale difficoltà è accentuata dalla ridotta mobilità a cui sono costretti i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva. L embolia polmonare, come le infezioni, è collegata alla ridotta mobilità del paziente. 40

Le complicanze extra polmonari, citando solo le principali, si distinguono in: 1. alterazioni della funzionalità cardiovascolare; 2. riduzione della funzionalità renale; 3. riduzione dell irrorazione epatica e splancnica; 4. aumento della pressione intracranica. Le complicanze extrapolmonari della ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva sono strettamente collegate alle pressioni intratoraciche che si sviluppano in corso di ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva. Le complicanze extrapolmonari sono causate dall aumento della pressione intratoracica che, indirettamente, provoca un aumento della pressione intraddominale. Nella genesi delle complicanze, l aumento della pressione intratoracica riveste un ruolo molto importante e per questo motivo è bene analizzare gli eventi che provocano questa condizione. Cominceremo descrivendo le pressioni intratoraciche durante la ventilazione polmonare spontanea. Nella ventilazione spontanea, l inspirazione comincia quando si crea una pressione negativa all interno del torace che richiama aria nei polmoni. L espirazione, che è un processo passivo, comincia quando i muscoli respiratori che hanno creato la pressione negativa, cessano di lavorare permettendo al torace stesso di tornare, grazie all elasticità della gabbia toracica, alla posizione di partenza riducendo il suo volume e creando quindi una pressione positiva che espelle l aria dai polmoni. Nella ventilazione spontanea che si realizza a pressione atmosferica, si ha una alternanza di pressioni negative (fase inspiratoria) e positive (fase espiratoria). Nella ventilazione meccanica a pressione positiva, il processo descritto poc anzi si modifica radicalmente. Nella fase inspiratoria, la pressione intratoracica non è negativa ma positiva in quanto l aria è soffiata nei polmoni dal ventilatore. Nella fase espiratoria, la pressione rimane positiva fino alla fine dell espirazione. In quel momento, se nel ventilatore non è inserita una PEEP (ossia un meccanismo che permette di mantenere positiva la pressione di fine espirazione) la pressione è uguale a quella atmosferica quindi è uguale a zero. Considerando che i modelli di ventilazione meccanica invasiva a pressione positiva, nella stragrande maggioranza dei casi, prevedono l utilizzo di una PEEP, non è sbagliato affermare che NELLA VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA A PRESSIONE POSITIVA LA PRESSIONE INTRATORACICA È SEMPRE SUPERIORE ALLA PRESSIONE ATMOSFERICA OSSIA È SEMPRE POSITIVA. 41