Wheezing in età prescolare Francesco Paravati UOC Pediatria - Crotone
Nel bambino da che età si può parlare di asma? 1) > 1 anno 2) > 3 anni 3) > 5 anni 4) > 10 anni
Nel bambino che fischia, qual è il fattore di rischio più importante per avere asma? 1) avere i genitori asmatici 2) avere la rinite allergica 3) avere avuto un infezione da VRS 4) avere avuto un infezione da clamidia
60-50 - 40-30 - 20-10 - 0 Wheezing e asma nell infanzia 51.5 % 1246 neonati sono stati seguiti per 6 anni in uno studio prospettico Martinez NEJM 1995; 332:133 19.8 % 15 % 13.7 % * * Respiro sibilante persistente: 1-6 anni Respiro sibilante ad insorgenza tardiva: 3-6 anni Respiro sibilante transitorio: 0-3 anni Assenza di respiro sibilante Percentuale di pazienti
Wheezing Infants Wheezing Prevalence Transient early wheezers Non-atopic wheezers IgE-associated wheeze/asthma 0 3 6 11 Age (Years) Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 1999;104:S169-S174
Transient early wheezers Wheezing transitorio fino a 3 anni (bronchiti asmatiformi) FATTORI DI RISCHIO: Dopo episodi virali Gravidanza in età giovanile, Prematurità Fumo materno durante la gravidanza Stanno bene nei ed esposizione periodi postnatale al fumo intercritici passivo materno Scolarizzazione precoce Hanno vie aeree più piccole Flogosi neutrofila
Martinez F. Increased incidence of asthma in children of smoking mothers Pediatrics 2002; 89: 21-26 *p<0.01 I nati da madri che hanno fumato in gravidanza almeno 10 sigarette al giorno sviluppano asma in modo significativamente maggiore rispetto ai figli di madri che hanno fumato meno o per nulla. Il fumo paterno è ininfluente.
Non atopic (late onset) wheezers Wheezing fino a 11 anni In genere dopo episodio di bronchiolite No atopia Hanno alterazione del calibro del lume bronchiale
VRS
VIRUS RESPIRATORIO SINCIZIALE (VRS) Paramyxovirus, RNA unico filamento, Sottotipi A e B, con 10 proteine Glicoproteina G permette l adesione alle cellule respiratorie Glicoproteina F responsabile della penetrazione del virus nella cellula ospite e della formazione di sincizi
R.T. Stein RSV in early life and risk of wheezing and risk of wheeze and allergy by age 13 years Lancet 1999; 354: 541 p<0.001 p<0.05 6 5 4 Cross Sections GEE 3 2 1 0 5.8 8.2 10.3 13.5 Eta media I bambini con infezione (LRIs) da RSV hanno un rischio aumentato di wheezing fino ad 11 anni, ma il rischio si azzera ai 13,5 anni
Respiratory sincinzial virus bronchiolits in infancy is an important risk factor for asthma and allergy at age 7 yrs Sigurs A.J.R.C.C.M. 2000; 161: 1501 47 children hospitalized with bronchiolitis vs matched controls at 7 yrs of age % 70-60 - 50-40 - 30-20 - 30 % p <.001 68 % p <.001 34 % 41 % p <.05 22 % Bronchiolitis in infancy is the highest risk factor for asthma OR : 12.7 10-0 3 % Asthma Any wheezing Sensitization Comulative prevalence
Relazione tra Bronchiolite da VRS e Wheezing ricorrente MCJ Kneyber, Acta Ped 2000 Autore Pullan Mok Sigurs Follow-up (anni) 8-10 7 3 OR (CI 95%) 1.4 (0.4-4.4) 2.5 (0.7-8.4) 28.8 (3.5-225) Osundwa 2 8.0 (3.5-18.5) <5 anni >5 anni 5.5 (2.4-12.8) 2.4 (0.7-8.4) OR=1
D R Ehlenfield Eosinophilia at the Time of Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis Predicts Childhood Reactive Airway Disease Pediatrics 2000;105:79 83 L eosinofilia (>1%) durante la bronchiolite è predittiva dello sviluppo di wheezing persistente
JE Gern,WW Busse The role of viral infections in the natural history of asthma J Allergy Clin Immunol 2000;106:201-12
FIBRE NERVOSE SENSORIALI Irritanti Allergeni Mediatori TACHICHININE NK-1 Tosse Essudazione Plasmatica Flusso ematico Adesione dei neutrofili Clearance S.N.C. mucociliare Broncospasmo Apnea Piedimonte G. Am J Resp Crit Care Med 2001
RSV ANOMALIE DELLE VIE AEREE ATOPIA Stimolazione NANCe Th1 Th2 + RSV WHEEZING
IgE associated wheeze/asthma (persistent wheezers) Wheezing persistente associati ad atopia indipendente dalle infezioni virali flogosi eosinofila
Trattamento del wheezing in età prescolare
Bambino di 3 anni,con madre con asma da acari, con SPT positivi per acari e wheezing ricorrente (1 episodio al mese). Quale terapia consigli? 1) β2 stimolante con breve ciclo di steroide per os 2) steroide inalatorio 3) antileucotriene 4) macrolide
McKean INHALED STEROIDS FOR EPISODIC VIRAL WHEEZE OF CHILDHOOD Issue 1, 2002 NON VI SONO EVIDENZE CHE SUPPORTINO IL TRATTAMENTO CON STEROIDI INALATORI A BASSE DOSI PER LA PREVENZIONE DELL ASMA DA VIRUS (OR=0,82 di ricorso agli steroidi sistemici) TRATTAMENTI SALTUARI CON STEROIDI INALATORI AD ALTE DOSI (BUD o BCP 1,6 mg/die die) SONO UNA STRATEGIA EFFICACE PER L ASMA INDOTTA DA VIRUS (OR=0,53 di ricorso agli steroidi sistemici) (BUD o BCP 1,6-2,2
AM Teper EFFECTS OF INHALED FLUTICASONE PROPIONATE IN CHILDREN LESS THAN 2 YEARS OLD WITH RECURRENT WHEEZING Pediatric Pulmonology 2004; 37: 111 30 b.(<2 aa) con wheezing ricorrente e a rischio di asma FP 50 µg bid o FP 125 µg bid o placebo per 6 mesi n. di giorni con albuterolo 30 20 10 24.3 p<0.01 6.5 ns 9.1 0 Placebo FP 100 FP 250 Determinano pochi effetti sulla crescita e sul metabolismo osseo
A. Oommen EFFICACY OF A SHORT COURSE OF PARENT-INITIATED ORAL PREDNISOLONE FOR VIRAL WHEEZE IN CHILDREN AGED 1-5 YEARS: RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Lancet 2003; 362: 1433 B (1-5a) ospedalizzati per wheezing Stratificati in base al livello sierico di ECP, EPX Prednisolone (20 mg) o placebo x 5 gg Media dei sintomi respiratori diurni e notturni nei primi 7 giorni 2 1,5 1 n.s 1,59 1,66 0,5 0 Prednisolone Placebo
Pao CS Randomized controlled trial of fluticasone in preschool children (age 2-52 5 years) with intermittent wheeze Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 945-49 DCCP random fluticasone 100 mcg x 2/di x 6 settimane end-point: resistenze delle vie aeree Il trattamento con steroidi inalatori è efficace negli atopici
Criteri di Rischio per Asma nell Early Wheezing Castro-Rodriguez, AJRCCM 2000; 162: 1403 Criteri Maggiori Criteri Minori 1. Asma nei genitori 2. Dermatite atopica 1. Rinite allergica 2. Wheezing anche senza raffreddore 3. Eosinofilia (> 4%) 1 criterio maggiore oppure 2 criteri minori Wheezing precoce + Wheezing precoce frequente Asma nel 59% Asma nel 76 %
A.Oommen Urinary leukotriene E4 in preschool children with acute clinical viral wheeze Eur Respir J 2003; 21: 149 Urinary LTE4 (ng/mm/creatinine) 180 165 160 140 120 100 80 60 40 20 p<0.05 125 0 Acute viral wheeze Controls
K Wedde-Beer Leukotrienes mediate neurogenic inflammation in lungs of young rate infected with respiratory syncytial virus Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 282: L1143 Il pretrattamento (1 giorno prima dell inalazione) con montelukast inibisce lo stravaso dell albumina nelle vie aeree di topi infettati da RSV, con un maggior effetto nei topi molto giovani rispetto a quelli adulti Gli effetti vascolari dovuti alla stimolazione dei nervi sensoriali sono mediati dai cistenil-leucotrieni
H Bisgaard A Randomized Trial of Montelukast in Respiratory Syncytial Virus Postbronchiolitis Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 379 383 116 b (3 m-3 aa) ospedalizzati per VRS ML 5 mg vs placebo per 1 mese 22% (p = 0.015) Diario clinico 4%
Bisgaard H Montelukast reduces asthma exhacerbations in 2 to 5 year old children with intermittent asthma (The PREVIA study) AJRCCM 2005; 171: 315-22. Valutare l effetto di 12 mesi di trattamento con montelukast, rispetto al placebo, sulla frequenza degli episodi di riacutizzazione in bambini asmatici di età compresa tra 2 e 5 anni affetti da asma intermittente scatenato da infezione delle vie aeree superiori (anche raffreddore comune)
Bisgaard H Montelukast reduces asthma exhacerbations in 2 to 5 year old children with intermittent asthma (The PREVIA study) AJRCCM 2005; 171: 315-22. 549 b (2-5 anni) con wheezing ricorrente Trattati con montelukast 4 o 5 mg x 1 anno vs placebo 2,5 2 2,34 Num di riacutizzazioni /anno -32% di riacutizzazioni/anno 1,5 1 1,6 p-<0,001 0,5 0 Placebo Montelukast
Bisgaard H Montelukast reduces asthma exhacerbations in 2 to 5 year old children with intermittent asthma (The PREVIA study) AJRCCM 2005; 171: 315-22. P 0.001 3 32% 2.34 Frequenza di 2 riacutizzazioni (numero/anno) 1.60 1 0 Montelukast 4 mg (n=265) Placebo (n=257)
Bisgaard H Montelukast reduces asthma exhacerbations in 2 to 5 year old children with intermittent asthma (The PREVIA study) AJRCCM 2005; 171: 315-22 15 Montelukast 4 mg Placebo Inverno Primavera Estate Autunno % Pazienti con riacutizzazione 10 5 0 GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC Mesi (Emisfero Nord)
Bisgaard H Montelukast reduces asthma exacerbations in 2 to 5 year-old children with intermittent asthma Am J Respir Crit Care Med, 2005; 171: 315-22 Cicli di trattamento con steroidi 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 p=0.024 32% 1.74 1.19 Montelukast 4 mg (n=265) Placebo (n=257) p=0.027 40% 1.10 p=0.368 0.66 0.64 0.53 0.0 Totali (via inalatoria e via orale) Via Inalatoria Via Orale
SJ Szefler, BR Phillips, FD Martinez et al Characterization of within-subject responses to fluticasone and montelukast in childhood asthma J Allergy Clin Immunol 2005;115:233-42
WHEEZING NEL LATTANTE Tracheobroncomalacia Infezioni persistenti (Mycoplasma, Chlamydia) RGE Corpo estraneo Compressione di trachea/bronchi Broncodisplasia TBC, FC, Disfunzione ciliare Martinati & Boner - Allergy 1995
Non sempre il wheezing è asma Insorgenza precoce (< 6 mesi di vita) Associazione o meno ad infezione virale Non associato a distress respiratorio (rientramenti intercostali, desaturazione, etc) Mancata risposta a farmaci (β2 e steroidi)
Stridore inspiratorio Vomito Wheezing espiratorio RGE Infezioni ricorrenti Tracheomalacia Anello vascolare Anomalie laringee e tracheli Asma Fibrosi cistica BPD Anomalie cardiovascolari e bronchiali Immunodeficit Sindrome delle ciglia immobili
Nel bambino che fischia, qual è il fattore di rischio più importante per avere asma? 1) avere i genitori asmatici 2) avere la rinite allergica 3) avere avuto un infezione da VRS 4) avere avuto un infezione da clamidia
Bambino di 3 anni,con madre con asma da acari, con SPT positivi per acari e wheezing ricorrente (1 episodio al mese). Quale terapia consigli? 1) β2 stimolante con breve ciclo di steroide per os 2) steroide inalatorio 3) antileucotriene 4) macrolide