Assistenza respiratoria -fisiologia della respirazione - l insufficienza respiratoria - modalità di supporto ventilatorio
Fisiologia della respirazione Finalità: scambio di gas : apporto di O2 ai tessuti periferici e rimozione CO2 Meccanismo dello spostamento: mantice cassa toracica espansa dai lavoro dei muscoli respiratori. Concetto di lavoro respiratorio: di norma è molto basso, 3-5 % del metabolismo a riposo. Sale con l esercizio, diventa elevato quando il polmone si ammala.
fisiologia della respirazione
fisiologia della respirazione PREOSSIGENAZIONE frequenza respiratoria 16-20/min capacità polmonare totale 6000 ml
fisiologia della respirazione Finalità: scambio di gas O2 e CO2 aria alveolo sangue arterioso P PI PA Pa O2 160 100 670 100 640 CO2 0.3 40 40 Azoto 563 569 0 573 0 PH20 47 47 47 Totale 760 760 760 In rosso FIO2=1
Emogasanalisi arteriosa Valori di normalità ph 7,40 (7,37-7,42) Pa02 80-100 mmhg PaC02 35-45 mmhg HC03-22 - 26 meq/l BE -1 / +1
Indice di ossigenazione Pa O 2 PaO 2 100 PaO 2 100 = = 500 = 100 FIO 2 FIO 2 020 0.20 FIO 2 1
fisiologia della respirazione
fisiologia della respirazione iperventilazione O2 non si modifica CO2 si riduce ipoventilazione O2 si riduce CO2 aumenta
fisiologia della respirazione Centri respiratori i distibuiti a vari livelli del sistema nervoso centrale distibuiti a vari livelli del sistema nervoso centrale sensibili alle variazioni di O2, CO2, ph
fisiologia della respirazione Meccanica respiratoria inspirazione attiva sostenuta da muscoli inspiratori: diaframma, intercostali esterni. Scaleno,sternocleidomastoideo, trapezio e muscoli del dorso nel lavoro muscolare intenso Espirazione i passiva in respiro normale per ritorno elastico del complesso polmone-cassa toracica Attiva nelle ostruzioni i e nell iperventilazione i spinta ( muscoli intercostali interni,addominali
Movimento diaframma
Test di performance dei muscoli respiratori MIP: misura la massima pressione negativa che può essere generata da uno sforzo inspiratorio. Misura la forza del diaframma, dei muscoli inspiratori intercostali e degli altri muscoli inspiratori accessori ( ca 80 mm Hg). MEP: misura la massima pressione positiva che può essere generata da uno sforzo espiratorio. Misura la forza dei muscoli addominali e degli altri muscoli espiratori accessori (ca 120 mmhg).
Compliance polmonare normale ARDS
Rapporto Ventilazione /Flusso Sangue (V/Q) volume corrente 500 ml x 20/min portata cardiaca 5 l/ min
SPAZIO MORTO Dei 500 cm3 ( circa ) di aria che entrano ad ogni atto inspiratorio circa 150 cm3 restano nelle vie aeree superiori i che sono vie di conduzione e non contengono tessuto di scambio. Solo 350 cm3 del volume corrente raggiungono gli alveoli. Prima dell'entrata del volume corrente, gli alveoli contengono una quantità di aria pari alla Capacità Funzionale Residua ( CFR ), ossia il volume residuo sommato al volume di riserva espiratoria. Le riserve polmonari di aria hanno notevole importanza, perchè 1 ) Evitano sbalzi di temperatura che potrebbero danneggiare le vie respiratorie. 2)Evitanosbalzidiumidità. 3 ) Uniformano le pressioni parziali dei gas. Sono in definitiva una riserva di equilibrio. I 150 cm3 di volume racchiusi nelle vie aeree in cui non avvengono scambi sono definiti volume di spazio morto.
Esiste uno spazio morto anatomico, costituito appunto dalla estensione delle vie aeree superiori, in cui non avvengono scambi gassosi, ed uno spazio morto fisiologico,, dato dal volume dello spazio morto anatomico sommato al volume occupato da alveoli nei quali, per vari motivi, non avvengono scambi. A parità di volume di ventilazione polmonare, si possono avere volumi di ventilazione alveolare molto diversi, determinati dalle variazioni di volume corrente e/o frequenza respiratoria.
normale alterazione V/Q atelettasia blocco circolo stop circolazione
fisiologia della respirazione collasso e shunt polmonare
Frequenza Volume corrente Pressione di insufflazione Respiratori automatici: regolazione Rapporto inspirazione /espirazione (I/E) Pressione di fine espirazione (positive end expiratory pressure o PEEP) Sensibilità trigger nel respiro parzialmente assistito Pressione di supporto nel respiro parzialmente assistito
Obiettivo ventilazione meccanica: assicurare una saturazione >90% una saturazione >90% una CO2 intorno a 40 mm Hg
Respiro spontaneo polmone respiratore d acciaio a pressione -20-5 -20 +20
Ventilazione meccanica
Respiratori a ciclo di pressione a ciclo di volume
Ventilazione con Pressure Support respiro spontaneo
IPPV IPPV + PEEP + VC ridotto = ventilazione protettiva
VENTILAZIONE MECCANICA PROTETTIVA (a partire dal 98) - TV 6-8 ml/bw - PEEP 12-15 cm H 2 O
Svantaggi della sola limitazione del VC - ipoventilazione - perdita di volume del polmone -atelettasie tltt
ASMA e BRONCHIOLITE senza PEEP con PEEP air trapping espirazione libera spasmo bronchiolare spasmo bronchiolare
Nelle parti posteriori del polmone nel paziente che resta immobile durante la VM si formano inevitabilmente atelettasie dovute al peso del parenchima e dei visceri soprastanti
Nelle zone collassate entro breve tempo hanno inizio processi infiammatori che causano infiltrazione cellulare e consolidamento polmonare, ascessualizzazioni, per terminare con quadri finali di SIRS generalizzata (systemic inflammatory response syndrome)
L unico provvedimento per evitare il progressivo deterioramento del polmone è mobilizzare periodicamente il paziente con le posture del polmone è mobilizzare periodicamente il paziente con le posture prono/supine alternate
Attualmente sono da considerare una procedura indispensabile per ridurre le complicanze e la mortalità dei pazienti in VM Al San Carlo dai primi anni 70
Sorveglianza del paziente in VM Desaturazione - ipoventilazione - insufficiente ossigeno inspirato - atelettasie, focolai infiammatori estesi - tubo endotracheale o cannula tracheostomica fuori posto Non è adattato al ventilatore - ipoventilazione - dolore - ansietà Sudorazione profusa, estremità fredde, polso piccolo - iperventilazione - ipotensione - Enfisema al collo - pneumotorace, pneumomediastino
Cause di insufficienza respiratoria Polmonare processi infiammatori ( ARDS/ALI ) edema polmonare cardiaco, lesionale processi ostruttivi (asma,bronchiolite, BPCO, stenosi tracheo-bronchiali) processi restrittivi ( fibrosi polmonare, exeresi chirurgica) Extrapolmonare deficit muscolare (miastenia,sla, curarizzazione) fratture cassa toracica, compressione toracica pneumo-emotorace depressione centri respiratori ( intossicazioni, ipotensione, A.C C)
Tracheostomia quando? Dopo 14 giorni di ventilazione se si prospetta un ulteriore prolungamento o se ripetuti tentativi di weaning sono risultati infruttuosi i
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TECNICA TRANSLARINGEA (TLT) Non è una evoluzione di tecniche conosciute Nella storia della tracheostomia non si rintraccia alcun accenno di questa modalità procedurale
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CIAGLIA 1999 BLUE RHINO(CEROS)
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Complicanze da cannula
TRACHEOSTOMIE : COMPLICANZE Perforazione parete posteriore della trachea, fistola T-E Emorragia Frattura anelli tracheali Delaminazioni e formazione lembi ostruenti Lacerazione parete anteriore della trachea Infezioni peritracheali e mediastiniche Stomiti Stenosi cicatriziali (In giallo quelle esclusive delle percutanee)