Vulnerabilità psicopatologica in gravidanza Dr.ssa Sonia Iapichino OSPEDALE SAN JACOPO - PISTOIA, 14 GENNAIO 2015
PREMESSA Intenso lavoro psichico per nuova identità Minor supporto sociale Isolamento culturale Rendono la gravidanza un momento di rischio per: - disagio psicologico con stati di maladattamento - difficoltà di accudimento e di crescita del neonato - disturbi psichiatrici veri e propri
In disaccordo con i primi influenti report che descrivevano la gravidanza come un periodo di relativo benessere ( immunità dai disturbi psichici ), la più recente letteratura ha dimostrato che almeno il 40% delle donne che soffrono di un disturbo affettivo dopo il parto hanno mostrato disagio e/o disturbo conclamato già durante la gravidanza (Rif.: Giardinelli e Coll, J. It. Psych, 2008)
Qualche dato: Solo 18% delle gravide con depressione maggiore riceve una diagnosi corretta durante la gestazione (Markus, 2009) Espressioni di ansia sono più frequenti nel I e III trimestre Ansia patolgica, spesso considerata parafisiologica, non viene diagnosticata Nelle gravide adolescenti : - la prevalenza della depressione è del 26.3 %, - i tentativi di suicidio arrivano al 20.3%, - l ansia si stima intorno al 43.6 % (Freitas et Al, 2008)
Disturbo di Panico In epoca perinatale il DP si riscontra tra l 1.3 e 2% Comunemente la donna riconduce al DP i classici sintomi di ansia riferite al bambino In realtà il disturbo come tale tende a migliorare per l azione protettiva degli estrogeni e ancora più del progesterone che notamente ha un effetto ansiolitico per la sua azione BDZ- simile sul sistema GABAergico D. Klein invece imputa l effetto protettivo del progesterone alla sua capacità di stimolare l attività respiratoria inducendo una tendenza all iperventilazione che riduce i livelli di pco2 (fals suffocation alarm).
Dist. Ossessivo Compulsivo Tende alla stabilità con prevalenza nel periodo perinatale di poco superiore alla popolazione generale Incremento significativo nel post partum Patogenesi: dis-regolazione sistema 5HT, cambiamenti dei livelli di PRL e ossitocina Caratteristica sintomatologica: presenza costante di ossessioni aggressive nei confronti del bambino
La Depressione perinatale PREVALENZA (Marcus, Can. J. Psychiatry, 2009): - I trimestre -> 7% - II trimestre -> 13% - III trimestre -> 12% Profili sintomatologici: - Forma perinatale - sintomi tipici di depressione melancolica (insonnia, iporessia, scarsa reattività dell umore), si associa ad innalzamento livelli di cortisolo; - Forma postnatale - caratteristiche di depressione atipica (ipersonnia, iperfagia e labilità emotiva), correla con brusco calo livelli ormonali
La Depressione nel POST PARTUM Nella società occidentale si stima che nei primi due anni di vita del bambino metà delle madri soffra di una qualche forma di disagio emotivo/disturbo affettivo (Vega-Lopez, 2008) Dall 8.5% al 11% raggiungono i criteri per episodio depressivo maggiore durante la gravidanza e dal 6.5% al 12% nel periodo dopo il parto (Gaynes, 2005) Dati Toscani (ARS, 2013): - 3.3% donne residenti ha utilizzato almeno 1 confezione antidepressivi nell anno successivo al parto - di queste: 16% ha avuto la prescrizione entro il 1 mese dal parto, il 30% entro il 2 mese, il 40% entro 3 mesi ed il rimanente 14 % entro i primi 6 mesi
Caratteristiche donna e uso antidepressivi (ARS, 2013)
Maternal depression and infant cortisol: influences of timing (Brennan PA, J Child of Psychol Psychiatry, 2012) Lo studio descrive l impatto della depressione materna sull asse HPA dei bambini Depressione materna -> aumento valori basali e concentrazioni medie di cortisolo nei bambini Trattamento con farmaci psicotropi in gravidanza può moderare l effetto della depressione materna su livelli e reattività del cortisolo infantile Ad oggi, questa osservazione non è sufficiente per affermare che l uso dei farmaci psicotropi in gravidanza sia benefica
Quali conseguenze? La presenza di un disturbo depressivo, o di ansia cronica, in fase perinatale aumenta il rilascio di corticotropin releasing hormone dalla placenta inducendo prematuramente il parto (Kurki, 2000) Una condizione depressiva altera l escrezione di ormoni vasoattivi con effetti vasocostrittivi sulla circolazione placentare con conseguente ridotto accrescimento fetale e basso peso alla nascita (Glover, 2002) La presenza di ansia cronica influenza negativamente sia l emodinamica che i movimenti fetali e si associa a ridotto peso alla nascita (Warren, 2006)
in sintesi, ansia stabile e depressione durante la gravidanza: Maggiore frequenza di pre-eclampsia Parto pretermine Ridotto peso della madre con maggior rischio anemia Ridotto peso neonato rispetto all età gestazionale
SENSORIALITA : base del codice comunicativo madre feto La relazione madre feto: automatica, continuativa, inconscia - dialogo tonico (Stern) nucleare nello sviluppo del processo di attaccamento Nella comunicazione con il suo bambino la mamma esercita un effetto diretto sul processo di crescita sia fisica che mentale Fondamentale è che la mamma si senta in equilibrio con sé stessa per svolgere il ruolo di genitore, il tempo della gravidanza è il tempo necessario per consentire una riorganizzazione psichica della donna Dopo il parto la donna affronta un periodo quasi di regressione finalizzato ad intercettare i bisogni del neonato con facilità, ma che la pone in una condizione di fragilità psicopatologica (Rif: Agostini e Coll., Psychofenia, 2004)
Le diverse tonalità espressive della fragilità malessere fisiologico e transitorio (maternity blues) sensazione di vuoto (del figlio partorito, di sé stesse) che si riempie con il tempo di solitudine ed angoscia, nucleo centrale della depressione stato dissociativo alla base della grave condizione di psicosi puerperale
Fattori predittivi di depressione gravidanza in età giovane, in condizioni problematiche, con scarsa assistenza e aiuto familiare e ambientale fecondazione assistita è fattore di alto rischio per depressione, gestionale e del post partum Immigrazione - le afroamericane soffrono di depressione in una percentuale doppia rispetto alle donne bianche (48% vs 28%), ma ricevono minori trattamenti (Rif.: Barnet et Al, 2008; Hanusa et Al, 2008; Mc Queen et Al, 2008)
alcool e/o fumo in gravidanza modifiche stabili del tono umorale alterazioni neuro - biologiche sistema dopaminergico -> elementi di rischio per stati di dipendenza futura
Dall alterato processo di attaccamento alla ridotta autonomia e autostima (rif.: Gattoni e Coll., Keeping the baby in mind, 2010) a) Alterato rapporto primario con la madre, che ha un atteggiamento meno affettuoso col piccolo b) Minore responsività ai segnali del bambino che si traduce in una frustrazione del bisogno di attaccamento del neonato
c) Disturbi comportamentali (ostilità; oppositovità, atteggiamento provocatorio) > nei bambini di sesso maschile d) Disturbi emozionali > nelle bambine (alexitimia) e) significativo aumento di abuso fisico (p<0.001), che si traduce in percosse e abusi verbali
In sintesi nei bambini delle madri depresse.. Nei primi mesi di vita la sintomatologia del neonato si configura come disturbo delle funzioni, del sonno o dell alimentazione o dell evacuazione Successivamente il quadro più comune è il ritardo di sviluppo, motorio o del linguaggio e più in generale intellettivo. I maschi mostrano punteggi inferiori nelle performance cognitive, suggerendo che il genere rappresenti un fattore di rischio per i maschi e di protezione per le femmine Disturbi emotivi e comportamentali in età prescolare (inibizione, ritiro, difficoltà a socializzare e di autocontrollo)
La cura materna: matrice dello sviluppo del futuro individuo Mancanza di sintonizzazione affettiva la madre non responsiva a livello emozionale sottopone il bambino al rischio di disorganizzazione psichica e sviluppo di condotte di evitamento (Imbasciati A., 2008) Vivere accanto ad una madre ansiosa-irritabile-facile al pianto contribuisce alla visione che il bambino avrà di lei, di sé stesso e della vita in generale.. Ma occorre guardare al di là della coppia madre figlio.
3 fattori di rischio e/o protezione per lo sviluppo del bambino La disponibilità del partner a livello emotivo La disponibilità di una rete amicale e familiare La percezione di soddisfazione coniugale
Riconoscere precocemente situazioni a rischio già nella fase della gestazione per poter prevenire gli effetti dei disturbi affettivi materni sia per la salute futura della donna che per lo sviluppo cognitivo/affettivo del bambino
La collusione del silenzio Da un lato, la donna raramente chiede espressamente aiuto: a) per l effetto emotivamente paralizzante del disturbo stesso b) perché è o si sente sola e disperata c) perché non sa a chi rivolgersi d) perché ignora l esistenza della depressione in gravidanza e) per la paura della stigmatizzazione sociale f) per fattori di isolamento culturale Dall altro, il professionisti, raramente fanno diagnosi : a) per mancanza di formazione b) per mancanza di attenzione e tempo c) per scarsa conoscenza delle conseguenze di questi disturbi
noi professionisti cosa possiamo fare? Forse la depressione un giorno o l altro passerà, ma quando? e con quali ferite e cicatrici emotive per la madre e per il bambino? Saper ascoltare i pensieri contrastanti mantenendo un atteggiamento di apertura accogliente e non giudicante Saper riconoscere il disagio consapevoli che indagando il malessere si possono rilevare condizioni ad alto rischio Saper chiedere per far emergere vissuti di conflittualità Saper osservare anche al di là dei due attori protagonisti
Per approfondimenti sul tema Psicopatologia e gravidanza Graziottin A.: Gravidanza, vulnerabilità psicopatologica e strategie di intervento, Franco Angeli Ed., 2010 Della Vedova e Imbasciati, Pyschofenia, 2008 Ross & McLean, J. Clin. Psychiatry, 2006 Brockington e Coll., Arch Womens Ment Health, 2006 Pandaranandaka e Coll., Psysiol Behav, 2006 Reddy e Coll., Neuropharmacology, 2005 Ryan e Coll., Can Fam Physician, 2005 Bennet e Coll., Obstet Gynecol., 2004 Matthey e Coll., J. Affect Dis., 2003 Evans e Coll., Br. Med. Journal, 2001