Diagnostica per Immagini e Radioterapia nel 2011: Fare Sistema l amministrazione dei sistemi complessi in diagnostica per immagini nei contesti aggiornati e le nuove tecnologie LORETO (An) 17, 18 e 19 novembre 2011 Radiology information system IL RIS T.S.R.M. Andrea Quaglia Dipartimento Interaziendale di Radiologia Ospedale G. Fracastoro S. Bonifacio Vr Coordinatore: Dott.ssa S.Montemezzi 1
Cosa significa R.I.S.? Quali obiettivi si pone? Cosa cambia per il TSRM? 2
Introduzione Il concetto di un sistema digitale integrato per la gestione della radiologia non è di recente introduzione. Esso infatti nasce più di quindici anni fa con l ambizione di risolvere le limitazioni del sistema convenzionale basato su documenti cartacei e sulle pellicole. In effetti, per oltre un secolo la radiologia ha utilizzato in modo pressoché esclusivo la pellicola radiografica in tutte le fasi dell atto radiodiagnostico: acquisizione visualizzazione trasmissione archiviazione 3
Introduzione Tuttavia, con il passare degli anni e con l avvento delle nuove tecnologie informatiche, anche in radiologia si è avvertita l esigenza di metodi più efficaci per la gestione del reparto. In particolare, l aumento esponenziale degli esami eseguiti e le problematiche organizzative e medico-legali che ne derivano, amplificano le difficoltà legate al trasporto e all archiviazione delle pellicole. Inoltre è esperienza comune che l archivio di pellicole, anche se mantenuto ad un ottimo livello di funzionalità grazie all impiego di adeguate risorse umane, costituisce inevitabilmente un collo di bottiglia nel flusso di lavoro (workflow). L avvento dell informatizzazione mira a porre rimedio a questa situazione mediante l uso di sistemi informativi per il trattamento dei dati alfanumerici (anagrafica dei pazienti, prenotazioni, referti) e delle immagini. 4
Introduzione In effetti, i primi successi derivanti dall informatizzazione sono stati ottenuti nella gestione dei dati alfanumerici, con lo sviluppo dei RIS (Radiology Information System o sistemi informativi radiologici), che hanno permesso: di automatizzare le agende per la prenotazione degli esami di tracciare con precisione chi ha fatto cosa e quando di assistere il radiologo nella refertazione di elaborare statistiche sull attività del reparto Al contrario, per quanto riguarda la gestione digitale delle immagini, solo con il progresso tecnologico degli ultimi anni è stato possibile ottenere risultati positivi nell attività clinica routinaria. 5
Introduzione Il RIS ha la finalità di contribuire: alla raccolta alla gestione alla presentazione delle informazioni prodotte nel reparto di radiologia. Di seguito sono sinteticamente riportate le principali fasi nelle quali può intervenire il RIS nel corso del ciclo operativo radiologico. 6
Richiesta d esame L arrivo in radiologia della richiesta d'esame attiva i processi del RIS, che si incarica della raccolta di una serie di informazioni sia di interesse amministrativo che clinico. Tra le informazioni di tipo amministrativo rientrano: l'anagrafica del paziente il tipo di esame da effettuare l'operatore e la sala la presenza di eventuali vincoli temporali all effettuazione dell esame (esame urgente o di routine) i dati utili per la gestione del ticket e per la fatturazione. 7
Richiesta d esame Questi dati possono essere raccolti direttamente dal paziente o acquisiti da altri sistemi informativi: ad esempio il nome ed il cognome del paziente possono essere recuperati dal sistema informativo dell anagrafe del Comune di residenza, oppure il tipo di esame da effettuare può esistere all'interno del sistema informativo ospedaliero o HIS (Hospital Information System). Un caso particolare di acquisizione automatizzata dei dati è quello permesso da carte magnetiche eventualmente possedute dai pazienti. La seconda classe di dati raccolti dal RIS in questa fase è rappresentata dalle informazioni di interesse clinico che riguardano essenzialmente l esame e il quesito diagnostico, ovvero la ragione per la quale l'esame viene richiesto. 8
Gestione dell agenda radiologica (prenotazione) La fase successiva gestita dal RIS è l aggiornamento dell agenda sulla base delle risorse disponibili: sale, apparecchiature, personale. Il RIS ricerca all interno dell'archivio (situato nel server centrale) l'eventuale presenza di dati precedenti, riguardanti il paziente in questione (prenotazioni, accettazioni, referti), utili per rilevare incompatibilità tra esami o segnalare l'eventuale già avvenuta esecuzione dell'esame richiesto. A seguito di tali operazioni il RIS propone un appuntamento e produce un foglio informativo, che viene consegnato al paziente o inviato al reparto, in cui è riportata la preparazione necessaria per gli specifici esami richiesti. 9
Esecuzione dell esame Questa fase coincide con la produzione delle immagini diagnostiche e dei dati associati. Questi ultimi includono: informazioni di carattere generale quali quelle relative all apparecchiatura e all ora di esame informazioni e parametri tecnici quali kv, ma, collimazione, pitch, intervallo di ricostruzione, posizione del gantry (per la TC) ovvero TR, TE, flip angle e spessore di partizione (per la RM) dati di tipo procedurale, come il decubito del paziente e l eventuale uso e modalità di somministrazione del mezzo di contrasto 10
Esecuzione dell esame Se le immagini prodotte dalla modalità sono in formato DICOM standard tali dati possono essere forniti al RIS in modo diretto (fa parte dell integrazione RIS/PACS). Infatti lo standard prevede che in uno spazio predefinito del file immagine (definito header) vi siano riportate informazioni di tipo alfanumerico che oltre all anagrafica del paziente (passate dal RIS al PACS) includono anche informazioni di tipo tecnico e procedurale (passate dal PACS al RIS). 11
Esecuzione dell esame In caso di necessità il clinico deve poter decidere di approfondire clinicamente la situazione del paziente erogando ulteriori prestazioni non prescritte dal medico richiedente. Per fare questo ha l esigenza di consultare il quesito clinico. Deve essere possibile anche effettuare prestazioni differenti rispetto a quelle prescritte. In entrambi i casi deve essere opportunamente tracciato il tutto. 12
Refertazione La funzionalità di refertazione deve consentire, nel modo più facile e veloce possibile, l'immissione del referto dell'esame diagnostico effettuato, da parte: dello stesso personale medico o del personale di segreteria incaricato alla trascrizione 13
Refertazione Dopo l'effettuazione dell'esame, la fase dell'interpretazione delle immagini e della produzione del referto viene assistita dal RIS con le seguenti modalità: compilazione di una lista di refertazione, che consente di stabilire priorità di refertazione, per esempio in funzione del reparto inviante o del radiologo refertante visualizzazione degli esami precedentemente eseguiti dal paziente (la cosiddetta "scheda radiologica") visualizzazione dei referti degli esami precedenti archiviati in forma elettronica 14
Refertazione Il referto presenta di solito una struttura di questo genere: descrizione dell'esame effettuato (questo elemento informativo può essere generato in modo automatico dal RIS sulla base delle informazioni registrate in precedenza) codice dell esame (esiste a questo riguardo il nomenclatore SIRM) descrizione dei segni radiologici rilevati sulle immagini ipotesi diagnostica e diagnosi differenziale (individuando i sintomi e i segni che abbisognano della consulenza di un altro professionista della sanità) codifica diagnostica (generalmente eseguita utilizzando il sistema di codifica realizzato dall American College of Radiology, ACR) 15
Refertazione Anche nella parte descrittiva del referto il RIS può offrire un contributo alla compilazione grazie alla possibilità di richiamare testi pre-memorizzati. L'immissione di testi liberi può essere eseguita direttamente dal RIS mediante moduli dedicati che permettono l input vocale, cioè che sono capaci di interpretare il parlato del radiologo e di trasformarlo in un file di testo (esistono sistemi sempre più sofisticati di refertazione vocale basati su profili degli utenti e vocabolari specialistici. Per l autenticazione anche a fini legali del referto scritto con il RIS è possibile l uso della firma elettronica, di cui si tratterà in seguito. 16
Fatturazione La funzionalità di fatturazione deve occuparsi, senza ulteriori immissioni da parte degli utilizzatori, di generare i necessari supporti di natura fiscale relativi agli incassi delle prestazioni erogate come da richieste effettuate. In base alle ultime normative deve essere possibile gestire anche la parte relativa ai listini che derivano dalle varie tipologie di erogazione in regime di attività libero-professionale. La stessa funzionalità deve occuparsi dell'eventuale riscontro delle prestazioni effettuate come base per la generazione dei tracciati di interscambio per la richiesta di eventuali compensazioni. 17
Archiviazione Per quanto riguarda l'archiviazione, il RIS provvede alla conservazione dell informazione testuale raccolta e generata nel corso del processo diagnostico. L'archiviazione delle immagini viene effettuata grazie ad un sistema dedicato rappresentato dal PACS. Generalmente il RIS mantiene per almeno un anno tutti i referti su memorie "in linea". Successivamente il referto può essere collocato su un supporto fuori linea (cioè accessibile grazie all'intervento di un operatore che recupera manualmente il supporto di memoria e lo inserisce nel lettore). La progressiva riduzione del costo delle memorie digitali peraltro sta determinando l abbandono dell archiviazione fuori linea, con il mantenimento di tutto l archivio dei referti in linea per i dati del RIS, in modo che sia 18 immediatamente disponibile, su richiesta del radiologo.
Archiviazione La funzionalità deve fornire al sistema un ausilio per l'archiviazione di referti per consentire agli operatori di reperire, in breve tempo, informazioni significative dal punto di vista operativo e/o scientifico. L'archiviazione deve prevedere diverse modalità di archiviazione per accedere: ai referti elettronici immessi nel sistema ai supporti cartacei e lastre presenti (archiviazione cartellini) agli studi archiviati secondo modalità scientifiche 19
Distribuzione La funzionalità permette di tenere traccia dei documenti di archivio consegnati. E' necessario, per poter seguire in modo efficiente le lavorazioni, riportare anche informazioni relative alla gestione della consegna del referto al paziente. Attraverso questa fase deve essere possibile gestire anche il controllo dell'avvenuto pagamento della prestazione prima della consegna del documento. Tale funzionalità concorre anche alla monitorizzazione continua della posizione del documento legale fuori dall'archivio generale per eventuali consultazioni. 20
Statistiche di natura amministrativa Negli ultimi anni l'aziendalizzazione delle strutture ospedaliere ha promosso ulteriormente l adozione del RIS presso tutti i reparti di radiologia. Infatti la necessità di documentare in modo analitico l'attività è resa più stringente dal fatto che l introduzione dei budget richiede la precisa identificazione del numero e della tipologia degli esami eseguiti e l attribuzione degli stessi ai diversi reparti all interno dell ospedale ovvero delle aziende sanitarie invianti (per permettere la fatturazione a queste ultime dei servizi diagnostici prestati). Queste funzioni possono essere svolte in modo efficiente grazie al RIS che ha la capacità di fornire statistiche dettagliate e affidabili che possono essere riconfigurate in funzione delle diverse esigenze amministrative. 21
Statistiche di natura clinica La gestione avanzata di un sistema informativo di Radiologia ha immediato riscontro soprattutto in attività di sintesi, di ricerca o di trattamento scientifico dei vari casi esaminati. Vista la estrema variabilità delle richieste che derivano dall'utilizzo di una funzionalità di questo tipo, il modulo deve essere almeno in grado di produrre sia reports statistici standard sia reports elaborati attraverso accessi su repository normalizzati attraverso strumenti di produttività individuale. Da sottolineare l importanza della codifica delle prestazioni e delle codifiche diagnostiche. 22
Verifica di qualità Un RIS di moderna concezione non può limitarsi alle pur fondamentali attività fin qui accennate: infatti vi sono funzioni in passato considerate avanzate che oggi sono divenute indispensabili. Un esempio è quello dell utilizzo del RIS nella verifica della qualità delle diagnosi radiologiche prodotte. Il RIS permette di effettuare direttamente tale verifica se è disponibile un collegamento con il sistema informativo ospedaliero (ove esistente) o almeno con i dati contenuti nelle schede di dimissione ospedaliera (SDO). Sulla base del grado di concordanza tra la diagnosi radiologica e la diagnosi definitiva alla luce dei dati della biopsia, dell'intervento chirurgico, dell'autopsia, ovvero del follow-up, è possibile stabilire la "performance" diagnostica dei singoli operatori e del reparto nel suo insieme e, al tempo stesso, è possibile realizzare un archivio didattico di casi verificati. 23
Manutenzione delle apparecchiature Una caratteristica molto importante del RIS è quella di essere capillarmente distribuito nel reparto, con una serie di stazioni di lavoro in rete, alle quali hanno accesso tutte le figure professionali presenti. Pertanto, tra le funzioni che il RIS può svolgere, un esempio di particolare interesse è rappresentato dalla raccolta delle informazioni necessarie per la gestione ottimizzata delle apparecchiature presenti nel reparto, con particolare riguardo al monitoraggio della manutenzione. Al sistema possono essere notificate quindi per ogni apparecchiatura, il relativo stato d'uso, il carico di lavoro, i tempi di fermo-macchina, etc. 24
Manutenzione delle apparecchiature Una gestione efficiente delle attrezzature radiologiche non può prescindere da un attenta sorveglianza della loro manutenzione. Ciò non solo in ragione della importanza di disporre di apparecchiature che siano sempre in condizioni ottimali per l attività clinica, ma anche nel quadro di una oculata gestione delle risorse, visto che il costo dei contratti di manutenzione incide in modo rilevante sulla spesa. L utilizzo del RIS per la raccolta e la gestione dei dati relativi allo stato di manutenzione delle apparecchiature può rappresentare un modo semplice ed efficace per far fronte a queste esigenze. 25
Manutenzione delle apparecchiature Nel RIS deve pertanto essere predisposta una scheda di monitoraggio per ciascuna apparecchiatura, contenente le seguenti informazioni: notizie che consentano l'identificazione univoca dell'apparecchio dati sulla ditta incaricata della manutenzione dati relativi al contratto di manutenzione calendario degli interventi di manutenzione preventiva "diario" degli interventi post-danno 26
Manutenzione delle apparecchiature Sulla base dei dati registrati per ogni apparecchiatura il RIS deve essere in grado di innescare una serie di azioni quali: la "chiusura" automatica delle sale diagnostiche interessate da interventi di manutenzione preventiva la raccolta dei dati riguardanti gli interventi post-danno effettuati l elaborazione di statistiche relative alla funzionalità delle apparecchiature Grazie a questi dati è possibile verificare l efficienza funzionale delle singole apparecchiature, con possibilità di documentare esattamente le ore di fermo macchina, il numero e il costo degli interventi di manutenzione. 27
Fisica sanitaria Uno degli obiettivi in carico alla fisica sanitaria in ambiente Ospedaliero è quella di tenere sotto controllo l esposizione dei vari operatori alle radiazioni emesse dalla varie apparecchiature nelle fasi di esecuzione degli esami. Con una corretta gestione del RIS sono chiaramente gestite le informazioni relative a: esecuzione degli esami sulle differenti modalità operatori che hanno eseguito gli esami sulle modalità In seguito alla impostazione di configurazione di ogni singola modalità sarà quindi possibile ricavare automaticamente le informazioni necessarie a tale obiettivo. 28
Grazie per l attenzione 29