SFIDE CON LE QUALI SARA CONFRONTATA LA RIABILITAZIONE TICINESE Simposio 2007, Brissago 5 ottobre 2007 avv. Patrizia Pesenti, Dipartimento Sanità e Socialità Grazie per avermi invitata a questo simposio. Il titolo del tema che mi avete affidato invita a volgere lo sguardo in avanti, ma per parlare delle future sfide occorre tratteggiare, per sommi capi, il percorso che ha seguito negli anni recenti la riabilitazione in Ticino. E ciò visto nel contesto più ampio dell intero sistema sanitario, di cui la riabilitazione è parte integrante. Un altra premessa riguarda il campo d estensione della riabilitazione a cui mi riferisco. Infatti, una definizione estensiva di riabilitazione comprende innumerevoli e a volte sfumate attività, al confine con altri ambiti clinici, quali la fisioterapia, l ergoterapia, la psicoterapia, in strutture e servizi disparati, quali le case per anziani, le strutture psico-terapeutiche o altre strutture e servizi. 1 Per contro, la definizione nella LAMal è più restrittiva e comprende gli ambiti classici della riabilitazione muscolo-scheletrica, cardiologica e neurologica come pure quella pneumologica 2. Queste due accezioni della riabilitazione, per nulla contraddittorie, vanno tuttavia distinte per evitare confusioni: nelle considerazioni che seguiranno farò riferimento alla riabilitazione intesa in senso stretto; Inizierò con qualche accenno all evoluzione recente della riabilitazione in Ticino e alle risposte date a tutt oggi. Nella seconda parte tenterò di individuare problemi e sfide con le quali sarà confrontata la riabilitazione ticinese nei prossimi anni. 1 In questo senso, la riabilitazione è intesa come il ricupero fisico di una persona ammalata o disabile mediante interventi terapeutici e la rieducazione a partecipare alle attività della vita normale pur nell ambito delle limitazioni determinate dalla sua disabilità fisica nonché come il processo di recupero di un individuo a un ruolo utile e costruttivo nella società tramite forme di riaddestramento vocazionale, correttivo e terapeutico, oppure mediante sussidi, aiuti finanziari o altri interventi di supporto Cfr. Nino Basaglia, Progettare la riabilitazione. Il lavoro in team interprofessionale, Ediermes, Milano, 2002, p.4. 2 per la quale il Ticino fa capo ad istituti di altri cantoni, menzionati nella pianificazione LAMal, art. 39, cpv. 1. 1
L evoluzione recente della riabilitazione in Ticino Grazie al lavoro dell Ufficio di statistica, in particolare dell unità che si occupa delle statistiche sanitarie, possiamo disporre di una serie interessante di dati concernenti i pazienti (uscite), le giornate di cura, la durata media di degenza, i posti letto, i tassi di occupazione, i costi e le tariffe. Negli ultimi 10 anni, tra il 1997 e il 2006, tre istituti rientrano in Ticino nell accezione classica di riabilitazione, ossia la Clinica Hildebrand di Brissago, la Clinica federale di Novaggio (precedentemente di proprietà della Confederazione e gestita dall Assicurazione militare federale e assunta dall Ente Ospedaliero Cantonale nel 2003) e la Clinica di riabilitazione di Sementina, realizzata dalla Cassa malati Helsana, passata poi in proprietà al gruppo Humaine S.A. e, dopo la rinuncia di questo gruppo a seguito del mancato riconoscimento della Clinica nella pianificazione ospedaliera del 2005, trasformata in Centro ambulatoriale nel 2006. A questi tre istituti si aggiunge anche l Ospedale di zona di Faido appartenente all ORBV - al quale sono stati riconosciuti 25 posti letto per cure di riabilitazione. Poiché questi pazienti non vengono codificati con il codice di reparto ( riabilitazione ), non possono essere identificati e dunque analizzati insieme ai pazienti degli altri tre istituti. Risulta, dalla statistica ospedaliera, che dal 1999 al 2006 i pazienti del reparto di riabilitazione dell Ospedale di zona di Faido sono passati da 152 a 339. Nei tre istituti i pazienti sono passati da 2'049 unità del 1997 a 2'028 unità del 2006. La staticità dei due dati non ne illustra però l evoluzione negli anni poiché i pazienti sono progressivamente aumentati tra il 1997 e gli anni 2002-2003 (con 2'594, rispettivamente 2'575 pazienti), per scendere successivamente fino ai 2'028 pazienti del 2006. Nello stesso periodo le giornate di degenza sono scese da 65'731 nel 1997 a 59'019 nel 2006. Anche le giornate, come i pazienti, non hanno tuttavia conosciuto una tendenza lineare, ma sono dapprima aumentate (fino a 72'562 giornate nel 2002) per scendere successivamente negli anni 2003-2006. Interessante anche l evoluzione della durata media di degenza: essa è scesa, per l insieme dei tre istituti, da 32,08 giornate del 1997 a 29,10 giornate del 2006. Nel frattempo i posti letto di riabilitazione sono scesi da 207 a 197 3 : 3 va precisato che, nell effettivo del 2006 sono ancora computati 47 posti letto di Sementina, che in realtà, secondo la pianificazione ospedaliera 2005, non avrebbero più dovuto essere inclusi: senza questi posti letto, nel 2006 avremmo avuto 150 posti letto, conformemente a quanto previsto dalla pianificazione ospedaliera. 2
Questi posti letto sono stati ben occupati 4 : il tasso di occupazione ha raggiunto punte elevate, come nel 2002, con il 94,22% (Novaggio 1999: 99.09%) Certamente la riduzione dei posti letto prevista nella pianificazione ospedaliera ha assestato il settore. Inoltre negli ultimi anni sono aumentati i pazienti semi-stazionari curati presso la Hildebrand (da 12 nel 2002, a 256 nel 2003, e 222 nel 2006). Quest ultima considerazione, unitamente alla riduzione della durata media di degenza lascia intendere che anche nella riabilitazione è in atto un cambiamento nella presa a carico dei pazienti. Quanto costa la riabilitazione in Ticino? I dati dell Ustat (Indici statistici ospedalieri, 2007) ci indicano che il costo totale della riabilitazione per le tre strutture considerate è passato da 31,9 mio CHF nel 1997 a 39,6 mio CHF nel 2006 (+ 7,7 mio CHF, pari a + 24.14%). Riassumendo, l evoluzione della riabilitazione in Ticino nel decennio 1997-2006 è stata di rilievo. I tratti essenziali di questa evoluzione sono stati, in sintesi, i seguenti: - stabilità del numero dei pazienti, ma riduzione della durata media di degenza e pertanto anche delle giornate complessive; - ridefinizione dell offerta, con la riduzione dei posti letto, mantenimento di un elevato tasso di occupazione e aumento dei pazienti semiospedalizzati e dell attività riabilitativa ambulatoriale; - aumento relativo dei costi totali, dei costi per paziente e dei costi per giornata, differenziato da un istituto all altro, secondo le prestazioni offerte e le situazioni contingenti. Rispetto al contesto nazionale, la riabilitazione ticinese si distingue per alcuni aspetti interessanti. Gli istituti, mentre in Svizzera sono aumentati da 41 a 46 nel decennio considerato, in Ticino sono rimasti stabili (3), seppur con gli assestamenti di cui si è detto. Il numero dei letti è per contro aumentato tantissimo in Svizzera da 2'165 a 3'696 (+ 71%), mentre si è ridotto in Ticino da 207 a 150. Occorre tuttavia considerare una diversa densità per mille abitanti: in Svizzera, grazie all aumento registrato, si è passati da una densità di 0.31 letti per mille abitanti nel 1997 ad una di 0.50 nel 2005, mentre in Ticino la densità di posti letto per mille abitanti è ancora di 0.61 nel 2006. 4 Il tasso medio di occupazione è stato condizionato dalla particolare situazione della Clinica di Sementina, che a partire dal 2004 presenta una sensibile riduzione dell occupazione. 3
LE SFIDE Con la precedente analisi, ho cercato di evidenziare l evoluzione della riabilitazione nel Canton Ticino negli anni recenti, e di caratterizzarne la situazione attuale. La mia valutazione è positiva: la riabilitazione è evoluta assestandosi su buoni parametri nei confronti con il resto della Svizzera, sia in termini di adeguatezza ai bisogni della popolazione, sia in termini di risorse economiche. Non mancano i problemi da affrontare: innanzi tutto c è una dimensione clinica, penso all evoluzione tecnica e culturale affinché il paziente sia curato secondo lo stato più avanzato della conoscenza; una dimensione istituzionale e pianificatoria, che riguarda il delicato meccanismo teso ad assicurare, come si dice, l equilibrio della domanda e dell offerta; una dimensione economico-sociale, che concerne infine la sopportabilità economica della sanità e pertanto l allocazione delle risorse secondo principi di giustizia sociale. LA DIMENSIONE CLINICA: AGGIORNAMENTO, INNOVAZIONE, QUALITÀ A fine 2006 erano occupate alla Clinica Hildebrand e alla Clinica di Novaggio un totale di 362 persone, prevalentemente come operatori sanitari: il personale medico specializzato, i fisioterapisti e gli ergoterapisti, il personale curante in particolare infermieristico nonché il personale amministrativo ed alberghiero, costituiscono il prezioso capitale umano della riabilitazione. Occorre aggiungere che gli specialisti della riabilitazione quali sono i fisioterapisti e gli ergoterapisti sono inseriti anche negli altri istituti ospedalieri (ospedali acuti, LMD, strutture psichiatriche), per un totale a fine 2006 di 159 fisioterapisti e 23 ergoterapisti. Altri operatori infine, non va dimenticato, sono attivi in ambito ambulatoriale. Tutte queste risorse si situano oggi in un contesto di grandi dinamiche professionali, ove i percorsi formativi, le competenze, i profili, la stessa cultura professionale si trovano ad essere ridefiniti in funzione di nuovi bisogni, di nuovi approcci, di innovazione tecnologica e di nuove dimensioni ed esigenze organizzative ed istituzionali. Agli operatori si richiede oggi una formazione tecnica e relazionale di base molto approfondita, nonché un aggiornamento costante una volta iniziata l attività. E dunque di fondamentale importanza che le istanze formative presenti nel Cantone, d intesa con le strutture, sappiano cogliere queste esigenze ed accettare la sfida, assicurando una formazione aggiornata e competitiva. Del resto, come per l intera sanità, è d obbligo oggi fornire prestazioni di qualità e in modo efficiente. 4
LA DIMENSIONE PIANIFICATORIA: ADATTAMENTO DELL OFFERTA AI BISOGNI L adattamento dell offerta ai bisogni non può essere stabilito una volta per tutte. L assetto raggiunto dall offerta riabilitativa oggi in Ticino può sì essere considerato adeguato, come si è visto, ma tale adeguatezza va costantemente aggiornata all evoluzione dei bisogni. Sul piano demografico, bisognerà verificare se il profilo dei pazienti riabilitativi sarà ancora quello attuale, dove l età media è di circa 60 anni, con un aumento lineare tra i 20 ed i 70 anni, un aumento accentuato fino agli 85. Sul piano epidemiologico si dovrà accertare in che modo evolveranno le diagnosi che più frequentemente sono oggi registrate presso le strutture. Si tenga infatti presente che: - presso la Clinica Hildebrand il 60% dei pazienti presentano una diagnosi riabilitativa per malattie del sistema muscolo-scheletrico, il 25% per postumi di ictus o emorragia cerebrale, il 12% per degenerazioni del sistema nervoso (sclerosi a placche, malattia di Parkinson e altre malattie del sistema nervoso) - presso la Clinica di Novaggio il 46% dei pazienti presentano una diagnosi riabilitativa legata alle dorsopatie, l 11% a problemi ai dischi cervicali ed intervertebrali e il 9% alle affezioni ai tessuti molli. Altri presentano problemi al sistema muscolo-scheletrico. - resta da verificare in che misura i pazienti curati prima presso il Centro di Sementina saranno effettivamente assunti dall Ospedale regionale di Bellinzona o da altre forme di offerta riabilitativa ambulatoriale. Ci sono due tendenze in atto che sembrano delinearsi e che dovranno essere attentamente valutate: - da un lato si sta assistendo ad una maggiore attenzione alla riabilitazione da parte di altre strutture ospedaliere. Se ancora qualche anno or sono le strutture acute guardavano con un certo distacco alla riabilitazione, oggi le cose stanno altrimenti. La riabilitazione specialistica ha in un certo senso incontrato il campo acuto. Sempre di più prestazioni di riabilitazione sono erogate in numerosi altri ambiti, quali la psichiatria e la geriatria, senza dimenticare, ovviamente, la riabilitazione offerta ai pazienti del Cardiocentro. Dunque, si può dire, che accanto alle strutture dedicate alla riabilitazione, il campo si è aperto a numerosi altri ambiti. Come valutare questa evoluzione? Credo che bisognerà rispondere a questa domanda, che ritengo 5
centrale tra le attuali problematiche e che richiederà chiarezza di indirizzi nei prossimi anni; - inoltre, come per altri campi, anche qui si sta assistendo ad una territorializzazione dell offerta, assecondata anche dall evoluzione tecnologica, ma forse dettata anche da ragioni economiche, che vorrebbe erogare il meno possibile prestazioni sanitarie in regime residenziale. Sarà la via del futuro? Lo sarà anche per la riabilitazione? Anche questo è un interrogativo a cui bisognerà dar risposta. LA DIMENSIONE FINANZIARIA: SOPPORTABILITÀ ECONOMICA DELL ACCESSO DEI CITTADINI ALLE PRESTAZIONI DI RIABILITAZIONE Ho sempre considerato prevalente l indicazione clinica di una prestazione rispetto alla sua giustificazione economica: ritengo che se una prestazione è clinicamente indicata, essa dovrebbe in linea di principio essere scelta. Tuttavia in un settore, quello sanitario, dove le risorse sono preziose (scarse) e vanno pertanto impiegate in modo efficiente, s impone inevitabilmente anche un discorso di allocazione delle stesse. Il peso della riabilitazione nel contesto del sistema ospedaliero cantonale è relativamente piccolo: 40 mio CHF su 783, pari al 5,1% della spesa ospedaliera complessiva (in ambito acuto, psichiatrico, LMD e riabilitativo). Sopportabile quindi. Tuttavia, se si considera il costo per giornata, o il costo per paziente, allora ci accorgiamo che l onere economico di un caso di riabilitazione è tutt altro che modesto. Un paziente ricoverato può costare 15'000.--/20'000.-- CHF, mentre una giornata può costare 500.-- / 700.-- CHF. Ora, in un momento in cui si assiste da un lato alla diffusione della riabilitazione in altri ambiti istituzionali, e dall altro alla proliferazione di forme di offerta di riabilitazione ambulatoriale, è d obbligo considerare anche questa dimensione. La mia preoccupazione è che nel determinare l adeguatezza delle prestazioni offerte tra l ambito istituzionale dedicato (nelle strutture apposite per la riabilitazione), l ambito istituzionale non dedicato (nelle altre strutture ospedaliere che hanno integrato o stanno integrando la riabilitazione nella propria missione principale) o ancora l ambito ambulatoriale, si tenga conto prioritariamente della giustificazione clinica e non si scelga solo, o prevalentemente, in funzione della dimensione economica. Riepilogando: le problematiche che ho evocato di natura clinica, pianificatoria ed economica vanno affrontate. Nelle prossime considerazioni cercherò di indicare alcune possibile strategie 6
LE STRATEGIE LA STRATEGIA CLINICA : PERCORSO DEI PAZIENTI E DRG Aggiornamento, innovazione e qualità sono gli aspetti che, a mio parere, contraddistingueranno l evoluzione della dimensione clinica della riabilitazione dei prossimi anni. La riabilitazione dovrà affermarsi nei prossimi anni quale tassello fondamentale del sistema sanitario cantonale, perfezionando una propria identità, un proprio ruolo, un proprio modus operandi e rendendo maggiormente visibili i luoghi della riabilitazione che, come abbiamo visto, a partire dai luoghi deputati alla riabilitazione le strutture - si stanno diffondendo vieppiù in altri ambiti, apparentemente più remoti, ma nei quali la riabilitazione risulta essere parte integrante del cosiddetto percorso del paziente. È proprio questa, a mio parere, l attuale sfida sul piano clinico della riabilitazione: sapersi posizionare in tale percorso 5. Naturalmente tale approccio riguarda due livelli: uno è quello delle istituzioni, dove si tratta di trovare delle modalità d intesa capaci di superare i limiti imposti dalle strutture e di integrare nelle proprie missioni e strategie gli spazi necessari per perfezionare opportuni accordi di collaborazione interistituzionali. L esempio è quello della convenzione REHA Ticino tra l EOC e la Clinica Hildebrand, ma di questo parlerò fra poco. L altro livello è invece quello operativo, della messa a fuoco di strumenti, linguaggi e culture cliniche sufficientemente integrate da permettere appunto di costruire e gestire in comune, o perlomeno in modo coordinato i percorsi dei pazienti in modo tale da assicurare quella continuità delle cure e dell assistenza che è anche elemento indispensabile della qualità. Si pensi, a titolo di esempio, alla cosiddetta cartella clinica condivisa: non più una somma di cartelle, tante quante sono le rotture del percorso clinico, ma una sola cartella, che accompagna il paziente stesso, i diversi operatori sanitari nelle rispettive strutture e servizi, dall inizio alla conclusione delle cure. Questa è l esperienza che si sta portando avanti attraverso l accordo di collaborazione tra l EOC e la Clinica Hildebrand nell ambito della riabilitazione neurologica e muscoloscheletrica intensiva. Suppongo che un simile approccio richieda dalla professione uno sforzo di 5 Nel recente volume Il percorso clinico del paziente. L esperienza del Canton Ticino (a cura di Angela Greco e Maria Cristina Vichi), possiamo leggere al Cap. 13 (A. Greco, F.M. Conti, G.R. Rossi) quanto segue: Una delle dimensioni della qualità è la continuità del servizio che, in ambito sanitario, rappresenta il grado di integrazione nel tempo tra i diversi operatori e le diverse strutture che assistono la stessa persona. In altre parole, la gestione di un caso clinico, per garantire la migliore qualità possibile delle prestazioni e dei risultati, dovrebbe avere inizio con l insorgere della patologia e proseguire fino al reinserimento del paziente nel suo contesto sociale, in un approccio coordinato tra le diverse parti chiamate in causa. (p. 231). 7
aggiornamento ed apertura non indifferenti: non solo per allinearsi ai nuovi approcci della professione quali l Evidence Based Medicine e l Evidence Based Nursing ma per cogliere appieno le opportunità che le nuove tecnologie permettono oggi di offrire. Anche il tema dell odierno simposio DRG e riabilitazione: opportunità e rischi rientra in questo novero di idee. Infatti, il sistema di classificazione per DRG (Diagnosis Related Group) rappresenta uno strumento innovativo per centrare meglio le esigenze dei pazienti in funzione della propria situazione clinica: i DRG rappresentano delle categorie di pazienti con analoghe caratteristiche cliniche, che richiedono volumi omogenei di risorse per essere curati. La messa a punto dei DRG non è cosa facile, e le esperienze condotte finora mostrano quanto delicato è lo strumento. Credo poi che l applicazione dei DRG nel campo della riabilitazione lo sia ancora di più, nella misura in cui la latitudine d apprezzamento diagnostico-terpeutico in quest ambito sia estremamente complessa e dove la pretesa di omogeneizzazione che sottostà alla filosofia dei DRG sia messa particolarmente a dura prova. Mi sembra comunque di poter dire, per concludere questo punto, che i tentativi in atto per perfezionare questo ed altri strumenti di classificazione delle diagnosi riabilitative rientrino nell ambito di quelle problematiche legate alla dimensione clinica che vanno affrontate per permettere alla riabilitazione di continuare ad assumere - ed anzi migliorare - anche in prospettiva la propria, fondamentale missione. LA STRATEGIA PIANIFICATORIA: SPAZIO PUBBLICO E PRIVATO, COLLABORAZIONI DI RETE (PARTENARIATI) L esperienza della partnership tra l EOC e la Clinica Hildebrand non si situa solo sul piano meramente clinico-operativo ma ha, a mio parere, valore paradigmatico sul piano dello spazio di collaborazione tra istituzioni sanitarie. Perché? Innanzitutto perché riconosce l opportunità di lavorare in rete e in questo senso è indispensabile premessa per la realizzazione, come abbiamo visto, dei percorsi dei pazienti. In secondo luogo, una volta gettati i ponti, essa diventa foriera di dialogo, di condivisione di esperienze e istanza di formazione, di scambio e di arricchimento tra operatori. In terzo luogo, sul piano istituzionale, essa è premessa per il superamento di quegli steccati che ancora oggi contraddistinguono almeno nel nostro cantone - lo spazio della sanità pubblica e della sanità privata. Il mio ragionamento è semplice: se è vero che la riabilitazione potrà sempre meno essere confinata solo in luoghi clinici specifici, se è vero che essa è destinata a diffondersi in altri servizi, se è vero che anche la forma della riabilitazione ambulatoriale sta assumendo una sua collocazione, se è vero, infine, che occorre riconoscere e pertanto promuovere approcci innovativi tesi ad assicurare la continuità delle cure, come il percorso del paziente, allora appare logico che si debba cercare di abbattere quelle barriere di natura 8
istituzionale che non facilitano tutto ciò. Pensando dunque alla pianificazione ospedaliera, che occorrerà approntare nei prossimi anni, credo che sia necessario riconsiderare il posto della riabilitazione in Ticino tenendo conto di questa tela di fondo. L esercizio pianificatorio dovrà sì ossequiare i disposti legislativi, ma nel contempo dovrà rappresentare la cornice strategica entro la quale indirizzare la riabilitazione e non solo, ovviamente per il prossimo futuro. LA STRATEGIA FINANZIARIA: IL SOSTEGNO DELLE ASSICURAZIONI SOCIALI Ho anticipato la problematica finanziaria esprimendo l auspicio che la scelta di erogare prestazioni riabilitative non sia fatta prevalentemente (od esclusivamente) in funzione di un calcolo economico ma che tenga conto prioritariamente della giustificazione clinica. Questo tema è importante con riferimento alla delocalizzazione della riabilitazione. Ora, con riferimento a quest ultima tendenza, credo sia importante capire fino in fondo le specificità della riabilitazione offerta nei diversi contesti - istituzionale, semi-ambulatoriale, ambulatoriale e fino a che punto una forma è o meno sostitutiva clinicamente parlando ad un altra. Detto in altre parole: non spetta allo Stato, né agli assicuratori determinare il percorso del paziente. Dunque occorre evitare che una forma di riabilitazione cara sia sostituita da una forma meno cara se non c è equivalenza delle prestazioni terapeutiche. La tendenza in atto verso forme di riabilitazione semi-ambulatoriale ed ambulatoriale va promossa, solo se è innanzitutto efficace clinicamente, e se è più efficiente, tanto meglio. CONCLUSIONI Le sfide con le quali sarà confrontata la riabilitazione ticinese sono parecchie e su più piani: ho cercato di evidenziare le sfide più importanti. Sono persuasa che la riabilitazione di cui disponiamo oggi in Ticino abbia raggiunto ottimi livelli e che le risorse umane ed economiche a disposizione sono, in linea di massima, adeguate. Occorrerà affrontare il futuro in modo costruttivo, considerando la riabilitazione nel suo senso fondamentale, quale ri-rendere-abile tutte quelle persone che, per un colpo del destino, si trovano a un certo punto della propria vita a dover risalire la faticosa scala verso l autonomia e il benessere. 9