Capitolo 7 La riabilitazione del rachide dorsale dell anziano M Romano, C Trevisan, S Negrini Con l avanzare dell età lo scheletro subisce una serie di notevoli modificazioni strutturali e posturali che rappresentano una base privilegiata per il peggioramento delle patologie che si sono già manifestate precedentemente o per la comparsa di quelle più direttamente legate all invecchiamento. In questo capitolo verranno ricordate le patologie più comuni che interessano la colonna dorsale del paziente anziano e i principi basilari per la messa a punto di un programma rieducativo. L Architettura Da un punto di vista della struttura ossea si assiste ad un assottigliamento della porzione corticale mentre, per la parte trabecolare, ad una diminuzione progressiva della massa. Questo fenomeno si traduce in una fragilizzazione crescente, che a livello della colonna vertebrale raggiunge uno dei suoi picchi maggiori. Focalizzando l attenzione sulla porzione toracica del rachide, si evidenzia che dai 30 agli 80 anni il decremento di massa ossea è di circa il 41%. Il disco perde gradualmente le sue funzioni di ammortizzatore. Il nucleo polposo si riduce di volume e l anello fibroso comincia a fissurarsi. La perdita di altezza del disco determina un aumento delle sollecitazioni a carico delle articolazioni interapofisarie ed alla comparsa della degenerazione artrosica. Per completare il quadro si evidenzia che anche i muscoli vanno incontro ad un processo di trasformazione: parte della componente miofibrillare si trasforma in grasso e tessuto fibroso. Il meccanismo 109
di atrofia progressiva, inoltre, viene aggravato dalla crescente sedentarietà. La postura La colonna vertebrale dell anziano si presenta con una classica modificazione della postura caratterizzata dalla riduzione della lordosi lombare e dall accentuazione della cifosi toracica. La linea di gravità, quindi, risulta sbilanciata anteriormente e quindi in un sovraccarico della porzione anteriore dei corpi vertebrali. Come già evidenziato, a causa della composizione particolarmente ricca di tessuto osseo trabecolare, queste strutture sono fra le più colpite dalla degenerazione osteoporotica e quindi fra le più a rischio di fratture da trauma o da sovraccarico. In effetti, la cuneizzazione del corpo vertebrale, indotta dal collasso del muro anteriore è spesso una delle componenti primarie nella genesi del dorso curvo senile, anche se recenti studi sembrano identificare altre cause di questa caratteristica involuzione posturale. Un recentissimo lavoro ha valutato la condizione di fragilità ossea indotta dall osteoporosi e la presenza di fratture in un gruppo di soggetti anziani che presentavano la caratteristica postura in flessione anteriore del tronco. Con sorpresa i risultati hanno mostrato che non c era relazione significativa fra la severità della patologia demineralizzante e il grado di flessione toracica, così come non era possibile associare questa alterazione posturale con la presenza di fratture. La probabile multifattorialità di questa condizione, che sembra non essere solo legata alla incorreggibile deformazione ossea, conferisce alla chinesiterapia di rinforzo e di riequilibrio posturale un ruolo di rinnovato interesse. Valutazione Le patologie della colonna del soggetto anziano richiedono un accurato esame globale perché molto spesso la situazione è meno lineare di quella apparente. L esaminatore dovrà sforzarsi di tracciare un quadro completo per mettere a punto un piano d intervento che raramente sarà solo orientato al trattamento del rachide. 110
Ipercifosi La presenza di ipercifosi nel soggetto anziano rappresenta la condizione di normalità in una larga parte della popolazione e una delle manifestazioni più comuni della maggior parte delle patologie che colpiscono la porzione dorsale della colonna in età avanzata. L accentuazione della fisiologica curva sagittale toracica può essere legata ad eventi diversi: Fratture del muro anteriore delle vertebre dorsali con conseguente cuneizzazione del corpo vertebrale. Cifoscoliosi, cioè l associazione di scoliosi ad ampio raggio con cifosi paradossa. Importanti degenerazioni artrosiche. Alcune malattie neurologiche, come il Parkinson. In questi pazienti sarà opportuno fare un accurata analisi dello stato di tensione dei muscoli flessori dell anca. In alcuni casi, infatti, la flessione anteriore del tronco trascina in cifosi anche il tratto lombare della colonna. Questo nuovo assetto sagittale si traduce in una progressiva retrazione del retto anteriore, del sartorio e del tensore della fascia lata che, strutturandosi, si trasforma in un ostacolo tenacissimo al recupero della postura fisiologica. La valutazione delle frecce, della mobilità articolare, della forza muscolare degli erettori sono alcuni degli elementi fondamentali da raccogliere per l impostazione del piano di recupero. Scoliosi Nel soggetto anziano è possibile trovare due tipi di deviazioni scoliotiche: la forma evolutiva di una scoliosi insorta in età giovanile oppure una scoliosi degenerativa manifestatasi in età adulta. Per quel che riguarda la prima, con il passare degli anni, una scoliosi già strutturata può subire un processo di aggravamento a causa della perdita di stabilità determinata dai fisiologici processi di invecchiamento degli elementi vertebrali. Le discopatie e le deformazioni artrosiche, d altronde, hanno un terreno favorevole di sviluppo proprio a causa delle deformazioni che la scoliosi ha indotto sulle vertebre e che sono già presenti fin dalla fase di evoluzione giovanile. 111
Mentre a livello della porzione apicale si assiste ad un aumento della deformazione strutturale, a carico delle vertebre limitanti inferiori è possibile osservare fenomeni di laterolistesi, anche se questa complicazione è maggiormente riscontrabile nella porzione lombare della colonna. Le scoliosi che compaiono in età adulta sono normalmente localizzate in sede toracolombare e si manifestano dopo i 50 anni. In realtà è difficile fare una distinzione precisa fra queste due forme in assenza di esami radiografici precedenti, perché esse si presentano con le stesse caratteristiche. Manifestazioni Dolore Un numero molto alto di scoliosi si accompagna, in età avanzata, alla comparsa di dolore. Un cauto esame palpatorio delle vertebre e delle strutture muscolari e legamentose adiacenti permette di identificare i livelli in cui si focalizza il sintomo. Dispnea E legata alla deformazione della gabbia toracica che determina una sindrome restrittiva anche se spesso, in assenza di importanti alterazioni della forma, la causa più frequente è solo da ricercare in una ridotta attività fisica. Problemi estetici A volte molto evidenti. Rappresentano spesso la prima preoccupazione del paziente e possono trasformarsi, in alcuni casi, in vero e proprio problema di accettazione. Valutazione La valutazione segue le tappe descritte nel capitolo del trattamento del rachide dorsale del paziente adulto. Viene naturalmente raccomandata la cautela necessaria a non sollecitare eccessivamente con le mani e con i movimenti le fragili strutture della colonna senile. 112
Trattamento Il trattamento libero si propone come scopi: la riduzione del sintomo doloroso, il miglioramento della mobilità, l esercizio della meccanica respiratoria e l incremento della capacità di resistenza della muscolatura erettoria per potenziare la funzione di stabilizzazione (Figure 1, 2, 3, 4) Figura 1. In posizione supina con anche e ginocchia flesse e in autocorrezione. Elevazione del bacino. Figura 2. Con la schiena in appoggio a una parete, le braccia conserte e i piedi a circa 20 cm. In autocorrezione, flettere le ginocchia e la colonna mantenendo l'allineamento del tronco e conservando la posizione per almeno 8 secondi. Figura 3. Con le mani in appoggio a una parete a circa 70-80 cm. in inclinazione anteriore e in autocorrezione. Spingere alternando la posizione delle gambe. 113
Figura 4. In posizione seduta di lato a una parete. Le braccia sono tese e le mani impugnano un bastone che tocca con una delle estremità la parete. Torsioni contro resistenza. La prima tappa sarà costituita dal raggiungimento del miglior stato possibile di detensione muscolare. Questo ci aiuterà a combattere il dolore e a preparare il terreno per gli esercizi di rieducazione posturale. La detensione viene ricercata in posizione supina. Nella stessa posizione vengono effettuati i primi esercizi di ventilazione, accompagnati anche dalla mano del terapista che guida soprattutto la fase di massima espirazione e prepara ad un ciclo respiratorio più controllato e profondo. Sempre in posizione supina vengono effettuati i primi esercizi di tonificazione muscolare. Si passa poi alla posizione seduta e a quella in piedi e si integra il programma di rinforzo muscolare con l esercizio di posture corrette che permettono una migliore gestione del corpo nello spazio. Il massaggio è un mezzo insostituibile per detendere la muscolatura del dorso, del cingolo scapolare e pelvico. Il recupero di una buona mobilità delle cintura pelvica con l elasticizzazione dei flessori di anca, ischiocrurali, glutei, adduttori e della cintura scapolare, assieme al riequilibio della tensione di pettorali, trapezi e muscoli scapolo vertebrali, è una condizione fondamentale perché il soggetto possa controllare senza troppa fatica una postura più corretta. Nelle situazioni che lo richiedono, l appropriata prescrizione di un corsetto ortopedico può essere un insostituibile mezzo di trattamento. 114
Osteoporosi Rappresenta una delle patologie tipiche dell età avanzata. Si manifesta prevalentemente nel sesso femminile ed è determinata da uno squilibrio dei due fenomeni di rimaneggiamento osseo che sono alla base del rinnovo cellulare dello scheletro: quello di neodeposizione e quello di riassorbimento. Finchè i due meccanismi sono in armonia la quantità delle cellule ossee che viene riassorbita è sostituita da cellule nuove e questo fenomeno consente un costante rimodellamento dell osso. Quando questo meccanismo si altera e si assiste ad un sopravvento del fenomeno di riassorbimento rispetto a quello di neoformazione la patologia si instaura. L osteoporosi si distingue in due grosse categorie. L osteoporosi post menopausale, di più precoce insorgenza, è legata alle alterazioni ormonali che caratterizzano la scomparsa delle mestruazioni, mentre l osteoporosi senile rappresenta l espressione dello scadimento della qualità del tessuto osseo legata all età che avanza. Manifestazioni Le complicanze della patologia osteoporotica sono legate alla progressiva fragilizzazione dell osso. Il difficoltoso ricambio delle cellule che formano lo scheletro si manifesta soprattutto nella porzione trabecolare dell osso e questo rende maggiormente a rischio di frattura i corpi vertebrali, strutture che ne sono particolarmente ricche. La frattura, quindi, appare come evento scatenante del sintomo doloroso e della deformazione del profilo sagittale. Valutazione La deformazione in cifosi della colonna toracica, che è tanto maggiore quanto numerosi sono i crolli vertebrali, può determinare, per compenso, un atteggiamento in retroversione del bacino, in flexum delle ginocchia e in iperlordosi cervicale. A queste rilevazioni va aggiunta la valutazione dello stato della muscolatura antigravitaria. Il dolore rappresenta, spesso, un elemento fortemente invalidante, tanto da determinare, assieme a difficoltà nel cammino, una marcata riduzione della qualità di vita del soggetto. 115
Trattamento Il trattamento cinesiterapico dell osteoporosi si traduce essenzialmente nel trattamento della sua complicanza tipica: la frattura. A livello toracico la frattura da sovraccarico determina il cedimento del muro anteriore. La vertebra si presenta con la classica deformazione a cuneo che determina la comparsa di un dorso curvo. Il piano di trattamento si proporrà l obiettivo di ridurre il dolore e di contrastare il carico sulla porzione anteriore dei corpi vertebrali per controllare le sollecitazioni su quello lesionato e per preservare quelli ancora integri dal pericolo di cedimenti ulteriori. Nella prima fase di trattamento verranno privilegiati esercizi in scarico di riduzione della cifosi toracica e di rinforzo della muscolatura paravertebrale (Figure 5, 6, 7); nelle fasi successive si passerà ad esercizi in posture sedute e in piedi con gli stessi obiettivi (Figure 8, 9, 10, 11) e ad esercizi di rieducazione posturale. Nella fase finale si recupererà gradualmente la mobilità in tutti i piani (Figure 12, 13) e si darà ampio spazio all educazione ergonomica. Figura 5. In posizione supina con anche e ginocchia flesse. Portare le braccia tese indietro accompagnando il tronco in leggera estensione. Figura 6. In posizione supina con anche e ginocchia flesse. Spingere la testa indietro inarcando leggermente la schiena. Figura 7. Posizione supina con i gomiti flessi. Spingere i gomiti indietro portando la colonna dorsale in leggera estensione. 116
Figura 8. In posizione seduta. Far convergere i gomiti posteriormente estendendo il dorso. Figura 9. In posizione seduta con il dorso appoggiato allo schienale di una sedia con un cuscino interposto. Estensioni del tronco. Figura 10. In posizione seduta di fronte a una parete con le mani in appoggio. Flessione dei gomiti portando il tronco in estensione. 117
Figura 11. In posizione seduta con la schiena rivolta ad un piano e i gomiti poggiati. Estensione del tronco. Figura 12. In posizione seduta. Inclinazione laterale del tronco con spinta del braccio. Figura 13. In posizione seduta. Torsione ed estensione del tronco accompagnate dalle braccia. 118
Un altro capitolo fondamentale del trattamento della patologia osteoporotica è rappresentato dai programmi educativi e di prevenzione della frattura. Si tratta di un percorso articolato costituito da lezioni teoriche con le quali il soggetto apprenderà le nozioni utili a diminuire il rischio del trauma e da sedute di educazione motoria per l addestramento alla caduta e al rinforzo delle difese muscolari antigravitarie. E fondamentale, a questo stadio, raccogliere le informazioni essenziali per inquadrare il paziente, le sue difficoltà motorie, sensoriali, lo stile di vita, per verificare l effettivo rischio di caduta,che rappresenta la causa principale di frattura vertebrale. Le domande che seguono permettono di identificare le potenziali fonti di pericolo e di dare adeguati consigli per la loro eliminazione. Inciampa sui gradini delle scale? Ci sono gradini nella sua casa? I rumori forti la fanno sobbalzare? Passa più di sei ore nella giornata davanti alla televisione? Necessita abitualmente di un accompagnatore per camminare? Le creano disagio gli spazi aperti? Le gira la testa quando urina al mattino dopo la notte? Ha dolori ai piedi quando cammina o ha difficoltà ad appoggiarli? Quando cammina fa fatica a vedere per terra? 119
Soffre di disturbi di pressione? Le creano disagio i luoghi affollati? Ha dolori alle articolazioni delle gambe quando cammina? Abitualmente dopopranzo, nel pomeriggio, rimane in casa? Soffre di mal di testa improvvisi? Ha problemi di masticazione? Ha una vita solitaria o comunque ristretta all ambito familiare? Le capita si rovesciare oggetti accidentalmente? Ha difficoltà o paura a fare il bagno? Soffre di cuore? Fa fatica a scendere le scale? Le tremano le mani? Usa scarpe con la suola di gomma? Usa diuretici? Le gira la testa quando va di corpo? Al mattino deve rimanere seduto qualche istante sul letto prima di mettersi in piedi? Quando si guarda intorno deve muovere la testa lentamente? Passa la maggior parte del tempo in casa seduto? Ha la sensazione di svenire quando sta in piedi per un po di tempo? Al mattino deve alzarsi lentamente dal letto? Ha difficoltà ad allacciarsi le scarpe stando in piedi? Ha difficoltà a vestirsi stando in piedi? In casa usa le ciabatte? Ha problemi di vista? Ci sono tappeti in casa? Artrosi L artrosi è la più tipica manifestazione del processo di invecchiamento articolare. Si manifesta con sintomi algici locali associati a infiammazione delle strutture periarticolari, rigidità e alterazioni funzionali del movimento. Le articolazioni maggiormente colpite sono quelle portanti come la anche, le ginocchia e la colonna vertebrale. A livello dorsale si presenta con i classici segni di erosione cartilaginea, formazione di osteofiti marginali, osteosclerosi subcondra- 120
le. Anche il disco va incontro a fenomeni degenerativi che si apprezzano radiograficamente con la tipica riduzione dello spessore. Rispetto alla porzione lombare e cervicale, dove la localizzazione artrosica è spesso accompagnata da dolore, a livello dorsale i disturbi sono meno intensi, grazie alla protezione indiretta della gabbia toracica che limita i movimenti. Valutazione La valutazione dell artrosi dorsale viene fatta radiograficamente e con l associata evidenza di segni clinici come il dolore e il ridotto range articolare. Trattamento Il trattamento prevede l applicazione di tecniche antalgiche, come la massoterapia e la termoterapia, di conservazione della mobilità e di recupero funzionale. Esempi di esercizi per il mantenimento della mobilità articolare ed il recupero della funzione (Figura 14, 15, 16, 17): Figura 14. In posizione seduta. Abbracciarsi le ginocchia e flettere il tronco. Figura15. In posizione seduta con le braccia incrociate al petto. Rotazioni del tronco. 121
Figura 16. In posizione seduta. Inclinazioni laterali del tronco. Figura 17. In posizione seduta vicino a un tavolo. Poggiare la mani sotto il piano e tirare energicamente verso l'alto portando il tronco in estensione. 122
Spondilite anchilosante La spondilite anchilosante è una malattia reumatologica caratterizzata dalla progressiva riduzione di mobilità e, in progressione, dall anchilosi delle articolazioni sacro iliache, della colonna vertebrale e di alcune articolazioni periferiche. Manifestazioni La malattia si presenta con la tipica rigidità delle articolazioni del bacino e del rachide. A livello dorsale la progressione della patologia determina un alterazione del profilo sagittale in cifosi, che è seguita dal tipico atteggiamento in estensione della colonna cervicale. Nelle forme più severe queste deformazioni sono accompagnate da un flexum delle anche e delle ginocchia. L alterazione funzionale più importante che la rigidità dorsale comporta è costituita da una limitazione dell espansione toracica, che può determinare compromissione degli indici respiratori. La manifestazione dolorosa tipica legata a questa patologia è costituita da dolori dorsali e lombari, che si manifestano soprattutto la notte o nelle prime ore del mattino. Valutazione Bilancio funzionale Il bilancio funzionale permette di determinare il grado di rigidità e il suo impatto sui gesti della vita quotidiana e quindi sul grado di disabilità. Dopo la valutazione iniziale può essere utilizzato per misurare l efficacia del trattamento rieducativo. Le attività principali da indagare sono: - Mettersi le scarpe - Infilarsi una maglia - Infilarsi i pantaloni - Sedersi - Alzarsi da una sedia - Restare in piedi almeno 10 minuti - Correre - Piegarsi per raccogliere un piccolo oggetto - Sdraiarsi a letto - Dormire in posizione supina 123
- Dormire in posizione prona - Girarsi nel letto - Entrare nella vasca da bagno - Sedersi in macchina - Salire un piano di scale - Continuare a svolgere la propria professione Valutazione fisica Fra i primi test da effettuare troviamo sicuramente la misurazione delle frecce sagittali e della mobilità della colonna effettuata su tutti i piani dello spazio. Il test di Shober è uno dei più affidabili, valuta la mobilità sul piano sagittale e viene effettuato segnando, sul soggetto in piedi, l apofisi di L5 ed un altro punto a una distanza di 10 cm. Viene richiesta una flessione anteriore del tronco e ripresa la misura. In caso di mobilità normale la distanza fra i due punti aumenta di 4-6 cm. Naturalmente questo valore si riduce proporzionalmente al grado di rigidità. Lo stesso test può essere effettuato anche per la valutazione della mobilità in estensione. In seguito è interessante valutare la misura dell espansione toracica, che si riduce progressivamente con l irrigidimento delle articolazioni costo-trasversarie e delle articolazioni ipofisarie posteriori. Il test viene fatto misurando il perimetro toracico a livello dei capezzoli. La differenza di diametro tra una inspirazione e una espirazione forzata è di circa 5 cm nel soggetto normale. Trattamento La spondilite anchilosante è una patologia di elettivo interesse per la cinesiterapia. Gli scopi del trattamento, infatti sono: il mantenimento della mobilità delle articolazioni colpite, allo scopo di ridurre le deformazioni, lottare contro l anchilosi, conservare una buona escursione respiratoria e combattere il dolore. L aspetto del trattamento più impegnativo è sicuramente quello legato alla lotta contro la rigidità e la deformità della colonna. Esempi di esercizi (Figure 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25): 124
Figura 18. In posizione supina con un telino arrotolato sotto il tratto dorso lombare. Estensione delle braccia in fase inspiratoria. Figura 19. In posizione prona. Estensioni del tronco con l aiuto delle braccia. Figura 20. In posizione seduta vicino a un tavolo. Poggiare gli avambracci sul piano e portare il tronco in estensione. Figura 21. In quadrupedia. Torsioni del tronco staccando un appoggio. Figura 22. In appoggio con l'addome su un lettino. Estensione del tronco. 125
Figura 23. In quadrupedia. Flessione dei gomiti con estensione del tronco. Figura 24. Arrotolare un telino spesso sotto l'addome. Estensioni del tronco e delle gambe che si staccano dal pavimento. Figura 25. In posizione seduta con le braccia incrociate. Rotazione incrociata del tronco e della testa. 126
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