Il paziente cardiopatico

Vademecum per malati e famiglie A cura dell Unità Operativa di Riabilitazione Cardio-Respiratoria Polo Specialistico Riabilitativo - Ospedale Criscuoli Sant Angelo dei Lombardi (AV) Dr. Antonio Soccorso Capomolla, Medico Cardiologo - responsabile dell U.O. Dr. Ft. Massimo Colella, Coordinatore Area Riabilitativa I QUADERNI della Fondazione Don Gnocchi 5

Indice «Condividere la sofferenza è il primo passo terapeutico» Don Carlo Gnocchi (da un discorso ai medici, 1954) Nel cuore della riabilitazione pag. 4 Prefazione pag. 7 Introduzione pag. 8 Le principali patologie cardiache Scompenso cardiaco pag. 11 Cardiopatia ischemica pag. 16 I fattori di rischio Ipertensione pag. 19 Colesterolo pag. 22 Trigliceridi pag. 23 Diabete Mellito pag. 24 La prevenzione Uno stile di vita sano pag. 25 Alimentazione e salute pag. 26 Iter alimentare giornaliero pag. 29 Dopo il ricovero Vademecum per il rientro a casa pag. 34 La riabilitazione a domicilio pag. 39 Attività fisica a casa Esercizi a corpo libero pag. 42 Sedute alla cyclette e al treadmill pag. 51 Calendario dell attività fisica pag. 54 La riabilitazione cardiologica nei Centri "Don Gnocchi" pag. 56 La Fondazione Don Gnocchi pag. 60 2 3

Nel cuore della riabilitazione Nessun organo umano ha mai rivestito tanti significati come il cuore. Nessuna persona vuol sentirsi accusare di essere senza cuore. Nessun dolore è più grande di quello che tocca il cuore. Nessuna decisione è più irreversibile di quella presa con il cuore. Il cuore, sempre. Centro di scelta e sede dei sentimenti più intimi e più vitali, ma anche luogo di relazioni profonde con gli altri e con l ambiente circostante. Il cuore riassume la totalità della persona nel suo interagire con la realtà. Perciò, quando si ammala, è come se si ammalasse tutto l uomo. Davanti al cuore malato, l intera esistenza viene messa in discussione e l animo sta come in bilico, in ogni momento. Sentiamo allora quanto mai vera l affermazione di don Gnocchi: «Non esistono malattie, ma malati, cioè un dato modo di ammalarsi proprio di ciascuno e corrispondente alla sua profonda individualità somatica, umorale e psicologica. La grande abilità del medico è quella di riuscire a comprendere, o meglio a intuire, la personalità fisiologica di ciascun paziente». Lo stile di don Gnocchi e della Don Gnocchi passa attraverso questa modalità di cura e di compartecipazione con i mondi vitali dei pazienti, uno stile che deve informare la prassi riabilitativa di tutta la Fondazione, connotare un metodo di intervento universalmente valido, ispirare percorsi di recupero anche inediti. Se si riesce infatti ad infondere nel malato da riabilitare la convinzione che la sua vita interessa davvero, fino al punto che la prossimità con il suo corpo si tramuta in comunione di spirito con lui; se si è capaci di infondere nel paziente la certezza che la sua persona e la sua storia sono custodite e presidiate dalla speranza; se lo si rende consapevole che lui è molto di più della sua malattia o della sua disabilità, allora l intervento, apparentemente tecnico, si trasforma in atto radicalmente terapeutico e in un segno di amore, capaci non solo di accelerare la guarigione, ma anche di trasformare il senso della stessa disabilità. È soprattutto questo il patrimonio ideale, tecnico e operativo richiesto all operatore della Don Gnocchi, insieme alla capacità d uso e al costante aggiornamento professionale delle specifiche e più moderne tecniche medico-riabilitative. È soprattutto qui che il cuore deve battere! Anche l'educazione sanitaria - dalla prevenzione alla riabilitazione - è questione di cuore. Questi semplici ed utilissimi Quaderni - raccolti un apposita Collana - nascono proprio per stare ancor più accanto alle persone e alle loro famiglie in delicati momenti di fragilità, con una linea di intervento che si snoda dalla prevenzione alla riabilitazione. Opuscoli che sono un significativo e concreto segno di questo mandato etico-metodologico, che il beato don Gnocchi ha trasmesso alla sua Opera come lascito testamentario e come invito a rendere la prossimità un gesto concreto e quotidiano, ispirato dal dono più generoso e incondizionato. Ringrazio "di cuore" gli operatori che hanno lavorato a questo testo, che coniuga l informazione scientifica essenziale con il calore di chi si sente partecipe della sofferenza dei malati, veri templi di vita e «reliquie meritevoli di venerazione e di culto». Mons. Angelo Bazzari Presidente Fondazione Don Gnocchi 4 5

Prefazione La riabilitazione cardiologica, secondo la definizione dell Organizzazione Mondiale della Sanità, è «la somma degli interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fisiche, psicologiche e sociali, in modo che i pazienti con cardiopatia cronica o post-acuta possano conservare o riprendere il proprio ruolo nella società». La prevenzione - intesa come eventuale modifica dello stile di vita dei soggetti a rischio di eventi cardiovascolari, oltre che corretta quantificazione del danno e ottimizzazione del protocollo farmacologico - e l attenzione ai fattori di rischio cardiovascolare con le necessarie modifiche per definire una attività riabilitativa personalizzata, assumono un ruolo fondamentale nella governabilità clinica del paziente cardiologico. Una persona che subisce un intervento al cuore, e che spesso nemmeno sapeva di essere un soggetto a rischio, ha difficoltà ad accettare questo suo nuovo status ed è del tutto impreparata ad affrontarlo. Di qui l importanza di affiancarlo con consigli e suggerimenti sul comportamento da adottare per uno stile di vita corretto che possa rallentare quello che è il naturale processo d invecchiamento dell apparato cardiovascolare. Unitamente all attività riabilitativa, crediamo sia indispensabile monitorare la condizione psicologica dei nostri ospiti, attraverso incontri singoli o di gruppo con lo psicologo, il quale attraverso strategie, spesso delineate con i familiari, mira a ripristinare la fiducia nel recupero delle proprie condizioni psico-fisiche, oltre che governare i diversi stati emotivi. Questo opuscolo vuole offrire uno strumento di riflessione, utile per il paziente e i suoi familiari, al fine di delineare percorsi medicoriabilitativi condivisi (sana alimentazione, attività fisica costante, astensione dal fumo, controllo periodico dei parametri emato-chimici e gestione sapiente dello stress e dei carichi emotivi quotidiani) per la migliore qualità di vita possibile. Mauro Mattiacci direttore Polo Lazio-Campania nord Fondazione Don Carlo Gnocchi 6 7

Introduzione Il nostro cuore pompa circa 8-9.000 litri di sangue al giorno, adattandosi alle necessità dell organismo e rallentando il ritmo quando si è a riposo, o accelerandolo durante uno sforzo. Ha pertanto bisogno delle nostre attenzioni e delle nostre cure, per evitare malattie che ne compromettano l efficienza. Come ci si deve comportare? Occorre innanzitutto evitare i cosiddetti fattori di rischio cardiovascolare : un elevato tasso di colesterolo, alti valori della pressione arteriosa, il fumo di sigaretta, il sovrappeso e l obesità, la sedentarietà, il diabete. Per questo è fondamentale la prevenzione, che in ambito cardiologico si distingue in: prevenzione primaria, che mira a modificare lo stile di vita (le abitudini, la dieta, l attività fisica) di tutti i soggetti a rischio di eventi cardiovascolari; prevenzione secondaria, come costante e corretta attività di riabilitazione che si attua in tutti i soggetti che hanno avuto un evento cardiovascolare e che mira ad una corretta quantificazione del danno, ad una ottimizzazione della terapia medica e alla modifica dei fattori di rischio e dello stile di vita. Gli interventi di riabilitazione cardiologica sono essenzialmente di tre tipi: 1.quantificazione del danno d organo: vengono eseguiti una serie di esami strumentali per valutare il grado di compromissione funzionale; 2.ottimizzazione terapeutica: in base alla quantificazione del danno, si prescrivono i farmaci idonei per contrastare l andamento naturale della malattia; 3.attuazione di un programma di educazione sanitaria per far conoscere al paziente la propria malattia, i fattori di rischio cardiovascolare, i farmaci più utilizzati e l importanza della prevenzione secondaria delle malattie cardiache. Talvolta vengono coinvolti anche i familiari, per educarli al monitoraggio e ai provvedimenti da adottare in caso di primo soccorso. È stata ampiamente dimostrata l efficacia dell intervento educativo in persone infartuate, operati di by-pass aorto-coronarico, in soggetti sottoposti a PTCA e anche in semplici anginosi. Accanto all attività fisica, per una buona ripresa, è importante anche la condizione psicologica del paziente: un impatto negativo sulla malattia si ripercuote sui risultati della terapia. Per questo motivo sono previsti incontri singoli o di gruppo con lo psicologo, il quale - spesso in collaborazione con i familiari del paziente - mira a ripristinare la fiducia verso un miglioramento delle proprie condizioni e a ridurre le ansie. L obiettivo di questa guida è fornire ulteriori informazioni ai pazienti per proseguire, anche dopo il ricovero, il programma riabilitativo predisposto durante il periodo di degenza nelle strutture della Fondazione Don Gnocchi. L équipe 8 9

Le principali patologie Scompenso cardiaco Che cos è? Lo scompenso cardiaco è un insieme complesso di sintomi e reazioni fisiche provocate dall incapacità del cuore di soddisfare le esigenze dell organismo. Può manifestarsi a qualsiasi età. Oltre a un insufficiente apporto di ossigeno agli organi vitali, si verifica anche un ridotto ritorno venoso: i liquidi si accumulano nei polmoni o in altre parti del corpo, in particolare negli arti inferiori. Le cause Negli adulti le cause più comuni sono di origine ischemica, derivano cioè dal restringimento delle arterie coronarie (malattia coronarica o cardiopatia ischemica) che compromettono la funzione di pompa del cuore. Tra le cause non ischemiche, le più frequenti sono: l ipertensione arteriosa non curata, il danneggiamento delle valvole cardiache, infezioni (miocarditi, HIV ) e l abuso di alcool e droga. I sintomi I sintomi principali possono variare in base al tipo di insufficienza cardiaca. In caso di insufficienza prevalentemente sinistra, i sintomi iniziali derivano soprattutto dalla tendenza dei liquidi a fermarsi a livello dei polmoni (la parte sinistra del cuore, infatti, non è più in grado di pompare tutta la quantità di sangue che le arriva). Avremo pertanto essenzialmente la dispnea (difficoltà a respirare) che all inizio solitamente si presenta in seguito a sforzi impegnativi, oppure spesso la notte. Può anche esserci tosse (secca e stizzosa) dovuta alla congestione a livello dei bronchi. Per evitare che il sangue ristagni, il cuore aumenterà la frequenza dei battiti e avremo così la tipica tachicardia. In caso di insufficienza prevalentemente destra, invece, avremo soprattutto sintomi legati all accumulo di sangue a monte del cuore, ossia in periferia, sia nei tessuti che nei vasi sanguigni venosi. I segni iniziali principali saranno quindi l edema (accumulo dei liquidi a livello periferico, ad esempio le caviglie tenderanno a gonfiarsi), il gonfiore addominale, la pesantezza addominale post-prandiale e la distensione delle vene superficiali (aumento della pressione a livello del distretto venoso, con le vene del collo che appariranno gonfie e tirate). La diagnosi La storia clinica ha un ruolo importante per valutare la possibile causa, la durata nel tempo e la gravità dell insufficienza cardiaca. La diagnosi comprende: anamnesi: indaga la storia clinica del paziente (pregresso infarto o angina, ipertensione, patologia valvolare o febbre reumatica, palpitazioni o aritmie); esame obiettivo: verifica la presenza di segni clinici (tachicardia, elevata pressione giugulare, alterazione battito cardiaco, soffi, sibili/rantoli polmonari, edemi declivi o congestione epatica); esami strumentali: ECG, per controllare la regolarità del battito cardiaco e per escludere eventuali patologie cardiache; RX torace, per confermare la presenza di liquidi nei polmoni; Ecocardiogramma, per valutare le dimensioni del cuore, lo spessore delle pareti, la funzione delle valvole, la funzione di pompa; Emocromo, creatinina, azotemia, elettroliti, albumina serica, esame delle urine, per verificare la funzione d organo; Prova da sforzo, per analizzare le capacità lavorative esterne; Holter, per l analisi del ritmo cardiaco e delle eventuali aritmie; Scintigrafia miocardica con Tallio, per verificare, mediante analisi della perfusione, la presenza di lesioni coronariche e la funzione di pompa; Cataterismo cardiaco dx, per valutare il profilo emodinamico del paziente; Cataterismo cardiaco sx, per valutare l eventuale presenza di stenosi a carico delle coronarie. In base ai risultati della diagnosi, il medico elaborerà un programma riabilitativo. 10 11

La terapia medica I farmaci hanno lo scopo di eliminare o ridurre i disturbi (affaticabilità, mancanza di respiro ) e allungare la vita. È indispensabile, però, utilizzarli in modo corretto e assumerli sempre, anche quando ci si sente meglio. A volte, in base all andamento della malattia, possono essere modificati il tipo o la dose del farmaco. Farmaci diuretici: sono indicati per alleviare sintomi in caso di congestione venosa e polmonare o edemi (furosemide, spironolattone, amirolide cloridrato ). Consigli Dose minima efficace. Adattare il dosaggio in funzione delle variabili del peso corporeo intervenute in breve tempo. Posizione clinicostatica almeno per 1 ora dopo l assunzione. Precauzioni Controllare periodicamente gli elettroliti plasmatici, l'azotemia e la creatininemia. In caso di ipotensione evitare l assunzione, allo stesso orario, di altri farmaci (beta bloccanti, ace-inibitori). La dose e le variazioni sono individuali. Ace-Inibitori: sono indicati per alleviare i sintomi e per ridurre mortalità e morbilità; riducono l insufficienza valvolare, migliorano la funzione di pompa, riducono la dilatazione del cuore e migliorano la qualità della vita (captopril, enalapril, ramipril ). Consigli Raggiungere gradatamente il massimo dosaggio tollerato. Rispettare l orario di somministrazione. Controllare periodicamente elettroliti plasmatici, azotemia e creatininemia. Misurare periodicamente la pressione arteriosa. Precauzioni Attenzione all aumento del potassio, soprattutto quando sia presente una malattia diabetica e/o insufficienza renale. In caso di ipotensione (Pa max < 85 mmhg) evitare l assunzione, allo stesso orario, di altri farmaci (betabloccanti, diuretici) e controllare la diuresi nelle 24h (potrebbe diminuire). Sartani (antagonisti del recettore dell angiotensina II): non sembrano causare, a differenza degli ace-inibitori, tosse secca persistente e rappresentano un alternativa per i pazienti che devono interrompere la terapia dell ipertensione con gli ace-inibitori (cardesartan, ibersartan, losartan ). Consigli Devono essere impiegati, con cautela, nei pazienti con stenosi dell arteria renale, stenosi della valvola mitralica o aortica e nei pazienti con cardiomiopatia ostruttiva ipertrofica. È necessario controllare la concentrazione plasmatica del potassio, particolarmente negli anziani e nei pazienti con insufficienza renale; in questi pazienti può essere indicato ridurre il dosaggio del sartano. Precauzioni Non dovrebbero essere somministrati durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza e dovrebbero essere sospesi qualora si accerti una gravidanza. Non dovrebbero essere somministrati a donne che allattano. Beta-Bloccanti: migliorano la funzione diastolica ventricolare, rallentano la frequenza cardiaca, riducono l insufficienza valvolare e la dilatazione del cuore (carvedilolo, metoprololo, bisoprololo ). Consigli Raggiungere gradatamente il massimo dosaggio tollerato. Rispettare l orario di somministrazione. Controllare periodicamente la frequenza cardiaca (polso 50 bpm). Misurare periodicamente la pressione arteriosa ( 85 mmhg). Precauzioni In caso di ipotensione (Pa max < 85 mmhg) evitare l assunzione, allo stesso orario, di altri farmaci (ace-inibitori, diuretici) e controllare la diuresi nelle 24h (potrebbe diminuire); Avvertire il medico in caso di sintomi e segni di scompenso (tosse da sdraiato, mancanza di fiato notturno e/o per sforzi lievi, stanchezza, gonfiore delle gambe, sudorazione). 12 13

Anticoagulanti: servono per impedire la formazione di trombi o per scioglierli; il rischio, in certe condizioni di scompenso cardiaco, può aumentare notevolmente. Gli anticoagulanti, bloccando la vitamina K, rendono il sangue più fluido. Nitroderivati: sono utili per alleviare sintomi in pazienti che utilizzano i farmaci di cui sopra, in particolare per alleviare dispnea (somministrazione notturna o diurna a seconda del periodo di manifestazione del sintomo). L attività fisica Sono consigliate la cyclette e le camminate. Strumenti utili Vaschetta per i farmaci: aiuta ad organizzare la distribuzione dei medicinali nella giornata (quali e quando assumerli). Apparecchio per la misurazione della pressione arteriosa (sfigmomanometro): aiuta a verificare gli effetti della terapia sulla pressione. Bilancia: è la spia per verificare il rapporto terapia/liquidi. Controllo periodico degli esami del sangue: controlla che i lavori in corso non alterino gli elettroliti, la funzione renale ed epatica. Consigli Lo scompenso cardiaco è la prima causa di ospedalizzazione delle persone anziane, ma può essere prevenuto e trattato. Accanto alla terapia farmacologica per stabilizzare la malattia e migliorare la qualità di vita, è bene prestare attenzione e adottare alcuni accorgimenti: seguire un regime dietetico controllato, riducendo l apporto di sale; cercare di raggiungere e mantenere il peso consigliato; evitare il consumo di vino, birra, aperitivi, digestivi, superalcolici: a volte piccole quantità di vino (circa mezzo bicchiere a pasto) sono consentite, ma solo su indicazione del medico; abolire il fumo: è la prima cosa da fare per il bene della salute; è utile camminare tutti i giorni, senza tuttavia affaticarsi; non dimenticare di eseguire i controlli e gli esami richiesti; tenere sotto controllo pressione arteriosa, colesterolo e glicemia; iniziare un programma di esercizio aerobico, inizialmente sotto controllo medico (programma riabilitativo) e poi autogestito. Quando è necessario chiamare il medico Quando vi è un peggioramento dell affaticabilità e/o nella mancanza di respiro (grave affanno a riposo). Quando non si riesce più a svolgere le normali attività quotidiane. Quando si verifica un aumento di peso nel giro di pochi giorni di 2-3 Kg. Quando vi sono effetti indesiderati attribuiti a farmaci. Quando compare o peggiora il gonfiore ai piedi, alle caviglie o ad altre parti del corpo. Quando c è necessità di aumentare il numero di cuscini per non accusare affanno o difficoltà di respiro quando ci si trova in posizione supina. Quando sembra che il cuore, che prima batteva in modo regolare, diventi molto veloce o irregolare nei battiti. Quando compare tosse insistente, con o senza catarro. Quando compare febbre o un processo infettivo. Quando si ha una minore necessità di urinare. Quando si accusa un giramento di testa anche da sdraiato o da seduto. Quando compare un improvviso dolore (o peso) toracico prolungato. Nel caso il medico non sia immediatamente reperibile, telefonare al 118. 14 15

Cardiopatia ischemica Che cos è? La cardiopatia ischemica è la più comune causa di morte nei paesi industrializzati ed è per tale motivo importante conoscerne le cause per poterla prevenire. È una malattia determinata da un ridotto apporto di sangue al cuore per l ostruzione o il restringimento dei vasi che nutrono il muscolo cardiaco, il miocardio. Le cause I vasi che nutrono il miocardio, le coronarie, sono soggetti a un processo di irrigidimento e di deposizione di grassi sulle pareti, fenomeno noto con il nome di aterosclerosi, che si sviluppa abitualmente con il trascorrere degli anni. Tale malattia si manifesta in due forme principali: angina pectoris (i sintomi durano solo pochi minuti e sono presenti segni clinici e strumentali di sofferenza reversibile del miocardio) infarto del miocardio (i segni e i sintomi permangono anche con l assunzione di farmaci e sono presenti segni clinici e strumentali di necrosi del miocardio). Sintomi comuni sono: Sensazione di peso al torace Dolore toracico comunemente sordo, irradiato al collo, alle spalle e agli arti superiori Sudorazione fredda Svenimenti Fiato corto Nausea La diagnosi La raccolta delle caratteristiche dei sintomi accusati dal paziente e i fattori di rischio costituiscono preziose informazioni per sospettare una cardiopatia ischemica e proseguire con ulteriori accertamenti. La terapia Terapia Farmacologica Angina Pectoris Infarto del miocardio Farmaci che riducono il consumo Farmaci trombolitici d ossigeno da parte del cuore Terapia invasiva Angioplastica coronaria Angioplastica (se necessaria) By-Pass aortocoronarico Cardiochirurgia Consigli La prevenzione primaria, ovvero l intervento effettuato prima che la malattia insorga, sarebbe la migliore cura. Quando, tuttavia, la cardiopatia ischemica comincia a dare i primi sintomi, significa che si è già sviluppata. Per questo motivo è utile intervenire su alcuni fattori di rischio modificabili per arrestare o rallentare un possibile aggravamento della malattia. 16 17

I fattori di rischio I fattori di rischio cardiovascolare sono rappresentati da tutte quelle condizioni proprie di ciascun individuo che aumentano la sua probabilità di avere una malattia del cuore o dei vasi. Esistono fattori di rischio costituzionali, non modificabili. Età: il rischio aumenta con l aumentare degli anni, perché il tempo usura la pompa cardiaca e il sistema vascolare. Sesso: i maschi hanno un rischio cardiovascolare superiore rispetto alle donne (in età fertile). Ciò è dovuto a diverse ragioni, la più importante è l effetto protettivo esercitato dagli ormoni femminili, gli estrogeni, su cuore e vasi. Tuttavia la probabilità di ammalarsi nelle donne in menopausa, è simile a quella degli uomini. Familiarità: la presenza di malattie di cuore nei genitori, nei fratelli o nei parenti stretti è un po lo specchio delle proprie caratteristiche genetiche; va però sottolineato che la predisposizione ad ammalarsi può anche non essere stata trasmessa dai propri antenati. Esistono anche fattori di rischio modificabili, sui quali si può agire, adottando provvedimenti idonei che permettono di prevenire e ritardare la comparsa della malattia e di attenuarne la gravità e le conseguenze. Sono infatti le spie sul cruscotto del cuore. Alcune di queste sono abitudini nocive di vita, altre sono invece condizioni patologiche. Tra queste: l ipertensione arteriosa l alto livello di colesterolo nel sangue l alta concentrazione di trigliceridi il diabete mellito il fumo L ipertensione arteriosa L ipertensione è un fattore di rischio subdolo, perché asintomatico. La misurazione della pressione è, però, facile e alla portata di tutti e non andrebbe omessa. Per una corretta misurazione della pressione arteriosa occorre: rimanere seduti per alcuni minuti in una stanza tranquilla se c è il sospetto di disturbi alla circolazione periferica, la prima volta la misurazione va effettuata su entrambe le braccia; durante la misurazione il bracciale deve trovarsi all altezza del cuore. Lo stato patologico subentra quando la pressione sistolica è uguale o maggiore a 140 e quella diastolica uguale o superiore a 90. Nei soggetti diabetici, i limiti scendono a 130/80. CATEGORIA PAS PAD Pressione arteriosa Pressione arteriosa sistolica (massima) diastolica (minima) Normale 130-139 85-89 Ipertensione di grado 1 140-159 90-99 Ipertensione di grado 2 160-179 100-109 Ipertensione di grado 3 180 110 Ipertensione sistolica isolata 140 <90 I sintomi Non vi sono sintomi che contraddistinguono l ipertensione arteriosa, soprattutto alla sua insorgenza e se si tratta di una forma lieve. A valori molto elevati possono corrispondere: cefalea sensazione di pesantezza alla testa ronzii alle orecchie vertigini perdita di sangue dal naso. 18 19

Le cause È una patologia multifattoriale e può essere essenziale o secondaria. L ipertensione arteriosa essenziale spesso ha una predisposizione familiare. Consigli Esistono anzitutto alcuni accorgimenti che non prevedono l uso di farmaci e che si rivelano particolarmente utili nelle forme più lievi: dieta controllata riduzione del peso esercizio fisico regolare abolizione del fumo e di sostanze eccitanti pratica di eventuali tecniche di rilassamento numero sufficiente di ore di sonno riduzione dell apporto di sodio (sale). La dieta Per tenere sotto controllo la pressione alta al paziente si consiglia di: rinunciare o ridurre il consumo di sale: non più di 6 grammi giornalieri; evitare le carni rosse e gli zuccheri; consumare frutta, verdura, latte e latticini a basso contenuto di grassi; limitare l uso di alcolici e superalcolici, anche se un bicchiere di vino rosso ai pasti non viene negato neanche ad un soggetto iperteso; ridurre il consumo di grassi saturi (animali) e del colesterolo, che andrebbe a gravare ulteriormente sul cuore; ridurre il consumo di caffè; limitare l assunzione di alcolici, mentre sono da evitare i superalcolici; prevedere un buon apporto di calcio, consumando latte e/o yogurt e/o latticini magri; prevedere un buon apporto di potassio, aumentando il consumo di frutta fresca e verdure (anche surgelate). L esercizio fisico Un esercizio fisico regolare e moderato è consigliato ai soggetti affetti da ipertensione arteriosa. L esercizio consigliato è quello di tipo aerobico (come camminare, correre e nuotare), che riduce le resistenze vascolari e porta ad un incremento del ritorno venoso, abbassando in questo modo la pressione arteriosa. Sono sconsigliati esercizi tipo sollevamento pesi e body building, pericolosi per soggetti ipertesi, dal momento che aumentano il carico sul cuore e quindi la pressione. Fermo restando che più esercizio fisico viene praticato, meglio è, per tenere sotto controllo la pressione alta bastano circa 30 minuti di camminata al giorno, o alternativamente 20 minuti di corsa leggera, tre volte alla settimana. Terapia farmacologica Quando queste misure non si rivelano sufficienti, è giustificato il passaggio all'uso dei farmaci. Tra questi ricordiamo: Diuretici, che agiscono aumentando la quantità di urina prodotta, riducendo così la quantità di liquido presente nei vasi. Beta-Bloccanti, che riducono la frequenza del cuore, la sua forza di contrazione e a volte possono aumentare il diametro dei vasi, meccanismo detto di vasodilatazione. Calcioantagonisti, che hanno un azione di vasodilatazione diretta. Ace-Inibitori, che intervenendo sui sistemi renali di regolazione della pressione arteriosa, ne determinano l'abbassamento. Alfa-Bloccanti, che producono indirettamente vasodilatazione. Vasodilatatori arteriosi, che agiscono direttamente sui vasi arteriosi dilatandoli. Agenti centrali, che agiscono sulle centraline di controllo della pressione arteriosa, collocate a livello cerebrale. Antiserotoninergici, che ostacolano l azione della serotonina, in grado di aumentare i valori della pressione arteriosa. A una corretta alimentazione si aggiunge la perdita di peso: è stato A volte è sufficiente l'uso di uno solo di questi farmaci. Nei casi più calcolato che riducendo il peso corporeo di 10 chilogrammi si avrà resistenti si ricorre ad una loro associazione. una riduzione della pressione sistolica di 5-20mmHg, mentre un corretto consumo di sale ridurrà la pressione di 2-8mmHg. È fondamentale seguire con costanza la terapia farmacologica prescritta dal medico. 20 21

Colesterolo Per valutare la quantità di colesterolo totale presente nel sangue, occorre fare riferimento alla somma dei valori del colesterolo cattivo con i valori del colesterolo buono. Il colesterolo cattivo (o LDL) è presente nel sangue in associazione a una lipoproteina a bassa densità chiamata LDL, mentre il colesterolo buono (o HDL) è presente, in associazione con una lipoproteina, ad alta densità, chiamata HDL. I valori del colesterolo LDL sono direttamente correlati al rischio cardiovascolare; in prevenzione primaria i valori di LDL arrivano ad essere <130mg/dl, in prevenzione secondaria 70 mg/dl. Il colesterolo HDL deve essere >35. I valori del colesterolo totale considerati nei limiti devono essere <200 mg/dl. Per raggiungere tali risultati è necessaria una dieta mirata spesso associata a farmaci ipolipimizzanti. Nella dieta, ecco i cibi consigliati e quelli da evitare. Trigliceridi Oltre al colesterolo cattivo, bisogna tener sotto controllo anche i trigliceridi. I trigliceridi sono gli elementi che formano il grasso corporeo nel sangue e che derivano da tutte le sostanze grasse, di origine sia animale sia vegetale come burro, olio, grasso della carne e dei salumi. Sono normalmente presenti nel sangue in un valore compreso tra 60-165 mg/ dl. Un aumento dei trigliceridi nel sangue è associato ad un aumento del rischio e della progressione della malattia aterosclerotica, specie quando alti valori di trigliceridi sono associati a bassi livelli di colesterolo HDL. Causa maggiore dell aumento dei trigliceridi è una dieta ricca in grassi insieme alla sedentarietà, al fumo, al diabete, all uso di farmaci come alcuni diuretici e la pillola anticoncezionale. Per diminuire i livelli di trigliceridi nel sangue bisogna ridurre i grassi nell alimentazione (meno zuccheri semplici, più verdure). Si consiglia di sospendere il fumo e di dedicare parte del tempo alla cura del corpo attraverso l attività fisica. CIBI Sì Latte scremato, acqua, caffé, thè. Farina, pane, riso, pasta Pesce ricco in omega-3: triglia, salmone, aringa, merluzzo, sogliola Carni magre Albume o al massimo due uova intere alla settimana Tutta la verdura e gli ortaggi, patate, legumi Tutta la frutta, 5-6 noci due volte alla settimana Cacao, gelati, ghiaccioli, marmellata Olio extra vergine di oliva, olio di oliva, olio di semi Vino, birra in quantità moderata CIBI No Latte intero, latticini, formaggi fermentati Pasta all uovo e tortelli freschi Crostacei e molluschi, caviale, anguilla Carni grasse, insaccati, frattaglie, anatra, trippa Tuorlo d uovo Cioccolato, biscotti, merendine, gelati alla crema Burro, lardo, strutto Bevande zuccherate Una buona regola sta anche nella preparazione e cottura dei cibi. Per le carni e il pesce bisogna preferire una cottura, che richieda la minima aggiunta di grassi (griglia, cartoccio, piastra ). Le verdure, invece, si consigliano crude o cotte a vapore o bollite in poca acqua. CIBI Sì Latte parzialmente scremato Yogurt magro bianco o alla frutta Pane comune o integrale Pasta o riso comuni o integrali Polenta, gnocchi, minestre Carni magre (vitello, petto di pollo, cavallo, coniglio, maiale magro) Pesci magri (merluzzo, nasello, orata, spada, rombo) Prosciutto crudo o cotto magro o sgrassato, bresaola Uova sode o alla coque Formaggi freschi (mozzarella, certosino, ricotta vaccina) Tutte le verdure, fresche o cotte Frutta fresca o cotta Dolci senza aggiunta di grassi, miele, marmellata, biscotti secchi Olio extravergine di oliva, olio di oliva, di semi di mais, di soia CIBI No Latte intero Pane condito Tortellini, cannelloni e pasta in busta o surgelata Carni grasse (agnello, gallina), frattaglie (fegato, reni, lingua, cuore cervella, trippa) Pesci grassi (anguilla), cozze, vongole, gamberi, pesci affumicati e sott olio Insaccati Uova fritte Formaggi stagionati Verdure fritte Frutta secca e sciroppata, uva, cachi, fichi, banane Dolci preparati con uova, panna, burro Margarina, strutto, lardo, burro Vino, birra, liquori e tutte le bevande alcoliche 22 23

CIBI Sì Pesce, carni magre, legumi Olio extravergine di oliva, di soia, di mais Verdure Cereali integrali Alcuni frutti: quelli a basso contenuto di zucchero e non più di 2-3 porzioni al giorno come la mela indicata per la regolazione della glicemia. Aglio, cipolla Acque minerali ricche di calcio Diabete mellito Il diabete mellito non-insulino dipendente - meglio conosciuto come diabete di tipo II - è quello più diffuso in età adulta. Nel diabete l aumentato livello di glucosio nel sangue comporta alterazioni sul rivestimento dei vasi sanguigni (endotelio) che facilita la promozione di placche aterosclerotiche. I maggiori rischi cardiovascolari nei diabetici e la maggiore progressione dell aterosclerosi sono dovuti al fatto che il diabete è anche causa di anormalità dei grassi nel sangue, ipertensione arteriosa, nefropatia, aumento della coagulabilità del sangue. Inoltre può provocare, cecità, lesioni nervose, difficoltà a combattere le infezioni. CIBI No Frutta zuccherina: cachi, fichi, uva, banane, mandarini, frutta sciroppata Frutta secca oleosa: noci, mandorle, nocciole Frattaglie, carni rosse, uova Insaccati e salumi Formaggi grassi (limitare il consumo dei formaggi magri a 1-2 volte a settimana) Burro, strutto, lardo Vino e bevande alcoliche Zucchero Un efficace controllo della glicemia è uno dei principali obiettivi della prevenzione cardiovascolare nel diabete e deve essere perseguito con la dieta e la riduzione del peso (spesso i soggetti diabetici sono sovrappeso). Seguire la giusta dieta alimentare è per il diabetico una grande sfida. È importante anche consumare pasti ridotti più volte al giorno, anziché tre pasti abbondanti. Se queste misure non risultano sufficienti, bisogna ricorrere ai farmaci ipoglicemizzanti, che devono essere assunti sotto stretta sorveglianza del medico. Accanto a un corretto uso della terapia farmacologica e a una corretta alimentazione, è bene aggiungere un programma di attività fisica fatta su misura. La prevenzione: uno stile di vita sano Modificando alcune abitudini di vita scorrette e affidandosi ai consigli del medico, è possibile attuare una completa ed efficace prevenzione cardiovascolare per ridurre il rischio cardiovascolare globale. Comportamenti da correggere Fumo di sigaretta: aumenta notevolmente il rischio di malattie cardiovascolari specialmente nelle arterie che irrorano il cuore. Chi continua a fumare dopo l infarto ha una mortalità tre volte superiore. Anche il fumo passivo è dannoso alla salute. Sovrappeso e obesità: negli individui in sovrappeso o obesi, il cuore e i vasi devono portare sangue a una massa corporea maggiore e sono quindi sottoposti ad un lavoro più faticoso; inoltre questi soggetti hanno maggiore probabilità di sviluppare iperglicemia, diabete, ipercolesterolemia e ipertensione arteriosa. Vita sedentaria: uno stile di vita sedentario rappresenta anch esso un fattore di rischio per malattie cardiache. Svolgere con regolarità esercizio fisico migliora il controllo dei livelli di colesterolo, il diabete e l obesità; inoltre può anche ridurre il livello di pressione arteriosa in alcuni individui. Stress: il rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare può essere influenzato dalla risposta di ciascuno di noi allo stress. In situazioni stressanti, infatti, si tende a mangiare e a fumare di più e ad avere la pressione più alta. I soggetti più a rischio per eventi coronarici sono quelli che vivono in un continuo stato di tensione emotiva, competizione ansiosa e arrivismo. I consigli sono indirizzati non solo al, ma anche ai suoi familiari, che dovranno sostenerlo nel suo nuovo stile di vita. 24 25

Alimentazione e salute L alimentazione corretta è prevenzione per i fattori di rischio cardiovascolari. Un'alimentazione ricca di grassi è causa infatti di obesità, ipercolesterolemia e aumento di omocisteina nel sangue e favorisce l insorgenza di aterosclerosi e di ipertensione arteriosa. Tenersi in forma È importante pesarsi almeno una volta a settimana e controllare che il peso rientri nei limiti di norma. Se il peso eccede i limiti, occorre consultare il medico o uno specialista per riportarlo gradualmente nella norma. È importante muoversi di più ogni giorno: camminare, andare in bicicletta, svolgere alcuni piccoli lavori domestici. Evitare le diete fai da te, perché possono essere molto dannose per la salute. Attenzione ai grassi Moderare la quantità di olio usato per condire e cucinare. Preferire cotture al cartoccio, forno al microonde, cotture a vapore. Eliminare il consumo dei grassi di origine animale come burro, lardo, strutto, panna. Utilizzare grassi da condimento di origine vegetale, soprattutto olio extravergine di oliva, olio di mais o girasole. Usare i grassi da condimento a crudo, evitando di riutilizzare grassi ed oli già cotti. Mangiare spesso il pesce, soprattutto quello azzurro (sarde, sardine e sgombri) sia fresco che surgelato (almeno 2-3 volte la settimana). Preferire le carni magre e bianche ed eliminare il grasso visibile. Mangiare le uova solo una volta alla settimana, tenendo in conto anche la pasta all uovo. Scegliere latte scremato o parzialmente scremato, ridurre drasticamente il consumo di latticini e formaggi, avendo cura di scegliere quelli più magri e consumandone piccole porzioni non più di 2 volte la settimana. Leggere le etichette per controllare quali e quanti grassi sono contenuti negli alimenti. Più amido e fibre Mangiare regolarmente pane, pasta, riso e altri cereali (meglio se integrali) in quantità moderata ed evitando di condirli troppo. Abituarsi a mangiare più ortaggi ogni giorno e non più di 2 porzioni di frutta fresca. Consumare legumi sia freschi che secchi, anche come sostituzione del secondo piatto (pasta e fagioli, riso e piselli). Con problemi di diabete e/o in sovrappeso fare attenzione: i legumi e le patate dovranno essere consumati in sostituzione del pane o della pasta. Moderare gli zuccheri Ridurre il consumo di alimenti e di bevande dolci nella giornata. Eliminare i dolci e i prodotti da forno che contengono uova, burro o grassi per pasticceria e cacao, di preparazione industriale. Meglio mangiare, sempre in quantità modeste, i dolci preparati con pochi o senza grassi saturi (burro o strutto), meglio se fatti in casa. Utilizzare in quantità limitata i prodotti dolci da spalmare sul pane, come creme, miele e marmellate. Eliminare l uso di bevande zuccherate come aranciata, coca-cola, succhi di frutta, thè. Dopo l attività sportiva, reintegrare con semplice acqua i liquidi perduti con la sudorazione. Poco sale Ridurre progressivamente l uso di sale sia a tavola che in cucina. Ridurre il consumo di insaccati, cibi in scatola, formaggi, alimenti sotto sale. Non fare uso di alimenti alternativi contenenti sodio (dado da brodo, ketchup, salsa di soia, senape ). Preferire le erbe aromatiche per il condimento dei cibi. Scegliere le linee di prodotti a basso contenuto di sale (crackers senza sale, tonno in scatola a basso contenuto di sale ). 26 27

Bere acqua Assecondare sempre il senso di sete, anzi cercare di anticiparlo bevendo circa 1,5-2 litri di acqua al giorno (in assenza di problemi di ritenzione idrica). Ricordaere che c è un contenuto di liquidi nelle minestre, nelle verdure e nella frutta. Bere spesso e in piccole quantità, bere piano soprattutto quando l acqua è fredda. Le persone anziane devono cercare di abituarsi a bere spesso anche al di fuori dei pasti, anche senza lo stimolo della sete. Non si deve evitare di bere per paura di sudare troppo (sudare è una fondamentale funzione fisiologica) o per paura di ingrassare (l acqua non apporta calorie). In alcuni stati patologici che provocano perdita di liquidi (febbre e diarrea) l acqua deve essere reintegrata. L acqua aiuta il regolare funzionamento dell intestino. ATTENZIONE: in caso di scompenso cardiaco è necessario tenere sott occhio l accumulo di liquidi, controllando attentamente ogni due giorni il peso corporeo, la diuresi e l introito di liquidi che deve essere equivalente alla quantità eliminata (diuresi 24 ore). Alcool? Meglio di no Fare attenzione alle quantità di alcool raccomandate dal medico e comunque non superare il quarto di litro di vino per l uomo e i 150 ml per la donna, esclusivamente durante i pasti. Scegliere sempre un buon vino o una birra a bassa gradazione alcolica. Abolire l assunzione di alcool in caso di sovrappeso, obesità o diabete o se con familiarità per tali malattie. Iter alimentare giornaliero Frutta Latte, yougurt e formaggio Grassi, olio e dolci Carne, pollo, pesce, fagioli secchi, uova e noci Vegetali Pane, cereali, riso e pasta 28 29

Prima colazione Durante il sonno notturno, l'organismo consuma le calorie del pasto serale; al risveglio ha pertanto bisogno di rifornirsi dell'energia necessaria ad affrontare le prime attività della giornata. La prima colazione deve quindi rappresentare il pasto principale, abbondante e ricco soprattutto di carboidrati, quali pane tostato, fette biscottate, biscotti secchi, fiocchi di cereali (tutti preferibilmente integrali), miele, marmellata, frutta, succhi di frutta associati ad alimenti ricchi di proteine come latte scremato o parzialmente scremato, oppure yogurt (che può essere consumato anche dalle persone intolleranti al lattosio). Per addolcire bevande o tisane, si consiglia di utilizzare miele o zucchero in quantità limitata; essendo alimenti ricchi in calorie possono, se consumati in quantità eccessiva, contribuire all'aumento della dislipidemia e favorire un aumento del peso corporeo. Pranzo Il pasto di mezzogiorno deve essere sobrio, di facile digestione ed avere un giusto equilibrio di proteine, grassi e carboidrati. Sono sufficienti, ad esempio, una piccola porzione di pasta o riso conditi con olio d'oliva o con sugo di pomodoro fresco; un secondo di carne magra o pesce cucinati ai ferri, alla griglia o al vapore (evitando umidi e fritti), accompagnato da un contorno di verdura condita con olio crudo (extra-vergine d'oliva o mais o girasole o soia). Spesso si è costretti a pranzare fuori casa (mensa, ristorante, paninoteca): in questi casi è bene orientarsi verso cibi confezionati semplicemente, dove il tipo di condimento utilizzato sia facilmente controllabile a vista, o condire personalmente le pietanze. Se si è costretti a consumare panini, la scelta dev'essere indirizzata verso quelli con prosciutto crudo o speck magri, bresaola, privi di salse o formaggio, eventualmente guarniti con insalata e pomodori. In presenza di patologie quali obesità e diabete mellito, sostituire zucchero e miele con dolcificanti. Evitare aperitivi alcolici ed analcolici, bibite zuccherine, antipasti, salumi troppo grassi, salse elaborate con grassi ed intingoli, cibi fritti, impanati, umidi e primi piatti ricchi di grassi (es. panna, besciamella, burro), torte o dolci molto guarniti. Sono consigliati aperitivi a base di spremute di frutta o centrifugati di verdura; antipasti a base di verdure, insalate di pesce, prosciutto crudo magro o bresaola (due o tre fette), tartine o crackers (tre o quattro) prive di salse e guarnite con sottaceti; dolciumi tipo crostate di frutta e sorbetti. 30 31

Cena La cena deve essere leggera in rapporto a una riduzione della richiesta di energia durante il riposo serale e il sonno notturno. Una cena equilibrata dev'essere rappresentata da una quota limitata di carboidrati (pane, pasta, riso, patate e farinacei in genere) e più elevata in proteine (carne, pesce, uova, formaggio) capaci di compensare l'usura dei tessuti determinata dall'attività organica del giorno. I primi piatti dovranno essere in quantità modesta e conditi con pochi grassi, meglio se costituiti da minestre o zuppe di verdura. I secondi piatti saranno scelti tenendo conto che non è mai conveniente consumare carne più di una volta al giorno e ricordando la necessità di aumentare il consumo di pesce; quanto al formaggio, alimento ricco di proteine e grassi, può rappresentare un'alternativa se la scelta è limitata a una volta la settimana e in quantità moderata. Naturalmente la verdura, sia cotta che cruda, accompagnerà sempre il secondo piatto. Il pranzo o la cena occasionali presso amici o parenti non rappresentano, nella maggior parte dei casi, gravi errori alimentari, perché è l'alimentazione quotidiana nel corso della settimana che incide sul mantenimento di un buono stato di salute. Anche in questi casi è bene comunque attenersi alle norme dietetiche raccomandate. Il peso corporeo Accanto a una corretta alimentazione è importante tenere sotto controllo il proprio peso, svolgere attività fisica o comunque evitare la sedentarietà. Per il controllo del peso si può fare riferimento all IMC (Indice di Massa Corporea) il cui valore è importante per stabilire se si è in normopeso con un valore pari a 25, se si è in sovrappeso tra 25 e 30, se si è obesi con un valore maggiore di 30. Per calcolarlo: peso corporeo espresso in Kg diviso l altezza in metri al quadrato. Un metodo più semplice per controllarsi è la misurazione della circonferenza della vita: farlo in piedi, in posizione naturale (non tirare in dentro la pancia), con un metro flessibile da sarta. Se la circonferenza è maggiore di 102 cm (uomo) oppure di 88 cm (donna) si è in una condizione patologica. Oppure si può consultare la tabella. ALTEZZA PESO Cm NORMALE kg SOVRAPPESO kg OBESITÀ kg 150 45-56 56-67 >67 152 46-58 58-69 >69 154 47-59 59-71 >71 156 48-60 61-73 >73 158 50-62 62-75 >75 160 51-64 64-76 >76 162 52-65 66-78 >78 164 54-67 67-80 >80 166 55-69 69-82 >62 168 56-70 70-84 >84 170 58-72 72-86 >86 172 59-73 74-88 >88 174 60-75 76-90 >90 176 62-77 77-93 >93 178 63-79 79-95 >95 Gli spuntini 180 65-81 81-97 >97 Per chi desidera fare uno spuntino o una merenda è consigliabile consumare 182 66-82 83-99 >99 frutta fresca, spremuta o frullata, fette biscottate, crackers, 184 68-84 85-101 >101 grissini, biscotti secchi (in quantità moderata) oppure latte e yogurt. 186 69-86 86-103 >103 L'uso di sandwich, toast, panini, tortine e snack vari non sono dieteticamente 188 71-88 88-106 >106 consigliati, in quanto sono alimenti di difficile digestione, 190 72-90 90-108 >108 ricchi in grassi e calorie. 32 33

Dopo il ricovero: vademecum per il rientro a casa Finalmente arriva anche l atteso giorno delle dimissioni e si può fare rientro a casa. Sicuramente ci sono tanti interrogativi che riguardano proprio il ritorno alla vita di tutti i giorni e, prima tra tutte, ci sarà la domanda: «Sarà tutto come prima?». Aver subito un evento cardiovascolare (infarto, scompenso cardiaco, by-pass) non significa essere un invalido: dopo alcune settimane la maggior parte dei pazienti riprende una vita normale. Con l impegno ad attenersi ai consigli e alle indicazioni dei medici si potranno riprendere le attività ordinarie e ristabilire la normale dimensione della propria quotidianità. Di seguito cercheremo di fornire una risposta ai quesiti che più frequentemente vengono posti dai pazienti in dimissione ai propri medici. Ovviamente per tutte le domande, anche quelle che potrebbero sembrare banali o imbarazzanti, non bisogna avere il timore di consultare il proprio medico. Come affrontare il rientro a casa Il giorno del rientro è solitamente ricco di emozioni, quindi è consigliabile organizzare la giornata in modo tale da inserirci il maggior riposo possibile. Appena arrivati a casa è opportuno concedersi un pisolino. Bisogna scegliere un abbigliamento comodo per affrontare il viaggio. Se è previsto il rientro in auto, ci si potrà fermare ogni tanto per sgranchire le gambe. Se bisogna percorrere una lunga distanza è preferibile viaggiare in treno. Se il rientro è previsto in aereo non c è alcun problema. Il trasporto dei propri bagagli dovrà essere fatto da altri. Come lavarsi Quando i punti di sutura sono stati tolti, si può fare sia la doccia che il bagno. Bisogna evitare l acqua troppo calda, perché potrebbe causare debolezza ed ipotensione arteriosa. La ferita chirurgica va lavata con delicatezza con acqua e sapone e non bisogna mai spazzolarla. Quando tornare a guidare l auto Durante il primo mese dalla dimissione è consigliabile evitare di guidare. Occorrono 4/6 settimane affinché lo sterno sia completamente saldato, quindi è consigliabile sedersi sul sedile posteriore, in modo che in caso di frenate non si sbatta lo sterno contro la cintura. I lunghi viaggi vanno evitati, ma - se proprio indispensabili - bisogna fermarsi almeno ogni ora per fare una piccola passeggiata per migliorare la circolazione delle gambe ed evitare che si gonfino. I lavori domestici Il tempo per la ripresa delle proprie attività, quali lo svolgimento dei lavori domestici, l accudimento dei figli e la preparazione del pranzo per tutta la famiglia è consigliato dal medico e dal fisioterapista. Il tipo di attività che sarà possibile svolgere dipende dalla capacità funzionale espressa con il test ergometrico durante la degenza. All atto della dimissione sarà comunque il fisioterapista ad indicare le attività possibili da effettuare, in base anche all attrezzatura disponibile a casa del paziente (cyclette, treadmill ). Se le cicatrici danno fastidio Le cicatrici sono il risultato del normale processo di guarigione del corpo. È perfettamente normale che le cicatrici abbiano un ottimo aspetto subito dopo l intervento, ma che attraversino un periodo in cui sembrano peggiorare: possono diventare più rosse e più rilevate, ma col tempo diventeranno più chiare e più piatte. L intero processo può richiedere dai 12 ai 18 mesi e talvolta anche di più. Può capitare spesso che le cicatrici diano un senso di fastidio o un po di dolore per diverse settimane dopo l intervento. Questo dolore se ne va gradualmente. Un po di prurito, di bruciore lungo l incisione non è infrequente e solitamente scompare anch esso dopo un po di tempo. Un fastidio alla cicatrice può esser dovuto a varie cause, come i cambiamenti di tempo, la poca o troppa attività, l essere rimasti a lungo in una certa posizione. Se si nota un rigonfiamento eccessivo e un dolore importante, oppure nel caso dalla ferita fuoriesca un po di liquido, bisogna rivolgersi al medico. 34 35

Quando riprendere l attività sessuale Il fattore determinante è l emotività. I rapporti con il partner abituale possono essere ripresi dopo aver svolto un test ergometrico. Rapporti caratterizzati da forte emotività vanno invece ripresi più tardivamente. Dopo un intervento a cuore aperto si può considerare l attività sessuale come qualsiasi altra attività fisica, da affrontare senza preoccupazioni quando ci si sente bene e sufficientemente riposati, altrimenti è bene aspettare quando ci si sente meglio. Per quanto riguarda la gravidanza, è opportuno che venga evitata fino al termine della convalescenza. In alcuni casi non è consigliabile affrontare una gravidanza, per cui è sempre meglio rivolgersi al proprio medico. Quanto tempo dedicare al riposo Il riposo occupa un ruolo fondamentale nella fase della convalescenza. Per questo motivo sarà necessario dedicare al riposo il giusto tempo. Per le prime due settimane si consigliano due riposini della durata di 20-30 minuti ogni giorno (è sufficiente rilassarsi su una poltrona o su un divano). È consigliabile dormire 8-10 ore a notte, evitando di fare tardi la sera, pensando di poter recuperare il giorno successivo. Quanto e come passeggiare Le passeggiate rappresentano un ottimo esercizio per la circolazione, il tono muscolare, la forza e il senso di benessere generale. Inizialmente è bene programmare le passeggiate ogni giorno, percorrendo la distanza consigliata dal fisioterapista alla dimissione. Si consiglia di intervallare la passeggiata con momenti di riposo. Per evitare uno stress eccessivo sarà bene iniziare a passeggiare lungo tratti pianeggianti evitando tratti in salita o lieve pendenza. Meglio evitare di uscire con temperature troppo calde, con la pioggia o con il vento. Fare le scale Rispetto a una passeggiata, salire le scale richiede un maggior dispendio energetico. Non c è fretta! Si può salire lentamente e se ci si sente stanchi, affannati o confusi ci si può sedere e riposare. Quando si ricevono visite Una volta tornati a casa, nelle prime due settimane di convalescenza sarà meglio cercare di limitare le visite a due al giorno, poiché troppe risulterebbero molto affaticanti. Abbiamo già detto che il riposo è fondamentale, per cui non deve esserci alcun timore nel manifestare la propria stanchezza e ad invitare gli altri a comprendere il bisogno di riposo. In viaggio In linea di massima non ci sono controindicazioni nell effettuare dei viaggi. Basta attenersi ad alcune semplici regole. Se il viaggio è particolarmente lungo prevedere tappe intermedie durante le quali compiere una minima attività motoria (è sufficiente camminare), eventualmente riposarsi. Il viaggio deve essere confortevole (poltrone comode, aria climatizzata). Non dimenticare di portare con sé i farmaci da assumere. Per i viaggi in montagna, non ci sono particolari problemi nel soggiornare ad altitudini inferiori a 1500 metri; per altitudini superiori la rarefazione in ossigeno dell aria respirata potrebbe determinare sintomi respiratori, quali fame d aria, che sarebbero ancor più marcati dagli sforzi fisici. Chi non è adeguatamente preparato, deve evitare le passeggiate in alta quota. Per quanto riguarda i soggiorni al mare non ci sono particolari controindicazioni, se non quella di evitare le immersioni. Per una progressiva ripresa dell attività fisica (nuoto), aspettare 30 giorni; vanno privilegiate le località con clima secco, evitando alti tassi di umidità. È importantissimo portare con sé la propria cartella clinica o lettera di dimissione, che contiene preziose informazioni circa la propria storia clinica per indirizzare il personale sanitario del luogo in caso di malessere. 36 37

Al lavoro Il che riprende la propria attività lavorativa deve: programmare l attività da svolgere intervallandola con brevi pause e talvolta, se necessarie, applicare delle tecniche di rilassamento; imparare a dire no a richieste di lavoro impreviste e/o eccessive; evitare l eccessivo perfezionismo; non prendersi tutta la responsabilità sul lavoro, ma delegarne in parte ai collaboratori. Vivere una vita serena In linea di massima bisogna evitare tensioni emotive continue e gli stress di una vita lavorativa troppo intensa o di una vita di relazione troppo conflittuale. Il ruolo dei familiari Il ruolo della famiglia è il più importante in assoluto: è fondamentale anche nel mantenimento dei principi di educazione sanitaria di cui si è gia parlato. Non bisogna dimenticare che anche i familiari vivono il momento critico del paziente e possono condividerne le ansie, le incertezze, la depressione. Per questo è consigliabile non criticarlo, non essere iperprotettivi, partecipare alla sua dieta e abolire il fumo o evitare di fumare in sua presenza. La riabilitazione a domicilio La riabilitazione a domicilio è il proseguimento della riabilitazione cardiologica svolta in regime ospedaliero. L obiettivo è il mantenimento dei risultati ottenuti e l abolizione o la riduzione di tutti i fattori di rischio responsabili della malattia, sia nei pazienti con esperienza di evento cardiaco, sia in coloro che vogliono prevenirlo. La riabilitazione cardiologia comprende tre fasi temporali di intervento: una prima fase detta di Riabilitazione Intensiva che è quella svolta nella fase acuta e post-acuta della malattia, in pazienti a medio-alto rischio; una seconda fase detta di Riabilitazione Intermedia nei pazienti a basso-medio rischio nella fase post-acuta e rivalutazione periodica a lungo termine in quelli a medio-alto rischio; infine la terza fase detta di Riabilitazione Estensiva che corrisponde al mantenimento a lungo termine in pazienti a basso rischio; in questa fase il paziente può autogestire il proprio programma riabilitativo senza la necessità di un costante supporto sanitario. Tra gli esercizi che si possono eseguire vi sono: la ginnastica respiratoria, che permette un pieno utilizzo dei polmoni; gli esercizi di ginnastica callestenica al tappeto o in piedi, che permettono di migliorare la forza muscolare sfruttando il proprio peso e la gravità durante il movimento; attività semplici come camminare, danzare, giardinaggio leggero, lavoro domestico moderato, pesca, golf, bocce, ginnastica dolce a corpo libero; percorsi in bicicletta, sedute alla cyclette. La quantità di sforzo che è possibile effettuare è determinata dalla capacità funzionale espressa durante il test ergometrico. L esercizio fisico deve essere svolto a metà mattinata o nel pomeriggio per almeno 30 minuti al giorno, anche intervallati nell arco della giornata, senza affaticarsi. La durata e l intensità dell attività fisica può aumentare in maniera progressiva man mano che si tollera con facilità un determinato sforzo. Inoltre è importante che qualsiasi attività scelta sia un momento di svago da vivere da soli o, se lo si preferisce, da condividere con amici o familiari. 38 39