TRASPORTO INTEROSPEDALIERO DI PAZIENTI CRITICI ADULTI: HANDOVER E MANTENIMENTO DEL LIVELLO DI INTENSITA DI CURE 1. PREMESSA Il Trasporto Inter-Ospedaliero di pazienti critici Il trasporto inter-ospedaliero di un paziente viene di norma effettuato per: competenza di patologia (Neurochirurgia, Cardiochirurgia, ARDS, ecc.); trasferimento programmato mancata disponibilità di posto letto in Terapia Intensiva; avvicinamento ad area di residenza Per quanto riguarda il trasporto per mancanza di posto letto, deve essere considerato con attenzione il caso di pazienti che richiedono, nel post operatorio, il ricovero (non programmato od operati in urgenza) in terapia intensiva. L opportunità di tale procedura, in considerazione anche del coinvolgimento della componente chirurgica e delle possibili relative complicanze (emorragia in itinere, necessità di reintervento, ecc). deve essere scrupolosamente valutata nell ambito di un protocollo di gestione dei posti letto di area critica condiviso con le Direzioni Sanitarie. 2.PAZIENTI CRITICI CANDIDATI AL TRASPORTO In linea con quanto auspicato dalla Raccomandazione Ministeriale 11 del gennaio 2010 la presente linea guida fornisce indicazioni per il trasporto ordinario dei pazienti critici. Le presenti raccomandazioni si riferiscono esclusivamente al paziente critico adulto candidato al trasferimento interospedaliero. Si definisce critico un paziente che per la presenza di insufficienza di uno o più organi o per la potenziale rapida evolutività di una patologia non può essere ricoverato in un reparto ordinario (Classe 4 e 5 secondo classificazione di Ehrenwerth-vedi in seguito; tabella ALLEGATO 1). Rientra nella definizione di critico anche il paziente in classe 3 di Ehrenwerth che a giudizio clinico condiviso tra i curanti coinvolti è ritenuto potenzialmente evolutivo al momento del trasferimento. L Osservatorio Permanente per l Emergenza/Urgenza studierà un sistema di classificazione più attuale anche tenendo conto dei sistemi di classificazione degli stadi critici adottati all interno degli ospedali della Toscana (vedi Modified Emergency Warning System - MEWS) 3.DEFINIZIONE DI UN QUADRO COMUNE PER L HANDOVER A livello regionale è definita la programmazione e l organizzazione ospedaliera secondo il modello HUB & SPOKE delle alte specialità ospedaliere, dove i Centri HUB di alta specializzazione, in cui sono concentrate competenze e tecnologie avanzate, rappresentano il riferimento per gli ospedali del territorio (Centri SPOKE) per diagnosi o cure di particolare complessità o rarità. Vi deve essere integrazione tra gli ospedali, con possibilità di uscita/dimissione dall Ospedale/Reparto/ Rianimazione di alta specialità per i pazienti che ancora necessitano di cure avanzate/intensive, ma non più specialistiche. Così come l Ospedale/reparto di alta specialità (HUB) deve essere sempre disponibile in ingresso, deve essere egualmente in grado di poter programmare dimissioni sicure ed adeguate per i pazienti che non hanno più bisogno dell alta specialistica, ma di assistenza sia intensiva/subintensiva generiche, verso gli ospedali SPOKE o a quelli di riferimento (domicilio) dei pazienti; in questo caso è essenziale la condivisione del percorso HUB-SPOKE con le persone in cura e/o gli aventi diritto. 4 REQUISITI: CONTENUTI INFORMATIVI E COORDINAMENTO Nell ambito della preparazione del trasferimento interospedaliero è essenziale la comunicazione tra il medico che invia, il medico che trasporta e quello che riceve il paziente. Nella tabella di seguito sono riportati in maniera dettagliata i compiti di ciascuno con la finalità aumentare la sicurezza del trasferimento in ogni fase.
Medico Inviante - Comunicazione telefonica Identificazione della l UO ricevente Identificazione del medico (nome e cognome) che accetta telefonicamente la richiesta e del medico che eventualmente potrà subentrare in guardia Descrizione della condizione clinica e stima precisa dei tempi di inizio della fase di trasferimento Comunicazione dei tempi stimati di trasporto; Riconferma od eventuale rettifica dei tempi stimati di trasporto durante la fase di preparazione fino al momento dell inizio trasferimento ospedaleospedale Medico Accettante Verifica preventiva della disponibilità dell area ospedaliera che dovrà ricevere il paziente a prendere immediatamente in carico il paziente al momento dell arrivo in modo da ridurre al minimo i tempi di permanenza del paziente all esterno dell area di cura; Verifica preventiva della corretta informazione fornita al Personale medico e infermieristico della struttura accettante sul trasferimento e sulle condizioni cliniche Presa in carico della documentazione clinica dell ospedale inviante - Documentazione clinica su documenti Completamento della relazione clinica con indicate le criticità evolutive e comprensiva della documentazione delle indagini eseguite e ritenute significative dal medico inviante (esami ematici, radiografie, TAC, ECG, ecc.) che dovranno essere consegnati al Medico incaricato dell ospedale ricevente Se il paziente è cosciente ed in grado di intendere, ottenere il consenso scritto dopo adeguata informazione; in caso d incapacità del paziente, si dovranno informare i familiari più diretti sulle ragioni del trasferimento e tale informazione andrà annotata nella cartella clinica; in caso di minore il consenso va ottenuto dai genitori o da chi esercita la potestà; Consegna della documentazione a medico/infermiere addetti al trasporto Personale sanitario addetto al Trasporto Briefing bedside con il Medico inviante Compilazione della scheda di trasporto; si ritiene indispensabile che la scheda sia in duplice copia (per chi invia e per chi riceve il paziente); con moduli prestampati in doppia copia ricalcante, da crocettare alle voci che interessano. (ALLEGATO 2) Verifica della stabilità clinica e delle condizioni di sicurezza prima procedere al trasferimento Consegna della documentazione clinica al medico accettante
5.MEZZI E PERSONALE COINVOLTO La scelta del mezzo di soccorso da utilizzare e del personale che accompagna il paziente sono determinate in base ai protocolli ed alle normative regionali esistenti (Legge Regionale n.25 del 22 Maggio 2001, Delibera Regionale 587 del 28 Luglio 2008, Decreto Dirigenziale n.1148 del 17 Marzo 2010, Delibera regionale n. 23 del 22 Gennaio 2009). Ambulanza E il vettore più frequentemente usato e, se il paziente da trasferire appartiene ad una classe III, IV e V, deve essere attrezzato ad Ambulanza di Soccorso e Rianimazione. L Ambulanza di Rianimazione deve rispondere ai requisiti previsti dalla normativa vigente. A tali Decreti Ministeriali si rimanda per i dettagli. Elicottero sanitario Il servizio di Elisoccorso garantisce il trasferimento di pazienti critici secondo modalità tempo-dipendente. La complessità delle regole previste per l utilizzo di questi mezzi ha prodotto in questi anni raccomandazioni specifiche che prevedono equipaggi dedicati ed allestimenti compatibili con i singoli sistemi di emergenza da cui sono gestiti. Pertanto si ritiene di far riferimento al protocollo regionale 6.DOTAZIONE ATTREZZATURE TECNICHE E MATERIALE SANITARIO DEL MEZZO DI TRASPORTO Il mezzo deve essere dotato di tutte le attrezzature tecniche e del materiale sanitario previsti dalle tabelle 1 e 2 del decreto attuativo della Legge Regionale n.25 del 22 Maggio 2001. Nella tabella sottostante sono elencati alcuni presidi e materiali potenzialmente utili e non necessariamente presenti nell ambulanza attrezzata perché non contemplati nelle tabelle del Decreto attuativo della Legge Regionale suddetta. Vie aeree (A) Maschere laringee (diverse misure) Cannule tracheostomiche (diverse misure) Bougie Gel lubrificante Ventilazione (B) Ventilatore portatile (indispensabile) Circolazione (C) Cannule arteriose Catetere venoso centrale Set di trasduzione per monitoraggio arterioso invasivo Pompe infusionali (indispensabile) Monitor multiparametrico con possibilità di lettura pressione arteriosa invasiva ed ET CO2 In particolare si ritengono sempre indispensabili almeno due pompe-siringa infusionali dotate di batteria ed il ventilatore portatile in grado di operare in sicurezza e con efficienza anche in condizioni di ARDS. Sarà compito di ogni presidio ospedaliero dotarsi di tali attrezzature che andranno ad integrare quelle presenti in ambulanza tutte le volte che sia necessario il trasferimento di un paziente critico. N.B. Sarà cura e facoltà dell equipaggio di trasporto integrare a seconda delle condizioni cliniche del paziente le dotazioni standard del mezzo di soccorso attivato per il trasporto con tutte le dotazioni ed il monitoraggio ritenuti necessari per la pianificazione e l esecuzione del trasporto in sicurezza, nell ottica di continuità dell assistenza. In caso di trasporto in ECMO/ECLS le attrezzature tecniche ed il materiale sanitario sono quelle descritte nel paragrafo 11.
7. PREPARAZIONE E TRASPORTO Cosa verificare prima della partenza Una volta alloggiata la barella sull'ambulanza, prima di partire: garantirsi un adeguato e comodo accesso al paziente, testa in particolare, e agli accessi venosi; riverificare secondo lo schema ABCDE l adeguatezza dell approccio assistenziale controllando il tubo tracheale e le apparecchiature di assistenza ventilatoria, il corretto funzionamento delle vie venose e dei drenaggi; verificare la scorta di ossigeno e l autonomia elettrica del mezzo riordinare eventuali e pericolosissimi aggrovigliamenti di cavi e tubi; verificare che il paziente sia saldamente assicurato alla barella, con gli appositi mezzi di immobilizzazione; controllare che la borsa/zaino del materiale d'emergenza e la documentazione clinica del paziente siano a bordo ed adeguatamente collocati e fissati ai fini di un razionale utilizzo e per motivi di sicurezza; rammentare all'autista del mezzo di mantenere un andatura regolare, una guida prudente e sicura e seguire un percorso agevole applicare i punti della check list di stabilizzazione in maniera pertinente al caso CHECK LIST DI STABILIZZAZIONE DEL PAZIENTE PRIMA DEL TRASPORTO 1. AIRWAY a. Assicurare la pervietà delle vie aeree e fissare accuratamente TOT/Tracheo 2. VENTILAZIONE a. Garantire una adeguata respirazione spontanea/ventilazione meccanica b. Confermare adeguati scambi gassosi con una emogas arterioso c. Se opportuno assicurare sedazione e curarizzazione 3. CIRCOLO a. Ottimizzare frequenza cardiaca, pressione arteriosa b. Garantire una adeguata perfusione di organi e tessuti c. Controllare ogni possibile perdita ematica e garantire valori di emoglobina compatibili con la condizione clinica d. Assicurare una volemia adeguata e. Almeno due accessi venosi di grosso calibro f. Catetere arterioso e catetere venoso centrale se appropriato 4. NEUROLOGICO a. Controllo delle crisi neurovegetative ed esclusione delle cause metaboliche b. Neuroprotezione farmacologica se necessario 5. TRAUMA a. Protezione del rachide cervicale b. Drenaggio dello pneumotorace c. Controllo di sanguinamenti intratoracici e intra-addominali d. Accurato esame dei traumi addominali e. Stabilizzazione delle fratture pelviche e a carico degli arti 6 METABOLICO f. Glicemia >4mmol/l (72 mg/dl) g. Potassio ematico <6mmol/l h. Calcio ionizzato >1mmol/l i. Accettabile equilibrio acido-base j. Normotermia 7 VARIE Posizionamento a traumatico del paziente: utilizzare asse spinale e immobilizzare con ragno (trauma!) Copertura termica Assicurare eventuali sistemi di drenaggio e di raccolta urine Drenare il contenuto gastrico Ridurre al minimo le infusioni in continuo durante il trasporto, lasciando attive solo quelle indispensabili per il mantenimento della stabilità clinica. I farmaci vasoattivi, la sedazione e l eventuale infusione di eparina devono essere somministrati in infusione continua tramite pompe a siringa. Prima di partire verificare di avere la scorta necessaria di questi farmaci. I pazienti in ventilazione artificiale devono essere ventilati con ventilatore portatile durante tutte le fasi del trasporto mantenendo adeguata PEEP.
8. MONITORAGGIO Prima del trasporto verificare la carica di ogni sistema di monitoraggio/infusioni utilizzato e provvedere ad una scorta di batterie sufficienti a coprire il tempo di trasporto tra due aree dotate di alimentazione elettrica (dotarsi di cavi di alimentazione per ogni presidio). Durante il trasporto devono essere monitorizzati i seguenti parametri vitali: 1. Frequenza cardiaca 2. Monitor ECG 3. Pressione arteriosa non invasiva (considerare pressione arteriosa invasiva in pazienti instabili e/o con supporto aminico in corso) 4. Saturimetria 5. End Tidal Carbon Dioxide (se pazienti con grave insufficienza respiratoria o con patologia intracranica) 6. Parametri di ventilazione: modalità ventilazione, Pressione inspiratoria, PEEP, Tidal Volume, Minute Volume, frequenza respiratoria, rapporto inspirazione/espirazione (obbligatori nei pazienti intubati) 7. Temperatura(eventuale) Impostare i limiti di allarme sonoro e visivo di tutti i parametri monitorizzati. Gli allarmi indispensabili per un utilizzo in sicurezza del ventilatore meccanico sono: allarme deconnessione, allarme pressioni di picco, allarme alimentazione gas. Utilizzare la scheda trasporto allegata per la registrazione dei parametri durante il trasporto. (ALLEGATO 1) 9.TRASFERIMENTI IN ECMO/ECLS Presso l Azienda Ospedaliero Universitaria di Careggi è operativo, presso la Terapia Intensiva di Emergenza, il Centro Regionale di Riferimento ECMO, inserito nella Rete Nazionale per il trattamento delle gravi forme di insufficienza respiratoria acuta istituito dal Ministero della Salute. Il Centro dispone di una equipe (ECMO team -multidisciplinare composto da medico intensivista, infermiere di terapia intensiva, medico cardiologo, cardiochirurgo (in casi selezionati), tecnico della perfusione (in casi ECMO) esperti nel trattamento e nel trasferimento di pazienti con grave insufficienza respiratoria acuta ed eventuale trasferimento in ECMO. Il servizio è attivabile 24/24hr e dispone di un autoambulanza dedicata appositamente allestita per contenere all interno il dispositivo ECMO e tutti gli elettromedicali necessari per il monitoraggio avanzato. Per tutti i pazienti con insufficienza respiratoria acuta non responsiva a trattamento ventilatorio massimale (PaO2/FiO2<60 mmhg, ph<7.28, Pplat>30 cmh2o) deve essere valutata la segnalazione al Centro di Riferimento che in base alle notizie cliniche deciderà la modalità di trasferimento e se necessario effettuerà il trasferimento in ECMO con equipe ed ambulanza dedicata. Il Centro di riferimento deve essere attivato anche nel caso in cui il paziente sia già in trattamento ECMO/ECLS presso un altra Rianimazione e necessiti di trasferimento presso altro Ospedale in attesa di trapianto di polmone (ECMO veno-venoso) o di cuore (ECLS veno-arterioso). Il trasferimento sarà fatto dall ECMO-team con ambulanza dedicata. 10.MATERIALE/DISPOSITIVI PER TRASPORTO IN ECMO/ECLS Il materiale previsto nel paragrafo DOTAZIONE ATTREZZATURE TECNICHE E MATERIALE SANITARIO DEL MEZZO DI TRASPORTO dovrà essere integrato con: - Ventilatore monotubo pneumatici con PEEP a flusso generata dal ventilatore oppure ventilatore da terapia intensiva - Bombole ossigeno aggiuntive (considera O2 per ventilatore, ossigenatore extracorporeo, tempo totale del trasporto) - ECMO e materiale per cannulazione - Monitor multiparametrico (con possibilità di monitoraggio di più Pressioni invasive, EtCO2) - Pompe volumetriche per farmaci in infusione continua (generalmente 4: amine, sedazione, miorillante, eparina) - Asse spinale radiocompatibile - Dispositivo alloggiamento apparecchiature elettromedicali - Fibroscopio portatile con fonte luce - Emogas analizzatore portatile - Hemocron portatile Viene consigliata la compilazione della scheda allegata (ALLEGATO 2) prima, durante e a chiusura della fase di trasporto; i parametri selezionati rivestono importante rilievo nella stratificazione del rischio relativo al trasporto e nella ricostruzione di casi clinici.
ALLEGATO 1- CRITERI CLINICI PER LA DEFINIZIONE DEI LIVELLI DI ASSISTENZA DURANTE IL TRASPORTO DEL PAZIENTE (Classi di Eherenwerth) CLASSI I e II II paziente: Non richiede o richiede raramente il monitoraggio dei parametri vitali Può non avere bisogno di una linea venosa Non richiede la somministrazione continua di O2 Non deve essere trasferito in Terapia Intensiva. CLASSE III II paziente: Richiede frequente controllo dei parametri vitali Ha bisogno di una linea venosa Non ha bisogno di monitoraggio invasivo Può presentare lieve compromissione dello stato di coscienza (GCS >9) Può presentare lieve o modesto distress respiratorio Richiede la somministrazione continua di O2. CLASSE IV Il paziente: Richiede intubazione tracheale Richiede supporto ventilatorio Ha bisogno di due linee venose o CVC Può presentare distress respiratorio grave Può essere presente una compromissione dello stato di coscienza, con GCS <9 Può richiedere la somministrazioni di farmaci salvavita CLASSE V Il paziente: Non può essere completamente stabilizzato Richiede monitoraggio e supporto vitale invasivo Richiede terapia salvavita durante il trasporto.
PERSONALE IMPIEGATO DURANTE IL TRASPORTO Per le Classi I e II di norma è prevista solo la presenza di soccorritori di livello avanzato ed in casi selezionati dalla CO di riferimento, di personale infermieristico. Per la Classe III è prevista la presenza di un infermiere e/o, in casi selezionati dalla C.O. di riferimento, di personale medico. Per la Classe IV il paziente deve essere accompagnato sempre da un medico e da un infermiere, specificando che, nel caso in cui tale paziente sia stato preso in cura da un anestesista rianimatore, per la continuità terapeutica dovrà essere la stessa figura professionale che si incaricherà del trasferimento. Per la Classe V il paziente, dopo consulenza anestesiologica-rianimatoria, deve essere accompagnato sempre da un medico specialista in anestesia e rianimazione e da un infermiere. Nel caso in cui tale paziente sia stato preso in cura da un anestesista rianimatore, per la continuità terapeutica, dovrà essere la stessa figura professionale che si incaricherà del trasferimento.
ALLEGATO 2 SCHEDA DI TRASPORTO Ospedale: U.O/Setting di origine data e ora compilazione DATI PAZIENTE Cognome Nome Data nascita Medico inviante Diagnosi UO/setting origine Motivo Trasporto Classe di trasporto (classificazione di Ehrenwerth) Allegati Esami ematici SI NO Diagn immagini TAC ECO Visite Specialist SI NO Altro informazione al paziente sul trasporto non applicabile Valutazione Pre-Trasporto Neurologico GCS diam. pupillare Respiratorio FR SaO2 EtCO2 Circolatorio FC PAS/PAD CVC Arteria SNG C.V. Amine Si NO T Fratture Interventi effettuati Tipologia immobilizzazione Motivo _ Stabilizzato Non stabilizzato NOTE Valutazione in Trasporto Ora PAS/PAD FC FR SpO2 FiO2 EtCO2 GCS Resp.Spont. Modal vent Pinsp Tv PEEP FARMACI INFUSIONI Valutazione all arrivo Neurologico GCS diam. pupillare Respiratorio FR SaO2 EtCO2 Circolatorio FC PAS/PAD DATI OSPEDALE RICEVENTE U.O. /Setting Medico Accettante: dott. Ora: Equipè di Trasporto: Medico dott. Infermiere Data e Ora Partenza: Data e Ora Arrivo: Firma medico addetto al trasporto:
ALLEGATO 3 SCHEDA DI MONITORAGGIO PER IL TRASFERIMENTO IN ECMO/ECLS COGNOME DATA/ORA FC PAS PAD PAM PVC PA polm TC SatO2 EtCO2 NOME FLUSSO N GIRI FiO2 GAS FLOW T risc/t pz SatO2 art polm ScVO2 intr CVC SatO2 preoxy SatO2 postoxy PRESSIONE PRE/POST FILTRO PRESSIONE PRE POMPA MODALITA VENTILAZIONE SUPPORTO PEEP P plateau FR TV/MV FiO2 ph PaCO2 PaO2 HCO3 ABE Hb K Na Ca LATTATI GLICEMIA APTT/ACT FARMACI DOSAGGIO DOSAGGIO DOSAGGIO DOSAGGIO DOSAGGIO FIRMA