Obesità dal chirurgo Marco Antonio Zappa Dipartimento di chirurgia generale e d urgenza Ospedale S.Famiglia S.Famiglia Fatebenefratelli Erba 1
2
CLASSIFICAZIONE BMI Leggermemente sovrappeso 22-25 Sovrappeso 25-30 Obesità 1 30-35 Obesità 2 35-40 Obesità 3 40-45 Obesità mostruosa > 45
Rischio di Mortalità
Tra tutti gli obesi, la maggior parte non inizierà neppure un trattamento- tra quelli che ne incominceranno uno la maggior parte non lo porterà a termine- tra quelli che lo termineranno la maggior parte non perderà peso- tra quelli che ne perderanno.. la maggior parte lo recupererà rapidamente. Stunkard A.J., McLaren Hume M.: Arch Intem Med 1959; 103:79-85 85.
6
Ambulatorio chirurgia bariatrica Aspettativa del Paziente Calo ponderale col minimo sforzo e massimo risultato Intervento? 7
Selezione del candidato chirurgico davanti a questo paziente il chirurgo si deve porre due quesiti: Il Paziente è candidabile all intervento chirurgico? Quale intervento? 9
Premessa Il paziente affronta un percorso terapeutico, mai una procedura Ambulatorio Valutazione plurispecialistica Follow up interdisciplinare Eventuale intervento 10
Valutazione plurispecialistica Visita chirurgica Visita psicologica e/o psichiatrica Visita dietistica Visita cardiologica Eventuale visita pneumologica Visita diabetologica Visita anestesiologica Visita chirurgica 11
Il requisito essenziale per un Centro di Chirurgia Bariatrica è quello di disporre di diverse figure professionali (endocrinologo, dietista, psichiatra, psicologo, anestesista e chirurgo) che, interagendo, pongano l indicazione all intervento chirurgico più idoneo 12
Requisiti indispensabili Obesità essenziale BMI adeguato (>35 con comorbilità) Precedenti tentativi dietetici Compliance a stretto follow-up postoperatorio Chirurgico Dietistico Psicologico Endocrinologico 14
15
16
Classificazione Tecnica parachirurgica Pallone Endogastrico Interventi Restrittivi Bendaggio Gastrico Sleeve Gastrectomy Bypass Gastrico Plication Interventi Malassorbitivi Bypass Biliopancreatico Bypass Biliointestinale Prospettive future???? 17
Interventi restrittivi Indicazioni BMI>35 con comorbilità 18<età<65 Obesità essenziale da più di 5 anni Insuccesso a precedenti tentativi dietetico-farmacologici Alta compliance Patologie associate Diabete Ipertensione arteriosa essenziale Colelitiasi Controindicazioni BMI<35?? Età<18 o >65 Obesità endocrina Bassa compliance Malattie psichiatriche Alcoolismo e tossicodipendenza Pregressi interventi e pat. esofagogastriche Disturbi alimentari - Binge eaters Bulimia Abbuffate compulsive, etc. 19
Interventi malassorbitivi Indicazioni BMI > 45 Disturbi alimentari Sweet-Binge eaters Bulimia Abbuffate compulsive, etc. Disponibilità al follow-up Insuccesso di precedenti trattamenti restrittivi Controindicazioni BMI<35 Età<18 o >65 Obesità endocrina Bassa compliance Malattie psichiatriche Alcoolismo e tossicodipendenza Patologie gastrointestinali Pregressi interventi gastrointestinali 20
21
Pallone Endogastrico Posizionamento per via endoscopica Riempito con 500cc di soluzione fisiologica Rimosso dopo 6 mesi B.I.B. 22
Fisiopatologia Il meccanismo d azione di tale dispositivo è quello di indurre un precoce senso di sazietà dopo l introduzione di piccole quantità di cibo 23
Svuotamento gastrico BIB Normale 0 100 200 300 Tempo minuti Genco, S.I.C.OB., 2002 24
2.851 BIB posizionati maggio 2000-maggio 2005 gruppo IT BIB ± %EWL: 29.6 +/-19.8 (-25-140) 45 42.4 BMI 40 36.9 35 30 0 1 2 3 4 5 6 mesi 25
Risultati Il calo ponderale medio è circa 15-20 kg, Nel follow-up a lungo termine (48 mesi dalla rimozione), si osserva che: il 30% dei paziente riprende il 100% del peso, il 40% recupera meno del 50%, il 20% mantiene il peso raggiunto, il 10% dimagrisce ulteriormente. Genco A, Furbetta F, Micheletto G, Zappa MA. et al Obes Surg 2007, 17:1,130 26
Metabolic parameters afterbib placementin obese patients 40 pz (11m/29f BMI 44.9+/-8,9) 6 mesi dopo BIB peso (-13,2+/ 13,2+/-6,5%), BMI (-13,2%) circonferenza vita (-6,5 cm) % massa grassa (-19,5%) migliorata sensibilità insulinica lipidi (12,8%) carboidrati (-11,7%) Donadio F, Sburlati LF,Masserini B,Lunati EM, Lattuada E, Zappa MA, Mozzi E, Beck-Peccoz P,Orsi E. J of Endocrinological Investigation 2009, Feb 32 (2): 165-168168 27
Complicanze Occlusione gastrica: 17 (0.24%) Rottura BIB: 9 (0.4%) Esofagite (diagnosi EGDS): 32 (0.15%) Occlusione intestinale: 3 (0.1%) Ulcera gastrica: 2 (0.07%) Dilatazione Acuta dello Stomaco 2 (0.07%) Perforazione gastrica (0,2%) che risulta essere la complicanza più grave che porta nello 0,1% al decesso In alcuni casi la comparsa di vomito incoercibile e/o la mancata compliance al palloncino rende necessaria una rimozione precoce (nelle prime 24 h e nel primo mese post posizionamento) con una percentuale variabile a seconda delle casistiche dall 0,4% al 8,2%. Micheletto G et al, Ann. Ital. Chir. 2006, 77:305-308 28
Vantaggi Svantaggi in sedazione ausilio temporaneo rimovibile end vomito immediato complicanze minori legato alla dieta supporto alla dieta no ernia jatale 29
30
Bendaggio Gastrico 1980, M. Molina: : Gastric Segmentation (primo bendaggio gastrico con un graft vascolare in Dacron) 1992: primo ASGB laparoscopico (Cadière Cadière) 1991-1993: 1993: Belachew, Cadière, Favretti e O Brien introducono il moderno Lap-Band (Allergan Inc, Irvine, CA) 1990-2000: Tecnica della pars flaccida 2000: Punto Milano (Lattuada Lattuada-Zappa) 31
Schema intervento Accesso via pars flaccida Posizionamento a 3 cm dalla giunzione esofago-cardiale Tasca prossimale di 15-30 ml Fissazione con punto Milano o tecnica Stitchless 32
Fisiopatologia Il bendaggio stretto stimola dei meccanorecettori che, tramite fibre nervose, afferiscono al centro dell appetito a livello dell ipotalamo inducendo senso di sazietà e non permettendo al nucleo arcuato il ruolo di modulazione Parini, Nebiolo Bariatric Surgery
RISULTATI N pz Followup max (anni) Peso medio preop BMI medio preop EWL 1 anno EWL 8 anni Mittermaier 785 10 120,0+/- 21,4 42,9 +/-5,6 40,4 65,5 Favretti 1791 12 127,7+/- 46,2+/-7,7 40,3+/-19,7 37,7+/-26,7 24,3 Weiner 984 8 127,9 +/- 23,9 46,4 +/-7,2-59,3 Biagini 591 10-41,95 +/-8,7 66,7+/-30,3 82,3+/-5,1 Steffen 824 5-43 +/- 1 29,5+/-0,5 57,1 +/-1,9 (5 anni) Zappa 1116 14 123 +/- 25,8 44,2 +/- 6,6 36,8 51,7
MIGLIORAMENTO COMORBIDITÀ RISULTATI Co-morbidità (%) Pre-operatorio Post-operatorio Diabete 16,4 1,2 Ipertensione 42,2 21,1 Asma 14,1 5,1 OSAS 8,2 1,2 Artrite 27,3 12,2 Depressione 26,3 17,1 Weimer et al. Outcome after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding 8 years Experience, Obesity Surgery 2003, 13: 427-434
Bendaggio gastrico Diabete RISULTATI MILANO su 1.116 bendaggi Bendaggi gastrici (dal 2005) 645 Diabetici tipo 2 operati (dal 2005) 65 Remissione a 1 anno 40 (61%) Miglioramento 20 (30%) Inalterati 4 (6%) Ripresa di malattia 1 (1,5%)
Calo ponderale a 5 anni 49 46 43 40 37 34 31 28 25 mean BMI 37 pre operative 12 months 36 months 60 months
38
Risultati 39
40
41
42
Complicanze N pz Follow- up max (anni) Revisione port% Erosione % Re- interventi % Dilataz. Slippage % Favretti 1791 12 11,2 0,9 5,9 3,9 Vetruyen 543 7 2,9 0,3 6,8 4,6 O Brien 709 6 3,6 2,8 18,9 12,5 Belashew 763 4 2,6 0,9 10,5 7,7 Mittermaier 785 10 11 6,5 32 15,3 Chevallier 400 7 7,5 0 8,8 8,5 Zappa 1116 13 15,3 1,1 22,6 5,9 43
Complicanze 1993-1999 (114 pz) 2000-2010 (903 pz) 21% 19% 14,50% 4% 3,50% 0,90% slippage erosioni complicazioni del port 44
Vantaggi Svantaggi Laparoscopico Regolabile No sezioni e suture Rimovibile mediante VLS Ruolo attivo del paziente Necessita della compliance del pz Percentuale di reinterventi superiore rispetto alle altre procedure Numerosi fallimenti sul calo ponderale Ruolo attivo del paziente 45
46
Sleeve Gastrectomy La Sleeve Gastrectomy è stata eseguita per la prima volta da Gagner nel 1999 fino a pochi anni fa è stata utilizzata esclusivamente come primo step per ottenere un sufficiente calo ponderale nei soggetti superobesi candidati a intervento bariatrico di tipo malassorbitivo (diversione bilio-pancreatica, bypass gastrico) 47
Schema Intervento Sonda calibratrice di 32-3636 Fr Tubulizzazione gastrica da 6 cm rispetto al piloro all angolo di His Tasca gastrica: 60-80 ml di capacità Irreversibile 48
Fisiopatologia importante riduzione della capacità dello stomaco precoce senso di sazietà dopo ingestione di piccole quantità di cibo riduzione del livello di grelina, l ormone che determina il senso di fame 49
Risultati A un anno calo ponderale del 50-60% dell EWL% EWL%. Nel 9,6% dei casi recupero ponderale a 4-5 anni dall intervento risoluzione del diabete mellito di tipo 2 a 12 mesi nel 84,6% Gumbs et al, Obes Surg 2007 17: 962-969 Deitel et al, Obes Surg 2008 18:487-496 50
Risultati a 12 mesi Diabete mellito II 84,6% HBa1c < 6,5 94,6% MS risoluzione 62,2% 51 Obesity surgery 2007/2008 Prospective study
Complicanze la fistola sulla rima di sezione, all angolo di His (0,7-5,3% ma anche 16%) Il reflusso gastro-esofageo (6,5%) la stenosi della tasca gastrica (0,9%) la colelitiasi (1,9%) le emorragie della trancia gastrica (1,9%) 52 Deitel M, Obes Surg 2008 18:487 496
Vantaggi Svantaggi Riduzione dello stomaco senza perdita della sua funzione La conservazione del piloro previene la Dumping Syndrome Può essere usato come 1 step per super-obesi Irreversibile Aumenta il rischio di MRGE Rischio di complicanza (fistola) di difficile risoluzione 53
54
Bypass Gastrico 1966: Introdotto da Mason dall osservazione che pazienti gastroresecati in sovrappeso avevano un calo ponderale significativo 1977: Griffen su Mason 1980: Torres & Oca 1984: Linner 1986: Fobi, Whitting e Torres su ansa distale alla Roux. Attualmente il modello preferito. 55
Schema Intervento 56
FISIOPATOLOGIA LA DUMPING SYNDROME INDUCE DISGUSTO PER GLI ZUCCHERI SEMPLICI DUMPING SYNDROME IL GLP-1 AUMENTA LA SENSIBILITA INSULINICA LA GRELINA E IL PIU POTENTE ORMONE ORESSIZZANTE RICONOSCIUTO, LIBERATO SOLITAMENTE DURANTE IL DIGIUNO AUMENTO SECREZIONE GLP-1 RIDOTTA SECREZIONE DI GRELINA A LIVELLO FUNDICO OLTRE ALLA RESTRIZIONE GASTRICA SONO COINVOLTI ALTRI FATTORI METABOLICI
Fisiopatologia Restrizione della capacità gastrica Precoce e duraturo senso di sazietà Calo del desiderio del cibo Senso di nausea all ingestione dello stesso Il cibo viene scarsamente assimilato con un aumento delle scariche intestinali Fattori metabolici 58
Importanza dello stomaco escluso PATOLOGI E CHIRURGI CHE: PERFORAZI ONI E TUMORI GASTRICI GASTRITI METAPLASI A INTESTINA LE EMORRAGI E BYPASS OBSTRUCTI ON Spettro di manifestazioni cliniche conseguenza di una gastrectasia, solitamente perioperatoria, che può arrivare alla perforazione dello stomaco escluso NECESSITA DI STUDIO DELLO STOMACO ESCLUSO Nonostante sia considerato il gold standard terapeutico, l impossibilità di accedere allo stomaco escluso ne limita la sua diffusione 59
Evoluzione Nel 2002 a Bologna il Prof. Amenta e Cariani idearono una variante laparotomica del bypass gastrico che permette l indagine dello stomaco escluso Nel 2008 a Milano Zappa-Lattuada lo eseguirono per la prima volta con tecnica VLS 60
Schema Intervento 61
Risultati a 2 anni (Lattuada-Zappa) Curva dei valori medi di EWL e BMI in corso di follow- up 70 60 50 40 30 20 10 0 Preop. 6 mesi 12 mesi 24 mesi BMI EWL 62
RISULTATI IN TERMINI METABOLICI (Cariani) TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE TERAPIA ANTIPERTENSIVA TERAPIA PER IPERCOLESTEROLEMIA PREOPERATORIO 52 149 14 TASSO DI REMISSIONE 3 MESI 29 (55.6%) 48 (32.9%) 3 (21,4%) 6 MESI 8 (15.4%) 36 (24.6%) 1 /7.1%) 1 ANNO 5 (9.6%) 12 (8.2%) 1 (7.1%) DATI 2010 SULLA REMISSIONE IN BASE ALLA TERAPIA ASSUNTA 2 ANNI 4 (7.7%) 10 (6.8%) 2 (14.2%) 3 ANNI - - - 4 ANNI - - - PERSISTENZA DI TERAPIA TOTALE REMISSIONE 6 (11,5%) 40 (26.8%) 7 (50.0%) 88.5% 78.7% 50.0%
Risultati (Zappa Lattuada) Il calo ponderale medio a 6 mesi è del 27,8% dell EWL% a 1 anno è pari al 48,75% dell EWL% a 3 anni del 55,7-66,5% dell EWL% Diabete di tipo II nel 66,6% ha remissione al 3 mese post-operatorio: operatorio: a 3 anni la remissione avviene nell 83,7% dei pazienti (range 77,3-90,1%) Ipertensione remissione al 6 nel 87,2% (range 78,4-95,9%) Sleep apnea syndrome remissione al 9 mese nel 94,8% (range 91,5-98,1%) 98,1%) Zappa MA, Lattuada E, Mozzi E et al 64 Atti XVII congr. naz. Sicob Roma, 10-12-Giugno 2009
Complicanze PRECOCI TARDIVE Fistola (2-7%) Embolia polmonare (0,2-1%) Emorragia intestinale (0,8-4,4%) Insufficienza respiratoria (1-4%) Laparocele in caso di intervento laparotomico (12-15%) Occlusione intestinale (1-3%) Ernia interna (0,7-3,7%) Stenosi dell anastomosi (3-27%) Anemia da carenza di ferro, vitamina B12 e acido folico (15-33%) Osteoporosi da carenza di calcio (8-10%) Ulcera (1-16%). 16%). Cariani S., Zappa MA et al,surgery for Obesity and Related Diseases 2008 65
Riskscore in Lap Band (LAGB) and Roux-en en-y gastric bypass (RYGB) : a systematic literature review. (64 studies LAGB; 57 studies comparative provedure) N OF PATIENTS MORTALITY RATE MORBIDITY RATE LAGB 5780 0.05 % 11.3 % RYGB 9258 0.50 % 23.6 % Chapman AE Surgery 135 326-351, 2004 66
Vantaggi Svantaggi Ottimi risultati a distanza anche in pazienti con Sweet-Eaters o Nibbing Bassa percentuale di complicanze tardive Buona qualità della vita Impossibilità di studiare lo stomaco escluso se non tecnica alternativa Complicanze legate alla tecnica chirurgica Risoluzione del diabete 71% immediata (Buchwald, Am J Med, 2009) 67
68
Bypass Biliopancreatico La prima diversione bilio-pancreatica (BPD) fu eseguita presso l Università di Genova nel Maggio 1976 dal Prof. Nicola Scopinaro 69
Schema intervento Resezione gastrica distale (2/3 dello stomaco compreso il piloro) Variante più usata: duodenal-switch, con conservazione del piloro Tasca gastrica residua: 200-500ml Colecistectomia e appendicectomia profilattica Tratto alimentare: 200-250cm Tratto Biliopancreatico Tratto comune: 50cm 70
Fisiopatologia Ridotto assorbimento di grassi e farinacei Aumento del GLP-1 la perdita dei lipidi riduce selettivamente i depositi lipidici intramiocellulari inducendo un miglioramento dell azione dell'insulina 71
Risultati Calo ponderale medio a 2 anni del 72% dell EWL% con mantenimento dopo 5 anni. Sindrome di Pickwick e OSAS: 100% dei pazienti guariscono Diabete tipo II e ipercolesterolemia: pochi mesi dopo l intervento, senza terapia ed a dieta libera, il 98% dei soggetti affetti da diabete di tipo II ed il 100% degli ipercolesterolemici hanno valori normali di glicemia e colesterolo. Nicola Scopinaro et al, Obes Surg (2008) 18:1035 1038 72
Complicanze chirurgiche l ulcera anastomotica gastro-intestinale (circa il 3% dei casi) fortemente associata all abuso di alcool e fumo di sigarette; l occlusione intestinale da aderenze (1% dei casi); l ernia della ferita chirurgica (laparocele, circa il 10% dei casi se laparotomico) Malattie della regione anale: emorroidi (4,3%) ragadi (1,8%) ascessi e fistole peri anali (0,4%) Nicola Scopinaro et al, Obes Surg (2008) 18:1035 1038 73
Complicanze nutrizionali Persistenza di una diarrea grave, accompagnata da flatulenze molto maleodoranti (< 2%) La malnutrizione proteica (rara ma grave) che necessita talora di nutrizione per via venosa anche in regime di ricovero ospedaliero (2,8%). Calcolosi renale per calcoli di ossalato (0,4%). Anemia da carenza di ferro e/o vitamina B12 e/o acido folico (5%) Osteoporosi (6%) Carenze vitaminiche (4%) in particolare quelle liposolubili (vitamina A) Nicola Scopinaro et al, Obes Surg (2008) 74 18:1035 1038
Vantaggi Svantaggi Ottimo calo ponderale Non necessita di alcuna dieta associata Risoluzione del diabete (95% immediata (Buchwald, Am J Med, 2009) Malassorbimento di sostanze essenziali che devono essere reintegrate con farmaci Parzialmente irreversibile 75
76
Bypass Biliointestinale bypass digiuno-ileali ileali nelle diverse varianti termino-laterale (Payne-De Wind), termino- terminale (Scott) e latero-laterale laterale (Doldi- Montorsi) BY PASS BILIO INTESTINALE 77
Schema Intervento Creazione di un tratto alimentare comune: 45-55cm55cm Unione dei primi 30-35cm 35cm di digiuno con gli ultimi 12-18cm di ileo Anastomosi dell ansa esclusa con la colecisti 78
Fisiopatologia esclusione dal transito alimentare di circa il 90% della superficie intestinale assorbente, cui consegue un malassorbimento intestinale e successivo calo ponderale 79
Risultati Il calo ponderale a 1 anno dall intervento è pari al 60-70% dell EWL% e si mantiene stabile anche a 5 anni dall intervento riduzione della glicemia, fino alla completa sospensione della terapia medica nel 90,5% una risoluzione dell ipertensione arteriosa 83,3% dei casi scomparsa della sindrome da apnee notturne nel 100% dei casi Micheletto G, Ann. Ital. 80Chir LXXIX, 6, 2008
Complicanze PRECOCI proctiti (circa il 70,0%) legate alle numerose scariche diarroiche aumento diarroico oltre le 5/6 scariche alvine/die (4,5%) melena (1,1%) trombosi venose profonde (1,1%) Micheletto G, Ann. Ital. Chir LXXIX, 6, 2008; TARDIVE persistenza di diarrea (1,4%); carenza di sali minerali e vitamine ed alterato bilancio elettrolitico (1,4%) malnutrizione proteica (0,8%) calcolosi renale per calcoli di ossalato (8,5%) nefrolitiasi (4,3%) occlusione intestinale (1%) bloating syndrome, (4,6%) alterazioni della funzionalità epatica (0,1%) laparoceli (15,5%) stenosi dell anastomosi colecisti-digiunale (3,2%) calcoli biliari (3,1%) 81
Vantaggi Svantaggi Ottimi risultati in termini di calo ponderale Risoluzione del diabete nel 90,5% a 6 mesi Malassorbimento di sostanze essenziali che devono essere reintegrate con farmaci Numerose scariche diarroiche (Micheletto Ann It Chirurgia 2008) 82
83
Trattamento Sequenziale 84
85
86
Laparoscopic gastric plication 87
Laparoscopic gastric plication with banding INDICAZIONI pazienti con bendaggio gastrico con %EWL < 50%, la cui valutazione psicologica comportamentale indichi una corretta compliance al regime dietetico 88
Laparoscopic gastric plication with banding 89
90
NUMERO DEI CENTRI ATTIVI 95 Centro 22 Isole 5 52% Nord 49 Sud 19 23% 20% Centro Isole Nord Sud 5%
Benefits of bariatric surgery Bariatric surgery remains the only durable option for weight loss in the morbidly obese. Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg 2000; 232:515 52 Wittgrove AC, Clark GW. Laparoscopic gastric bypass, Roux- en-y- 500 patients: technique and results, with 3-60 month follow-up. Obes Surg 2000; 10:233 239.
Conclusioni I risultati dipendono da: Corretto screening preoperatorio Equipe multidisciplinare Intervento chirurgico personalizzato Rigoroso follow-up postoperatorio Alta compliance al regime dietetico 93
Conclusioni Un esperienza chirurgico-bariatrica specifica è il presupposto fondamentale per il conseguimento di risultati ottimali La quotidiana collaborazione con i diversi specialisti del Centro Bariatrico è la risorsa principale per il conseguimento di risultati ottimali 94
98
99