COMUNE DI ALZATE BRIANZA Prov. di Como Area Edilizia Privata SUAP Servizi Ambientali e Associati Piazza Municipio n.1 22040 Alzate Brianza (CO) C.Fisc./P.Iva 00613570134 - Telefono 031/6349300 Fax 031/632.785 e mail: uffici@alzatebrianza.org e-mail PEC: comunealzate@legalmail.it www.alzatebrianza.org Marca da bollo da. 14,62 RICHIESTA DI ALLACCIAMENTO ALLA FOGNATURA PUBBLICA Il/La sottoscritto/a: nato/a a il / / telefono cell. E-mail per conto: Proprio Proprio e dei soggetti elencati nell allegata tabella A o in qualità di: Titolare della ditta individuale Legale rappresentante della società Amministratore del Condominio ragione sociale: sede legale a Prov. Via n Partita Iva avente titoloin quanto: Proprietario/a/i esclusivo/a/i Superficiario/a Enfiteuta Titolare del diritto reale di uso Titolare del diritto reale di abitazione Titolare del diritto reale di servitù Comodatario Affittuario
Altro (specificare) dell immobile sito in Comune di CAP. Prov. Via n. identificato catastalmente al N.C.T. al foglio n. Mapp. e al N.C.E.U. al Mapp. Sub. /Mapp Sub. /Mapp. Sub. della Sezione Censuaria di C H I E D E ai sensi - del D. Lgs n 152 del 3 aprile 2006 e s.m.i.; - dell art.18 del regolamento regionale n 3 del 24 marzo 2006; - del regolamento locale di pubblica fognatura; I L P E R M E S S O di allacciamento degli scarichi civili alla fognatura pubblica di Via dell immobile sopra generalizzato secondo il progetto redatto: dal Geometra dall Ingegnere dal Perito Edile dall Architetto Altro (specificare) Partita Iva con studio a Prov. Via n. Tel. Fax E-mail Iscritto all Albo dei/degli della provincia di al n. TIPO DI INDEDIAMENTO Residenziale Commerciale Industriale Direzionale Accessorio alla residenza Turistico/Ricettiva Artigianale Altra (specificare) Numero Unità Immobiliari Volume mc. Richiesta allacciamento alla fognatura comunale acque reflue domestiche 2
CARATTERISTICHE DELL IMPIANTO TUBAZIONE Materiale Diametro (cm) Pendenza (%) P.V.C. PEAD Altro FOSSA A TENUTA SI NO, lì / / Firma del Richiedente Ai sensi del comma 2 dell art.45 del D.P.R. 445/2000 si allega, ai fini della verifica dell autenticità delle sottoscrizioni, copia di Documento d identità del proprietario e/o dell avente titolo. INFORMATIVA PRIVACY Informativa ai sensi del Decreto Legislativo n.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Gli stessi sono conservati dal Comune di Alzate Brianza in forma cartacea ed informatizzata e possono essere comunicati all Autorità di Pubblica Sicurezza o altre Autorità ed Enti in conformità alla normativa vigente. I dati sono trattati dal Comune di Alzate Brianza. Titolare dei dati è il Comune di Alzate Brianza. L interessato ha diritto all aggiornamento dei dati e ad opporsi per motivi legittimi al trattamento, oltre agli altri diritti indicati all art. 17 del D.lgs. 196/2003. Richiesta allacciamento alla fognatura comunale acque reflue domestiche 3
TABELLA A - ELENCO DEI SOGGETTI RICHIEDENTI Sig./Sig.ra In qualità di Comproprietario Proprietario Usufruttuario (Altro) specificare) Firma per esteso del dichiarante Sig./Sig.ra In qualità di Comproprietario Proprietario Usufruttuario (Altro) specificare) Firma per esteso del dichiarante Sig./Sig.ra In qualità di Comproprietario Proprietario Usufruttuario (Altro) specificare) Firma per esteso del dichiarante Richiesta allacciamento alla fognatura comunale acque reflue domestiche 4
ALLEGATI 1 Relazione tecnica illustrativa dell intervento 2 Documentazione fotografica particolareggiata dello stato di fatto 3 Copia di un documento di identità dei richiedenti 4 Copia di un documento di identità del progettista 5 Copia del Verbale dell assemblea di condominio che approvi l intervento 6 Ricevuta del versamento dei diritti di segreteria 7 Planimetria in scala 1:200 con l indicazione dell impianto di fognatura dell insediamento dalla quale risultino: - la posizione delle canalizzazioni con i diametri, le pendenze e le quote (lo schema grafico deve riportare la rete delle acque reflue in colore rosso e quelle delle acque meteoriche in colore azzurro); - l ubicazione dei pozzetti d ispezione; - La posizione, il diametro e la quota del condotto di allacciamento - La posizione della vasta a tenuta 8 Eventuale convenzione per attraversamento su terreno privato 9 Altro (specificare) 9 Altro (specificare) 9 Altro (specificare) allegati non necessari Richiesta allacciamento alla fognatura comunale acque reflue domestiche 5
PARTICOLARI DELL ALLACCIAMENTO Richiesta allacciamento alla fognatura comunale acque reflue domestiche 6