Fisiologia della gravidanza I protagonisti della gravidanza la madre la placenta e le membrane la gravidanza è un evento fisiologico il feto Fisiologia della gravidanza Quando e dove inizia la gravidanza Zigote: inizio della vita 1 - le domande più importanti Ovocita 2 - il monitoraggio della gravidanza 3 - i rischi e i benefici della gravidanza Blastocisti 7 giorno 4 la medicalizzazione della gravidanza Blastocisti: impianto
Dall embrione al feto: differenti interpretazioni embrione/feto 12 sett 8 cm Come cresce il feto 20 sett 19 cm 12 settimane 16 settimane zigote morula blastula gastrula embrione bambino 38 sett 48 cm concepimento 3-4 giorno 5-6 giorno 13-14 giorno 3 mese nascita 30 sett 30 cm embriogenesi 20 settimane 30 settimane U.K.: considerato pre-embrione neonato a termine Quanto dura la gravidanza Come cambia la madre in gravidanza 40 settimane dall inizio dell ultima mestruazione Variazioni delle dimensioni dell utero in gravidanza Il parto può avvenire 15 giorni prima e 15 giorni dopo la data prevista Pretermine : < 37 settimana Postermine : > 41 settimana 6^ settimana 12^ settimana 20^ settimana 36^ settimana
Come cambia la madre in gravidanza Cosa fa la placenta durante la gravidanza modificazioni cardiovascolari tono dell umore e comportamento alimentare metabolismo trasporto di O2 glucosio carboidrati aminoacidi modificazioni della funzione respiratoria sviluppo gh. mammaria in preparazione all allattamento produzione ormonale ormoni steroidei impianto crescita fetale funzione epatica funzione renale modificazioni dell attività tiroidea neuropeptidi citochine fattori di crescita circolazione utero-placentare timing del parto Fisiologia della gravidanza Monitoraggio della salute materna III I III I III I 1 - le domande più importanti II II II Controllo della pressione arteriosa e del peso corporeo 2 - il monitoraggio la gravidanza visita ostetrica visita ostetrica visita ostetrica esame sangue completo esame del sangue esame del sangue 3 - i rischi e i benefici della gravidanza esami infettivologici esame urine esame urine curva da carico del glucosio esame urine controllo PA 4 la medicalizzazione della gravidanza ecografia ecografia morfologica cardiotocografia ecografia diagnosi di sede dell impianto datazione della gravidanza diagnosi anomalie fetali monitoraggio della crescita fetale
Monitoraggio della salute fetale Ecografia Doppler della circolazione feto-placentare Cardiotocografia I-II-III trimestre dalla 37 a settimana dal II trimestre Rischio di cromosomopatie età materna-dipendenti Sindrome di Down o trisomia 21 Trisomia 13 e 18 Aneulpoidie: Sindrome di Klinefelter (47XXY) Sindrome di Turner (45X0) Malattie genetiche età materna-indipendenti talassemia Alfa e Beta distrofia muscolare di Becker e Duchenne fibrosi cistica emofilia A e B X fragile Incidenza (per 1.000 nati) età materna 35 anni rischio di Down 1 in 400 37.5 anni rischio di Down 1 in 200 40 anni rischio di Down 1 in 100 43 anni rischio di Down 1 in 50 La diagnosi prenatale: metodi invasivi cromosomopatie ed alcune Villocentesi malattie genetiche 9 12 settimane Aspirazione di una piccola quantità (10-15 mg) di tessuto coriale La diagnosi della Sindrome di Down ed altre cromosomopatie : metodi non invasivi 11 14 settimane Screen test 16 settimane Triplo test Amniocentesi 16 18 settimane cromosomopatie Prelievo di una piccola quantità di liquido amniotico contenente cellule di sfaldamento del feto translucenza nucale hcg PAPP-A hcg α-fetoproteina estriolo Funicolocentesi Dalla 20 settimana cromosomopatie e malattie infettive fetali Prelievo di una piccola quantità di sangue fetale (1-3 ml) dal cordone ombelicale Prospettive future Cellule fetali nel circolo materno
Fisiologia della gravidanza I rischi materni 1 - le domande più importanti 2 il monitoraggio della gravidanza 3 - i rischi e i benefici della gravidanza 4 la medicalizzazione della gravidanza 7-8% disturbi ipertensivi ipertensione cronica ipertensione gravidanza-indotta preclampsia eclampsia diabete gestazionale 2% 4-6% emorragie del postpartum atonia uterina disordini coaugulativi traumi del canale del parto I rischi fetali Patogenesi: genetica e placenta Ritardo di crescita intrauterino Parto pretermine 4-8% 6-15% Fattori eziologici: anomalie del feto infezioni Fattori di rischio: pregresso parto pretermine infezioni vaginali incontinenza cervicale Preclampsia Placenta alterata placentazione insufficienza utero-placentare Genetica ereditarietà (trombolifia) Distocia del parto 2-4/1000 Ritardo di crescita intrauterino alterata placentazione insufficienza utero-placentare ereditarietà (trombolifia) cromosomopatie Parto pretermine infezione amniotica ereditarietà
endometriosi Benefici della gravidanza alla donna carcinoma mammario Fisiologia della gravidanza fattore protettivo naturale età alla prima gravidanza carcinoma dell endometrio parità età alla prima gravidanza allattamento carcinoma ovarico 1 - le domande più importanti 2 il monitoraggio della gravidanza 3 - i rischi e i benefici della gravidanza parità età alla prima gravidanza parità età alla prima gravidanza 4 la medicalizzazione della gravidanza Come cambiano i rischi nelle varie parti del mondo I fattori che hanno influenzato i rischi 1960 2002 Paesi in via di sviluppo Mortalità materna 127/1.000 93/1.000 Riduzione 34% 1960 parto in ospedale 1980 introduzione dell ecografia Mortalità Perinatale 360/1.000 180/1.000 Riduzione 50% 1990 rianimazione neonatale Europa Mortalità materna 0,7/1.000 0,04/1.000 Riduzione 94,3,9% Mortalità Perinatale 21,8/1.000 4,6/1.000 Riduzione 78,9% 2005 gene testing? 1995 linee guida sull igiene della donna in gravidanza
Medicalizzazione della gravidanza: finalità Medicalizzazione della gravidanza: finalità migliorare la mortalità materna trapianto di cuore patologie autoimmuni Artrite Reumatoide Lupus eritemaso sistemico migliorare la mortalità perinatale trapianto di rene gravidanza a termine sterilità di coppia trattata con tecnicheriproduzione assistita consentire ad alcune donne con patologie croniche di portare a termine una gravidanza Medicalizzazione della gravidanza La gravidanza: le fonti di informazione gravidanza con rischio materno aumento dei tagli cesarei età alla prima gravidanza la famiglia i corsi di preparazione psicoprofilassi idroterapia aromaterapia yoga musicoterapia i massmedia gravidanza con rischio fetale paura dei genitori problematiche medico-legale
la gravidanza è un evento fisiologico Diagnosi di gravidanza Medicalizzazione della gravidanza migliorare la mortalità materna Lo stato di gestazione riguarda non solo l apparato genitale, ma interessa tutto l organismo femminile migliorare la mortalità perinatale consentire ad alcune donne con patologie croniche di portare a termine una gravidanza Segni di presunzione Segni di certezza Segni di probabilità Segni di presunzione Segni di probabilità Segni di certezza I segni di presunzione sono quelli che si riscontrano al di fuori dei confini dell apparato genitale: presenza di fenomeni simpatici (nausea, vomito) aumento di volume dell addome comparsa di zone di ipercromia cutanea e di smagliature cutanee I segni di probabilità sono quelli che si riscontrano a carico dell apparato genitale: amenorrea modificazioni della mammella congestione e colorazione livida delle mucose dell apparato genitale modifiche di forma, volume e consistenza dell utero
Segni di presunzione Segni di probabilità Segni di certezza I segni di certezza sono quelli direttamente collegati alla presenza dell embrione o del feto: positività delle prove immunologiche di gravidanza visualizzazione ecografica del sacco gestazionale rilevazione strumentale dell attività cardiaca embrionale o fetale attraverso ecografia o Doppler percezione obiettiva di movimenti fetali attivi riscontro palpatorio di parti del corpo fetali Tutti i segni clinici vengono individuati tramite anamnesi ostetrica ispezione palpazione ascoltazione esplorazione vaginale indagini strumentali (ecografia) indagini laboratoristiche Anamnesi ostetrica L anamnesi ostetrica deve comprendere: Con l anamnesi ostetrica si possono evidenziare segni di presunzione (nausea e vomito) ed il più importante tra i segni di probabilità: l amenorrea La precisazione del giorno di inizio dell ultima mestruazione è molto importante per stabilire l età gestazionale attuale e la data presunta del parto. dati anagrafici della donna e del marito notizie sui familiari per malattie ereditarie, diabete, gemellarità numero, esito e patologie di precedenti gravidanze etàdel menarca notizie su patologie a carico dell apparato genitale o di altri organi pelvici notizie sulla gravidanza in corso
Ispezione Con l ispezione vengono confermati alcuni segni di presunzione e messi in evidenza alcuni segni di probabilità modifiche cutanee e mammarie presenza ed entità dell aumento di volume dell addome colorazione livido-cianotica delle mucose visibili dei genitali esterni all esame speculare leucorrea gravidica e colorito cianotico della portio Palpazione Dopo la dodicesima settimana si potrà apprezzare, con la palpazione addominale, il fondo uterino che oltrepassa il margine superiore della sinfisi pubica Fino alla ventesima settimana l utero ha contorni tondeggianti, poi assume forma ovoidale e tende ad indurirsi durante le manovre di palpazione Il livello massimo del fondo uterino, poco al di sotto dell apofisi xifoide, viene raggiunto alla trentottesima settimana di gravidanza.in seguito, a causa del rilassamento delle pareti addominali e per l iniziale impegno della parte presentata, si verifica un abbassamento di 2-3 cm Dopo la ventottesima settimana, quando il feto ha raggiunto un notevole sviluppo, si possono stabilire importanti dati utilizzando le 4 manovre di Leopold Esse consentono di apprezzare: il volume raggiunto dall utero la situazione (i rapporti che il diametro cefalo-podalico del feto assume con l asse longitudinale dell utero) la presentazione (la grossa parte del feto che si affaccia all ingresso pelvico)
La prima manovra di Leopold serve per determinare il livello cui è giunto il fondo dell utero La seconda manovra di Leopold consente di stabilire se il feto è in situazione longitudinale, trasversa od obliqua ed è possibile capire da quale lato della gestante è rivolto il dorso fetale La terza manovra di Leopold permette di riconoscere se la parte presentata è mobile al di sopra dell ingresso pelvico La quarta manovra di Leopold è utile per identificare le caratteristiche della parte presentata Ascoltazione I suoni fetali sono dati dal battito cardaco fetale (b.c.f.) I rumori fetali sono dati dal soffio del cordone ombelicale e da eventuali movimenti fetali Con lo stetoscopio il battito fetale è percepibile dalla ventiduesima settimana Esplorazione L esplorazione ostetrica viene fatta per via vaginale dopo svuotamento vescicale. Viene definita esame pelvico bimanuale in quanto la mano libera appoggiata sull addome permette di spingere l utero e gli Con il rilevatore ad ultrasuoni il battito può essere percepito già alla 10/12 settimana. altri organi pelvici verso le dita esploratrici
Fino alla dodicesima-quattordicesima settimana di gravidanza si apprezzano le variazioni di volume, forma e consistenza dell utero Tra la ventesima e la trentesima settimana si può già apprezzare la presenza di parti fetali Dopo la trentesima settimana è possibile apprezzare la situazione del feto, la presentazione e l eventuale grado di impegno della parte presentata L apprezzamento delle condizioni del collo uterino mediante l esplorazione vaginale è utile per valutare l imminenza del parto se il travaglio non è imminente il collo dell utero è chiuso se il travaglio è in corso il collo sarà raccorciato Esami di laboratorio Valori indicativi della HCG della gravidanza fisiologica Le reazioni immunologiche per la diagnosi di gravidanza si basano sulla presenza di HCG (gonadotropina corionica umana) nelle urine e nel sangue della donna gravida. I test con dosaggio sulle urine, presenti in commercio, risultano positivi già verso la sesta-settima settimana di amenorrea gravidica Il dosaggio radioimmunologico o immunoenzimatico della HCG è già positivo pochi giorni dopo l impianto in utero dell embrione Età gestazionale Siero mui/ml Urine delle 24 h 5 100-4000 fino a 10.000 6 500-20.000 fino a 10.000 7-12 5000-130.000 10.000-140.000 2 trimestre 20.000-100.000 10.000-20.000 3 trimestre 1000-6000 1000-10.000
Diagnosi ecografica La diagnosi di gravidanza può essere fatta con l ecografia (addominale e transvaginale) già alla fine della quinta settimana di amenorrea, in quanto in questa epoca si riesce a visualizzare il sacco gestazionale.