CORSO INTEGRATO DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI Prof. Flavio CERASUOLO CARDIOPATIA ISCHEMICA 1
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Dx : IVA : CX: TERRITORI DI DISTRIBUZIONE v. dx parete anteriore parete postero-inferiore 1/3 inferiore del SIV parete postero inferiore del V.S. papillare postero-mediale 2/3 anteriore del SIV parete antero-laterale del V.S. papillare antero-laterale parete antero-apicale del V.D. parete postero-laterale V.S. papillari VIE DI CONDUZIONE: CDX: N.S.A. 55% N.A.V. 100% CSX: F.H. 6
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CARDIOPATIA ISCHEMICA DISCREPANZA TRA APPORTO E FABBISOGNO DI O 2 PER RIDOTTO APPORTO PER AUMENTATO FABBISOGNO Malattia Ostruttiva Coronarica Stenosi Aortica Bassa Portata Ipertrofia Miocardica ANGINA DOLORE COSTRITTIVO RETROSTERNALE FREQUENTEMENTE SI IRRADIA ALLA GOLA E/O AL LATO ULNARE DELL ARTO SUPERIORE SINISTRO DURA ALCUNI MINUTI PUO ACCOMPAGNARSI A SUDORAZIONE ALGIDA, DISPNEA, CARDIOPALMO, SENSO DI MANCAMENTO CLINICA : CLASSIFICAZIONE DELL ANGINA Angina a riposo Da sforzo Notturna Da decubito Post-prandiale PATOGENETICA: PRIMARIA (riduzione primitiva del flusso coronarico da spasmo o da trombosi) SECONDARIA (limitazione all incremento di flusso legata ad una stenosi coronarica) MISTA (i due meccanismi coesistono) EMODINAMICA (alterazioni emodinamiche) PROGNOSTICA: STABILE (da sforzo) INSTABILE (tutte le altre forme) 9
DIAGNOSTICA ECG BASALE ECG DINAMICO (HOLTER) TEST ERGOMETRICO SCINTIGRAFIA MIOCARDICA (Tallio + Tecnezio) ECOCARDIOGRAFIA BASALE ECO-STRESS : Fisico Farmacologico: Dobutamina Dipiridamolo PET (Tomografia ad emissione di Positroni) CORONAROGRAFIA VENTRICOLOGRAFIA ESPLORAZIONE FUNZIONALE Ischemia Vitalità Stress Test si no Scintigrafia si si (da sforzo o farmacologica) Ecostress (da sforzo o farmacologico) si si PET no si VENTRICOLOGRAFIA SINISTRA Cinesi segmentaria MEDICA: TERAPIA VASODILATATORI (Nitroderivati) CALCIO ANTAGONISTI BETA-BLOCCANTI ANTIAGGREGANTI (Anticoagulanti) TROMBOLITICI (Streptochinasi, Urochinasi, rtpa) Calcolo delle F.E. INTERVENTISTICA: ANGIOPLASTICA + STENT CHIRURGICA: RIVASCOLARIZZAZIONE MEDIANTE BPAC (By-pass aorto-coronarico) 10
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TECNICHE DI RIVASCOLARIZZAZIONE (NON ALTERNATIVE MA COMPLEMENTARI) 1. ANGIOPLASTICA PERCUTANEA (Con/senza stent) 2. BY-PASS AORTO-CORONARICO (Graft arterioso o venoso) LA RIVASCOLARIZZAZIONE TRANS-MIOCARDICA E IMPRODUTTIVA DI REALI BENEFICI (Laser C0 2 /Olmio) 14
Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica La validità della strategia chirurgica è testimoniata non solo da una aumentata sopravvivenza ma anche da: scomparsa della sintomatologia migliorata qualità di vita ridotta incidenza di successivi eventi non fatali (infarto miocardico) INDICAZIONI ASSOLUTE ALLA RIVASCOLARIZZAZIONE CHIRURGICA SONO: 1. STENOSI CRITICA T.C. 2. STENOSI CRITICA IVA PROSSIMALE (T.C. EQUIVALENTE) 3. STENOSI CRITICA TRIVASCOLARE INDICAZIONE CLINICA DI EMERGENZA E L ANGINA INSTABILE NON RAFFREDDABILE (INFARTO INCOMBENTE) 15
LA RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA PER ESSERE VALIDA DEVE RIPERFONDERE UN MIOCARDIO VITALE. UN PREGRESSO INFARTO TRASFORMA IL TESSUTO MUSCOLARE IN TESSUTO FIBROTICO NON CONTRATTILE CHE NON SI BENEFICIA DELLA RIVASCOLARIZZAZIONE. TECNICHE VALIDE A RILEVARE LA VALIDITA DEL MIOCARDIO SONO: ECO-DOBUTAMINA SCINTIGRAFIA AL TALLIO PET Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica Il by-pass aorto-coronarico in vena safena autologa ha rappresentato per anni il cardine della terapia chirurgica della cardiopatia ischemica GRAFTS VENOSI 1 vena safena interna prelievo dolce direzione rivoltata salvataggio del nervo safeno 2 vena safena esterna 3 vena cefalica 16
PRELIEVO DI VENA SAFENA INTERNA PREPARAZIONE DELLA SAFENA PRIMA DELL ANASTOMOSI IMPIANTO DI VENA SAFENA INCISIONI AORTICHE PER LE ANASTOMOSI PROSSIMALI 17
Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica L arteria mammaria interna sinistra (AMIS) anastomizzata alla discendente anteriore è un fattore predittivo di sopravvivenza più importante della stessa progressione della malattia coronarica (Loop) L incidenza di infarto miocardico tardivo e di reinterventi sono stati significativamente ridotti dall impiego dell AMIS nella rivascolarizzazione della discendente anteriore Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica ARTERIE MAMMARIE INTERNE L AMIS in situ anastomizzata alla discendente anteriore aumenta la longevità e riduce i successivi eventi cardiovascolari. L impiego di entrambe le arterie toraciche potrebbe migliorare ulteriormente i risultati? peduncolate scheletrizzate INDICAZIONI: sempre, se possibile CONTROINDICAZIONI: stenosi mammaria stenosi succlavia disfunzione respiratoria diabete 18
PREPARAZIONE DELL ARTERIA MAMMARIA INTERNA ANASTOMOSI TRA LA MAMMARIA INTERNA E LA CORONARIA 19
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Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica Rischi connessi all impiego di entrambe le arterie toraciche interne: mediastiniti Controindicazioni all impiego di entrambe le arterie toraciche interne: obesità diabete BPCO età avanzata Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica ARTERIA RADIALE Condotti arteriosi alternativi arteria radiale arteria gastroepiploica destra arteria epigastrica inferiore prima alternativa alle AMI buona funzione vicariante dell ulnare 22
Trattamento chirurgico della cardiopatia ischemica Condotti Arteriosi Compositi (anastomosi a T o Y) PRO Possibilità di rivascolarizzazione totalmente arteriosa con arterie in situ o con solo due condotti arteriosi Possibilità di utilizzazione di condotti arteriosi alternativi anche di lunghezza ridotta Assenza di rischio aggiuntivo di mediastinite. CONTRO Tutta la rivascolarizzazione arteriosa è affidata ad una sola fonte Maggiore complessità tecnica Anastomosi sequenziali CONCLUSIONI L arteria mammaria interna su IVA è indicata in pazienti di qualsiasi età, qualunque sia la funzione del V.S., sia per malattia mono o multivasale, nei diabetici, ed in condizioni di emergenza. CONCLUSIONI La doppia mammaria è indicata in pazienti di età inferiore a 60 anni che non presentino controindicazioni specifiche, preferibilmente con malattia critica bivasale. 23
TECNICA CHIRURGICA STANDARD Incannulazione aortica e atriocavale CEC normotermica-clamp aorta Cardioplegia ematica potassica isotermica Anastomosi distali Declampaggio aortico Anastomosi prossimali su clamp tangenziale 24
TRATTAMENTO POSTOPERATORIO QUALI CONDIZIONI PER UN RISULTATO OTTIMALE? antiaggreganti calcioantagonisti rivascolarizzazione completa qualità dei vasi run-off progressione della malattia AMI su IVA 25
DESTINO DEI GRAFTS VENOSI iperplasia intimale ( 1 anno) aggregazione piastrinica ( 1 anno) aterosclerosi ( 1 anno) PERVIETA A 10 ANNI = 47% CONCLUSIONI La chirurgia riduce la mortalità a 5 e 10 anni I risultati migliori si ottengono nei pazienti con T.C. o IVA prossimale La chirurgia migliora lo stato clinico dei pazienti L impianto dell AMI sull IVA è fondamentale Complicanze dell infarto miocardico Le complicanze dell infarto miocardico sono strettamente dipendenti dalla entità del tessuto necrotico e dalla sua localizzazione. Esiste una stretta corrispondenza tra la anatomia dell albero coronarico e le possibili complicanze di un infarto miocardico. 26
Le complicanze dell infarto miocardico si distinguono in complicanze precoci e complicanze tardive a seconda del tempo che occorre per il loro verificarsi. Complicanze precoci dell infarto miocardico: Insufficienza di pompa Reinfarto ed angina post-infartuale Aritmie Rottura di cuore Rottura del setto interventricolare Insufficienza mitralica acuta Trombosi murale ed embolia Pericardite Complicanze precoci dell infarto miocardico: Insufficienza di pompa Reinfarto ed angina post-infartuale Aritmie Rottura di cuore Rottura del setto interventricolare Insufficienza mitralica acuta Trombosi murale ed embolia Pericardite La comparsa di shock cardiogeno rappresenta una evenienza altamente sfavorevole, con una mortalità del 90% se una corretta terapia ed una eventuale assistenza meccanica di circolo non vengono prontamente istituite. Una strategia aggressiva può ridurre la mortalità al 30-50%. 27
La metodica di assistenza temporanea di circolo che offre maggiori garanzie in termini di facilità di applicazione, e di costibenefici è sicuramente la contropulsazione aortica che: aumenta la pressione arteriosa media migliora la perfusione coronarica riduce il consumo energetico mediante una riduzione del post-carico. Complicanze precoci dell infarto miocardico: Insufficienza di pompa Reinfarto ed angina post-infartuale Aritmie Rottura di cuore Rottura del setto interventricolare Insufficienza mitralica acuta Trombosi murale ed embolia Pericardite Reinfarto ed angina post-infartuale L incidenza di angina post-infartuale senza reinfarto è del 20-30% circa. Questa incidenza è ridotta dalla PTCA primaria ma non dalla trombolisi. Si associa ad una incidenza di complicanze 2-4 volte superiore. La mortalità ad 1 ed a 3 anni è notevolmente superiore in questo gruppo. Reinfarto ed angina post-infartuale Il protocollo di trattamento in questi pazienti è rappresentato dalla stabilizzazione emodinamica con terapia medica e successiva rivascolarizzazione coronarica con PTCA e/o chirurgica. 28
Complicanze precoci dell infarto miocardico: Insufficienza ventricolare sinistra Reinfarto ed angina post-infartuale Aritmie Rottura di cuore Rottura del setto interventricolare Insufficienza mitralica acuta Trombosi murale ed embolia Pericardite Aritmie Si distinguono in bradiaritmie, legate all interessamento delle vie elettriche di conduzione (es.: BAV nell infarto della arteria del nodo di His), e tachiaritmie (TV, FV, FA etc.). Complicanze precoci dell infarto miocardico: Insufficienza ventricolare sinistra Reinfarto ed angina post-infartuale Aritmie Rottura di cuore Rottura del setto interventricolare Insufficienza mitralica acuta Trombosi murale ed embolia Pericardite Rottura di cuore Evenienza catastrofica, quasi sempre mortale che si verifica generalmente nella prima settimana (nel corso delle prime 48 ore in era trombolitica) durante il processo di riassorbimento delle cellule necrotiche. Interessa più frequentemente la parete anteriore del Vs; è una rarissima evenienza nell infarto inferiore. 29
Rottura di cuore Incidenza:11%; responsabile della maggior parte dei decessi precoci. La trombolisi sembra accelerare i tempi della sua comparsa. Non sempre (50%) è possibile reperire una chiara breccia, spesso si evidenzia la trasudazione di sangue dal contesto di una parete miocardica in fase di rammollimento. Rottura di cuore Colpisce più frequentemente donne ipertese di circa 60 anni dopo circa 5 giorni dal loro primo infarto. Rottura di cuore L unica possibilità terapeutica è rappresentata dall intervento chirurgico in emergenza teso alla riparazione della breccia con patch di pericardio e colla biologica e alla successiva stabilizzazione emodinamica in vista di una rivascolarizzazione coronarica. 30
Complicanze precoci dell infarto miocardico: Insufficienza ventricolare sinistra Reinfarto ed angina post-infartuale Aritmie Rottura di cuore Rottura del setto interventricolare Insufficienza mitralica acuta Trombosi murale ed embolia Pericardite Rottura del setto interventricolare Incidenza dell 1-2%; responsabile del 5% della mortalità precoce dell IMA. Compare in media dopo 2-4 giorni. E più frequente negli uomini che nelle donne (3:2). L età media è di circa 60 anni. La incidenza si è ridotta nell ultima decade grazie ai progressi della terapia medica. 31
Rottura del setto interventricolare Nel 60% dei casi si localizza nel setto antero-apicale dopo un infarto intramurale che colpisce il territorio dell IVA. Nel 20-40% dei casi si localizza nel setto posteriore dopo un infarto intramurale inferosettale che colpisce la coronaria destra dominante o, più raramente, una arteria circonflessa dominante. Rottura del setto interventricolare Rottura del setto interventricolare 32
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Rottura del setto interventricolare Rottura del setto interventricolare Rottura del setto interventricolare Rottura del setto interventricolare 34
Rottura del setto interventricolare Rottura del setto interventricolare Complicanze precoci dell infarto miocardico: Insufficienza ventricolare sinistra Reinfarto ed angina post-infartuale Aritmie Rottura di cuore Rottura del setto interventricolare Insufficienza mitralica acuta Trombosi murale ed embolia Pericardite 35
Insufficienza mitralica acuta Incidenza:0.5% responsabile da sola del 5% della mortalità da IMA. L età media di presentazione è di circa 60 anni. Si verifica prevalentemente nella prima settimana dall infarto. Legata alla rottura del muscolo papillare ischemico. Insufficienza mitralica acuta 36
Insufficienza mitralica acuta La rottura di corde incompleta che esita in una insufficienza mitralica acuta di grado non severo è una evenienza molto più frequente (17-55%). La prognosi di questi pazienti se trattati con terapia medica sino a cronicizzazione del processo (3-6 settimane) è nettamente migliore. Insufficienza mitralica acuta Protocollo di trattamento Stabilizzazione emodinamica (contropulsatore aortico, monitoraggio emodinamico con catetere di SWAN-GANZ). Coronarografia. Rivascolarizzazione coronarica e correzione dell insufficienza mitralica (sostituzione o riparazione). Complicanze precoci dell infarto miocardico: Insufficienza ventricolare sinistra Reinfarto ed angina post-infartuale Aritmie Rottura di cuore Rottura del setto interventricolare Insufficienza mitralica acuta Trombosi murale ed embolia Pericardite 37
Trombosi murale ed embolia Incidenza:20%, 40% negli infarti anteriori, 60% negli anteroapicali. La trombosi murale nelle prime 72 ore rappresenta un elemento prognostico altamente negativo. Nel 10% dei casi una trombosi murale può causare embolia sistemica. Trombosi murale ed embolia La terapia precoce con eparina riduce la incidenza di trombosi murale. Nei pazienti che presentano trombosi murale precoce la trombolisi è controindicata. La anticoagulazione con warfarin riduce l incidenza di eventi embolici nei pazienti con trombosi murale. Trombosi murale ed embolia Complicanze precoci dell infarto miocardico: Insufficienza di pompa Reinfarto ed angina post-infartuale Aritmie Rottura di cuore Rottura del setto interventricolare Insufficienza mitralica acuta Trombosi murale ed embolia Pericardite 38
Pericardite Incidenza:25%. Prognosi favorevole Si distinguono due differenti forme : Pericardite epistenocardica: pericardite fibrinosa acuta che si verifica già nella 1 settimana dall IMA. Pericardite immunitaria (Sindrome di Dressler): compare dopo circa 15 giorni(2-8 settimane) dall infarto, l incidenza è del 3-4%. Frequentemente è recidivante. Pericardite Protocollo di trattamento ASA ad alti dosaggi(650 mg/die) Pericardiocentesi se è presente tamponamento cardiaco. I corticosteroidi sono sempre controindicati perché interferiscono con il processo di cicatrizzazione del miocardio ( del rischio di rottura di cuore e di formazione di aneurismi). Complicanze tardive dell infarto miocardico: Scompenso cardiaco congestizio cronico Insufficienza mitralica cronica Aneurisma ventricolare sinistro Aneurisma ventricolare falso 39
Complicanze tardive dell infarto miocardico: Scompenso cardiaco congestizio cronico Insufficienza mitralica cronica Aneurisma ventricolare sinistro Aneurisma ventricolare falso Scompenso cardiaco congestizio cronico La cardiopatia ischemica è la prima causa di scompenso cardiaco congestizio che si realizza per la coesistenza di una disfunzione contrattile ed una disfunzione diastolica. La rivascolarizzazione coronarica è in grado di ripristinare in pazienti selezionati la funzionalità di segmenti di miocardio ibernato. Miocardio ibernato Miocardio vitale con ridotta funzione contrattile che può essere recuperata con adeguata riperfusione coronarica. Complicanze tardive dell infarto miocardico: Scompenso cardiaco congestizio cronico Insufficienza mitralica cronica Aneurisma ventricolare sinistro Aneurisma ventricolare falso 40
Insufficienza mitralica cronica Incidenza:10-19% Possibili meccanismi: Rottura incompleta di corde muscolo papillare Malfunzione del muscolo papillare Atrofia del muscolo papillare Dilatazione ventricolare con impossibilità alla coaptazione dei lembi mitralici Insufficienza mitralica cronica Insufficienza mitralica cronica 41
Insufficienza mitralica cronica Spesso la sola chirurgia coronarica è in grado di correggere una insufficienza mitralica di grado moderato ripristinando la funzionalità di un segmento di miocardio ischemico. Complicanze tardive dell infarto miocardico: Scompenso cardiaco congestizio cronico Insufficienza mitralica cronica Aneurisma ventricolare sinistro Aneurisma ventricolare falso 42
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Complicanze tardive dell infarto miocardico: Scompenso cardiaco congestizio cronico Insufficienza mitralica cronica Aneurisma ventricolare sinistro Aneurisma ventricolare falso Aneurisma ventricolare falso Formazione aneurismatica a colletto stretto la cui parete, sottile, è rappresentata dal pericardio parietale. Incidenza estremamente bassa. Elevato rischio di rottura. L intervento chirurgico è sempre consigliato per scongiurare la rottura di cuore in due tempi. 49
Aneurismi ventricolari veri e falsi 50