Malattia coronarica - Aterosclerosi

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1 Malattia coronarica - Aterosclerosi LDL (Low Density Lipoproteine) -> Intima sana -> Aggregazione lipidica -> Placca lipidica (lesione) -> Placca calcifica > 6 mesi Danno delle cellule endoteliali -> a causa di ipertensione, fumo Coronaria sana Formazione placca Attivazione dei trombociti Deposito di colesterolo nella parete vasale e suo succesivo indurimento Occlusione trombotica totale Formazione di placca (stenosi) Formazione di trombo (occlusione totale)

2 Malattia coronarica - Aterosclerosi Vaso sano Fattori di rischio Fumo Diabete Ipercolesterolemia Ipertensione Sovrappeso Vita sedentaria

3 Malattia coronarica - Aterosclerosi Riduzione flusso ematico Angina pectoris Instabile Stabile Ischemia Infarto miocardico (patente/silente) Morte Insufficienza cardiaca congestiva Shock cardiogenico

4 Diagnosi & terapia Test da sforzo treadmill o farmaci (dipiridamolo) ECG o ecocardiografia Funzione ventricolare sx (FE) Ventricolografia nucleare Ecocardiografia Malattia coronarica - Aterosclerosi Angiografia coronarica (Coronarografia erapia anticoagulante rombolitica Intervento percutaneo Angioplastica (PTCA) Stent Chirurgia (Bypass aortocoronarico)

5 Il cuore Atrii -> ricevono il sangue (da corpo e polmoni) Ventricoli -> pompano il sangue (verso polmoni e corpo) Valvole -> sezionano le camere ed i flussi di sangue Vasi Coronarici -> Arteria coronaria destra (RCA) -> Arteria coronaria sinistra *Tronco comune (Main left) *Discendente anteriore (IVA/LAD) *Circonflessa (CX)

6 Le viste angiografiche: arteria coronaria sinistra LAO 55 craniale 30 LAO 60 RAO 30 RAO 30 caudale 30 1 Tronco comune 2 IVA prossimale 3 Circonflessa 4 Posterolaterale 5 Prima diagonale 6 Prima intersettale 1 Tronco comune 2 IVA prossimale 3 IVA mediana 4 IVA distale 5 Circonflessa 6 Circonflessa distale 7 Posterolaterale 8 Prima diagonale 9 Seconda diagonale 10 Prima intersettale 11 Arteria intersettale 1 Tronco comune 2 IVA prossimale 3 IVA mediana 4 IVA distale 5 Circonflessa 6 Posterolaterale 7 Prima diagonale 8 Seconda diagonale 9 Prima intersettale 10 Arterie intersettali 11 Ramo atriale 1 Tronco comune 2 IVA prossimale 3 IVA mediana 4 IVA distale 5 Circonflessa 6 Circonflessa distale

7 Le viste angiografiche: arteria coronaria destra LAO 45 caudale 15 LAO 60 RAO 30 craniale 15 Laterale sinistra 1 RCA prossimale 1 RCA prossimale 2 Interventricolare 2 RCA mediana Post. 3 RCA distale 3 Solco A.V. 4 Ramo seno atriale 5 Ramo margine acuto 6 Ramo A.V 1 RCA prossimale 2 RCA mediana 3 RCA distale 4 Interventricol. Post. 5 Solco A.V. 6 Ramo conico 7 Ramo seno atriale 8 Ramo ventricolare dx 9 Ramo margine acuto 10 Ramo A.V. 1 RCA prossimale 2 RCA mediana 3 RCA distale 4 Interventricolare post. 5 Solco A.V 6 Ramo conico 7 Ramo seno atriale 8 Ramo ventricolare destro 9 Ramo margine acuto 10 Ramo nodo A.V. 11 Art. diaframmatica. 12 Arterie settali

8 Le viste angiografiche: il ventricolo sinistro LAO 60 RAO 30 1 Segmento posterolaterale 2 Setto 1 Segmento anterobasale 2 Segmento anterolaterale 3 Segmento apicale 4 Segmento diaframmatico 5 Segmento posterobasale

9 alattia coronarica: classificazione delle lesioni Classificazione secondo WHO della malattia coronarica Arteria normale 0 Lesione in fase iniziale, deposito lipidico Lesione in fase avanzata, placche fibrose Lesione complicata, malattie clinicamente determinabili I II III

10 alattia coronarica: classificazione delle lesioni Tipi di lesione Tipo A (basso rischio) Tipo B (medio rischio) Tipo C (rischio elevato) - lesione breve ( 10mm) - lunga 10-20mm - diffusa (>20mm) - concentrica - eccentrica - vaso prossimale, - facilmente accessibile - vaso prossimale, moderata estremamente tortuoso - non angolata (< 45 ) tortuosità - estremamente angolato - contorni lisci - moderata angolazione (45-90 ) (>90 ) - assenza/poco calcifica - contorni irregulari - occlusione >3 mesi - assenza occlusione - presenza di calcio - side branch di ampio lume, - assenza biforcazioni - occlusione <3 mesi non protetti - assenza trombo - presenza di biforcazione - Bypass venosi e/o trombo (Tipo B1 = soddisfatto 1 criterio di B, Tipo B2 = soddisfatti 2 o più criteri di B)

11 Metodo - P percutaneous inserimento del catetere nel corpo attraverso una punzione percutanea - T transluminal la procedura viene effettuata dall interno del lume arterioso - C coronary identifica l arteria da dilatare - A angioplasty tecnica di rimodellamento plastico del vaso per mezzo dell espansione di un palloncino posizionato su di un catetere

12 Metodo - Catetere guida - Filo guida - Catetere a palloncino - Dispositivo di gonfiaggio - Accessori

13 Come funziona l angioplastica? - Disostruisce il lume arterioso disgregando la placca? - Limita la riduzione di diametro luminale dovuta all elasticità del vaso? - Redistribuisce e comprime la placca lungo l intima vasale?

14 ipi di catetere Over the wire (sulla guida) - prima generazione - procedure complicate - utilizzo in declino On the wire (guida fissa) - non più utilizzati Autoperfusione - nicchia di mercato - profilo alto Monorail/Rapid Exchange - standard - 98% in Europa

15 Indicazioni angina pectoris forte, che provochi una disabilità farmaco resistente tale da candidare il soggetto ad intervento di bypass aortocoronarico angina pectoris moderata, con obiettiva evidenza di ischemia ed elevata stenosi di un vaso che interessa una vasta area di miocardio angina instabile IMA nei pazienti con controindicazione alla terapia trombolitica o che presentino evidente persistenza o ricorrenza di ischemia nonostante terapia trombolitica (PTCA come terapia elettiva, senza somministrazione di trombolitici) angina pectoris dopo ad intervento di bypass aortocoronarico restenosi dopo intervento di PTCA

16 Controindicazioni Anatomia coronarica inadatta Coronarie con anatomia ad alto rischio, in cui l occlusione del vaso potrebbe comportate la morte del paziente Controindicazione al bypass aortocoronarico Diatesi emorragica (predisposizione alle emorragie capillari) Paziente non collaborativo/che rifiuta di seguire le terapie ed indicazioni successive alla PTCA Restenosi multipla post PTCA

17 Complicazioni Morte (<1%) IMA (< 3 a 5%) Bypass d emergenza (<5%), spasmo o chiusura subacuta del vaso (3 a 8%) Tutte le problematiche connesse alla cateterizzazione (frequente emorragia del sito di punzione) dissezione restenosi (iperplasia intimale) dal 30 al 40%

18 Dissezione La carotide destra è compressa dal sangue fuoriuscito in seguito alla dissezione dell aorta. Il sangue fuoriuscito dall aorta può dissecare in direzione delle coronarie, causando nel paziente sintomi di acuto dolore toracico (dissezione dell aorta distale), o verso le carotidi presentando i segni dell ictus (dissezione carotidea), od infine (dissezione coronarica) con ischemia miocardica. La foto al microscopio della sezione trasversale della aorta mostra in rosso il coagulo di sangue che comprime il lume aortico. Questo a causa della dissezione del aorta causata dalla frattura dell intim e successiva dissezione causata dalla fuoriuscita di sangue ad alta pressione fra la parete muscolare e la tunica avventizia. La dissezione può provocare morte improvvisa a causa di emotorace.

19 Casi Questo tronco comune presenta una occlusione severa. Migliore trattamento per questo caso è il bypass chirurgico della stenosi utilizzando la vena safena o l arteria mammaria del paziente. li odierni angiografi digitali in uso nelle modinamiche offrono la possibilità di acquisire magini digitali di elevato livello e contemporaneamente uantificare in tempo reale il grado di stenosi della oronaria. L arteria dell immagine a destra ha una tenosi dell 84% QCA.

20 Casi Questo paziente ha una severa stenosi dell IVA. E importante visualizzare l ostruzione da più angolazioni. Un angiografo biplano permette di ottenere contemporaneamente le due immagini mostrate a sinistra con una singola iniezione di mezz di contrasto, le ottiche sono posizionate a 90 fra loro e trasmettono a due schermi contemporaneamente il risultato ottenuto. Diminuisce inoltre il tempo trascorso in scopia, aumenta per contro il costo e l ingombro della apparecchiatura.

21 Kissing Balloon

22 l catetere guida 1 Posizionamento rapido - Pushability - Torquability - Resistenza al kinking 2 Interazione col palloncino - Grande diametro interno - Basso attrito (parete interna) 3 Backup-Supporto - Memoria di forma (materiale) - Stabilità area precurvata - Possibilità di inserimento profondo 4 Iniezione mezzo di contrasto - Grande diametro interno 5 Misurazione pressoria - Preciso abbocco ostiale 6 Sicurezza del paziente - Protezione dell intima vasale - Perfusione quando inserito nell ostio

23 I fili guida coronarici (0,014 ) - Torquability - Radiopacità - Flessibilità - Pushability - Malleabilità - Superficie liscia antitrombogenica