Università degli Studi di Chieti Clinica Pediatrica Servizio Regionale di Reumatologia Pediatrica L ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE (AIG) Dott.ssa L. Breda
L ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE DEFINIZIONE ARTRITE DI UNA O PIU ARTICOLAZIONI DURA DA ALMENO SEI SETTIMANE ETA 16 ANNI ESCLUSIONE DI ALTRE CAUSE ILAR,EDMONTON, 2001: J Rheumatol, 2004; 31: 390-92
L artrite Tumefazione Dolore con limitazione funzionale
EPIDEMIOLOGIA DELL AIG Incidenza 5-18/100000/anno Prevalenza 16-150/100000 Lancet, 2007; 369: 767-78
GLI STEP DELL ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE ESORDIO Tumefazione articolare AIG Classificazione genitori pediatra reumatologo pediatra reumatologo pediatra 6settimane 6 mesi
CLASSIFICAZIONE DI EDMONTON DELLE ARTRITI IDIOPATICHE GIOVANILI (AIG) ARTRITE AD ESORDIO SISTEMICO (4-17%) OLIGOARTRITE (27-56%) PERSISTENTE ESTESA POLIARTRITE FATTORE REUMATOIDE NEGATIVO (11-28%) FATTORE REUMATOIDE POSITIVO (2-7%) ARTRITE PSORIASICA (2-11%) ARTRITE ED ENTESITE (3-11%) ARTRITI INDIFFERENZIATE (11-21%) ILAR,EDMONTON, 2001:J Rheumatol, 2004; 31: 390-92
CARATTERISTICHE DELL AIG Poliartrite Oligoartrite Malattia sistemica Frequenza 13-35% 27-56% 4-17% Articolaz.(n ) 5 4 variabile Età di esordio tutta l infanzia picco 1-2 anni tutta l infanzia Rapporto F:M 3:1 5:1 1:1 Segni sistemici modesti non presenti prevalenti F.Reumatoide 2-7% raro raro ANA 40-50% 75-85% 10% Uveite cronica 5% 20% rara ILAR,EDMONTON, 2001
AIG ad esordio sistemico CRITERI DIAGNOSTICI ARTRITE + FEBBRE (della durata di almeno 2 settimane) + UNO DEI SEGUENTI: RASH EPATOMEGALIA SPLENOMEGALIA LINFOADENOPATIA LABORATORIO LEUCOCITOSI (neutrofila) TROMBOCITOSI ANEMIA VES E PCR MOLTO ELEVATE SIEROSITI Lancet, 2007; 369: 767-78
AIG ad esordio sistemico: la febbre Lancet, 2007; 369: 767-78
AIG ad esordio sistemico Il rash
AIG ad esordio sistemico
AIG AD ESORDIO SISTEMICO: DIAGNOSI DIFFERENZIALE A) INFEZIONI E) MICI Setticemia Endocardite batterica F) M. DI CASTLEMAN Febbre tifoide Brucellosi G) S AUTOINFIAMMATORIE Leishmaniosi viscerale Infezioni virali B) MALATTIA REUMATICA C) MALIGNITA Leucemia Linfoma Neuroblastoma D) MALATTIE DEL CONNETTIVO LES Sindrome di Kawasaki Poliarteriti Lancet, 2007; 369: 767-78
AIG: FORMA OLIGOARTICOLARE CLINICA INSORGENZA PRECOCE (< 6 ANNI) ARTRITE ASIMMETRICA 1-4 ARTICOLAZIONI (GINOCCHIO) 30-50%: MONOARTRITE LABORATORIO VES NORMALE O MODERATAMENTE ELEVATA TALORA ELEVATA ANA A TITOLO SIGNIFICATIVO NEL 70-80% DEI PAZIENTI IRIDOCICLITE CRONICA (30%) (entro 5-7 anni) Lancet, 2007; 369: 767-78
AIG: SCREENING UVEITE
AIG: FORMA POLIARTICOLARE FR+ CLINICA RAGAZZE ADOLESCENTI POLIARTRITE SIMMETRICA > 5 ARTICOLAZIONI (piccole articolazioni delle mani e dei piedi) NODULI REUMATOIDI RARE MANIFESTAZIONI EXTRAARTICOLARI (insufficiena aortica) EROSIONI PRECOCI LABORATORIO VES NORMALE O MODERATAMENTE ELEVATA TALORA ELEVATA FATTORE REUMATOIDE IGM PRESENTE IN ALMENO DUE DETERMINAZIONI (effettuate a distanza di almeno 3 mesi) Lancet, 2007; 369: 767-78
AIG: FORMA POLIARTICOLARE FR- CLINICA INSORGENZA VARIABILE >5 ARTICOLAZIONI ARTRITE SIMMETRICA O ASIMMETRICA TRE SOTTOGRUPPI IRIDOCICLITE CRONICA FREQUENTE NEL SUBSET CON ANA POSITIVI LABORATORIO VES NORMALE O MODERATAMENTE ELEVATA TALORA ELEVATA ANA A TITOLO SIGNIFICATIVO IN UN SUBSET DI PAZIENTI Lancet, 2007; 369: 767-78
AIG: FORMA ENTESITE-ARTRITE CLINICA LABORATORIO MASCHI > 6 ANNI INDICI DI FLOGOSI ELEVATI ARTICOLAZIONI DEGLI ARTI INFERIORI (ginocchio, tibiotarsica, anca) HLAB27 PRESENTE ARTRITE ASIMMETRICA ENTESITE (tendine di Achille, fascia plantare,tarso) ANA GENERALMENTE ASSENTI IRIDOCICLITE ACUTA POSSIBILE EVOLUZIONE IN SPONDILITEANCHILOSANTE Lancet, 2007; 369: 767-78
ARTRITE PSORIASICA CLINICA ARTRITE ASIMMETRICA RASH TIPICO FAMILIARITA PER PSORIASI NEI PARENTI DI I GRADO DATTILITE LABORATORIO INDICI DI FLOGOSI ELEVATI HLAB27 PUO ESSERE PRESENTE ANA SPESSO POSITIVI SIMILE ALLA OLIGOARTITE ANA POSITIVA Lancet, 2007; 369: 767-78
LE MALATTIE REUMATICHE DEL BAMBINO L ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE E UNA MALATTIA BENIGNA?
PROBLEMATICHE EMERGENTI IN REUMATOLOGIA PEDIATRICA IL 40-60% DEI CASI DI AIGARRIVA IN ETA ADULTA CON SEGNI DI FLOGOSI ARTICOLARE Ilowite NT, 2002
FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI NELL ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE PERSISTENZA DI SEGNI SISTEMICI A SEI MESI DALL ESORDIO FORMA POLIARTICOLARE SESSO FEMMINILE PRESENZA DEL FATTORE REUMATOIDE TENOSINOVITI NODULI SOTTOCUTANEI POSITIVITA DEGLI ANA COINVOLGIMENTO DELLE PICCOLE ARTICOLAZIONI DI MANI E PIEDI COMPARSA PRECOCE DI EROSIONI Ilowite NT, 2002
COME MIGLIORARE L OUTCOME DELL AIG? IDENTIFICARE I FATTORI DI RISCHIO NUOVI AGENTI TERAPEUTICI TERAPIA AGGRESSIVA PRECOCE I BIOLOGICI
Terapia farmacologica dell AIG BIOLOGICI Nuovi farmaci DMARD E CORTICOSTEROIDI Farmaci di II livello FANS Farmaci di I livello
LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL AIG: I FANS Farmaco posologia effetti collaterali Acido acetilsalicilico 70-100 mg/kg/die epatotossicità, disturbi gastrointestinali, salicilismo Naprossene 15 mg/kg/die in 2 dosi disturbi gastrointestinali, pseudoporfiria Ibuprofene 35 mg/kg/die in 4 dosi disturbi gastrointestinali Flurbiprofene 4-5 mg/kg/die in 3-4 dosi disturbi gastrointestinali
LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL AIG: I FARMACI DI FONDO Farmaco posologia effetti collaterali Methotrexate 10-15 mg/m²/ settimana epatotossicità, disturbi gastrointestinali, Ciclosporina 3-5 mg/kg/die in 2 dosi ipertricosi, ipertensione arteriosa, alterazioni funzione renale, disturbi gastrointestinali Salazopirina 30-50 mg/kg/die 3-4 dosi depressione midollare, rash cutanei, disturbi gastrointestinali
LA TERAPIA FARMACOLOGICA DELL AIG: GLI STEROIDI INDICAZIONI GRAVI COMPLICANZE GRAVI POLIARTRITI FARMACO PONTE FEBBRE PERSISTENTE UVEITE
PROBLEMATICHE EMERGENTI IN REUMATOLOGIA PEDIATRICA COME È CAMBIATA LA TERAPIA DELL ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE NEGLI ULTIMI ANNI?
Citochine e infiammazione IL-4 IL-10 IL-13 IL-1ra TGF- CITOCHINE ANTI- INFIAMMATORIE IFN- IL-1 TNF- IL-6 CITOCHINE PROINFIAMMATORIE
Meccanismi del danno strutturale nell Artrite Reumatoide CD4+ T lymphocyte Osteoclasts Bone destruction Joint erosion Macrophage TNF- IL-1 Synoviocytes Chondrocytes Cartilage destruction Joint-space narrowing Endothelial cell Adhesion molecule expression
I Biologici nell Artrite Idiopatica Giovanile ANTI-TNF ETANERCEPT INFLIXIMAB ADALIMUMAB ANTI-IL1 IL1-ra: ANAKINRA ANTI-IL6 IL6-ra: TOCILIZUMAB
Struttura dell etanercept S S S S S S S S S S S S CH 3 CH 2 Fc region of human IgG1 Extracellular domain of human p75 TNF receptor
Meccanismo d azione dell etanercept
Ruolo della fisioterapia nell AIG Prevenire le deformazioni Prevenire L atrofia muscolare Prevenire retrazioni dei tessuti molli MANTENERE LA FUNZIONALITÀ ARTICOLARE
Grazie per l attenzione