ARITMIE RITMO SINUSALE: durante il normale ritmo sinusale lo stimolo cardiaco origina dal nodo seno-atriale (SA) ad intervalli regolari e si diffonde attraverso gli atri, il nodo atrio-ventricolare (AV) ed il sistema di His-Purkinjie fino ai ventricoli. ECG: Intervallo P-R è costante; Ad ogni onda P segue un complesso QRS; Regolare distanza tra due onde R consecutive.
Elettrocardiogramma normale
Rappresentazione schematica del sistema di conduzione del cuore
L Aritmia è caratterizzata da un alterazione nella frequenza, nella regolarità o nella sede di origine dello stimolo cardiaco e/o da un disturbo di conduzione dello stesso. Le Aritmie originano da un alterazione nella: 1) Formazione dello stimolo (eccitabilità cardiaca), 2) Trasmissione dello stimolo (conduzione cardiaca), 3) Difetti di entrambe le funzioni cardiache (Disturbi complessi).
Le Aritmie in base all ORIGINE possono essere distinte in: SINUSALI: ritmo che origina dal nodo del seno e segue una conduzione normale; ATRIALI: lo stimolo origina da un focus diverso dal nodo SA, ma sempre dal tessuto atriale; GIUNZIONALI: disturbi nella eccitabilità che interessano le aree del nodo AV; generano un aritmia definita sopraventricolare; VENTRICOLARI: l impulso origina in sede ventricolare.
In base alla FREQUENZA le distinguiamo in: TACHIARITMIE: aumento della frequenza cardiaca; BRADIARITMIE: rallentamento della frequenza cardiaca. N.B. la normale frequenza in un cane adulto oscilla da 70-160 battiti/min., gatto adulto oscilla da 160-240 battiti/min.
1) Disturbi dell eccitabilità Disturbi dell eccitabilità sinusale: TACHICARDIA SINUSALE E un ritmo sinusale ad elevata frequenza Cane: oltre 160 battiti/min.; Gatto oltre 240 battiti/min..
CAUSE: sono tutte derivate dalla prevalenza della stimolazione simpatica: a) Meccanismo fisiologico in risposta ad un aumentato metabolismo corporeo o ad una maggiore richiesta di ossigeno (es. attività fisica, paura, eccitamento); b) Meccanismo compensatorio ad una aumentata gittata cardiaca (es. shock, anemia etc.); c) Patologia sottostante di origine cardiaca, sistemica o metabolica (es., febbre, ipertiroidismo, sepsi etc.); d) Risposta ad agenti farmacologici (es. anticolinrgici, simpaticomimetici e vasodilatatori).
Tachicardia sinusale (continua) ECG: Aumento della frequenza, Intervalli P-R costanti, Accorciamento tratto T-P (onde T uncinate per la fusione tra T e P), N.B. la compressione dei globi oculari o del seno carotideo rallenta la frequenza cardiaca (effetto inibitore del parasimpatico) per cui separa le onde T e P e può indicarci se il ritmo è sinusale o meno. POLSO: filiforme, piccolo e frequente. Itto rinforzato TERAPIA: Antiaritmici di Classe II (β-bloccanti), digitale.
Tachicardia sinusale - I, II, III derivazione registrate a 50mm/s - Frequenza 190 b/m - Intervallo R-R regolare
BRADICARDIA SINUSALE Ritmo sinusale regolare a bassa frequenza (Cane: <70 battiti/min.; Gatto: <100 battiti/min.). Indica la prevalenza della stimolazione parasimpatica. Può essere fisiologica nei soggetti atleti e nei brachicefali. CAUSE: Malattie sistemiche gravi (es. insufficienza renale), intossicazioni, cardiomiopatia dilatativa nel gatto, ipotermia, ipotiroidismo, insufficienza cardiaca. Agenti farmacologici (es. tranquillanti, anestetici, β- bloccanti, digitale etc.)
Bradicardia Sinusale (continua) ECG: Riduzione della frequenza, Ritmo regolare con lieve aumento dell intervallo P-P, Intervallo P-R costante. N.B. L atropina (0,04 mg/kg IV) può essere di aiuto diagnostico per differenziare una B. da disturbi da conduzione (non si ha alcun effetto) da quella da stimolazione vagale (si ha aumento della frequenza) POLSO: raro e pieno. TERAPIA: Parasimpaticolitici, simpaticomimetici.
Bradicardia sinusale: I, II, III derivazione a 50 mm/s, in questo caso la frequenza è di circa 65 b/m
ARITMIA SINUSALE RESPIRATORIA Ritmo sinusale irregolare che origina dal nodo SA, caratterizzato da periodi alternati di frequenze cardiache più lente e più rapide. E il risultato degli effetti vagali che si verificano nel torace durante il ciclo respiratorio (la frequenza aumenta nell inspirazione e rallenta nell espirazione). Nel cane (in particolare nei brachicefali) è un fenomeno fisiologico che non richiede alcun trattamento. ECG: Intervallo P-P irregolare, Intervallo P-R costante, Spesso presenza di un wandering pacemaker (le onde P variano in altezza). Prova con l atropina per valutare se è fisiologica o meno.
Aritmia sinusale respiratoria:i, II, III derivazione a 50mm/s.
WANDERING PACEMAKER Il WP sinusale è una deviazione dell impulso all interno dell atrio destro tra il nodo SA e quello AV. La depolarizzazione cardiaca non è fissa, può verificarsi in ogni punto del tessuto atriale, tra nodo SA e AV. E un ritmo sopraventricolare, multiforme, irregolare. Nei cani è un fenomeno fisiologico che non richiede alcun trattamento. ECG: Variazione dell ampiezza (voltaggio) dell onda P in modo direttamente proporzionale alla frequenza cardiaca, Complessi QRS con morfologia normale.
Wandering pacemaker: I, II, III derivazione a 25mm/s. Notare la differenti altezze delle onde P.
Disturbi dell eccitabilità atriale EXTRASISTOLI ATRIALI (o complessi prematuri) Extrasistole: Depolarizzazione prematura che origina in un focolaio ectopico. In base alla sede di origine le E. si dividono in: atriali, giunzionali, sopraventricolari, ventricolari. E. atriale: l impulso origina al di fuori del nodo del SA. In base al momento di insorgenza vengono classificate in: premature (prima del battito sinusale) battiti di fuga (dopo il battito sinusale).
CAUSE Cardiache: Ingrandimento atriale da insuff. valvolare, da malattie miocardiche primarie e congenite, emangiosarcoma atriale dx; Sistemiche: Ipertiroidismo, intossicazione da digitale, anestesia generale.
Extrasistoli atriali (continua) ECG: Frequenza normale, ritmo irregolare per la presenza dell onda P ectopica (onda P ); Prematurità della sequenza P-QRS-T; Onda P di differente morfologia dalle onde P sinusali, (negativa, bifasica o sovrapposta all onda T precedente), ma che precede sempre complessi QRS; Intervallo P -R differente da quello sinusale (più corto o più lungo); Complessi QRS ravvicinati, raramente allargati o assenti (quando l E. si manifesta nel periodo refrattario); Pausa post-extrasistolica, il più delle volte noncompensatoria.
Extrasistoli atriali: Le frecce indicano i battiti prematuri, caratterizzati da onde P precoci e anormali con una deflessione positiva o negativa.
TACHICARDIA ATRIALE Serie di extrasistoli atriali che si verificano ad una frequenza maggiore a quella del ritmo sinusale. Determinata dalla scarica rapida e regolare di un focus atriale anomalo. Può essere: Continua (T.A. prolungata), più frequente nel gatto Intermittente (T.A. parossistica), più frequente nel cane CAUSE: Le stesse che determinano le extrasistoli, ed in più la Sindrome di Wolff-Parkinson-White (pre-eccitazione ventricolare)
Differenziazione tra TS e TA TS Conseguente ad eccitazione, febbre, anemia, shock, ecc. In genere è continua Le manovre vagali la rallentano senza interromperla: riprende dopo la manovra La compressione oculare non determina BAV (P/QRS =1) Le onde P sono identiche a quelle presenti nella normale frequenza sinusale Il P-Q è costante Gli intervalli R-R variano per l aritmia respiratoria Inizia gradualmente P/QRS =1 TA Si verifica nei cani vecchi, con grave IC Può occorrere a raffiche (TSVP) Si interrompe e rimane tale fino a nuovo episodio, se parossistica La compressione oculare può portare a BAV, se focale (P/QRS >1) Le P sono più piccole rispetto a quelle del ritmo sinusale Può aversi allungamento del P-Q al termine della T. Gli intervalli R-R tendono ad essere esattamente gli stessi se TSVP Inizia gradualmente se focale (riscaldamento), bruscamente se da rientro P/QRS 1
Tachicardia atriale (continua) ECG: Frequenza rapida e regolare; Onde P morfologicamente diverse dalle P sinusali; Nella T. parossistica si evidenzia uno scoppio di extrasistoli atriali; Nella T. prolungata le onde P sono spesso occultate dai complessi QRS-T; TERAPIA: Farmaci antiaritmici di classe II, IV e la digossina.
FLUTTER ATRIALE Propagazione molto rapida (oltre 300 battiti/min.), regolare e continua di depolarizzazione atriale, senza una fase di riposo tra le onde P. La risposta ventricolare può essere irregolare o regolare, a seconda dello stato di conduzione AV. Spesso può degenerare nella fibrillazione atriale. CAUSE: Patologie che determinano un ingrandimento atriale, difetto del setto atriale, displasia della tricuspide e la cardiomiopatia ipertrofica nel gatto. Terapia con chinidina per la fibrillazione atriale
Flutter atriale (continua) ECG: Ritmo regolare, frequenza elevata (oltre 300 b/m), Onde P di aspetto segmentato e fluttuante (definite onde f, flutter). Sono onde regolari che non ritornano sulla linea isoelettrica; L intervallo tra onde F e complesso QRS può variare in base alle modifiche della conduzione del nodo AV (quando la conduzione attraverso il nodo AV è regolare, anche l intervallo sarà costante). TERAPIA: come per la Fibrillazione (vedi)
Flutter atriale
FIBRILLAZIONE ATRIALE Completa disorganizzazione elettrica a livello atriale, caratterizzata da una serie di depolarizzazioni rapida (400-600 b/m) e caotica. E la seconda aritmia più frequente nel cane (dopo le extrasistoli ventricolari). Rara nel gatto. Può essere parossistica ma, generalmente, è prolungata. CAUSE: Cardiache: Cardiomiopatia ipertrofica o restrittiva, insufficienza valvolare cronica, ingrandimento atriale, cardiomiopatie congenite e acquisite. Extra-cardiache: Intossicazione da digitale, filariosi, gravi disturbi metabolici, ipotiroidismo, tamponamento cardiaco
Fibrllazione atriale (continua) ECG: Frequenze atriali e ventricolari rapide e irregolari; Assenza di onde P, sostituite da grosse oscillazioni irregolari (onde f), di voltaggio variabile; QRS stretti, elevati e di ampiezza variabile; La frequenza cardiaca è irregolarmente irregolare poiché il nodo AV conduce solo un limitato numero di impulsi ai ventricoli in maniera sporadica. POLSO: rapido e deficitario. TERAPIA: Antiaritmici di classe II o IV, in associazione o meno ad inotropi positivi; Digossina.
Fibrillazione atriale (la freccia indica un onda f)
Disturbi dell eccitabilità giunzionale EXTRASISTOLI GIUNZIONALI Sono causate dall attivazione di un focolaio giunzionale AV ectopico (localizzato tra la giunzione AV e la biforcazione del fascio di His). Lo stimolo si diffonde sia in senso retrogado (verso gli atri) che anterogrado (verso i ventricoli). CAUSE: le stesse delle Extrasistole atriali.
ECG: Frequenza normale, ritmo irregolare per la presenza di onde P premature; Onda P quasi sempre negativa; Complesso QRS prematuro, di morfologia normale. Può essere sovrapposto all onda P ; Generalmente è presente una pausa non compensatoria.
TACHICARDIA GIUNZIONALE Il focolaio ectopico nella giunzione AV agisce come pacemaker primario che scarica più rapidamente della frequenza giunzionale AV innata di 40-60 b/m. Generalmente è impossibile differenziare la T. atriale da una T. giunzionale AV, poiché le onde P si sovrappongono ai complessi QRS-T. Poiché sono simili da un punto di vista meccanico ed elettrocardiografico usiamo per entrambe il termine di Tachicardia sopraventricolare. Le CAUSE che le generano sono sovrapponibili. TERAPIA: Anticolinergici (es. atropina, glicopirrolato) e β-bloccanti
Tachicardia giunzionale interrotta da un complesso ventricolare (freccia) che ripristina il normale ritmo sinusale
Disturbi dell eccitabilità ventricolare EXTRASISTOLI VENTRICOLARI Sono depolarizzazioni premature generate da un focolaio ectopico localizzato nel tessuto ventricolare. Sia nel cane che nel gatto sono l aritmia di più frequente riscontro. Raramente le E.V. occasionali determinano segni clinici, possono verificarsi sporadicamente in cuori sani.
CAUSE Cardiache: Insufficienza cardiaca congestizia, infarto del miocardio, neoplasie, pericardite, miocardite traumatica, endomiocardite batterica, cardiomegalia. Sistemiche: Ipossia, anemia, iperazotemia, piometra, Farmaci (adrenalina, atropina, anestetici).
Extrasistoli ventricolari (continua) ECG: Frequenza cardiaca normale, ritmo irregolare a causa del complesso QRS prematuro; QRS di grosso voltaggio (ampio) e con morfologia alterata; QRS non preceduto da un onda P; QRS associato ad una grossa onda T diretta in senso opposto alla deflessione QRS; L Extrasistole è generalmente seguita da una pausa non compensatoria (raddoppio dell intervallo R-R). TERAPIA: Farmaci antiaritmici di classe I, II, III.
Extrasistoli ventricolari (frecce)
TACHICADIA VENTRICOLARE Serie continua di tre o più extrasistoli ventricolari che si manifestano ad un alta frequenza. Può essere persistente o parossistica. Gli animali che ne sono affetti presentano debolezza, sincope ed ipotensione; ma possono anche essere asintomatici. Le T. ventricolari sono meno frequenti delle extrasistoli V. CAUSE: le stesse che determinano le Extrasistoli ventricolari.
Tachicardia ventricolatre (continua) ECG: Frequenza >100 b/m nel cane, e >150 b/m nel gatto, ritmo regolare; Complessi QRS ampi (>0.07 sec.); QRS associati ad onde T giganti dirette in senso opposto alla deflessione QRS; QRS non legati ad onde P, che appaiono normali. La T.V. persistente è più difficile da diagnosticare all ECG poichè i QRS sono stretti e devono essere differenziati dai complessi sopraventricolari. TERAPIA: Farmaci antiaritmici di Classe I, II e III.
Tachicardia ventricolare parossistica: notare i tre battiti di cattura che precedono il primo attacco di tachicardia
FLUTTER VENTRICOLARE Stadio rapido ed intermedio tra la tachicardia v. e la fibrillazione v., può precedere l arresto cardiaco. ECG: Onda sinusoide alta e stretta; Non è possibile separare i complessi QRS dalle onde T; Non si osservano né battiti di cattura né di fusione. Battito di cattura: l onda P viene efficacemente condotta ai ventricoli (complessi QRS sinusali) Battito di fusione: la normale sequenza di attivazione ventricolare viene interrotta da un extrasistole. TERAPIA: defibrillazione elettrica
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE Sequenza disorganizzata, caotica di depolarizzazione ventricolare, che determina la desincronizzazione completa dell attività elettrica del ventricolo. Causa l arresto cardiaco in quanto le contrazioni ventricolari sono deboli e scoordinate e la gittata cardiaca è inefficace. CAUSE: Disturbi gravi quali trauma miocardico, anossia, shock, squilibri elettrolitici ed acido-basici. ECG: onde erratiche senza alcun modello, con morfologia, ampiezza variabili. La frequenza è elevata. TERAPIA: Defibrillazione elettrica, KCl e CaCl2 e antiaritmici di classe II
Fibrillazione ventricolare (I, II, III derivazione)
TORSIONI DI PUNTA Aritmia ventricolare intermedia che origina dall allungamento dell intervallo QT. La durata di solito è breve (5-10 sec.), ma può anche evolvere in una fibrillazione ventricolare mortale. CAUSE: Ipopotassiemia, ipoclcemia, intossicazione da antiaritmici (in particolare la chinidina). ECG: Il ritmo prima della Torsione è lento e l intervallo QT è allungato (>0.25 sec.); Formazione di un extrasistole ventricolare R su T Ritmo ventricolare rapido (>180 b/m) con QRS mutevoli in ampiezza e polarità. TERAPIA: 20-60 mg di solfato di Magnesio EV, lentamente.
Torsione di punta, notare l allungamento del tratto Q-T (freccia)
RITMO IDIOVENTRICOLARE ACCELERATO Definito anche Tachicardia idioventricolare, consiste nell aumento del ritmo ventricolare. La frequenza è compresa tra 70 e 160 b/m il che li colloca tra un ritmo idioventricolare (inferiore a 70 b/m) e una tachicardia ventricolare vera (oltre 160 b/m). L accelerazione del ritmo è di norma intermittente, per cui i sintomi sono meno gravi. Ma a volte può evolvere verso la tachicardia ventricolare. CAUSE: shock, cardiomiopatie, intossicazione da digitale, anestesia generale. TERAPIA: Generalmente è ben tollerato, il trattamento è rivolto alla risoluzione della causa sottostante.
2) Disturbi della conduzione Blocchi seno atriali Blocchi atrio ventricolare Blocchi di branca Ritmi di fuga Arresto atriale