MANUALE E ATLANTE DELLA CURARIZZAZIONE

Ezio Vincenti MANUALE E ATLANTE DELLA CURARIZZAZIONE T2 [%] 36 [ C] 33 Stimulation Cnt Tw 1 PTC count 1 73 PTC count 2 53 PTC count 3 41 PTC count 4 29 PTC count 5 21 PTC count 6 14 PTC count 7 9 PTC count 8 6 PTC count 9 4 PTC count 10 3 PTC count 10 0 T1 [hh:mm] * * 00:04 00:07 * * 00:15 00:18 00:21 00:24 00:26 00:29 00:32 00:35 00:37 00:40 00:43 00:46

CAPITOLO 32 MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE Sebbene il monitoraggio della funzione neuromuscolare sia la tecnica meno frequentemente usata, è nondimeno di grande rilevanza nella pratica clinica perché consente di dosare con precisione i paralizzanti muscolari, migliora la conduzione dell anestesia e, soprattutto, permette che i pazienti siano riportati allo stato di coscienza solo dopo l avvenuto recupero della funzione neuromuscolare. Il recupero infatti è reso programmabile e preventivabile. Il monitoraggio consente altresì di utilizzare alcune modalità di somministrazione dei paralizzanti,come l infusione continua,senza che si corra il rischio di sprofondare in accumuli fastidiosamente lunghi da smaltire. Infine, costituisce un prezioso strumento di addestramento continuo alla miorisoluzione, in quanto evidenzia i rapporti presenti in ogni momento tra i farmaci usati, modalità e dosi di somministrazione, da un lato, e risposta clinica esattamente misurabile, dall altro. Sono disponibili molte apparecchiature di monitoraggio, alcune di interesse solo clinico, altre più adatte allo studio clinico-sperimentale; talune molto semplici, altre molto raffinate. Esiste altresì un certo numero di parametri da utilizzare in corso di monitoraggio, con differenti finalità e diversa cronologia. In questa sede saranno presi in considerazione solo quegli aspetti, inerenti l impiego corrente di parametri di monitoraggio e di apparecchiature idonee a rilevarli, maggiormente utili tanto nella pratica quotidiana quanto nello studio clinico standard, perché più facili da usare e da interpretare. Per prima cosa, però, sarà bene fornire i criteri clinici (Tab. 2.1) in base ai quali, in associazione al monitoraggio strumentale, è possibile fare una valutazione (empirica) del blocco neuromuscolare durante l anestesia. PRINCIPI TECNICO-PRATICI DEL MONITORAGGIO NEUROMUSCOLARE In estrema sintesi, il monitoraggio della funzione neuromuscolare si basa sull invio a un nervo di uno stimolo elettrico capace di evocare una risposta muscolare. Aumentando l intensità della stimolazione elettrica si ottiene un graduale incremento della forza di contrazione muscolare proporzionale al numero delle fibre muscolari attivate. Se l intensità dello stimolo elettrico è sufficiente, si evoca la risposta contrattile di tutte le fibre muscolari innervate: tale fenomeno viene definito saturazione e corrisponde alla massima forza di contrazione. Con un ulteriore incremento dell intensità dello stimolo elettrico del 20%, si eroga lo stimolo sopramassimale, che garantisce la riproducibilità del fenomeno (Fig. 2.1). Se a questo punto si somministra un paralizzante muscolare, la forza di contrazione diminuisce fino ad annullarsi,a condizione che la dose sia sufficientemente alta da bloccare il 70-80% dei recettori post-sinaptici. Infatti, come si può vedere nella figura 2.2 (A, B, C) il punto critico per l estrinsecarsi del blocco neuromuscolare a livello dei muscoli scheletrici è tra il 75% e l 80%, limite oltre il quale si ottiene un blocco neuromuscolare clinicamente importante. Infatti con il 90% dei recettori occupati da un paralizzante muscolare il T 1 scende al 10% del valore basale di controllo. Per indurre paralisi del diaframma è invece necessario occupare almeno il 90% dei recettori post-sinaptici. Si comprende in tal modo come mediante un occupazione dei recettori dell 80% sia possibile ottenere un blocco differenziale, in cui, cioè, la muscolatura scheletrica risulti paralizzata mentre il diaframma continui regolarmen-

22 2. MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE Tab. 2.1 Criteri clinici di valutazione del blocco neuromuscolare durante l anestesia Induzione della miorisoluzione Riduzione o scomparsa dei movimenti respiratori Presenza di fascicolazioni e loro intensità, in caso di somministrazione di succinilcolina Facilità nell estensione del capo Facilità nella ventilazione in maschera a pressione positiva Facilità nell apertura della bocca Agevole intubazione oro-tracheale per paralisi delle corde vocali Assenza di tosse all intubazione Mantenimento della miorisoluzione Stato di rilasciamento della muscolatura addominale In caso di paralisi parziale: possibile disadattamento alla ventilazione meccanica presenza di movimenti diaframmatici incremento del tono muscolare periferico contrazione dei muscoli frontali in risposta a stimoli nocicettivi riflesso palpebrale Risveglio: recupero del tono muscolare Capacità di sollevare completamente le palpebre Capacità di protrudere la lingua Capacità di tossire validamente Capacità di stringere adeguatamente la mano dell operatore Capacità di tenere il braccio sollevato per più di 45 secondi Elevazione del capo dal piano orizzontale per almeno 5 secondi Opposizione al tentativo, da parte dell operatore, di estrazione di un abbassalingua di legno serrato tra gli incisivi (Kopman et al., 1997) Capacità vitale superiore a 15 ml/kg Forza inspiratoria di almeno 25 cmh 2 O te a funzionare. Nel caso in cui venga somministrata una dose completamente paralizzante, il diaframma sarà l ultimo muscolo a risultare bloccato e il primo a recuperare dal blocco. Forza di contrazione (%) Saturazione (tutte le fibre contratte) Stimolo massimo Stimolo sopramassimale 0 Intensità dello stimolo elettrico (ma) Fig. 2.1 Relazione tra intensità dello stimolo elettrico applicato a un nervo e forza di contrazione (in percentuale) evocata nel corrispondente muscolo. Sensibilità differenziale al blocco neuromuscolare Il concetto di differente sensibilità al blocco dei diversi gruppi muscolari è nozione antica almeno quanto l introduzione dei paralizzanti muscolari nella pratica clinica anestesiologica.solo di recente però, è stato possibile misurare con la dovuta precisione la ED (ossia la dose efficace in grado di determinare un blocco neuromuscolare del %) e la ED 90 (vale a dire la dose efficace in grado di determinare un blocco neuromuscolare del 90%) relative ai muscoli addominali e al diaframma, la cui funzionalità intraoperatoria differenziale riveste particolare importanza per alcuni tipi di chirurgia e in determinate condizioni cliniche. Per quanto riguarda il mivacurium, Kirov et al. (2001) hanno costruito delle curve di regressione dose-risposta dei muscoli addominali in paragone al diaframma, in soggetti anestetizzati

2. MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE 23 Recettori occupati Recettori liberi T 1 TR TOF (%) (%) (conta) 0 1 4 30 70 1 4 1 4 75 25 99 0,75-1 4 80 20 95 0,7-0,75 4 80-90 0,6-0,7 4 25 0 3 90 10 20 0 2 10 0 1 95-5-0 0 0 0 A B Altezza del twitch (%) 0 Occupazione dei recettori (%) Altezza del twitch (%) Recettori occupati (%) 60 20 Curaro Tempo C Fig. 2.2 A La tabella illustra la correlazione tra occupazione dei recettori post-sinaptici in seguito alla somministrazione di un paralizzante muscolare non depolarizzante e principali parametri del monitoraggio neuromuscolare rilevati all adduttore del pollice con stimolazione sopramassimale del nervo ulnare. T 1 = primo twitch, ossia la risposta al primo stimolo di un treno di quattro (TOF); TR = TOF ratio, ossia il rapporto tra T 4 e T 1 ; TOF (conta) indica il numero di risposte che compaiono alla stimolazione TOF. B Margine di sicurezza della trasmissione neuromuscolare: si può notare infatti come ci sia una piccola depressione della risposta al twitch fino a che i recettori non sono occupati dal paralizzante muscolare oltre la quota del 74%. C Teoria dell iceberg. La risposta al monitoraggio col twitch è evidente con un occupazione recettoriale superiore al 75% e inferiore al 91%. Le piccole differenze quantitative riscontrabili tra i dati esposti nella tabella (A) e quelli ricavabili nelle sezioni (B) e (C) della figura sono da ascrivere alle inevitabili discordanze presenti in letteratura. con propofol e protossido, riscontrando che la ED dei muscoli addominali è pari a 67 mcg/kg, mentre quella del diaframma è di 104 mcg/kg e che la ED 90 è rispettivamente di 161 mcg/kg contro 196 mcg/kg. Ne deriva perciò che il diaframma è più resistente dei muscoli addominali alla curarizzazione, essendo necessario raggiungere nel plasma una maggiore concentrazione di curaro per ottenere la stessa percentuale di blocco rispetto ai muscoli scheletrici, nella fattispecie i muscoli addominali. Un ulteriore ed elegante conferma della sensibilità differenziale di certi muscoli, rispetto ad altri, viene da uno studio clinico di Dhonneur et al. (1999), condotto utilizzando succinilcolina (1 mg/kg) e rocuronium (0,6 mg/kg) e indagando i relativi effetti prodotti sul blocco neuromuscolare di diaframma, laringe e adduttore del pollice. I nervi frenici e il ricorrente laringeo venivano stimolati al collo e le relative risposte elettromiografiche registrate tramite elettrodi posizionati rispettivamente a livello intercostale e sul tubo endotracheale, mentre le risposte dell adduttore del pollice erano evocate more solito stimolando il nervo ulnare. I dati più significativi sono riportati nella tabella 2.2. Dall analisi generale dei dati emerge come la sensibilità al blocco della laringe sia intermedia fra quella dell adduttore del pollice e quella del diaframma,il quale si conferma come il muscolo più resistente alla curarizzazione sia da parte della succinilcolina che del rocuronium.

24 2. MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE Tab. 2.2 Dati comparativi illustranti il diverso comportamento di diaframma, laringe e adduttore del pollice a seguito della somministrazione di succinilcolina o di rocuronium Diaframma Laringe Adduttore del pollice Succinilcolina Rocuronium Succinilcolina Rocuronium Succinilcolina Rocuronium Massimo blocco 94 96 96 97 99 di T 1 (%) Onset time (sec) 57 130 58 124 54 115 Tempo 7,2 30,4 8,3 34,9 9,1 49,1 di recupero (min) GLI STIMOLI ELETTRICI NEL MONITORAGGIO Gli stimoli elettrici inviati da appositi stimolatori, solitamente su due elettrodi posti in corrispondenza del nervo ulnare al polso, devono possedere determinati requisiti di intensità, durata, forma d onda e frequenza. Un intensità di corrente di 30 ma è sufficiente di norma a produrre uno stimolo sopramassimale in un soggetto con circonferenza del polso inferiore a 16 cm.valori fino a -60 ma possono essere invece necessari per circonferenze superiori (Kopman e Lawson, 1984). La durata deve essere breve, di 200-300 microsecondi, per non indurre una stimolazione simile al tetano. È importante altresì che la forma dell onda sia quadrata, per evitare una scarica ripetitiva del nervo (Mylrea et al., 1984). La frequenza varia da 1 Hz per lo stimolo singolo a 2 Hz per il TOF (train of four), fino a Hz per il tetano. In accordo a tali principi, sono state indagate nel tempo le modalità di stimolazione nervosa più idonee da usare in clinica e approntate le strumentazioni capaci sia di erogare tali stimolazioni,sia di rilevarne le risposte muscolari evocate. Stimolo singolo o single twitch Lo stimolo singolo (SS) o single twitch (ST) è ben tollerato dal paziente sveglio premedicato (e avvisato della stimolazione) ed è tecnicamente facile da usare.tale tipo di stimolazione e la relativa risposta evocata sono stati correlati con i segni clinici della miorisoluzione e della ventilazione spontanea (Ali et al., 1976) [Tab. 2.3]. Lo SS ripetuto ogni secondo (1 Hz) viene utilizzato correntemente nel monitoraggio neuromuscolare al tavolo operatorio, soprattutto in corso di induzione e nella fase iniziale del mantenimento, per stabilire con esattezza i seguenti parametri: onset time,o tempo di insorgenza dell azione del curaro,che rappresenta l intervallo di tempo tra Tab. 2.3 Correlazioni tra il tono muscolare (in percentuale rispetto ai valori basali di riferimento) e i segni clinici. IOT = intubazione oro-tracheale Altezza del twitch Rilassamento Ventilazione (% del controllo) muscolare spontanea Assente Normale 75 Scarso, ma inadeguato Moderata diminuzione sollevamento del capo della capacità vitale Moderato Ulteriore calo della capacità vitale 25 Buono in anestesia con alogenati Diminuzione del volume corrente 10 Buono in anestesia bilanciata Inadeguato volume corrente 5 Ottimo, agevole IOT in anestesia leggera Possibili movimenti del diaframma 0 Eccellente per IOT Apnea