L'INSTABILITA' DI SPALLA Cosè la spalla? La spalla è una articolazione, ovvero quella struttura anatomica dove due ossa si incontrano. La maggior parte delle articolazioni prevedono un movimento di un osso sull'altro. L'articolazione della spalla prevede il movimento dell'omero sulla scapola. La parte dell'omero che forma l'articolazione della spalla si chiama testa, ha una forma sferica e una superficie ampia. Invece la parte scapolare si chiama glena, ha la forma di un piattino ed una superficie molto piccola rispetto a quella della testa omerale (fig. 1) fig. 1: articolazione della spalla; si nota la testa omerale di forma sferica e la glena scapolare a forma di piattino fig. 2: articolazione della spalla; si notino i legamenti che circondano l'articolazione Le rispettive forme e superfici consentono alla spalla un ampio raggio di movimento. Durante ogni movimento la testa omerale deve rimanere ben centrata sulla glena e alcune strutture garantiscono questa stabilità. I legamenti gleno-omerali (fig. 2) sono come delle corde che vanno dalla testa omerale alla glena scapolare e fungono da stabilizzatori passivi. I vari muscoli, con i relativi tendini, che vanno dalla scapola all'omero (cuffia dei rotatori) per mezzo della loro azione contraente fungono invece da stabilizzatori attivi.
Cos'è l'instabilità di spalla? Per instabilità di spalla si intende una perdita parziale o totale dei rapporti articolari. Questo succede quando la testa omerale durante il movimento non rimane centrata sulla glena scapolare. La perdita dei rapporti articolare è parziale se la testa omerale non scavalca il ciglio glenoideo, mentre è totale se lo scavalca completamente. Nel primo caso si parla di sublussazione, nel secondo di lussazione (fig. 4). fig. 3: testa omerale e glena scapolare con normali rapporti articolari fig. 4: testa omerale lussata Perché origina una instabilità di spalla? Ovviamente è il movimento della testa omerale sulla glena scapolare che può dare origine alla perdita dei rapporti articolari. Questo movimento può essere dovuto ad un trauma o ad un gesto non opportunamente controllato della spalla. Cosa lamenta il paziente con instabilità di spalla? Una lussazione di spalla risulta molto dolorosa, comporta un importante deficit funzionale e una deformità scheletrica. Per ridurre tale lussazione risulta necessario l'intervento di uno specialista che con specifiche manovre riporta la testa omerale nella sede corretta. La sintomatologia che rimane anche dopo la riduzione dipende ovviamente dall'entità del danno che il trauma ha comportato.
Quindi progressivamente la sintomatologia si riduce ed il paziente può riprendere la funzione della spalla. Diversamente una sublussazione comporta un dolore acuto che regredisce immediatamente quando la testa omerale rientra nella propria sede a seguito di un movimento eseguito dal paziente stesso. I sintomi riferiti dal paziente a distanza dall'evento traumatico sono dolore e più spesso una sensazione di insicurezza durante l'esecuzione di specifici movimenti data proprio dal movimento della testa omerale sulla glena e la conseguente parziale perdita dei rapporti articolari. Cosa comporta una instabilità di spalla? L'instabilità di spalla comporta una tensione sui legamenti che spesso conduce ad una loro disinserzione o lesione. (fig. 5) L'instabilità può anche causare lesioni ai tendini, come al capo lungo bicipitale o alla cuffia dei rotatori. In rari casi può causare delle fratture o delle lesioni neurologiche. Chiaramente il danno legamentoso, tendineo ed eventualmente osseo è tanto maggiore quanto maggiore è il tempo da cui è presente l'instabilità. Ne consegue l'importanza di una precisa diagnosi e di un adeguato trattamento. Come è possibile fare diagnosi? La storia riferita dal paziente unita ad un attento esame clinico condotto da un medico ortopedico specialista esperto di patologia di spalla permette nella maggior parte dei casi la diagnosi. L'esame strumentale, quale risonanza magnetica o meglio artro-risonanza magnetica (ovvero con mezzo di contrasto) permette di definire il danno conseguente all'instabilità. Come si cura l'instabilità? Nel caso in cui l'esame clinico e gli esami strumentali abbiano messo in evidenza un danno ai legamenti o ad altre strutture può essere indicata la riparazione chirurgica. La riparazione del complesso legamentoso avviene per mezzo di piccole ancorette o viti nelle quali passano dei fili di sutura. Mentre le prime vengono infisse nel ciglio della glena scapolare, con i fili vengono suturati i legamenti riportandoli nella sede corretta e dando loro la giusta tensione. In modo analogo si può riparare la cuffia dei rotatori e il capo lungo bicipitale. Di fondamentale importanza risulta intraprendere un iter rieducativo preoperatorio che stimoli progressivamente l'attività stabilizzante dei muscoli scapolo-omerali e scapolotoracici.
fig. 5: la parte rossa evidenzia il distacco del labbro anteriore e dei legamenti anteriori 1. capo lungo biripitale 2. glena scapolare 3. labbro glenoideo 4. legamento gleno omerale superiore 5. legamento gleno omerale medio 6. legamento gleno omerale inferiore fig. 6: reinserzione del labbro e dei legamenti. In rosso sono evidenziate le suture. L'ARTROSCOPIA Che cosa significa artroscopia? Artroscopia significa guardare le articolazioni dal loro interno. Questo è possibile per mezzo di uno specifico strumentario, chiamato artroscopio, introdotto nella stessa articolazione attraverso una piccola incisione cutanea la cui lunghezza solitamente non supera il centimetro. Quindi attraverso altre piccole incisioni si introduce lo strumentario che consente di "lavorare" all'interno della articolazione eseguendo ad esempio una riparazione tendinea. La visualizzazione delle strutture intra-articolari risulta facilitata introducendo all'interno dell'articolazione un liquido: soluzione fisiologica.
In queste immagini si possono notare le minute dimensioni dello strumentario utilizzato durante una artroscopia. Il vantaggio di eseguire solo delle piccole incisioni La tecnica artroscopica consente di visualizzare una articolazione e di lavorare al suo interno eseguendo solo piccole incisioni. La tecnica chirurgica tradizionale (artrotomica) prevede invece di raggiungere l'ambiente articolare direttamente attraverso delle estese incisioni. Una incisione più piccola consente un indubbio vantaggio estetico, un minor danno ai tessuti molli periarticolari, un minor rischio di danno alle strutture nobili peri articolari (vasi e nervi) e un minor rischio di infezioni. Come cambia il decorso post-operatorio rispetto ai metodi tradizionali? Come detto, la tecnica chirurgica artroscopica si caratterizza per la minor invasività. Questo determina generalmente minor dolore post-operatorio che incentiva il paziente ad accelerare i tempi di recupero. Non sempre però questo è auspicabile. Infatti i tempi di guarigione dei tessuti riparati devono comunque essere rispettati. Pertanto il paziente deve attenersi rigorosamente alla tempistica riabilitativa postoperatoria indicata dal chirurgo o dal terapista dell'equipe. Ma allora l'artroscopia è una tecnica chirurgica priva di rischi? L'artroscopia è una tecnica chirurgica, ovvero un modo per eseguire un intervento chirurgico e come tale espone comunque il paziente a possibili rischi. Tali rischi risultano però nettamente ridotti rispetto a quelli relativi ad intervento eseguito con tecnica artrotomica.