Università degli studi di Firenze Corso di Perfezionamento in Podologia dello Sport Perfezionamento in Ried. Funzionale, Terap. Fisica e Manuale in Podologia Master di I livello in Biomeccanica ed ortopodologia Le ortesi in prevenzione primaria e secondaria: dal plantare alla calzatura Asimmetria delle Linee Guida internazionali sull'ortesizzazione del Piede complicato (in AR e PD) Gaetano Di Stasio Mailing List PODOLOGIA www.podomedic.it podologia@mclink.it PODOLOGIA Basata sull Evidenza
Partiamo da un comune denominatore Patologia sistemica Patologie sistemiche Metaboliche Autoimmuni Neurologiche Macroangiopatiche Microangiopatiche.. Alterazione funzionale e biomeccanica del piede Rischio ulcerazione
Le questioni in campo sono due Prevenzione primaria: su un soggetto solitamente non complicato o con complicanze croniche che non hanno esitato in ulcere plantari. Prevenzione secondaria: su soggetti complicati o non complicati da patologie croniche ma che hanno sperimentato ulcere plantari. a. Non complicato da comorbilità b. Complicato ma mai ulcerato c. Non complicato ma già ulcerato d. Complicato da comorbilità e già ulcerato
Le ortesi in prevenzione primaria e secondaria: dal plantare alla calzatura Tema molto dibattuto ed a volte controverso nella gestione del rischio ulcerazione nelle LG sull Artrite Reumatoide troviamo raccomandazioni allineate e con un alto grading invece nelle maggiori Linee Guida sul Diabete le raccomandazioni a riguardo: NON hanno una uniforme impostazione hanno un diverso livello di prova e di forza
PREVENZIONE PRIMARIA
Nell Artrite Reumatoide NICE nel 2013, nelle proprie Guide Lines EB sull Artrite Reumatoide, raccomanda che i pazienti con problemi ai piedi debbano avere accesso a un servizio di Podologia per la valutazione dello stato di appoggio e la revisione periodica dei loro bisogni di salute del piede, e delle proprie ortesi e calzature terapeutiche (NICE Agosto 2013). 1.3.1.6 All people with RA and foot problems should have access to a podiatrist for assessment and periodic review of their foot health needs (see 1.5.1.3 and 1.5.1.4). Nelle Linee Guida di Williams per la gestione dei problemi di salute del piede in AR è stato inserito uno schema estremamente espressivo. Il Podologo in questa Linea Guida EB, assume un ruolo centrale e di cerniera fra Tecnico Ortopedico e Medico Reumatologo. Nel flow chart infatti il Podologo gestisce i problemi di appoggio del paziente eseguendo direttamente le ortesi o le ortoplastie o indicando le linee di progetto delle ortesi e delle scarpe realizzate poi dal Tecnico Ortopedico (Williams 2011). NICE Clinical Guideline, Rheumatoid arthritis: The management of rheumatoid arthritis in adults Developed by the National Collaborating Centre for Chronic Conditions 2013 Williams AE, et al. Guidelines for the Management of the Foot Health Problems Associated with Rheumatoid Arthritis, Musculoskelet. Care 9 (2011) 86 92 2011 John Wiley & Sons, Ltd.
Gaetano Di Stasio g.di.stasio@mclink.it
Nel Diabete Nelle LG Diabetologiche non abbiamo simmetria ed uniformità né nelle raccomandazioni né tantomeno nel loro grading con indicazioni di livello della prova e della forza a volte molto basso (troppo).
Consideriamo due LG di riferimento Assessment and Management of Foot Ulcers for People with Diabetes, RNAO Marzo 2013 (indicata in seguito come LG RNAO) Standard italiani per la cura del diabete mellito 2014, SID AMD Maggio 2014 (indicata in seguito come Standard italiani ) Facciamo del Critical appraisal.
1) Prevenzione primaria al piede Sulle LG RNAO troviamo 4 riferimenti diretti alla prevenzione primaria nella corpo del volume 10 riferimenti diretti a 10 documenti scientifici citati in bibliografia di buona/alta qualità metodologica 3 raccomandazione di alto livello 1.6 Assess affected limb(s) for elevated foot pressure, structural deformities, ability to exercise, gait abnormality, and ill-fitting footwear and offloading devices. (Ia *) 3.3 Provide health education to optimize diabetes management, foot care and ulcer care. (Ia *) Structural Deformities: Any deformity of the foot should be referred to a specialist (podiatrist/chiropodist) for further evaluation. (III **) (*) Level Ia: Evidence obtained from meta-analysis or systematic reviews of randomized controlled trials. (**) Level III: Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies. Negli Standard Italiani troviamo Nessun riferimento diretto alla prevenzione primaria nel corpo del volume Nessun riferimento diretto a documenti scientifici che vertano sulla prevenzione primaria 3 raccomandazioni di livello medio/basso: Ai pazienti con piede a rischio di lesioni devono essere prescritte calzature di qualità e plantari per ridurre i picchi di pressione a livello della superficie plantare del piede. (II B) (+) A tutti i diabetici deve essere garantito un programma educativo sul piede diabetico. (VI B) (++) Un team per la prevenzione e cura del piede diabetico dovrebbe includere medici esperti ma anche personale con competenze in campo educativo e personale addestrato per la cura del piede diabetico (podologi e/o infermieri addestrati). (VI B) (++) (+) Livello IIB: II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato; B si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata (++) Livello VIB: VI Prove basate sull opinione di esperti; B si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata
L esperienza statunitense e quella danese si riallinea a quella delle LG RNAO Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, Driver VR, Giurini JM, Kravitz SR, Landsman AS, Lavery LA, Moore JC, Schuberth JM, Wukich DK, Andersen C, Vanore JV; American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg. 2006 Sep-Oct;45(5 Suppl):S1-66. PMID: 17280936
PREVENZIONE SECONDARIA
2) Prevenzione secondaria piede diabetico Sulle LG RNAO troviamo Negli Standard Italiani troviamo 3 raccomandazione di altissimo livello: 2 raccomandazioni di livello media/basso : 1.6 Assess affected limb(s) for elevated foot pressure, structural deformities, ability to exercise, gait abnormality, and ill-fitting footwear and offloading devices. (Ia *) Nei pazienti con pregressa ulcera è indicata la prescrizione di ortesi (calzature idonee e plantari su misura) per la prevenzione delle recidive. (VI B *) 3.2 Redistribute pressure applied to foot ulcer(s) by the use of offloading devices. (Ia *) 3.3 Provide health education to optimize diabetes management, foot care and ulcer care. (Ia *) I diabetici con ulcere in atto o pregresse devono essere trattati da un team multidisciplinare, con esperienza nella gestione delle ulcere al piede, per prevenire la ricomparsa delle ulcere e le amputazioni. (III B **) (*) Level Ia: Evidence obtained from meta-analysis or systematic reviews of randomized controlled trials. (*) Livello VIB: VI Prove basate sull opinione di esperti; B si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata (**) Livello IIIB: III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati; B si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata
Le linee guida RNAO sul diabete ed i documenti di posizionamento EWMA Exploring the concept of a team approach to wound care 2014 è un documento di posizionamento condiviso (JWC, AWMA, AAWC, EWMA) che ricalca molto lo stile della LG RNAO sul diabete.
Le ortesi in prevenzione primaria e secondaria: dal plantare alla calzatura APPROCCIO ALLA CLINICA BASATA SULL EVIDENZA
Le ortesi in prevenzione primaria e secondaria: dal plantare alla calzatura Abbiamo 4 tipologie di soggetti: 1) Prevenzione primaria: a. Non complicato da comorbilità b. Complicato ma mai ulcerato 2) Prevenzione secondaria: c. Non complicato ma già ulcerato d. Complicato da comorbilità e già ulcerato
a) Soggetto non complicato da comorbilità Valutazione biomeccanica e funzionale per registrare le deformità strutturali e le deviazioni dagli indici di normalità: Rilevamento del Foot posture index (metodo validato) Rilevamento degli assi dell art. sottoastragalica metodo Kirby (metodo validato) Realizzazione di ortesi funzionale o semifunzionale/accomodativa, posturale. Scarpa comoda allacciata, suola flessibile o semirigida.
Esame a catena cinetica aperta
L esame dell articolazione Mediotarsica (MT) Posizione dell avampiede
In ortostasi: osservazione e test clinici validati Test di resistenza alla supinazione passiva Test di massima pronazione attiva Navicular drop Test Jack stest Compenso supinatorio Neutra Compenso pronatorio
Gestione di un problema complesso I RAGGIO PLANTARFLESSO rigido AVAMPIEDE VALGO?
Piede normale: curva di carico nel rispetto degli indici di normalità
Sindrome supinatoria: lateralizzazione della curva di carico
Sindrome pronatoria: medializzazione della curva di carico
Insufficienza del primo raggio in mediotarsica vara
Primo raggio plantarflesso rigido o mediotarsica valga
Insufficienza sul piano sagittale
Obiettivi del trattamento ortesico Supporto delle aree sottoposte ad eccessiva pressione plantare Riduzione dei picchi pressori e delle spine irritative, distribuzione del carico pressorio Riduzione dello strofinamento cutaneo Gestione delle deformità Limitazione/incremento del movimento articolare
1) Prevenzione primaria: b) Complicato ma mai ulcerato 2) Prev. secondaria: c) Non complicato ma già ulcerato d) Complicato da comorbilità e già ulcerato Caratteristiche Cliniche Ortesi Plantare Altezza della Calzatura Punto di Rotolamento Suola Perdita di Sensibilità Si Bassa N.A. Normale L.M.A. Si Bassa Normale Rigida Piede Cavo + Dita a martello Si Media Precoce Rigida Piede piatto + Alluce valgo Si Media Normale Rigida Amputazioni + Pregresse Ulcere Si Alta Precoce Rigida Piede di Charcot Si Alta Precoce Rigida Therapeutic Footwear for the Neuropathic Foot: An Algorithm Modificato da Dahmen R. et al. Diabetes Care 24, 2001 LMA limitata mobilità articolare NA non applicabile
1) Prevenzione primaria: b) Complicato ma mai ulcerato 2) Prev. secondaria: c) Non complicato ma già ulcerato d) Complicato da comorbilità e già ulcerato Caratteristiche dell Ortesi plantare (Modificato da Dahmen 2001): Fissa o mobile Standard (perdisposta) o su misura (a contatto totale su calco) Semifunzionale, accomodativa, o ibrida (mai funzionale) Rigida, semirigida o morbida Multistrato eventualmente avvolgente e con scarichi mirati e/o riempitivi. La calzatura ideale (modificato da Evans 2005): Scarpa predisposta che calzi bene. Con un profilo che corrisponda a quello del piede. Confortevole, di materiale morbido, senza cuciture, all occorrenza auto modellante (tomaia in pelleflex o setaflex).o su misura. Fonda o extrafonda per contenere una ortesi e le eventuali deformità senza provocare attrito o contatti e decubiti sulle interfalangee o la I o la V MF. Suola semirigida o rigida o eventuale suola rigida a dondolo con punto di rotolamento (pivot-point) dietro le teste metatarsali, campanatura, forti e contrafforti.
Classificazione del Rischio Ulcerativo Classe/Rischio Descrizione Controllo Classe 0 = Rischio Assente Neuropatia sensitiva assente Annuale Classe 1 = Rischio Medio Neuropatia Sensitiva Ogni 6 mesi Neuropatia sensitiva e segni di Classe 2 = Rischio Elevato Classe 3 = Rischio Altissimo vasculopatia periferica e/o deformità del piede Pregressa ulcera o pregressa amputazione Ogni 3 mesi Mensile
Pazienti con nessun rischio (classe 0): E sufficiente una scarpa comoda magari allacciata con eventuale ortesi anche posturale o funzionale o accomodativa ibrida. Pazienti con rischio (classe 1): I pazienti diabetici con neuropatia (o che in alternativa abbiano ipercheratosi plantari, vascuolopatia periferica, deformità, presenza di cicatrici chirurgiche o traumatiche in zone di carico o di contatto con la scarpa, ridotta acuità visiva, ridotta mobilità articolare) necessitano di scarpa protettiva con collo basso ed ortesi per il riequilibrio delle pressioni plantari. Pazienti a rischio elevato (classe 2): I pazienti diabetici con neuropatia e che già abbiano un solo ulteriore fattore di rischio necessitano di scarpa con eventuale tomaia personalizzata, fonda o extrafonda (volume maggiorato) per alloggiare il plantare e la eventuale deformità, con ortesi a contatto totale su calco in gesso accomodativo o ibrido che eviti spine irritative. Pazienti a rischio elevatissimo (classe 3): I pazienti diabetici con pregresse lesioni ulcerative ed alterata biomeccanica per amputazioni, o eventualmente neuropatia e almeno due altri fattori di rischio necessitano di calzatura a collo alto, extrafonda, con suola rigida a dondolo, plantare a contatto totale su calco in gesso avvolgente accomodativo multistrato (ibrido) ed eventuali riempitivi in caso di amputazione.
Podologia non solo come atto preventivo o riabilitativo MA ANCHE SOLUZIONI ALLA CLINICA NEL WOUND CARE
Ortoplastia plantare Funzionale: Caso clinico 1 Sindrome supinatoria in piede rigido non compensata in prevenzione primaria. Già subita amputazione V dito per storia di ulcerazione, lesione infetta. Non usa costantemente gambaletto di scarico. Usa a lavoro scarpa di classe 3, plantare a contatto totale su calco avvolgente ed ortoplastia funzionale.
Ortoplastia plantare Funzionale: Caso clinico 2 e 3 Sindrome supinatoria in piede rigido bilaterale. Già subita amputazione IV dito e V raggio piede sx per storia di ulcerazione, lesione non infetta. Non vuole usare gambaletto di scarico. Usa scarpa di classe 3, plantare a contatto totale su calco avvolgente ed ortoplastia funzionale bilaterale.
Ortoplastia plantare Accomodativa/ Funzionale: Caso clinico 4 Soggetto diabetico dializzato con lesione all interfalangea dell alluce dx. Applicazione di una ortesi accomodativa/funzionale in carico parziale. L alluce rigido è stato compensato con un tassello sotto la IMF ed una zona di scarico sotto l interfalangea.
Università degli studi di Firenze Corso di Perfezionamento in Podologia dello Sport Perfezionamento in Ried. Funzionale, Terap. Fisica e Manuale in Podologia Master di I livello in Biomeccanica ed ortopodologia Le ortesi in prevenzione primaria e secondaria: dal plantare alla calzatura Asimmetria delle Linee Guida internazionali sull'ortesizzazione del Piede complicato (in AR e PD) Gaetano Di Stasio Mailing List PODOLOGIA www.podomedic.it podologia@mclink.it PODOLOGIA Basata sull Evidenza