La malattia celiaca è una condizione infiammatoria della mucosa del piccolo intestino che regredisce in seguito all eliminazione dalla dieta di alimenti contenenti glutine. Il disturbo primario del morbo celiaco è l intolleranza al glutine, ad una componente proteica, gliadina, presente nel grano, orzo e segale. In Europa la sua prevalenza nella popolazione generale è stimata meno dell 1% con maggior incidenza nel sesso femminile.
PATOGENESI: implica fattori genetici, ambientali ed immunologici. Fattore genetico: la malattia celiaca si manifesta in persone geneticamente suscettibili, che possiedono il complesso maggiore di istocompatibilità di classe II HLA-DQ2 o HLA-DQ8. Fattore ambientale: l esposizione dell intestino al glutine. Fattore immunitario: le proteine dei cereali, incompletamente digerite dal pancreas in piccoli peptidi o singoli aminoacidi, determinano l attivazione di T linfociti associati alla mucosa intestinale.
PATOGENESI MALATTIA CELIACA Specifici peptidi immunogenici derivanti da proteine del glutine, penetrano nella lamina propria della mucosa intestinale e vengono deamidati dalla transglutaminasi 2 (TG2) aumentano il potenziale immunogenico e vengono presentati, legati alle molecole HLA-DQ2 o HLA-DQ8, dalle cellule dendritiche, macrofagi, linfociti B ai linfociti T. Citochine attivate dai linfociti T promuovono la liberazione di metallo proteinasi che causano i danni cellulari, il rimodellamento tissutale ed attivano linfociti B che producono anticorpi anti transglutaminasi 2. La malattia celiaca ha una patogenesi complessa che risulta da interelazioni tra vari fattori genetici, ambientali ed immunologici.
MANIFESTAZIONI CLINICHE MALATTIA CELIACA Presentazione clinica variabile, da casi asintomatici a malnutrizione grave; insorgenza, dall infanzia all età adulta. Sintomi comuni sono: diarrea cronica, dolori e distensione addominale, perdita di peso, osteoporosi, anemia, debolezza. La sintomatologia regredisce in seguito all eliminazione nella dieta di alimenti contenenti glutine. Pazienti asintomatici vengono diagnosticati attraverso screening sierologici, o mediante endoscopia con biopsia.
Algoritmo per valutare di pazienti con sospetto di malattia celiaca 1 Sospetto di malattia celiaca 2 Tests sierologici: anticorpi IgA anti-transglutaminasi 2 positivi: alta probabilità negativi: bassa probabilità 3 Biopsia duodenale 4 Diagnosi provvisoria di malattia celiaca 5 Dieta priva di glutine: miglioramento clinico o istologico 6 Diagnosi definitiva di malattia celiaca
ENDOSCOPIA Sono stati descritti molteplici segni endoscopici di malattia celiaca: aspetto dentellato delle pliche, riduzione o assenza delle pliche, visibile vascolarità ed aspetto granulare della mucosa. I quadri endoscopici non sono specifici né sensitivi. Nel sospetto di malattia celiaca devono essere effettuate biopsie. Le biopsie vanno effettuate nella II e III porzione duodenale. Le biopsie debbono essere multiple perché le lesioni sono discontinue.
BIOPSIA con ISTOLOGIA sono il gold standard per la diagnosi. L identificazione dello spettro dei cambiamenti istologici nella malattia celiaca sono stati classificati da Marsh nel 1992 come: lesione di tipo 1 o infiltrativa: normale architettura dei villi con aumento dei linfociti intraepiteliali linfocitosi più di 40 linfociti per 100 enterociti; non è specifica di malattia celiaca. lesione di tipo 2 o iperplastica: normale architettura dei villi con aumento dei linfociti intraepiteliali, iperplasia delle cripte. lesione di tipo 3 o distruttiva: atrofia dei villi associata ad iperplasia delle cripte ghiandolari, enterociti di superficie di altezza ridotta, con brush-border irregolare e vacuoli citoplasmatici, aumento del numero di linfociti intraepiteliali.
Classificazione di MARSH modificata da OBERHUBER 1999 Marsh I lesione caratterizzata da linfocitosi intraepiteliale, non è specifica di malattia celiaca. Marsh II lesione determinata da linfocitosi intraepiteliale associata ad ipertrofia delle cripte. Marsh III implica riduzione dell atezza dei villi da lieve a grave. La lesione di tipo 3 viene pertanto suddivisa in: 3a villi con lieve atrofia e incremento dei linfociti intraepiteliali. 3b atrofia dei villi di grado moderato aumento dei linfociti intraepiteliali 3c atrofia totale dei villi e incremento dei linfociti intraepiteliali.
Classificazione di MARSH modificata da OBERHUBER 1999 Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 a Tipo 3 b Tipo 3 c IEL + 40 + 40 +40 + 40 + 40 Cripte normali ipertrofico ipertrofico ipertrofico ipertrofico Villi normali normali atrofia lieve atrofia moderata assenti. IEL linfociti intraepiteliali
Esame Istologico n 2652.06 F a. 40 Frammenti di mucosa duodenale caratterizzata da atrofia totale dei villi, iperplasia delle cripte ghiandolari, enterociti di superficie di altezza ridotta con orletto a spazzola irregolare e vacuoli citoplasmatici, incremento dei linfociti intraepiteliali, marcato aumento della quota linfoplasmacellulare della lamina propria con presenza di un modesto numero di granulociti neutrofili. DIAGNOSI Il reperto istologico depone per la diagnosi di malattia celiaca con lesioni di tipo III C secondo Marsh. Si fa presente che la diagnosi conclusiva richiede una correlazione con i dati clinici ed anticorpali a dieta libera, in risposta alla dieta priva di glutine ed infine eventualmente dopo challenge con glutine. Prof. P. L. Mingazzini
La malattia celiaca presenta un significativo rischio di cancro del tratto gastroenterico, specificamente di linfoma non Hodgkin di tipo T, localizzato nel digiuno. L associazione al cancro in pazienti anziani, è parzialmente responsabile della aumentata mortalità nella malattia celiaca.