Linea Guida Regionale per la Diagnosi e la Terapia del Carcinoma dell Ovaio GIUSEPPE COMERCI U. O. di Ginecologia Ospedale S. Maria delle Croci Ravenna
OVARIAN CANCER ~ 80% have advanced disease About 75% of these patients relapse within two years of diagnosis From first relapse, range of subsequentialy life expectancy varies from < 6 months to > 3 years
Popolazione femminile per provincia e casi attesi di neoplasia ovarica Provincia di PIACENZA PARMA REGGIO EMILIA MODENA BOLOGNA FERRARA RAVENNA FORLI'-CESENA RIMINI residenza PIACENZA 146.473........ PARMA. 222.846....... REGGIO EMILIA.. 263.180...... MODENA... 350.929..... BOLOGNA.... 505.721.... FERRARA..... 186.581... RAVENNA...... 198.273.. FORLI'-CESENA....... 198.477. RIMINI........ 156.000 Totale TOTALE 146.473 222.846 263.180 350.929 505.721 186.581 198.273 198.477 156.000 2.228.480 Casi attesi 24 33 40 52 75 27 29 29 23 332
Distribuzione casi per tipologia Ospedale di ricovero e volume casi/anno al Primo trattamento -- 2007 2008 -- Volume dei casi primo trattamento AUSL % AOU + AOSP % Totale % Basso Volume (<10 casi per anno) 253 46,7 - - 253 46,7 Medio volume (10-20 casi per anno) 57 10,5 93 17,2 150 27,7 Alto Volume (> 20 casi per anno) - - 139 25,6 139 25,6 Totale 310 57,2 232 42,8 542 100 Basso Volume Medio Volume Alto Volume AUSL 33 2 0 AOU + AOSP 0 3 2 Totale 33 5 2
Linee guida per la diagnosi e la terapia del carcinoma dell ovaio Rete di oncologia ginecologica della Regione Emilia-Romagna (ROGER) luglio 2011 http://asr.regione.emilia-romagna.it/
Gruppo di lavoro Maurizio Leoni coordinatore, oncologo Azienda USL di Ravenna e Agenzia sanitaria e sociale regionale dell Emilia-Romagna Martino Abrate chirurgo oncologo - Azienda ospedaliera di Reggio Emilia Andrea Amadori chirurgo oncologo - Azienda USL di Forlì Giuseppe Comerci chirurgo oncologo - Azienda USL di Ravenna Pierandrea De Iaco chirurgo oncologo - Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna Maria Carolina Gelli anatomo-patologo - Azienda ospedaliera di Reggio Emilia Anna Maria La Neve anatomo-patologo - Azienda USL di Rimini Mariangela Pati ecografista - Azienda ospedaliero-universitaria di Modena Federica Rosati ecografista - Azienda USL di Rimini Donatella Santini anatomo-patologo - Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna Luca Savelli ecografista - Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna Monica Silvotti radiologo - Azienda ospedaliera di Reggio Emilia Chiara Ventura Agenzia sanitaria e sociale regionale dell Emilia-Romagna Claudio Zamagni oncologo - Azienda ospedaliero-universitaria di Bologna
Presentazione Indice Introduzione Epidemiologia del carcinoma ovarico Metodi Livelli di evidenza e forza delle raccomandazioni 1. Screening del carcinoma ovarico nella popolazione generale 2. Screening del carcinoma ovarico nella popolazione a rischio Fattori di rischio Prevenzione primaria nei gruppi ad alto rischio Prevenzione secondaria nei gruppi ad alto rischio
Indice 3. Diagnosi 3.1. Assistenza primaria Segni e sintomi Ruolo della ecografia transvaginale (ETV) Ruolo del CA 125 3.2. Stadiazione 3.3. Diagnosi istopatologica dei carcinomi dell ovaio Grado istologico delle neoplasie ovariche epiteliali 4. Il trattamento chirurgico 4.1. Diagnosi e stadiazione chirurgica 4.2. Diagnosi intraoperatoria 4.3. Terapia chirurgica dello Stadio I Chirurgia con conservazione della fertilità 4.4. Chirurgia per le forme avanzate Chirurgia dopo chemioterapia neoadiuvante Chirurgia di intervallo Chirurgia della recidiva
Indice 5. Chemioterapia 5.1. Introduzione 5.2. Tempo della chemioterapia 5.3. Malattia in stadio precoce 5.4. Chemioterapia neoadiuvante 5.5. Malattia avanzata Scelta degli agenti a base di platino Taxani Il ruolo delle antracicline 5.6. Ripresa di malattia Terapia sistemica nel carcinoma ovarico ricorrente 5.7. Chemioterapia intraperitoneale 5.8. Somministrazione della chemioterapia
Indice 6. Follow-up 7. Indicatori per il monitoraggio 8. Percorso diagnostico-terapeutico Bibliografia Appendice 1. Diagnosi istopatologica Valutazione macroscopica Grado istologico delle neoplasie ovariche epiteliali Stadiazione patologica Esame intraoperatorio Referto Appendice 2. Staging
Livelli di evidenza 1++ Evidenza di elevata qualità ottenuta da metanalisi, revisioni sistematiche di sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate o sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate con basso rischio di bias. 1+ Evidenza ottenuta da metanalisi, revisioni sistematiche di sperimentazioni cliniche controllata e randomizzate con basso rischio di bias. 1- Metanalisi, revisioni sistematiche di sperimentazioni cliniche controllata e randomizzate con rischio di bias. 2++ Evidenza di elevata qualità ottenuta da metanalisi, revisioni sistematiche di studi caso-controllo o di coorte. 2+ Evidenza ottenuta da studi caso-controllo o di coorte con basso rischio di confondimento. 2- Evidenza ottenuta da studi caso-controllo o di coorte con elevato rischio di confondimento 3 Case reports, studi di casistica 4 Opinioni di esperti
Grado delle Raccomandazioni A Richiede almeno una metanalisi, revisioni sistematiche di sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate o sperimentazioni cliniche controllate e randomizzate classificati come 1 ++ e 1 + B Richiede almeno evidenza ottenuta da studi classificati come 2++ C Richiede almeno evidenza ottenuta da studi classificati come 2+ D Evidenza di livello 3 o 4 BPC (Buona Pratica Clinica) Raccomandazione basata sulla buona pratica clinica e sull esperienza del gruppo di lavoro
Raccomandazione C La metodica diagnostica di prima scelta nella valutazione del rischio di malignità è l ecografia transvaginale nel corso della quale dovrebbe essere valutato il Pattern Recognition (valutazione soggettiva delle caratteristiche ecografiche bidimensionali e degli aspetti al color/power Doppler). D Le donne con una massa pelvica dovrebbero essere inviate a un ginecologo indipendentemente dal risultato del CA 125. D Il solo CA 125 non è utile nella diagnosi differenziale fra tumefazioni benigne e maligne.
Surgical aspects in Invasive Ovarian Cancer Importance of staging
Raccomandazione BPC Lo staging deve essere fatto con incisione mediana e palpazione di tutte le superfici endoperitoneali e si dovrebbe procedere a: esecuzione dell esame citologico sull ascite o sul liquido di lavaggio peritoneale; isterectomia con annessiectomia bilaterale; omentectomia infracolica o gastrocolica in caso di interessamento macroscopico; biopsia di ogni lesione sospetta; in assenza di lesioni macroscopicamente sospette esecuzione di biopsie multiple random in diverse sedi peritoneali (docce paracoliche, diaframma, mesentere, peritoneo pelvico, peritoneo vescicale); linfadenectomia pelvica e lombo-aortica; appendicectomia (soprattutto nei tumori mucinosi). Dovrebbe essere evitata la rottura della capsula durante l intervento.
Survival Rates Stage for Stage in Patients in whom all Tumor was Surgically Removed vs Not From Aure JC et al: Clinical & histological studies of ovarian carcinoma. Long-term follow-up of 990 cases. Obstet Gynecol 37:1, 1971.
Carcinoma of the Ovary Survival in Stage IIIC patients by completeness of Surgery From Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer, Vol. 25,FIGO,2003
RELATIONSHIP OF RESIDUAL TUMOR SIZE AND MEDIAN SURVIVAL (MONTHS) Author Year No of patients Optimal ( 2 cm) Suboptimal (> 2 cm) Griffiths 1978 102 28 11 Wharton 1984 104 27 15 Hacker 1986 47 22 6 Sutton 1989 56 39 22
Nomenclature for status of patients based on the extent of residual ovarian cancer prior to adjuvant treatment Residual disease Status None Pathologic Complete remission Microscopic only Microscopic Macroscopic < 5 mm Minimal residual Macroscopic 1-2 cm Optimal Macroscopic > 1-2 cm Suboptimal Macroscopic > 3 cm Bulky residual From Annual Report on the Results of Treatment in Gynaecological Cancer, Vol. 25,FIGO,2003
Consensus Statement in Ovarian Cancer The ultimate goal is cytoreduction to microscopic disease There is evidence that reduction to 1 cm macroscopic disease is associated with some benefit The term optimal cytoreduction should be reserved for those with no macroscopic residual disease IJGC, vol. 21; No 4:756-762, 762, May 2011
Consensus Statement in Ovarian Cancer Documentation must be provided as to the level of cytoreduction (at least microscopic vs macroscopic). IJGC, vol. 21; No 4:756-762, 762, May 2011
Citoriduzione chirurgica ottimale Raccomandazione Grado A L entità della citoriduzione chirurgica è il fattore maggiormente correlato alla sopravvivenza nelle donne con neoplasia ovarica in stadio avanzato, pertanto si raccomanda un approccio chirurgico volto a conseguire una citoriduzione ottimale (vale a dire citoriduzione in cui il residuo tumorale macroscopico è assente) Rete di Oncologia Ginecologica, Regione Emilia-Romagna, Luglio 2011
Consensus Statement in Ovarian Cancer Surgical staging should be mandatory Surgical staging should be performed by a gynecologic oncologist IJGC, vol. 21; No 4:756-762, 762, May 2011
Raccomandazione Grado B E raccomandabile che ogni centro di ginecologia oncologica esegua un minimo di 20 trattamenti chirurgici per neoplasia ovarica/anno Rete di Oncologia Ginecologica, Regione Emilia-Romagna, Luglio 2011
Consensus Statement in Ovarian Cancer Delayed primary surgery following neoadjuvant chemotherapy is an option for selected patients with stage IIIC and IV ovarian cancer as included in EORTC 55971. IJGC, vol. 21; No 4:756-762, 762, May 2011
Consensus Statement in Ovarian Cancer Minority statement: neoadjuvant chemotherapy cannot be regarded as adequate routine therapy for advanced ovarian cancer and should be limited to selected patients with very advanced stage FIGO IIIC and IV disease and contraindications to upfront debulking surgery or tumor dissemination implying no chance for complete resection. This statement was supported by 2 partecipating groups. IJGC, vol. 21; No 4:756-762, 762, May 2011
Raccomandazione Grado C Se la citoriduzione ottimale non è possibile in prima istanza, è raccomandabile avviare la paziente a trattamento chemioterapico neoadiuvante, previa definizione cito-istologica istologica Rete di Oncologia Ginecologica, Regione Emilia-Romagna, Luglio 2011
Raccomandazione In ogni caso sia che la chirurgia venga effettuata prima della chemioterapia o dopo chemioterapia neoadiuvante l obiettivo da perseguire è quello del residuo di malattia macroscopico assente Rete di Oncologia Ginecologica, Regione Emilia-Romagna, Luglio 2011
OVARIAN CANCER Altought relapsed ovarian cancer is eventually fatal, its management requires indivisualized and multidisciplinary approaches 3 rd International Gynecologic Cancer Intergroup Ovarian Cancer Consensus Conference GCIG OCCC 2004
Raccomandazione BPC Le pazienti dovrebbero essere seguite da un team multidisciplinare secondo un protocollo di follow-up prestabilito.
Raccomandazione BPC La chemioterapia dovrebbe essere iniziata non più tardi di 8 settimane dall intervento
Raccomandazione BPC La chemioterapia può essere evitata nelle pazienti in Stadio IA e IB FIGO di Grado 1 che abbiano ricevuto chirurgia ottimale.
Carcinoma Ovarico Stadio I Terapia Chirurgica Conservativa Donna fortemente desiderosa di prole Annessiectomia monolaterale associata a stadiazione chirurgica completa Linfadenectomia pelvica e lomboaortica obbligatoria In assenza macroscopica ed ecografica di lesioni dell ovaio controlaterale, la biopsia non apporta elementi diagnostici aggiuntivi Rete di Oncologia Ginecologica, Regione Emilia-Romagna, Luglio 2011
Chirurgia d intervallo Può essere utilizzata dopo una chirurgia citoriduttiva non ottimale seguita da un trattamento chemioterapico E raccomandata, se le condizioni cliniche lo permettono, quando vi è un evidente risposta alla chemioterapia determinata mediante il dosaggio del Ca125 e la diagnostica per immagini Rete di Oncologia Ginecologica, Regione Emilia-Romagna, Luglio 2011
Chirurgia della recidiva Casi chemiosensibili, cioè con recidiva comparsa almeno sei mesi dopo il termine dall ultimo ciclo chemioterapico, in presenza di lesioni singole o multiple ed in assenza di carcinosi Potenziale completa citoriduzione Rete di Oncologia Ginecologica, Regione Emilia-Romagna, Luglio 2011
Raccomandazione da monitorare B Si raccomanda che ogni centro di Ginecologia oncologica esegua un minimo di 20 trattamenti chirurgici per neoplasia ovarica/anno. Indicatori N. trattamenti chirurgici per neoplasia ovarica/anno/ ospedale Obiettivo >80% Rete di Oncologia Ginecologica, Regione Emilia-Romagna, Luglio 2011
Raccomandazione da monitorare A L entità della citoriduzione chirurgica è il fattore maggiormente correlato alla sopravvivenza nelle donne con neoplasia ovarica in stadio avanzato, pertanto si raccomanda un approccio chirurgico volto a conseguire una citoriduzione ottimale (vale a dire citoriduzione in cui il residuo tumorale macroscopico è assente). Indicatori N. pazienti sottoposte a chirurgia con evidenza di citoriduzione ottimale (residuo Tumorale Macroscopico assente) / N. pazienti sottoposte a chirurgia citoriduttiva Obiettivo >80%
Raccomandazione da monitorare A L entità della citoriduzione chirurgica è il fattore maggiormente correlato alla sopravvivenza nelle donne con neoplasia ovarica in stadio avanzato, pertanto si raccomanda un approccio chirurgico volto a conseguire una citoriduzione ottimale (vale a dire citoriduzione in cui il residuo tumorale macroscopico è assente). Indicatori N. Pazienti sottoposte a chirurgia con evidenza di citoriduzione sub-ottimale (residuo tumorale Macroscopico 1 cm) / N. pazienti sottoposte a chirurgia Obiettivo >80%
Percorso diagnostico-terapeutico Problema/ oggetto Sospetto di massa pelvica Sospetto di massa pelvica In caso di neoplasia maligna intervento chirurgico appropriato stadiazione adeguata Necessaria terapia medica chi fa cosa dove quando come MMG Oppure autoriferimento a: Ginecologo di riferimento Ginecologo del consultorio Ginecologo Ecografista Chirurgo oncologo Oncologo medico ginecologo Valutazione clinica-obiettiva e invio per valutazione EPT e richiesta di CA 125 Valutazione clinica-obiettiva e EPT (indice di malignità a punteggio) e CA 125 si programma intervento prioritario (in relazione allo score) e completamento staging Lo staging deve essere fatto con incisione mediana, ispezione e palpazione di tutte le superfici endoperitoneali Si dovrebbe procedere a washing peritoneale, isterectomia totale, annessiectomia bilaterale, omentectomia infracolica, linfoadenectomia pelvica e lomboaortica Dovrebbe essere evitata la rottura della capsula durante l intervento Ambulatorio MMG Ambulatorio Consultorio Ambulatorio Ginecologico privato Ambulatorio Ginecologico Ospedaliero o distrettuale Reparto di chirurgia ginecologica dedicato Ambulatorio oncologico e/o invio a gruppo multidisciplina re Contestualmen te alla valutazione Contestualmen te alla valutazione e invio al chirurgo ginecologo oncologo Secondo priorità definità dall Indice di malignità visita prioritaria a mezzo richiesta SSN Discussione collegiale nel gruppo multidisciplinare oppure visita prioritaria per ginecologo oncologo a mezzo richiesta SSN Visita oncologica post intervento prioritaria (se PS 0-1 e paziente ambulatoriale) Consulenza oncologica pre dimissione in caso di paziente con PS 2 o paziente non dimissibile Follow-up Oncologo medico Esame obiettivo, CA 125 ed ecografia pelvica Ambulatorio oncologico Secondo tempistica concordata Visita oncologica autoprescritta
Ovarian Cancer Surgical staging should be mandatory and performed by a trained gynecologic oncologist Survival is best in patients with no gross residual disease at the end of surgery There is some improvement with bulk reduction to residual volumes between 1 and 10 mm Primary surgery with macroscopic complete resection remain the standard therapeutic approach