AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE ENNA 7/ ENNA

Transcript

1 L'approccio multidisciplinare integrato è garanzia di qualità e di efficienza del percorso diagnostico -terapeutico e assistenziale per le pazienti affette da neoplasie dell'apparato genitale e prevede la collaborazione di diversi specialisti :il Medico di famiglia a cui la paziente si rivolge o per perdite ematiche anomali o per aumento di volume a carico dell'addome dovuto a comparsa di massa addominale e/ versamento addominale.lo specialista oncologo può essere chiamato in causa dal medico di famiglia o dallo specialista ginecologo,in seguito a prelievo bioptico,con coinvolgimento dello specialista anatomo-patologo.per completare la stadiazione eimpostare l'iter terapeutico è indispensabile il coinvolgimento dello specialista radiologo. Il coinvolgimento del radioterapista è previsto per perticolari patologie e /o stadi clinici,come trattamento elettivo e/o adiuvante. Qui di seguito vengono elencate le procedure diagnostiche e I trattamenti previsti per le neoplasie dell'apparato ginecologico di più frequente riscontro. TUMOREDELL OVAIO Generalmente l esordio avviene con distensione addominale e stipsi, per questo in presenza di tale sintomatologia si raccomanda Ecografia addominale e dosaggio dei marker CA125 ed HE4. Successivamente è indicata TC torace-addome per valutare l operabilità, vagliata dal ginecologo e/o chirurgo. L approccio chirurgico iniziale riveste un ruolo fondamentale in caso di neoplasia ovarica sospetta sia a fini diagnostici, permettendo l accertamento istopatologico della natura della massa, sia ai fini terapeutici, consentendo la sua rimozione e l accurata valutazione dell estensione anatomica della malattia. La 1

2 massa sarà asportata cercando di evitarne la rottura e inviandola all anatomopatologo per l esame al congelatore. Le procedure di stadiazione devono comprendere: ovarosalpingectomia bilaterale, isterectomia totale, omentectomia infracolica (o totale se l omento è sede di lesione sospette); in assenza di noduli peritoneali macroscopicamente visibili, biopsie multiple peritoneali, appendicectomia, soprattutto se l appendice macroscopicamente è coinvolta od in caso di istotipo mucinoso e biopsia dei linfonodi pelvici e lomboaortici palpabili. La linfoadenectomia è raccomandabile negli stadi inziali e nei trattamenti conservativi. In pazienti giovani e desiderose di prole, in caso di carcinoma ovarico stadio inziale (IA G1-2, non a cellule chiare) è possibile un atteggiamento conservativo con conservazione dell utero e dell ovaio controlaterale. Si deve procedere ad accurata esplorazione dell ovaio residuo (con biopsie superficiali su aree sospette) e ad isteroscopia dell endometrio, cui positività permette di classificare in stadio 2 un tumore apparentemente confinato alla gonade, oppure trattarsi di seconda neoplasia uterina. E sconsigliata la biopsia dell ovaio controlaterale apparentemente sano ed in soggetto giovane per il rischio di indurre una sterilità su base meccanica. Nei casi di neoplasia stadio è molto importante la valutazione laparoscopica che può diventare laparotomica se dimostrerà eradicabilità chirurgica con residui inferiori ad 1 cm. Altrimenti si inizia chemioterapia neoadiuvante con Taxolo-Carboplatino 3-4 cicli, controllo TC torace-addome e se operabile come nella maggioranza dei casi, si procede con chirurgia di intervallo eradicante della neoplasia, prevenendo l insorgenza di fenomeni di chemioresistenza. Seguiranno gli altri 2-3 cicli della stessa terapia. Chirurgia ottimale si intende quando i residui post-chirurgici sono <= a 1 cm: per tale ragione andrebbe sempre eseguita prima laparoscopia esplorativa. TERAPIA MEDICA ADIUVANTE: Stadio I e IIa secondo FIGO Stadio IA IB G1: Chirurgia eradicante e controlli Stadio IA IB G2: Chirurgia eradicante seguita da controlli o Taxolo-Carboplatino per 3-6cicli Stadio IA-IB G3: Chirurgia eradicante seguita da Taxolo-Carboplatino per 3-6 cicli Stadio IC G1-2-3: Chirurgia eradicante seguita da Taxolo-Carboplatino 3-6 cicli TERAPIA MEDICA ADIUVANTE: Stadio IIb e IV secondo FIGO 2

3 Chirurgia eradicante seguita da Trattamento standard con Carboplatino e Taxolo ogni 21 gg per 6 cicli oppure più intensivo con trattamento settimanale sempre di Carboplatino-Taxolo. Più o meno Chirurgia eradicante seguita da Trattamento standard per pazienti anziane con Carboplatino e Taxolo ogni 21 gg Ma a dosi ridotte Trattamento intraperitoneale per carcinoma ovarico stadio 2-3, ed in caso di malattia residua fino a 2cm. TERAPIA MEDICA ADIUVANTE: Stadio IIIb,IIIc e IV ottimamente citoridotto Carboplatino+Taxolo+Bevacizumab concomitanti ed in mantenimento (15 mesi complessivi di trattamento Chemioterapia intraperitoneale, Taxolo IV + Cisplatino IP + Taxolo IP ogni 21 gg fino a 6 cicli. TERAPIA MEDICA ADIUVANTE: Stadio IIIb,IIIc e IV Non ottimamente citoridotto Carboplatino+Taxolo+Bevacizumab concomitante ed in mantenimento Considerare chirurgia di intervallo dopo 3-4 cicli In caso di tumori ovarici BorderLine: solo quelli con impianti invasivi saranno considerati per chemioterapia adjuvante con Taxolo-Carboplatino. Mentre la chirurgia consigliata è la radicale, sebbene in casi selezionati sia anche possibile una chirurgia conservativa. In caso di ALLERGIE al Taxolo oppure al Carboplatino è prevista la desensibilizzazione con cortisonico, gastroprotettore ed antiistaminico, iniziando dalle 12 ore prima della chemioterapia Follow-Up Altra TC torace-addome viene eseguita dopo il sesto-ottavo ciclo di chemioterapia di prima linea. Durante i follow up la paziente sarà seguita solo con controllo del marker 125 ed ecografia Si procede a TC torace-addome se markers innalzati, oppure se eco positiva, oppure in caso di sintomi. Eseguirà PET-TC se dubbi alla TC, per valutare possibile exeresi chirurgica di seconda istanza. La PET/TC pertanto svolge solo ruolo pre-chirurgico della recidiva. Il CA125 consente di selezionare pazienti da sottoporre ad esami radiologici di II livello. Non è dimostrato che l esecuzione di esami radiologici programmati abbia alcun impatto favorevole sulla sopravvivenza. 3

4 Le pazienti con recidiva asintomatica esclusivamente sulla base dell aumento del CA125, non sono oggi sottoposte a chemioterapia, oppure possono beneficiare della terapia solo con tamoxifene Terapia di mantenimento: le pazienti che hanno iniziato chemioterapia + Bevacizumab, proseguiranno Bevacizumab sino a 15 mesi complessivi di terapia (in assenza di progressione o tossicità).. Terapia recidiva e progressioni: 1. Pazienti platino-resistenti con intervallo tra l ultimo Carboplatino e la recidiva inferiore ai 6 mesi: in caso di unicità della lesione ripetitiva, valutata con TC torace ed Addome e PET-TC se condizione generali buone si proporrà chirurgia eradicante secondaria. Dopo l exeresi chirurgica od in caso di non-resecabilità si proporrà: Taxolo settimanale o taxolo + carboplatino settimanale Gemcitabina-VP16 ogni 28 gg Doxorubicina peghilata (PLD)+ Oxaliplatino ogni 28 giorni 2. Pazienti platino-parzialmente-sensibili con intervallo tra l ultimo Carboplatino e la recidiva di 6-12 mesi. Se la lesione ripetitiva sarà unica, valutata con TC torace ed addome e PET-TC lo confermerà e se condizione generali buone, si proporrà chirurgia eradicante. Dopo l exeresi chirurgica od in caso di non-resecabilità si proporrà: Doxorubicina peghilata -Carboplatino ogni 21 o 28 gg. Trabectetina e Doxorubicina peghilata (PLD) ogni 28 gg. Doxorubicina peghilata Oxaliplatino ogni 28 gg. 3. Pazienti platino-sensibili con intervallo tra l ultimo Carboplatino e la recidiva maggiore di 12 mesi Doxorubicina peghilata (PLD) ed Oxaliplatino ogni 28 gg. Doxorubicina peghilata e carboplatino Carboplatino e Taxolo ogni 21 gg Taxolo e Cisplatino ogni 21 gg. Gemcitabina e Carboplatino ogni 21 gg. In caso di recidiva con ascite: Cisplatino Intraperitoneo seguito da Taxolo 4

5 TUMORI DELL UTERO (ENDOMETRIO) La neoplasia prevede in genere una chirurgia di minima con isteroanessectomia bilaterale totale e talvolta anche linfoadenectomia pelvica. Se malattia localizzata, BASSO RISCHIO, stadio IA G1-2, IB G1 esegue Chirurgia eradicante seguita da solo osservazione. Se RISCHIO INTERMEDIO, IA G3, IB G2-3, IC, IIA esegue Chirurgia eradicante seguita da osservazione o brachiterapia vaginale e/o Radioterapia pelvica Se ALTO RISCHIO, stadio IIB G1-2-3, IIIA G3, IIIB, IIIC, IVA-B, Chirurgia eradicante seguita da radioterapia pelvica + brachiterapia vaginale e si considera possibile chemioterapia adiuvante quale CisPlatino 1,21-radioterapia concomitante, seguiti da carboplatino-taxolo ogni 3 settimane per 4 cicli. In caso di ISTOTIPI SPECIALI (sieroso-papillare ed a cellule chiare) le pazienti eseguono Carboplatino-Taxolo ogni 3 settimane per 4-6 cicli e possono o meno eseguire Radioterapia adjuvante. Nei casi metastatici di neoplasia dell endometrio, invece è proponibile ormonoterapia con medrossiprogesterone acetato, inibitori aromatasici, tamoxifene. In caso di malattia avanzata e di istotipi speciali: Taxolo-Carboplatino ogni 3 settimane. Se metastasi epatiche soltanto, si può proporre la chemioembolizzazione intra- arteria epatica con doxorubicina Trattamento I^ linea o malattia ricorrente: Taxolo-Carboplatino o Cisplatino- Doxorubicina ogni 21 gg per6cicli Trattamento II^ linea e stadi avanzati: 1. Taxolo + Carboplatino 1,8 ogni 21 gg per 3-6 cicli TUUMORI DELL UTERO (SARCOMI) La chirurgia prevede isteroanessectomiabilaterale. Nei casi di sarcomi uterini di alto grado di malignità si propone come adiuvante oppure in caso di metastasi, come terapia di prima linea: 1. Epirubicina + Ifo + Mesna + Filgrastim ogni 21 gg. per 4 cicli 2. Ifo + Mesna + Cisplatino ogni 21 gg. per 6-8 cicli (soprattutto per i carcinosarcomi uterini) 3. Cisplatino + doxorubicina ogni 21 gg. per 6 cicli In seconda linea chemioterapica si impiegano Gemcitabina + Docetaxel oppure Trabectedina in monoterapia. Trattamento sarcomi uterini di basso grado con ormonoterapia: 1. Analoghi GnRH 5

6 2. Progestinici 3. Tamoxifene, in caso di obesità, ipertensione. Chirurgia con Redebulking, eventuale annessiectomia bilaterale e linfoadenectomia ogni qualvolta sia possibile ed indicazione. TUMORE DELL UTERO (CERVICE) Nel caso di neoplasia operabile: stadio IA1 si esegue chirurgia comprensiva di isteroanessectomia e se invasione angio-linfatica, linfoadenectomia pelvica. Se stadio 1A2 (<4 cm) 1B1 2, si esegue chirurgia comprensiva di istero-anessectomia e linfoadenectomia pelvica (se invasione angio-linfatica). Oppure radioterapia pelvica + brachiterapia o cervicectomia radicale per preservare la fertilità. Se stadio 1B2 (> 4cm) 2B, 3A, 3B, 4, isterectomia radicale + radioterapia pelvica+ linfoadenectomia pelvica+ brachiterapia + chemioterapia. Segue valutazione radioterapica per Radioterapie concomitante a Cisplatino settimanale per 6 cicli Trattamento stadio avanzato o in caso di sua recidiva: 1. Carboplatino + Taxolo 2. Taxolo + Ifosfamide + Cisplatino (TIP) + Mesna + Filgrastim ogni 21 gg 3. Se ulteriore prog 6