LINEEGUIDA SARCOMI UTERINI

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1 LINEEGUIDA SARCOMI UTERINI Valutazione preliminare: Roma, Dicembre 2008 ( XX Congresso SIOG) Rivalutazione e stesura definitiva : Milano, Giugno 2009 ( XXI Congresso SIOG) P.Casali F.Raspagliesi F.Grosso PL Benedetti Panici ML Carcangiu P. Collini AP Deitos M D'Incalci A.Gadducci S.Greggi M.Franchi A.Lissoni D.Lorusso S.Pignata P.Scollo F.Zanaboni 1

2 Stadio I II III IV IA IB IIA IIB IIIA IIIB IIIC IVA IVB Definizione LEIOMIOSARCOMI Tumore limitato all utero < 5 cm > 5 cm Tumore esteso alla pelvi Coinvolgimento annessiale Tumore esteso ai tessuti pelvici extrauterini Tumore che invade i tessuti addominali (non semplice protrusione in addome) 1 sola sede > 1 sede Metastasi a linfonodi pelvici e/o par aortici Tumore che invade vescica e/o retto e/o metastasi a distanza Tumore che invade la vescica e/o il retto Metastasi a distanza 2

3 Leiomiosarcomi Standard Individualized Investigational Stadio I A e B Stadio II Stadio II B Stadio III A, B, C Malattia operabile Isterectomia totale bilaterale + chemioterapia adiuvante 2 bilaterale + chirurgia citoriduttiva + chemioterapia adiuvante 2 totale bilaterale + chirurgia citoriduttiva 3 + chemioterapia 2 Miomectomia 1 Isterectomia totale + chemioterapia adiuvante 2 ± sterni bilaterale + chemioterapia adiuvante 2 ± bilaterale + chemioterapia adiuvante 2 + Isterectomia + chirurgia citoriduttiva + chemioterapia adiuvante 2 ± bilaterale + chirurgia citoriduttiva + chemioterapia adiuvante 2 + totale bilaterale + chirurgia citoriduttiva 3 + chemioterapia 2 + radioterapia a fasci Stadio III A, B, C - malattia non operabile Chemioterapia 2 chemioterapia 2 ± chirurgia citoriduttiva ± RT a fasci Stadio IV A Chemioterapia 2 ±chirurgia citoriduttiva Chirurgia eviscerativa 4 + Chemioterapia ± RT a fasci estern Chemioterapia 2 Best supportive care Chemioterapia 2 ± isteroannessiectomia bilaterale 3

4 Stadio IV B ± chirurgia citoriduttiva ± RT a fasci ± chirurgia/ablazione di metastasi epatiche/polmonari isolate Recidiva locale Chemioterapia 5 ± Chirurgia ± radioterapia a fasci ± RT intracavitaria Recidiva a distanza Chemioterapia 5 ± chirurgia/ablazione di metastasi polmonari isolate Best supportive care 1) nullipara, <40 anni, <5 cm, assenza di fattori prognostici patologici 2) ADM>60±IFO>6/dacarbazina e/o gemcitabina ± taxotere 3) comprendente linfadenectomia se linfoadenopatie pre/intraoperatorie 4) in seguito a conferma intraoperatoria di stadio IVA Chemioterapia 5 ± Chirurgia/ablazione di metastasi isolate 5) I linea: ADM>60±IFO>6/dacarbazina e/o gemcitabina ± taxotere; II-ulteriore linea: Yondelis, Dacarbazina, ifosfamide HDCI Nota: HRT è controindicata nei LGESS, non è controindicazione assoluta negli altri istotipi. Nel testo: raccomandare per lo stadio I il trattamento adiuvante 4

5 Stadio I II III IV SARCOMI STROMALI ENDOMETRIALI E ADENOSARCOMI Definizione IA IB IC IIA IIB IIIA IIIB IIIC IVA IVB Tumore limitato all utero Tumore limitato all endometrio/endocervice (senza invasione miometriale) Tumore che invade meno della metà del miometrio Tumore che invade più della metà del miometrio Tumore esteso alla pelvi Coinvolgimento annessiale Tumore esteso ai tessuti pelvici extrauterini Tumore che invade i tessuti addominali (non semplice protrusione in addome) 1 sola sede > 1 sede Metastasi a linfonodi pelvici e/o par aortici Tumore che invade vescica e/o retto e/o metastasi a distanza Tumore che invade la vescica e/o il retto Metastasi a distanza Carcinosarcoma (Tumore Mulleriano Misto) Standard Individualizzato Investigational Stadio I A (confinato in un polipo) bilaterale con citologia, bilaterale con citologia + dissezione linfonodale pelvica ± lombo-aortica Stadio IA, IB Stadio II bilaterale con citologia + dissezione linfonodale pelvica e lombo-aortica + Chemioterapia adiuvante 1 bilaterale con citologia + dissezione linfonodale pelvica e lombo-aortica + Chemioterapia adiuvante 1 ± radioterapia pelvica a bilaterale con citologia + dissezione linfonodale pelvica e lombo-aortica + Chemioterapia adiuvante 1,2 ± radioterapia pelvica a fasci bilaterale con citologia + dissezione linfonodale pelvica e lombo-aortica + Chemioterapia adiuvante 1,2 ± radioterapia pelvica a fasci ± 5

6 fasci ± RT intracavitaria RT intracavitaria Stadio I e II postchirurgico IF stadiazione chirurgica inadeguata radicale classe B, citologia + dissezione linfonodale pelvica e lombo-aortica + Chemioterapia adiuvante 1,2 ± radioterapia pelvica a fasci ± RT intracavitaria Stadiazione chirurgica comprendente annessiectomia bilaterale, citologia, omentectomia e biopsie + dissezione linfonodale pelvica e lombo-aortica + Chemioterapia adiuvante 1,2 ± radioterapia pelvica a fasci ± RT intracavitaria Stadio IIIA, IIIB, IIIC 1, IIIC 2 bilaterale,citologia + dissezione linfonodale pelvica e lombo-aortica ± chirurgia citoriduttiva + Chemioterapia adiuvante 1 ± radioterapia a fasci ± RT intracavitaria bilaterale,citologia + dissezione linfonodale pelvica e lombo-aortica ± chirurgia citoriduttiva + Chemioterapia adiuvante 2 ± radioterapia a fasci ± RT intracavitaria Stadio IV A (vescica/retto) Chemioterapia 1 ± chirurgia citoriduttiva ± RT a fasci Chemioterapia 2 ± chirurgia citoriduttiva ± RT a fasci Chirurgia esplorativa per eventuale chirurgia eviscerativa + Chemioterapia 1,2 ± RT a fasci Chemioterapia 1 Chemioterapia 2 6

7 Stadio IV B Best supportive care Chemioterapia 1,2 ± Chirurgia con intento citoriduttivo ± RT a fasci ± exeresi/ablazione di metastasi polmonari/epatiche isolate Recidiva, locale Best supportive care Chemioterapia 1,2,3 + Chirurgia + radioterapia pelvica a fasci + RT intracavitaria Recidiva, a distanza Best supportive care Chemioterapia 3 + Chirurgia/ablazione di metastasi polmonari/epatiche sede unica 1) polict contenente Platino + Ifosfamide e/o antraciclina tipo PA(E)I 2) polict contenente Taxano + Platino ± Ifosfamide e/o antraciclina tipo TIP/TAP 3) polict o monoct con i farmaci attivi 7

8 CARCINOSARCOMI (TUMORI MULLERIANI MISTI) Carcinoma del corpo dell utero (FIGO 2008) Stadio Definizione I* Tumore confinato al corpo dell utero IA Invasione miometriale < ½ IB Invasione miometriale > ½ II* Tumore che invade lo stroma cervicale ma che non si estende oltre l utero* III* Diffusione locale e/o loco regionale del tumore IIIA Tumore che invade la sierosa del corpo dell utero e/o gli annessi^ IIIB Coinvolgimento vaginale e/o parametriale^ IIIC Metastasi a linfonodi pelvici e/o paraortici^ IIIC 1 Positività dei linfonodi pelvici IIIC 2 Positività dei linfonodi paraortici indipendentemente dalla positività o negatività dei linfonodi pelvici IV* Tumore che invade la vescica e/o la mucosa intestinale e/o metastasi a distanza IVA Tumore che invade la vescica e/o la mucosa intestinale IVB Metastasi a distanza, incluse metastasi intraddominali e/o metastasi ai linfonodi inguinali * indipendentemente dal grado (G1,G2,G3) ** il semplice coinvolgimento ghiandolare endocervicale va considerato stadio I e non più stadio II ^ la positività della citologia deve essere riportata separatamente e non cambia lo stadio SARCOMA STROMALE ENDOMETRIALE (ESS ex sarcoma stromale endometriale basso grado) Standard Individualized Investigational Riscontro occasionale dopo miomectomia bilaterale con citologia 2 Follow-up clinico e strumentale Stadio I A bilaterale con citologia 2 Interventi demolitivi parziali dell utero 3 Resezione isteroscopia extra fasciale ± stadiazione chirurgica 2 Isterectomia ± stadiazione chirurgica 2 bilaterale 8

9 + Stadiazione chirurgica 2 Stadio IA (indice mitotico >10/10HPF, invasione miometriale) I B, IC bilaterale con citologia 2 bilaterale con citologia ± dissezione linfonodale (pelvica e lombo-aortica) ± radioterapia pelvica a fasci ± RT intracavitaria ± Ormonoterapia 4 Stadio II A Stadio II B isteroannessiectomia bilaterale ± Linfadenectomia pelvica e lomboaortica bilaterale + chirurgia citoriduttiva isteroannessiectomia bilaterale ± dissezione linfonodale (pelvica e lombo-aortica) + radioterapia pelvica a fasci ± Ormonoterapia 4 Isterectomia radicale tipo B + annessiectomia bilaterale con citologia ± dissezione linfonodale (pelvica e lombo aortica) ± radioterapia pelvica a fasci ± Ormonoterapia 4 bilaterale + chirurgia citoriduttiva ± Ormonoterapia ± radioterapia a fasci Stadio I, riscontro occasionale dopo isterectomia semplice Annessiectomia bilaterale stadiazione chirurgica 2 Stretto follow-up clinico e strumentale Stadio III A, B, C Malattia resecabile totale bilaterale ± chirurgia citoriduttiva (comprendente LNectomia se linfoadenopatie pre/intraoperatorie) + ormonoterapia totale bilaterale ± chirurgia citoriduttiva (comprendente LNectomia se linfoadenopatie pre/intraoperatorie) + radioterapia a fasci + Ormonoterapia 4 /Chemioterapia 5 Stadio III A, B, C Malattia non resecabile Ormonoterapia 4 / ormonoterapia 4 /Chemioterapia 5 Chemioterapia 5 + chirurgia citoriduttiva ± RT a 9

10 Stadio IV A Ormonoterapia 4 / Chemioterapia 5 ± chirurgia citoriduttiva ± RT a fasci fasci Chirurgia esplorativa per eventuale eviscerazione ± Ormonoterapia 4 / Chemioterapia 5 ± RT a fasci Stadio IV B Ormonoterapia 4 / Chemioterapia 5 Ormonoterapia 4 / Chemioterapia 5 ± Isteroannessiectomia bilaterale ± Chirurgia citoriduttiva ± RT a fasci ± Chirurgia/ablazione di metastasi epatiche/polmonari isolate Recidiva locale Ormonoterapia 4 / Chemioterapia 5 ± Chirurgia ± ± RT intracavitaria Recidiva a distanza Ormonoterapia 4 / Chemioterapia 5 ±Chirurgia/ablazione di metastasi polmonari isolate Ormonoterapia 4 / Chemioterapia 5 ± Chirurgia/ablazione di metastasi isolate Best supportive care Negli Stadi I nell istologico vanno indicati: a. profondità invasione miometriale b. dimensioni c. sede (parete ant, post, fondo) d. interessamento sierosa e. interessamento osti tubarici 2 via laparotomia or laparoscopica 3 la conservazione ovarica è consigliabile solo a fine procreativi 4 Ormonoterapia: progestinici, GnRH analoghi, inibitori delle armatasi. In adiuvante per un periodo>24mesi 5 Chemioterapia di prima linea: Ifosfamide + Antraciclina; di seconda/ulteriore linea: Ifosfamide ad alte dosi, Gem+Txt, Trabectedina. 10

11 sarcoma endometriale indifferenziato, sarcoma uterino con linea differenziativa specifica e adenosarcoma con sarcomatous overgrowth Standard Individualized Investigational Stadio I A, I B, IC Stadio II A Stadio II B Stadio III A, B, C Malattia resecabile Stadio III A, B, C - Malattia non resecabile Stadio IV A Isterectomia totale + annessiectomia bilaterale 1 bilaterale + chemioterapia adiuvante 2 bilaterale + chirurgia citoriduttiva + chemioterapia adiuvante 2 totale bilaterale + chirurgia citoriduttiva 4 + Chemioterapia 2 Chemioterapia 5 Chemioterapia 5 ± chirurgia citoriduttiva ± RT a fasci bilaterale + chemioterapia adiuvante 2 ± radioterapia pelvica a fasci ± RT intracavitaria bilaterale + chemioterapia adiuvante 2 + radioterapia pelvica a fasci bilaterale + chirurgia citoriduttiva 3 + chemioterapia adiuvante 2 + totale bilaterale + chirurgia citoriduttiva 4 + Chemioterapia 2 + radioterapia a fasci Chemioterapia 5 ± chirurgia citoriduttiva ± RT a fasci Chirurgia esplorativa per eventuale eviscerazione ± Chemioterapia 5 ± RT a fasci Stadio IV B Chemioterapia 5 Chemioterapia 5 + Chirurgia/ablazione di metastasi polmonari isolate Chemioterapia 5 ± Isteroannessiectomia bilaterale ± Chirurgia citoriduttiva ± RT a fasci ± Chirurgia/ablazione di metastasi isolate Best supportive care Recidiva locale Best supportive care Chemioterapia 5 ± Chirurgia ± radioterapia pelvica a fasci ± RT intracavitaria Recidiva a distanza Chemioterapia 5 ± chirurgia/ablazione di Chemioterapia 5 ± Chirurgia/ablazione di 11

12 metastasi polmonari isolate metastasi epatiche/polmonari isolate Best supportive care 1) non mandatorio in premenopausa 2) polict contenente antraciclina 60 mg/mq + ifosfamide 6 g/mq ± dacarbazina/platino 3) se c è invasione parametriale comprende isterectomia radicale classe B 4) comprendente LNectomia se linfoadenopatie pre/intraoperatorie 5) I linea: mono/polict comprendente antraciclina + ifosfamide + dacarbazina/platino; II linea: Gem+Txt; trabectedina, ifosfamide ad alte dosi 12

13 Bibliografia 1. Fletcher C, Unni K, Mertens F. Pathology and Genetics Tumors of Soft Tissue and Bone; World health Organization Classification of Tumor, 2002; IARC Press Lyon. 2. Dionigi A, Oliva E, Clement PB, et al. Endometrial stromal nodules and endometrial stromal tumors with limited infiltration: a clinicopathologic study of 50 cases. Am J Surg Pathol, 2002 May;26: Reich O, Regauer S. Hormonal therapy of endometrial stromal sarcoma. Curr Opin Oncol. 2007;19: Reich O, Regauer S. Estrogen replacement therapy and tamoxifen are contraindicated in patients with endometrial stromal sarcoma. Gynecol Oncol Aug;102:413-4; 5. Reich O, Regauer S, Urdl W, et al. Expression of oestrogen and progesterone receptors in low-grade endometrial stromal sarcomas. Br J Cancer Mar;82: Kim WY, Lee JW, Choi CH, et al. Low-grade endometrial stromal sarcoma: a single center's experience with 22 cases. Int J Gynecol Cancer, 2007; 7. Li N, Wu LY, Zhang HT, et al.treatment options in stage I endometrial stromal sarcoma: a retrospective analysis of 53 cases. Gynecol Oncol, 2008;108: Li AJ, Giuntoli RL, Drake R, et al. Ovarian preservation in stage I low-grade endometrial stromal sarcomas. Obstet Gynecol, 2005;106: Krauss K, Bachmann C, Hartmann JT, et al. Management of late recurrence of a low-grade endometrial stromal sarcoma (LGESS): treatment with letrozole. Anticancer Res, 2007;27: Amant F, De Knijf A, Van Calster B, et al. Clinical study investigating the role of lymphadenectomy, surgical castration and adjuvant hormonal treatment in endometrial stromal sarcoma. Br J Cancer, 2007;97: Gadducci A, Cosio S, Romanini A, et al.the management of patients with uterine sarcoma: A debated clinical challenge. Crit Rev Oncol Hematol, 2008;65: Ihnen M, Mahner S, Jänicke F, et al.current treatment options in uterine endometrial stromal sarcoma: report of a case and review of the literature. Int J Gynecol Cancer, 2007;17(5): Leath CA, Huh WK, Hyde J, et al. A multi-institutional review of outcomes of endometrial stromal sarcoma. Gynecol Oncol, 2007;105: Pink D, Lindner T, Mrozek A, et al. Harm or benefit of hormonal treatment in metastatic low-grade endometrial stromal sarcoma: single center experience with 10 cases and review of the literature. Gynecol Oncol, 2006;10: Riopel J, Plante M, Renaud MC, et al. Lymph node metastases in low-grade endometrial stromal sarcoma. Gynecol Oncol, 2005;96: Burke C, Hickey K. Treatment of endometrial stromal sarcoma with a gonadotropin-releasing hormone analogue. Obstet Gynecol, 2004;104: Chu MC, Mor G, Lim C, et al. Low-grade endometrial stromal sarcoma: hormonal aspects. Gynecol Oncol, 2003;90: Weitmann HD, Knocke TH, Kucera H, et al. Radiation therapy in the treatment of endometrial stromal sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2001; 49: