La stadiazione clinico-strumentale

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1 La stadiazione clinico-strumentale Nicoletta Ravarino S.C. di ANATOMIA PATOLOGICA Direttore B.Torchio A.O ORDINE MAURIZIANO TORINO

2 Modalità di presentazione AUB( 5-15% carcinoma e polipi) Indagini ecografiche : aumento spessore endometrio con cut off di 4 mm AGUS Anomalie cellule ghiandolari in citologia cervicovaginale

3 La diagnosi definitiva di carcinoma endometriale e valutazione del grading possono essere effettuate solo con l esame istologico del materiale prelevato dalla cavità uterina

4 METODICHE DI PRELIEVO Curettage (anestesia generale con dilatazione del collo) Complicanze 1-2%, falsi negativi 10-20% Minicurettage VABRA o biopsia endometriale con Pipelle ( problema superficie di campionamento 41% vabra, 4% per Pipelle) Diagnosi di carcinoma 80%,falsi negativi 15%- Focalità delle lesioni Isteroscopia ( senza anestesia e dilatazione del collo, < complicanze): visualizzazione cavità uterina e la descrizione delle lesioni-prelievi mirati. La biopsia guidata permette di ottenere una quantità di tessuto sufficiente per valutazione istologica

5 METODICHE DI PRELIEVO Accuratezza ( curettage frazionato - biopsia mirata reperto chirurgico) 74% curettage e 92% isteroscopia con biopsia; Sensibilità e specificità (67% e 77% rispettivamente per curettage e 90 e 92% per l isteroscopia. Metodica combinata:isteroscopia con biopsia endometriale in anestesia generale,visualizzazione diretta e prelievo adeguato(97-100%). Esame di II livello,costi Paz. Selezionate età > 45 aa,citologia endometriale pos. e sospetta,fattori di rischio Metodica operatore dipendente

6 Aspetti metodologici Tipo di procedura: secondo la tipologia della paziente Biopsia per suzione: in pazienti con rischio anestesiologico Sospetto carcinoma: campionamento di tutta la cavità con prelievi da collo e corpo separati Curettage: deve comprendere le porzioni basali e i corni tubarici sede prediletta di carcinomi e polipi In condizioni ottimali il carcinona può essere diagnosticato con ogni metodo!!

7 Problemi campionamento Natura focale dell iperplasia atipica:rischio sottostima in pazienti fertili su prelievo scarso Eccessiva frammentazione del materiale falso negativo nel follow up Isteroscopia limita i problemi di campionamento: permette di individuare macropicamente lesioni localizzate con campionamenti congrui

8 Materiale Valutazione fasi maturative Endometrio atrofico Endometrio iperplastico / neoplastico Mucosa del canale cervicale Valutazione lesioni intramurali (sottomucose, miometriali, dello stroma endometriale) Problematiche da contaminazione da sangue e muco (curettage)

9 Quali informazioni fornisce il curettage? Stato funzionale dell endometrio Iperplasia atipica Neoplasia maligna/carcinoma: - isteroannessiectomia - diagnosi pretrattamento RT Grado di differenziazione della neoplasia adenocarcinoma di alto grado linfoadenectomia pelvica e lombo-aortica

10 Metaplasia La metaplasia è un condizione reattiva a stimoli ormonali e non va interpretata come processo neoplastico Spesso si associa ad iperplasia ed adenocarcinoma (più frequente nelle popolazioni ad alto rischio). Valutazione morfologica tipi di metaplasia: Cellule ossifile, cigliate, mucinose, squamose e a cellule chiare

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12 IPERPLASIA ENDOMETRIALE Class.WHO Scully et al.1994 Iperplasia Semplice Complessa Iperplasia atipica Semplice ( infrequente ) Complessa Atrofia endometriale cistica

13 Iperplasia Iperplasia semplice o complessa senza atipie Età riproduttiva,spesso policistosi ovarica. Rischio di carcinoma:1-2 % follow up. Iperplasia atipica (80-90% accuratezza sul Vabra) rischio progressione:11-23% in neoplasie di basso grado Importante età ed atipie citologiche

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15 IPERPLASIA COMPLESSA ATIPICA

16 Polipi endometriali Foci di iperplasia circoscritti con difetto di espressione del recettore ormonale nello stroma Tamoxifene correlati Più frequenti mutazioni K-ras Associazione con iperplasia endometriale Trasformazione maligna rara, carcinoma in situ o sieroso papillare!!!

17 Carcinoma endometriale 80-85% neoplasia estrogeno dipendente,10-15% non estrogeno dipendente. Diverse caratteristiche biologiche ed istologiche. Carcinoma ER dip.(tipo I),forme a basso grado associate ad iperplasia,in particolare atipica L uso sostitutivo di estrogeni può predisporre allo sviluppo del carcinoma endometriale Carcinoma tipo II non estrogeno dipendente,si sviluppa indipendentemente dall iperplasia in pazienti anziane atteggiamento più aggressivo.

18 Carcinoma intraepiteliale endometriale Burk Isacson Path.case Reviews May June 2000 o Precursore del carcinoma sieroso,spesso associato o In pazienti in postmenopausa o Su polipi atrofici,foci di epitelio pseudostratificato con atipie ed aspetto hobnail o Brusco passaggio campi benigni tessuto neoplastico.sovraespressione P-53, intensa. o D.D. con metaplasia papillare,sinciziale eosinofila e a cellule chiare Importante: questa diagnosi prevede intervento demolitivo (isteroannessiectomia,sampling peritoneale e linfoadenectomia

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20 Diagnosi differenziale carcinoma endometrioide villo-ghiandolare e ca sieroso papillare Morfologia!!! forte omologia con carcinomi annessiali a derivazione dall' epitelio celomatico. Immunocolorazioni ( coadiuvano ma non sostituiscono la morfologia): WT1, p53

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22 Mimano l architettura papillare CARCINOMA SIEROSO DIAGNOSI DIFFERENZIALE Mimano la citologia sierosa Metaplasia superficiale Adenocarcinoma endometrioide Carcinoma a cellule chiare Metaplasia superficiale Fenomeno di Arrias Stella Carcinoma a cellule chiare

23 Valutazione intraoperatoria Valutazione macroscopica cavità (diam. Neoplasia) Valutazione invasione miometrio macromicroscopica -misurazione: linfoadenectomia lomboaortica se invasione della metà esterna del miometrio (<50% N +: 2-9%,L.R;>50% N +:17-40% H.R.) Accuratezza :85-88% Esperienza del patologo!!! Mariani Gyn. Oncol 2008

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25 Isterectomia fattori prognostici predittivi Tipo istologico Grado di differenziazione WHO 2002 profondità di invasione miometriale Estensione cervicale Coinvolgimento spazi linfovascolari Dimensione del tumore Estensione ai parametri ed annessi Stadio o Citologia peritoneale

26 classificazionetmn UICC TMN Stadio FIGO T x T non reperito T0 no evidenza di T primitivo Tis carcinoma in situ preinvasivo T1 I Tumore confinato all utero 2009 T1a I A limitato all endometrio o invasione metà interna del miometrio T1b I B invasione della metà esterna del miometrio T2 II invasione dello stroma cervicale ma non si estende oltre l utero, T3 e/o N1 crescita locale/regionale T3 III A invasione sierosa del corpo dell utero o annessi(estensione diretta o metastasi T3b III B interessamento vaginale o parametri(estensione diretta o metastasi N1 III C metastasi linfonodi pelvici o paraortici III C 1 metastasi linfonodi pelvici III C 2 metastasi linfonodi paraortici con o senza mts linfonodi pelvici T4 IV A tumore che invade la vescica/ mucosa intestinale M1 IV B (metastasi a distanza escluse alla vagina,sierosa pelvica o annessi,incluse mts linfonodi inguinali La citologia peritoneale positiva non modifica lo stadio!!!. L invasione ghiandolare endocervicale stadio I