TERAPIA DELLA DIARREA ACUTA IN ETA PEDIATRICA Guarino A., Lo Vecchio A., Squeglia V., Ambrosio R. La diarrea acuta rappresenta una delle patologie più frequenti in età pediatrica e, nella maggior parte dei casi, è espressione di un episodio infettivo acuto a carico dell apparato gastroenterico. Tale disturbo ha generalmente un carattere autolimitante; nonostante ciò rappresenta una causa importante di morbilità nei paesi industrializzati e costituisce ancora una delle principali cause di morte nei paesi in via di sviluppo. Il trattamento della diarrea acuta è principalmente incentrato sulle condizioni cliniche del bambino più che sull eziologia dell infezione, e consiste essenzialmente nel mantenimento e ripristino dell omeostasi idroelettrolitica e dello stato nutrizionale. Eventuali trattamenti antinfettivi sono limitati a casi particolari. Questo approccio, basato sulla prevenzione e correzione della disidratazione e su una corretta alimentazione, si è dimostrato altamente efficace ed è indicato in tutte le forme di gastroenterite. Nonostante ciò, è ancora diffusa la tendenza ad utilizzare approcci farmacologici mirati all eliminazione del microrganismo o all inibizione della diarrea, e ad introdurre diete speciali che non hanno dimostrato avere alcun vantaggio sul decorso della malattia. Uno studio clinico randomizzato controllato (1), effettuato su un campione di circa 160 Pediatri di famiglia reclutati su territorio nazionale, e volto a valutare l efficacia e l applicabilità di linee guida disponibili sulla gestione della gastroenterite acuta in età pediatrica, ha messo in evidenza come la scarsa applicazione di principi terapeutici consigliati possa influenzare significativamente la storia clinica della malattia. I pediatri sono stati divisi in due gruppi, uno istruito secondo le linee guida e l altro di controllo. Sono stati arruolati circa 1600 bambini con gastroenterite acuta. I pazienti afferenti a pediatri che non applicavano le raccomandazioni terapeutiche, avevano una durata della diarrea, sia dall inizio della terapia che totale, significativamente maggiore (rispettivamente circa 7 e 10 ore). Questo era dimostrato sia considerando l Analisi per Intention to Treat che Per treatment. Inoltre, si è dimostrato un significativo aumento della spesa terapeutica da addebitare ad un utilizzo inadeguato di trattamenti farmacologici ed, in particolare, all introduzione di alimenti e latti speciali. L aderenza alle raccomandazioni dettate da linee guida internazionali, ottimizzando la gestione della diarrea, è in grado di migliorare significativamente l andamento clinico-sanitario della malattia, riducendo durata dei sintomi, quota di ricoveri inadeguati e spesa sanitaria. Partendo da questi presupposti e considerando la frequenza e l importanza clinica della diarrea acuta, un panel di esperti, costituito da membri dell ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) e dell ESPID (European Society of Paediatric Infectious Diseases), ha elaborato un nuovo documento sulla gestione della gastroenterite acuta in età pediatrica basandosi sui criteri dell Evidence Based Medicine allo scopo di assistere i pediatri ospedalieri e di famiglia e, più in generale, gli operatori ad ogni livello del sistema sanitario (2). Seguendo questo approccio gli esperti hanno elaborato i questi diagnostici sulle principali problematiche relative alla gastroenterite acuta, con particolare attenzione all aspetto terapeutico; successivamente partendo dalla revisione sistematica della letteratura scientifica internazionale sono state prodotte le tabelle di sintesi delle evidenze per ciascun quesito proposto considerando studi randomizzati controllati e documenti di autorevoli istituzioni e società scientifiche con particolare attenzione ai dati ottenuti su popolazioni Europee. A termine di questo processo, è stato applicato un sistema di grading per valutare il grado di raccomandazione delle conclusioni elaborate sulla base della forza delle evidenze disponibili (3-4). Il trattamento della diarrea acuta prevede cinque differenti approcci terapeutici: 1. Terapia reidratante 2. Terapia nutrizionale 3. Terapia biologica
4. Terapia antinfettiva 5. Terapia antidiarroica 1)Terapia reidratante La terapia con soluzione reidratante orale (SRO) ad libitum dovrebbe essere utilizzata come primo approccio terapeutico nel bambino con diarrea acuta. Lo scopo principale è quello di rimpiazzare le perdite fecali e quindi di ripristinare e mantenere l equilibrio idroelettrolitico. L uso delle cosiddette reduced osmolarity solution (Na + 75mmol/L) e hypotonic osmolarity solution (Na + 60mmol/L o soluzione ESPGHAN) è validato da numerosi studi randomizzati e controllati e, pertanto, entrambe le soluzioni possono essere considerate come terapia di prima istanza nella diarrea acuta (II, A). Nelle situazioni in cui la terapia orale non è applicabile, la reidratazione per via enterale tramite sondino nasogastrico risulta essere efficace nella maggior parte dei bambini e gravata da minori effetti collaterali e da tempi di ospedalizzazione più brevi (I, A). Negli ultimi tempi sono state proposte numerose alternative alle classiche SRO, con l aggiunta di alimenti (riso o amido), micro- e macro-nutrienti (Zn o carboidrati) o probiotici, ma attualmente per nessuna di queste esistono evidenze significative che permettano di raccomandare tali super-sro nella gestione routinaria della diarrea acuta. 2)Terapia nutrizionale L alimentazione orale deve essere proseguita. Il concetto di rialimentare può addirittura essere considerato superato, dal momento che l apporto di cibo non deve essere interrotto per più di 4 ore dall inizio della reidratazione orale (I, A) (5-6). Un così breve periodo di reidratazione non può di fatto essere considerato come una sospensione dell alimentazione. L alimentazione precoce si accompagna a un recupero ponderale più rapido senza peggiorare il decorso della diarrea. In generale è opportuno offrire gli stessi alimenti che il bambino riceve normalmente, evitando diete da eliminazione e restrizioni alimentari. L allattamento materno va proseguito (III, C). I lattanti con diarrea acuta alimentati esclusivamente con latte materno, hanno una riduzione significativa sia del volume e del numero di evacuazioni che della quantità di soluzione reidratante rispetto a lattanti alimentati con formula (7). L utilizzo di formule a basso contenuto oppure prive di lattosio è ingiustificato nella maggior parte dei casi e la somministrazione di latte con normale concentrazione di lattosio è idonea per l alimentazione del bambino con diarrea acuta di grado lieve e moderato (I, A)(8). Inoltre, non c è alcuna evidenza che dimostri l efficacia terapeutica del latte di soia rispetto al latte vaccine nel bambino con diarrea acuta (III, C). Le bibite con alto contenuto di zuccheri dovrebbero essere evitate (III, C). 3)Terapia antidiarroica Solitamente è volta a modificare il decorso della diarrea diminuendo il numero di evacuazioni e aumentandone la consistenza. In taluni casi questi effetti rappresentano solo un effetto cosmetico. - Le sostanze che modificano la motilità intestinale (oppiacei e atropina) sono sconsigliate per i tanti effetti collaterali. In particolare la Loperamide è stata associata a casi di letargia, ileo paralitico, depressione respiratoria, coma e anche casi di morte, e pertanto non dovrebbe essere utilizzata nei casi diarrea acuta (II, B). - La Diosmectite, un adsorbente naturale non assorbita a livello del tratto gastrointestinale, protegge la mucosa dal danno causato dagli agenti diarreogenici adsorbendo virus, batteri e tossine batteriche senza interferire con i processi di assorbimento. Una recente metanalisi dimostra che in aggiunta alla ORS è in grado di ridurre la durata della diarrea e la frequenza delle evacuazioni (9) e può pertanto essere considerata nella gestione della malattia (II, B).
- Il Racecadotril (acetorfan) un inibitore della encefalinasi, che svolge la sua attività antisecretiva senza presentare gli effetti collaterali della loperamide, ha dimostrato avere effetti positivi sull output fecale se confrontato con placebo (II, B). Tuttavia mancano attualmente studi in pazienti ambulatoriali (10). Il vomito è un sintomo comune in bambini con gastroenterite acuta, ma autorevoli società scientifiche raccomandano di evitare l utilizzo degli antiemetici (metoclopramide, ondansetron) per i numerosi effetti collaterali di questi farmaci (11). Sebbene per l ondansetron una metanalisi di 4 RCTs abbia dimostrato potenziali effetti benefici sul controllo del vomito e sulla riduzione del rischio di reidratazione endovenosa, le evidenze dimostrano che l assunzione del farmaco non riduce il rischio di ospedalizzazione in regime ordinario o di pronto soccorso e che gli effetti sul vomito non sono osservabili a 24 ore dall esordio (12). 4)Terapia biologica - I Probiotici sono supplementi alimentari costituiti da batteri vivi in grado di condizionare favorevolmente l'equilibrio microbico intestinale dell organismo ospite e di esercitare effetti benefici sulla salute dell'uomo (13). Metanalisi di studi randomizzati e controllati dimostrano che alcuni probiotici come il Lactobacillus GG (I, A) e il Saccharomyces boulardii (II, B) possono essere considerati come una valida aggiunta alla terapia reidratante orale nella gestione delle gastroenteriti acute. - I Prebiotici, componenti alimentari non digeribili che stimolano selettivamente la crescita e l attività delle flora intestinale, anche se ancora poco studiati, non vengono suggeriti attualmente come trattamento della diarrea (II, B). 5)Terapia antinfettiva La terapia antinfettiva non dovrebbe essere somministrata a bambini con gastroenterite acuta, per altro sani, nella stragrande maggioranza dei casi (Vb, D). Il trattamento antimicrobico è indicato raramente e solo in presenza di specifiche condizioni. Il suo uso deve essere deciso sulla base della valutazione: 1 dell agente eziologico responsabile, 2. della gravità della sintomatologia, 3. delle condizioni legate all ospite. - Una terapia antimicrobica è indicata nelle infezioni da Shigella dimostrate con la coltura (II, B), attualmente gli antibiotici efficaci risultano essere: le cefalosporine di terza generazione (14-15), l azitromicina (16), l acido nalidixico ed i fluorochinoloni (17-18) a causa delle alte resistenze trimethoprim-sulfametoxazolo e l ampicillina sono indicati solo nei casi in cui la sensibilità del ceppo sia stata dimostrata. - Nelle infezioni da Salmonella non va introdotta alcuna terapia antibiotica per il rischio di indurre uno stato di portatore come dimostrato da una review della Cochrane (19). - La terapia antibiotica per la gastroenterite da Campylobacter è raccomandata soprattutto per le forme dissenteriche e per ridurre la trasmissione nelle comunità infantili; tale terapia è in grado di ridurre i sintomi se applicata entro 3 giorni dall esordio (20). Il trattamento antimicrobico è indicato indipendentemente dall eziologia: a) se il paziente appare gravemente compromesso dal punto di vista clinico e, in particolare, in presenza di segni di sepsi; b) se presenta un elevata un elevata frequenza di scariche diarroiche associate a presenza di sangue abbondante nelle feci; c) se presenta segni neurologici; d) in presenza di una diarrea di lunga durata con progressiva perdita di peso. Per quanto riguarda le condizioni legate all ospite, le immunodeficienze, lo stato di malnutrizione e l età neonatale sono indicazioni al trattamento.
Le linee guida elaborate tramite la metodica sistematica dell evidence based medicine rappresentano oggi giorno lo strumento più adeguato per delineare delle raccomandazioni che rispecchino a pieno le attuali conoscenze scientifiche in ambito clinico. Per tale motivo una maggiore compliance dei pediatri e, più in generale, degli operatori sanitari, con le raccomandazioni espresse da tali documenti può portare ad un significativo miglioramento della gestione della diarrea acuta nel bambino, il che si traduce in una minore durata della sintomatologia infettiva, minor quota di ospedalizzazioni e prescrizioni inappropriate ed in una riduzione complessiva della spesa e del carico assistenziale della patologia in esame. BIBLIOGRAFIA 1- Albano et a.l J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36:539 2- The ESPGHAN/ESPID Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe Expert Working Group:A Guarino, F Albano S Ashkenazi, D Gendrel, J. H Hoekstra, R Shamir, H Szajewska J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007 in press 3- Muir Gray JA. Evidence-based Health Care: How to Make Health Policy and Management Decisions. London: Churchill Livingstone; 1997. 4- Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, et al. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1992;102(4 Suppl):305S-11S. 5- Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics 1996;97:424-35. 6- Walker-Smith JA, Sandhu BK, Isolauri E, Banchini G, van Caillie-Bertrand M, Dias JA, et al. Guidelines prepared by the ESPGAN Working Group on Acute Diarrhoea. Recommendations for feeding in childhood gastroenteritis. European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24:619-20 7- Brown KH, Gastanaduy AS, Saavedra JM, Lembcke J, Rivas D, Robertson AD, et al. Effect of continued oral feeding on clinical and nutritional outcomes of acute diarrhea in children. J Pediatr 1988;112:191-200 8- Brown KH, Gastanaduy AS, Saavedra JM, Lembcke J, Rivas D, Robertson AD, et al. Effect of continued oral feeding on clinical and nutritional outcomes of acute diarrhea in children. J Pediatr 1988;112:191-200 9- Szajewska H, Dziechciarz P, Mrukowicz J. Meta-analysis: Smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:217-27 10- Cezard JP, Duhamel JF, Meyer M, Pharaon I, Bellaiche M, Maurage C, et al. Efficacy and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology 2001;120:799-805. 11- Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz Z. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD005506 12- Szajewska H, Gieruszczak-Bialek D, Dylag M. Meta-analysis: ondansetron for vomiting in acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:393-400 13- Szajewska H, Mrukowicz JZ. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, doubleblind, placebo-controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;33 Suppl 2:S17-25 14- Ashkenazi S, Amir J, Waisman Y, Rachmel A, Garty BZ, Samra Z, et al. A randomized, double-blind study comparing cefixime and trimethoprim-sulfamethoxazole in the treatment of childhood shigellosis. J Pediatr 1993;123:817-21 15- Martin JM, Pitetti R, Maffei F, Tritt J, Smail K, Wald ER. Treatment of shigellosis with cefixime: two days vs. five days. Pediatr Infect Dis J 2000;19:522-6
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