ELEMENTI DI SCLEROTERAPIA Il fulcro del meccanismo d azione della scleroterapia è l'iniezione intravaricosa di sostanze irritanti l'endotelio che causano una flebite chimica. Dopo tre ore dall'iniezione del liquido sclerosante e' presente un rigonfiamento endoteliale, dopo 15 ore e' presente un trombo. Segue la flogosi di parete. Dopo 10 giorni scompaiono gli infiltrati infiammatori perivenosi, ma solo dopo un mese circa la sclerosi e' completa. Subito dopo l iniezione del liquido irritante inizia la reazione flogistica ed entro tre ore si ha la formazione del trombo: è questa la fase più delicata del trattamento in quanto minore è lo spessore del coagulo, minori sono le possibilità di una sua futura ricanalizzazione. La buona riuscita della terapia dipende molto da questo momento. Indicazioni al trattamento sclerosante La scleroterapia è stata ed è oggetto di controversie tra le diverse scuole di formazione flebologica. Il dibattito sulle sue indicazioni e sul ruolo che riveste nel bagaglio terapeutico dell'angiologo è da sempre alquanto controverso, sia perchè le più grandi scuole di scleroterapia, sopratutto la francese e la svizzera, le attribuiscono un ruolo alternativo rispetto alla chirurgia, sia perchè molto spesso la scleroterapia viene praticata con Varici dermiche indicazioni non funzionali ma prevalentemente estetiche. Bisogna allora fare una netta distinzione e delle precise scelte a seconda che si decida di intervenire con un obiettivo prioritariamente funzionale o quando invece l obiettivo è prioritariamente estetico. Nei paragrafi che seguono saranno date delle informazioni che scaturiscono da una esperienza e da una estrazione culturale di tipo medico. Le indicazioni a questo particolare tipo di trattamento sono naturalmente molto personali ed a volte dipendono anche dal tipo di paziente che richiede il nostro intervento. Durante il periodo di formazione ognuno di noi ha scelto un modello comportamentale, degli obiettivi e degli indirizzi che devono sempre essere rispettati da tutti quando hanno come capoverso il benessere del paziente. 1. Scleroterapia come alternativa alla chirurgia Nella varicosi safenica, con reflusso a partenza inguinale, ritengo preferibile non eseguire di routine la sclerosi della crosse safenofemorale o della perforante hunteriana; in una visione globale dell approccio al malato varicoso è preferibile eseguire prima una legatura o deconnessione della crosse o meglio ancora lo stripping classico; solo successivamente la sclerosi dei vasi collaterali a valle; in molti casi (secondo la mia personale esperienza, la stragrande maggioranza) appare più opportuno utilizzare la scleroterapia solo come rifinitura di un atto operatorio radicale. La sclerosi della piccola safena può essere preferita, anche come intervento temporaneo, in assenza di vistosi reflussi, per le complicanze post 41
operatorie relative all offesa del nervo safenico che non di rado accompagnano lo stripping di questo vaso. Varice post trombotica: le varici vicarie vanno soppresse solo quando generano imponenti reflussi che vanificano del tutto il ruolo di supplenza (naturalmente a circolo profondo canalizzato); questo atteggiamento in quanto la recidiva trombotica è sempre in agguato ed un circolo vicario può tornare utile. Di solito va preferita la chirurgia, tuttavia nelle gravi insufficienze venose croniche, per perforanti molto turgide ma di tragitto breve, la scleroterapia può essere talvolta una soluzione anche definitiva. 2. indicazioni assolute alla sleroterapia Varice con parete a velo di cipolla Varici a velo di cipolla Scleroterapia di varice dermica Alla scleroterapia va riconosciuto un ruolo prioritario nei casi di rischio di rottura della varice. Varici di tale tipo (a velo di cipolla) sono frequenti alla regione laterale della gamba e si tratta per lo più di varici extrasafeniche. Possono produrre copiose emorragie, che spesso avvengono durante la notte, nel tepore delle coperte, causate da rottura del vaso per traumatismo veramente minimo. Nella terapia dell ulcera flebostatica la sclerosi dei punti di fuga della varice nutrice ricopre un ruolo di primaria importanza. Le più lunghe remissioni di ulcera flebostatica si ottengono con questa tecnica a patto che la sclerosi di tutte le nutrici sia completa. In tale maniera si ottiene lo stop al colpo d ariete che il reflusso opera sul microcircolo cutaneo e sicuramente l effetto emodinamico della sclerosi è migliore della chirurgia, almeno nella gran parte dei casi. La scleroterapia è d indicazione assoluta anche nelle varici sintomatiche, cioè nei casi in cui il territorio coperto da una varice è sede di sintomatologia dolorosa, spesso indicata dal paziente come bruciore. I risultati sono in questi casi veramente eccezionali. 3. indicazioni elettive alla scleroterapia 42
La sclerosi delle varici residue all atto chirurgico, delle varici dermiche, rosse e/o blu, delle reticolari e delle tronculari extrasafeniche, ha una doppia motivazione : quella funzionale e quella estetica. In un gran numero di casi è l aspetto estetico della patologia la più importante motivazione che porta la paziente dall angiologo. In questi casi il controllo della flogosi assume una primaria importanza e questa dev essere mantenuta in un range veramente stretto. Dal punto di vista funzionale l esclusione emodinamica di una varice produce la riduzione del volume ematico refluente e quindi della stasi globale nell arto. E quindi un gesto terapeutico lungimirante e non solo volto alla risoluzione temporanea del problema. La riduzione della sintomatologia a sclerosi avvenuta è una costante. Note di tecnica Esistono molte tecniche Varice reticolare della regione poplitea di sclerosi. La tecnica di Tournay consiste nell'iniettare lo sclerosante a paziente supino ed a varici semivuote. In queste condizioni la velocità di flusso e' estremamente bassa e quindi il tempo di contatto della soluzione sclerosante con l'endotelio e' massima. Vi sono alcune varianti che riguardano soprattutto il tempo e di punto d'inizio della sclerosi. A parere di molti la procedura più corretta da seguire e' quella che prevede la sclerosi partendo dall'alto e procedendo verso il basso, per chiudere i punti di reflusso più alti ed importanti. Ho potuto constatare che sclerosando dall alto in basso si verifica spesso la scomparsa emodinamica e solo momentanea di segmenti varicosi che non hanno subito contatti importanti con lo sclerosante (effetto stupore ) e che in un momento successivo riappaiono inevitabilmente. Per tale Pigmentazione post sclerosi motivo la procedura che più spesso adotto è quella contraria, cioè dal basso verso l alto. Questa modalità ha mostrato, perlomeno nella mia esperienza una netta riduzione delle recidive a distanza. Nel caso delle varici dermiche e reticolari sarà sufficiente un batuffolo di cotone compatto, grande quanto il territorio irritato ed una striscia di cerotto adesivo che non 43
dovrà mai coprire più del 60% della circonferenza dell arto, per evitare l effetto laccio. Sopra, una calza ad elastocompressione graduata di 18-24 mmhg. La permanenza del cerotto per 24 ore, la calza per almeno un mese dall ultima sclerosi. Nel caso di varici tronculari, subito sopra il batuffolo di cotone o la compressa di garza compatte, bisogna applicare un bendaggio fisso, molto elastico in modo da ottenere la compressione del circolo superficiale anche a riposo. Il bendaggio va sempre iniziato subito dopo l articolazione metatarsale e proseguito oltrepassando il punto più alto di sclerosi. La permanenza di circa 5-7 giorni, quindi si può passare alla compressione elastica a calza per un mese. 44
CONTROINDICAZIONI E COMPLICANZE Allergopatie Neoplasie maligne Terapia estroprogestinica Gravidanza (??!!) Deficit di AT3^, proteina C o S, altre patologie della coagulazione. arteriopatia periferica flogosi acuta circostante in atto (specie tessuti molli) scarse capacità deambulatorie diabete scompensato scompenso cardiaco insufficienza epatica e/o renale L arteriopatia periferica è la controindicazione più disattesa ed allo stesso tempo la disattenzione che produce i danni più gravi Non esistono, in effetti limiti teorici alla possibilità di ottenere la sclerosi di una varice ma è obbligatorio considerare il rapporto tra i rischi che si fanno correre al paziente e le attese di beneficio Scleroterapia durante trattamento estroprogestinico Le complicanze possono presentarsi subito dopo l iniezione ed essere poco prevedibili e di scarso interesse come le amaurosi transitorie e le parestesie. Possono essere più importanti come le lipotimie, almeno per la tensione che procurano al medico. Oppure essere veramente importanti come lo shock anafilattico. In quest ultimo caso il colpevole è quasi sempre l anestetico (a questo proposito è sempre utile chiedere prima al paziente se ha mai praticato anestesia dentaria). Altre complicanze come l edema ed il dolore dell arto trattato possono presentarsi qualche ora dopo la seduta ed in genere regrediscono con la posizione antideclive o al massimo con un antiflogistico (nimesulide α ciclodestrina o Betametasone da 4 mg). Quando si pratica una sclerosi estesa è preferibile prescrivere un fans al primo pasto e per 36 ore. Altre complicanze si presentano dopo circa 24-48 ore dalla sclerosi : alcune sono risolvibili facilmente come la varicoflebite cordoniforme (incisione, spremitura, bendaggio e fans topici); altre, molto gravi come la trombosi venosa profonda (descritta in letteratura ma sicuramente rarissima) e la necrosi cutanea, richiedono un approccio terapeutico diverso a seconda della gravità stechiometrica del danno causato. Comune denominatore delle complicanze a medio termine è l errore di tecnica dell operatore 45
Altre ancora si presentano molto più tardivamente (circa 15-20 giorni dopo) e rappresentano in generale la sconfitta : la pigmentazione, le teleangectasie reattive, il matting, la sclerosi intradermica, ecc). Prima di indicare un trattamento scleroterapeutico è necessario valutare attentamente il rapporto tra i rischi che gli si impongono ed i benefici che ci si augura di ottenere. Ogni valutazione deve tenere conto di molte variabili ed è quindi estremamente personale per ogni paziente oltre che per ciascun angiologo. Non Indicazioni E opportuno valutare i casi specifici con questa visione del problema, specialmente quando ci si trovi di fronte a casi particolare come le vene prominenti degli sportivi (in particolare dei ciclisti), le vene che sono solo visibili perchè il paziente ha una cute molto trasparente e comunque tutte le vene che non presentano reflusso o non presentano tortuosità. In questi non è deontologico e tanto meno utile operare una sclerosi. Casi ancora più particolari, a metà tra le non indicazioni e le controindicazioni, sono le varici di piede e le varici a provenienza pelvica. Hanno in comune la provenienza diretta da un circolo profondo, dove la pressione è molto elevata e spesso privo di strutture valvolari. E pressoché costante la ricanalizzazione con flogosi cronica dopo tentativo di scleroterapia. Nelle varici di piede a volte si può verificare la comparsa di ulcerazione dell avampiede e/o trombosi venosa plantare. Personalmente ritengo che i rischi di complicanza, legati alla necessaria aggressività del farmaco, siano superiori all attesa terapeutica. 46
CONTROLLO DELLA SCLEROSI Obiettivo della scleroterapia estetico scopo Non produrre pigmentazioni Prevedere le tele reattive funzionale riduzione del reflusso e della stasi Come accennavo in precedenza la scleroterapia consiste nel produrre una flebite chimica controllata. E proprio nel controllo della flogosi l elemento portante della terapia, nel senso che bisogna raggiungere un compromesso tra una flogosi inefficace che quindi non è in grado di produrre sclerosi ed una flogosi esuberante che produce il trombo, il dolore, la flogosi prolungata e la pigmentazione, se non la vera e propria escara. Bisognerà valutare, caso per caso, quali sono i parametri da tenere in considerazione. L approccio sarà profondamente diverso a seconda che si tratti di una sclerosi a prevalente indirizzo estetico oppure di una sclerosi a prevalente indirizzo terapeutico. Una cosa è la sclerosi di una varice dermica su un territorio peraltro intatto di una giovane, altra cosa è la sclerosi di una varice nutrice su cute con dermoipodermite da stasi o su atrofia bianca. Nel primo caso l obiettivo principale da perseguire è di tipo estetico ed allora dovremo procedere attentamente e per gradi oltre che valutare attentamente: aggressività della soluzione (potere flogistico che dipende oltre che dalle caratteristiche intrinseche della soluzione, dal tempo di contatto e dalla diluizione) estensione del territorio trattato; Nel secondo caso non saremo condizionati da eventuali eccessi di flogosi nel senso che se ci dovesse essere pigmentazione, ciò sarà relativamente importante. L obiettivo principale, in questa condizione, è quello di ridurre l entità del reflusso per far guarire l ulcera. Non saremo condizionati dall aggressività della soluzione e dal tempo di contatto, naturalmente entro limiti ragionevoli. Stabiliti gli estremi vediamo quali possono essere gli elementi che ci devono condizionare nella scelta del farmaco, della sua concentrazione e nel determinare il tempo di contatto Il primo fattore da considerare è la capacità di sclerosi del farmaco utilizzato. Qualunque classificazione dei farmaci sclerosanti si voglia tentare, non può non essere confusionaria in quanto le caratteristiche delle soluzioni variano con il variare delle concentrazioni. Il concetto da tenere presente nel loro utilizzo è che gli elementi fondamentali sono la concentrazione di farmaco a contatto con l endotelio ed il tempo di contatto tra i due. Tenere sempre in considerazione che la concentrazione di farmaco nella siringa può variare, anche notevolmente alle aspirazioni di sangue cosiddette di controllo posizione. Una classificazione razionale può comunque essere quella che tiene in considerazione l intensità del potere sclerosante della soluzione. Di seguito una tabella delle soluzioni più utilizzate. 47
Sclerosanti maggiori Sclerosanti medi Sclerosanti minori - iodio (Lugol sodico) - tetradecil solfato di sodio (Trombovar) - salicilato di sodio (Salicilato di sodio) - idrossi polietossi dodecano (Atossisclerol) - glicerina cromica (Scleremo) - idrossi polietossi dodecano (Atossisclerol) La glicerina cromica nella mia personalissima scheda, occupa un posto di primaria importanza. Se non si tratta di tronculare alimentata da perforante beante è sempre la prima ad essere utilizzata. In caso di particolare resistenza o di particolare turgore ortostatico si può utilizzare in associazione col polidecano allo 0.5 0.8%. Il trombovar può essere considerato di prima scelta allo 0.3 % per le varici tronculari, per poi aumentare gradatamente la concentrazione quando la situazione lo richieda. Da qualche anno si utilizzano schiume sclerosanti, ottenute con farmaci sclerosanti simili (il polidecano schiuma se si sottopone ad alterne pressioni di aria in siringa a doppia via) che possiedono capacità di sclerosi circa tre volte il prodotto originale (appunto perché la presenza di microbolle di aria aumentano il tempo e la superficie di contatto con l endotelio). Tipologia della varice Il secondo parametro nel controllo della sclerosi riguarda il calibro della varice da trattare. In linea di massima vale il principio secondo cui maggiore è il calibro, più aggressivo dev essere il farmaco e maggiore dev essere il volume da iniettare. Più è malata e vecchia una varice (vecchia nel senso di data di comparsa), più aggressivo dev essere il farmaco e maggiore dev essere il tempo di contatto con la parete. La reazione flogistica di una parete con poco endotelio funzionante è in genere meno importante di quella di una vena con endotelio integro. Ci comporteremo diversamente se la varice è tronculare, reticolare o dermica. Diversità esistono anche nell ambito di queste variabili: una varice dermica rossa è molto più resistente di una dermica blu; una reticolare a velo di cipolla dev essere sclerosata da lontano (molto spesso il solo contatto con la punta dell ago ne provoca la rottura); una grossa varice tronculare dev essere sclerosata a tratti non più lunghi di 5 cm, mentre una reticolare può essere sclerosata, anche trascinando il farmaco con le dita, per tratti fino a 7-8 cm. Sede della varice le varici reticolari a sede anteriore e laterale di coscia sono quelle meglio trattabili con la flebectomia di Muller. Con la scleroterapia devono essere trattate dal basso in alto perchè sono numerose le collaterali che poi divengono ectasiche se si sclerotizza solo il punto di fuga. Le reticolari di polpaccio sono molto sensibili e reattive, specie nei soggetti con pannicolopatia: spesso pigmentano ma questa scompare abbastanza presto. Ancora più delicate sono le reticolari poste proprio al poplite. La loro parete è spesso molto sottile per cui è facile romperle con la punta dell ago ed una sclerosi troppo 48
energica dà luogo a pigmentazioni resistenti per lungo tempo ai trattamenti depigmentanti. Le varici dermiche costituiscono la gran parte del panorama del trattamento estetico. Voglio sottolinearne l importanza quando si presentano a ciuffi, alimentati chiaramente da reticolare nutrice e sopratutto quando, svuotandoli con la digitopressione, lasciano evidente un solco dermico. In questi casi sono facilissimi a trombizzare e lo svuotamento del trombo dopo una settimana dev essere la regola. Spesso, dopo lo svuotamento scompaiono definitivamente senza lasciare traccia ma se si lascia il trombo qualche giorno di troppo non solo ricanalizzano e quindi divengono più resistenti alla sclerosi, ma rimangono pigmentate a lungo. Tra le varici dermiche è opportuno fare una differenziazione sostanziale tra le rosse e le blu. In particolare tra le rosse della regione mediale di coscia e le blu ovunque si trovino. Intanto il loro colore appare legato oltre che alla concentrazione di CO2 ed alla velocità di scorrimento, per cui la sclerosi delle rosse dev essere condotta con degli accorgimenti particolari. Per rendersi conto della loro particolarità basterà osservare che, al contrario di tutte le altre varici non si svuotano in maniera completa ponendo l arto sollevato. Questo è segno di una pressione superiore a quella media venosa e probabilmente di una diretta continuità con le AVA. La sclerosi dev essere quindi limitata al solo tratto dermico. Particolare di rilievo è che spesso si hanno risultati migliori pungendo la varice dall alto (cioè da un estremo della ramificazione) ed iniettando verso il basso (verso la nutrice). Recidive Varice reticolare di polpaccio Che la familiarità per flebopatia abbia un ruolo fondamentale è fuori dubbio. Questa premessa per introdurre il concetto di recidiva: recidivo è il soggetto che più volte commette lo stesso reato ; per varice recidiva si intende quindi la ricomparsa della stessa varice, cosa che non può accadere in chirurgia; la recidiva di varice sclerotizzata corrisponde alla sua ricanalizzazione. Altro discorso è la recidiva della varicosi, termine con cui si intende in generale, la comparsa di varici diverse da quelle sclerotizzate. Se ciò avviene nella stessa regione di precedente sclerosi rappresenta l espressione emodinamica - idraulica frutto di una sclerosi incompleta o insufficiente dei vasi posti più in alto. Se ciò si riferisce a sedi diverse da quelle trattate è espressione dell evoluzione della malattia, cioè di un destino varicoso. 49
Questa affermazione per rispondere a quanti sostengono che con la scleroterapia non si incide minimamente sulla malattia varicosa : a mio parere ogni Paziente ha un destino varicoso abbastanza ben circostanziato, nel senso che nel corso degli anni un certo numero di vene si ammaleranno e su questo aspetto credo che nessuno di noi abbia la presunzione di poter intervenire, se non in misura minima con la prevenzione operata dalla contenzione elastica. Sappiamo che la comparsa delle varicosità non è mai in unica gittata e che queste compaiono in varie fasi della vita anche in rapporto a particolari condizioni precipitanti come il sovrappeso, la prolungata stazione ortostatica, l esposizione a fonti di calore, le gravidanze, il trattamento estroprogestinico, ecc.. Agire solo quando i punti di reflusso sono molto numerosi e di entità importante significa inevitabilmente che il risultato della terapia può anche essere parziale. Viceversa appare più corretto intervenire quando l entità del danno emodinamico ed estetico è ancora limitato e migliori possono essere le possibilità di un buon risultato. 50