Dott. Duilio Loi Infermiere; esperto nella progettazione dei processi formativi e in ambito forense

ATTO MEDICO, ATTO SANITARIO, ATTO INFERMIERISTICO: IL DE JURE E IL DE FACTO Dott. Duilio Loi Infermiere; esperto nella progettazione dei processi formativi e in ambito forense Come in ogni processo culturale, cambiamenti e modificazioni, avendo bisogno di essere metabolizzati provocano fermenti e discussioni tra le parti interessate. E quanto sta accadendo nelle Professioni Sanitarie; un mondo in continua evoluzione, dove i protagonisti essendo portatori di interessi non sempre coincidenti, manifestando le proprie posizioni, rischiano di non esprimerne i contenuti in forma comprensibile. Fare chiarezza, sui concetti che gravitano attorno a termini quali: atto medico, atto infermieristico e atto sanitario, inglobando mettendo in risalto i mutamenti giuridici e professionali che hanno interessato e accompagnato le professioni sanitarie e in particolare, l infermieristica negli ultimi 20 anni, sotto il profilo concettuale e contenutistico. I fatti recenti. Il dibattito politico professionale di questi ultimi mesi, tocca un tema di particolare rilevanza: le competenze degli Infermieri; argomento che nello scorso novembre, aveva sollecitato un aspra reazione da parte delle maggiori rappresentanze Sindacali di categoria Medica (Anaao Assomed, Cimo-Asmd, Aaroi- Emac, Fvm, Fassid, Cisl medici, Fesmed, Anpo-Ascoti-Fials medici, Sds Snabi, Aupi e Sinafo). Ad animare un dibattito che ormai sembrava concluso, è stata una lettera delle succitate organizzazioni sindacali, indirizzata al Ministro della Salute, alle Regioni e al comitato di settore, nella quale si chiede di riconsiderare l'iter previsto per il provvedimento esaminato, prevedendo ulteriori e più specifici momenti di confronto sulle procedure da adottare, necessariamente supportati da studi di fattibilità in un più globale disegno di razionalizzazione degli effettivi fabbisogni, anche al fine di apportare al testo le necessarie modifiche, ovvero, il documento che dopo un iter valutativo durato più di un anno e mezzo e finalmente, licenziato nel febbraio 2013, sta per ricevere le definitive approvazioni e diventare operativo. Nonostante il suo tortuoso e tutto sommato, fisiologico percorso, dove le parti in gioco hanno avuto in più occasioni la possibilità di far valere le reciproche ragioni e suggerire correttivi, si era e si è, alle battute finali del tipo: ok, tutti d accordo, aspettiamo la ratifica!! Una delle questioni calde sollevate nel testo della lettera, mette addirittura in rilievo uno sconfinamento nelle competenze Mediche che vedrebbe all orizzonte un esercizio a dir poco abusivo da parte degli Infermieri; cito testualmente 1 : configurandosi, infatti, tali modifiche come una legittimazione ad esercitare, de facto, competenze proprie di altre categorie professionali, le quali dovrebbero essere definite parallelamente de jure, appare appropriato uno specifico percorso legislativo, anche per evitare conflitti di ruoli e di responsabilità che sarebbero inevitabilmente generati dalla conseguente confusione nei rispettivi ambiti. L altro aspetto peculiare su cui poggia la levata di scudi, riguarda la legittimità dei percorsi formativi previsti per gli Infermieri e la relativa collocazione, anche qui, cito testualmente 2 : Un ulteriore criticità emerge dall ipotesi di percorsi formativi del tutto confondibili con i percorsi di specializzazione universitaria previsti per l area medica. Essi, infatti, rappresenterebbero, con ogni probabilità, una legittimazione specialistica di quegli stessi master, già in essere, che hanno finora dimostrato di porsi in una prospettiva di completa indipendenza istituzionale rispetto alla formazione professionale del personale del SSN, talora autoreferenziando le proprie qualifiche formative. Non è un caso che proprio alcuni master abbiano condotto, per esempio, a correnti di pensiero che già oggi considerano erroneamente legittime, per 1 Lettera Intersindacale del 20 novembre 2013 indirizzata a: Ministro della Salute, Presidente Conferenza Stato Regioni, Coordinatore Commissione salute delle Regioni, Presidente Comitato di Settore Comparto Sanitario 2 Ibidem

l infermiere, potestà certificatorie che la legge riserva invece esclusivamente al medico, sostenendo che la compilazione infermieristica della scheda di triage in PS o in Emergenza Territoriale rappresenti una certificazione stilata da pubblico ufficiale, mentre trattasi, a norma di legge, di un attestazione redatta da incaricato di pubblico servizio. Né appare, comunque, condivisibile il fatto che, ancora una volta, la formazione professionale di personale del SSN sia appaltata ad una diversa istituzione, attraversata peraltro da una innegabile crisi, senza nemmeno una verifica delle capacità formative disponibili. Insomma, una presa di posizione forte, aggressiva e poco comprensibile nei contenuti, dal momento in cui già ampio dibattito era stato speso al riguardo. Come si può ben immaginare, dopo aver dibattuto il 29 novembre 2013, in seno ad un Consiglio Nazionale (presenti tutte le rappresentanze Provinciali), la risposta a mezzo stampa della Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI non si è fatta attendere e, in sintesi ne riporto un passaggio finale 3 : La professione infermieristica è chiamata ancora una volta a scendere in campo unita contro le pressioni di chi si oppone al riconoscimento del suo ruolo e delle sue competenze. Si reclutino pure improbabili armate; noi continuiamo -senza accettare provocazioni- nel nostro percorso, disponibili ad un confronto serio e costruttivo con tutti, Oss, medici, altre professionisti e rappresentanti dei cittadini, nella ferma convinzione che un infermiere più formato e più qualificato serva ai singoli e alla collettività nazionale e internazionale. Che di un infermiere con aggiornate, innovate e specialistiche competenze si possano giovare tutti e, non da ultime, le strutture sanitarie per sostenere e rilanciare il Sistema salute del Paese. E con questo spirito noi, unanimemente concordi andiamo avanti!! Chiara, netta, inequivocabile!! Fatta questa doverosa cronistoria, non solo finalizzata alla comprensione dello scenario che si è venuto a configurare, ma anche e soprattutto, utilissima allo scopo e alle ragioni di questo articolo, ovvero: la necessità di distinguere tra atto medico, atto infermieristico e atto sanitario. Nonostante avessi in più occasioni espresso, motivato e supportato con riferimenti di contenuto normativo, esperienziale e scientifico tale distinzione, oggi più che mai, sento di doverlo ribadire con forza, nella convinzione possa portare elementi di chiarezza all attuale dibattito e renderlo ragionevolmente interlocutorio sia all interno della nostra famiglia professionale, sia nei rapporti con gli altri professionisti sanitari, primi fra tutti, i Medici. Un ulteriore stimolo verso questa direzione, me lo fornisce il Sociologo Ivan Cavicchi, autorevole osservatore delle professioni sanitarie, il quale, nell effettuare un analisi 4 sullo scenario appena ricordato nella cronistoria, pone alla questione cinque punti di critica, il primo di essi, verte proprio sulla necessità (che lo stesso Cavicchi definisce prioritaria e strategica), nel definire e distinguere le peculiarità delle figure professionali sanitarie, in specifico Medico e Infermiere: prima di parlare di competenze si dovrebbero definire i soggetti professionali quindi le loro abilità, le loro autonomie, le loro responsabilità e le loro relazioni con gli altri. Che a seguito di una lettura sociologica si pongano dei punti di critica ad uno scenario così complesso, è sicuramente stimolante in termini di riflessione, soprattutto se pensiamo alla possibile asincronia tra il previsto a livello normativo e il realizzato, nei luoghi di lavoro. 3 Chi ha paura di un Infermiere più qualificato?, FNCI 4 dicembre 2013 4 Medici e Infermieri alla guerra delle competenze, Quotidiano Sanità, 3 dicembre 2013

Di sicuro le tempistiche che contraddistinguono i cambiamenti culturali, sono decisamente più lente rispetto all emanazione di leggi e dal momento in cui cominciano a riemergere nuovi fermenti, è giusto presidiare e monitorarne le evoluzioni e al tempo stesso, promuovere chiarezza. De jure e De facto: tempo di chiarezza Per comprendere appieno differenze e distinzioni di cui oggi si parla e anche le resistenze al cambiamento (attuale oggetto del contendere), è opportuno ricordare che più o meno fino a una ventina di anni fa, atto medico e atto sanitario, erano praticamente coincidenti e sovrapponibili. Tale simbiosi, legittimata da normative, oltre che da un consolidato storico, collocava il Medico in posizione gerarchica sovrastante rispetto a tutti gli altri lavoratori della Sanità. Infatti nel TULLS 5 (testo unico delle professioni sanitarie), gli appartenenti alle categorie sanitarie venivano classificati gerarchicamente in: Professioni Sanitarie Principali, Professioni Sanitarie Ausiliarie e Arti Ausiliarie delle Professioni Sanitarie; Arrivando nel 1994 il DM 739 ed essendo state regolamentati con medesima modalità altri 21 profili professionali, si apre la strada per una straordinaria oltre che epocale, revisione degli assetti, che si completerà nel 1999 con la legge n 42, attraverso la quale decade il vincolo di ausiliarietà, come visibile nelle figure 2 e 3. Fig.2 e 3) effetto della legge 42/99 5 TULLS - testo unico delle professioni sanitarie, RD n 1265/1934

Ecco che de jure, viene superato ciò che de facto rappresentava già per molti un implicito ossimoro, ovvero, una professione in quanto tale, non può essere ausiliaria!! In conseguenza di ciò, anche la formazione alle competenze viene revisionata (ordinamento didattico), cosi come, i comportamenti operativi (codice deontologico), determinando gradatamente sia il consolidamento dell atto infermieristico, sia la trasformazione dell atto sanitario. Atto medico, atto infermieristico, atto sanitario Nonostante non esista una definizione classificatoria assoluta e indiscutibile per identificare i tre termini, ci avvarremo a supporto di normative, identificazioni categoriali e concretezza esperienziale, maturata nelle professioni sanitarie, come già ricordato nel testo I principi dell organizzazione professionale dell Infermiere 6. Atto Medico Partiamo dall atto medico, attorno al quale si sviluppano una serie di orientamenti: a) secondo la giurisprudenza l attività medica consiste nella formulazione di diagnosi, nella indicazione di prognosi in relazione a malattie o disfunzioni del corpo o della mente, in atto o prevedibili, nonché nella prescrizione di terapie e pratiche di prevenzione, con eventuale prescrizione di farmaci, nella manipolazione del corpo umano, sempre a scopo curativo o preventivo, nella prescrizione o applicazione di protesi o nella utilizzazione di qualsiasi altro diverso strumento curativo e preventivo, idoneo ad attivare o ad arrestare processi evolutivi o involutivi fisici e psichici. (sentenza n. 3403/1996 della Cassazione Sezione Penale sez. IV) b) secondo i medici legali L atto medico è tale da individuare i caratteri della patologia, le modalità utili a curarla e/o prevenirla, le differenze fra lo specifico quadro morboso ed altri che abbiano sintomatologia simile, le caratteristiche del trattamento necessario ed eventualmente le professionalità (diverse da quella medica) preposte e competenti ad erogarlo, sostanzialmente individuando la nozione di atto medico con quella di atto diagnostico e segnatamente teso alla diagnosi differenziale (G.A. Norelli, C. Buccelli, V. Finschi, Medicina legale e delle assicurazioni - 2009) c) secondo le Associazioni di categoria Mediche "L'atto medico ricomprende tutte le attività professionali, ad esempio di carattere scientifico, di insegnamento, di formazione, educative, organizzative, cliniche e di tecnologia medica, svolte al fine di promuovere la salute, prevenire le malattie, effettuare diagnosi e prescrivere cure terapeutiche o riabilitative nei confronti di pazienti, individui, gruppi o comunità, nel quadro delle norme etiche e deontologiche. L'atto medico è una responsabilità del medico abilitato e deve essere eseguito dal medico o sotto la sua diretta supervisione e/o prescrizione". (Union Europèenne des Mèdicins Specialist UEMS 2006) 6 Loi Duilio (co-autore), I principi dell organizzazione professionale dell Infermiere. Maggioli Editore, 2013, 167-197.

Volendo schematizzare i tre orientamenti, se ne può trarre uno schema come riprodotto in figura 4. Fig.4) quadro di sintesi sull esercizio professionale medico avente come elemento fondamentale l atto medico In conseguenza di quanto sopra riportato, appare evidente -e lecito- che tutte le figure professionali (ex professioni sanitarie ausiliarie), abbiano rivisto al proprio interno gli assetti legati a formazione, esercizio professionale in relazione di un ottica di interdisciplinarietà. Ne consegue pertanto la delineazione di atto infermieristico Atto Infermieristico Analizzando i vari riferimenti normativi (DM 739/94 7 ; legge n 42/1999 8 ; legge 251/2000 9 e i codici deontologici 1999 10 e 2009 11 ) è possibile mettere in evidenza cosa si intende per atto infermieristico. Secondo Annalisa Silvestro, Presidente della Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI, sviluppando alcune riflessioni nel commentario al codice deontologico 2009 12 definisce atto infermieristico, quel complesso dei saperi, delle prerogative, delle attività, delle competenze e delle responsabilità dell infermiere in tutti gli ambiti professionali e nelle diverse situazioni assistenziali. Definizione oltre che condivisibile, fortemente sostenuta e supportata: a) dalle normative sopra richiamate b) da un costrutto teorico di riferimento c) dalla consolidata declinazione operativa nel quotidiano a) dal momento in cui -attraverso il DM 739/1994- vengono definiti ambiti, responsabilità e azioni, ci sono gli estremi normativi per tracciare la cornice di riferimento che assume in forma chiara e ineludibile i confini operativi delle attuali competenze Infermieristiche; affermare che l Infermiere: è responsabile dell assistenza generale Infermieristica e che l'assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è di natura tecnica, relazionale, educativa. Le 7 D.M. n 739/1994 Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell Infermiere 8 LEGGE 26 febbraio 1999, n. 42 - Disposizioni in materia di professioni sanitarie 9 LEGGE 10 agosto 2000, n. 251 - Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche,tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica 10 FEDERAZIONE NAZIONALE COLLEGI IPASVI, Codice Deontologico dell Infermiere, Roma, 1999. 11 FEDERAZIONE NAZIONALE COLLEGI IPASVI, Codice Deontologico dell Infermiere, Roma, 2009. 12 Silvestro Annalisa, Commentario al Codice Deontologico 2009

principali funzioni sono la prevenzione delle malattie, l'assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e l'educazione sanitaria. Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi pianifica, gestisce e valuta l intervento assistenziale infermieristico garantisce la corretta applicazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche; e come se non bastasse, all articolo 5, si prevedeva che: la formazione infermieristica post-base per la pratica specialistica è intesa a fornire agli Infermieri di assistenza generale delle conoscenze cliniche avanzate e delle capacità che permettano loro di fornire specifiche prestazioni infermieristiche nelle seguenti aree: a) sanità pubblica: Infermiere di sanità pubblica; b) pediatria: Infermiere pediatrico; c) salute mentale-psichiatria: Infermiere psichiatrico; d) geriatria: Infermiere geriatrico; ulteriormente ri-confermato nell articolo 6: In relazione a motivate esigenze emergenti dal Servizio Sanitario Nazionale, potranno essere individuate, con decreto del Ministro della Sanità, ulteriori aree richiedenti una formazione complementare specifica. In sintesi, già questo quadro sarebbe sufficiente per identificare sotto il profilo normativo l atto infermieristico, nonché la volontà di prospettiva evidenziata dal legislatore, se aggiungiamo -come prima richiamato- la straordinaria svolta epocale delineata con la legge 42/99, attraverso la quale decade il vincolo di ausiliarietà e l esercizio professionale viene regolamentato da ordinamento didattico, dal profilo professionale appena citato e dal codice deontologico, ecco che il quadro si arricchisce e consolida ulteriormente, in quanto viene ribadita la componente autonomista potendo intervenire sui contenuti di esercizio (ordinamento didattico) e comportamentali (codice deontologico). Tenendo poi oltremodo sullo sfondo le leggi 251/2000 e 43/2006 l impianto normativo precedente, viene ancor più confermato, acquisendo ulteriori legittimazioni. b) il costrutto teorico di riferimento, ci proviene dai fondamentali modelli teorici e dalla loro declinazione nella pratica quotidiana. In particolare possiamo citare due aspetti, a mio parere importanti: il riferimento al modello delle prestazioni infermieristiche 13 di Marisa Cantarelli, che delinea con raffinatezza gli ambiti di specifica risposta ai bisogni di assistenza infermieristica. Modello che non solo è stato insegnato prima e dopo la riforma, ma anche e soprattutto declinato nelle unità organizzative da molti professionisti, in specifiche e concrete attività quotidiane; il riferimento al paradigma assistenza infermieristica elaborato nel 1994 da un gruppo di studio composto da Infermieri dell ANIN (associazione nazionale infermieri neuroscienze, una delle associazioni infermieristiche storiche, che frequentemente si è posta come avanguardia, propositiva e innovativa nel panorama associativo nazionale). Il gruppo di lavoro si dedicò in specifico alle Abilità Assistenziali: caratteristiche del ruolo professionale dell'infermiere nel 13 Cantarelli Marisa, Il modello delle prestazioni infermieristiche, Masson, 1993

processo di trasformazione del sistema sanitario" 14, contestualizzando al panorama Italiano, i vari orientamenti dei principali modelli infermieristici di rifermento e proponendo il concetto di assistenza infermieristica di seguito riportato: arte, disciplina, scienza è un processo dinamico che mira a promuovere lo sviluppo, la conservazione ed il ripristino dell' equilibrio tra gli elementi che compongono l'uomo in tutte le fasi della sua vita come singolo e inserito nell'ambiente, utilizzando come strumento il metodo scientifico Alla stessa stregua, il Codice Deontologico del 2009, coagulando molti dei concetti espressi, chiarisce ulteriormente cosa sia assistenza Infermieristica : l assistenza infermieristica è servizio alla persona, alla famiglia e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari di natura intellettuale, tecnico-scientifica, gestionale, relazionale ed educativa. c) A conferma della concretezza dei punti a e b, aggiungerei la consolidata declinazione operativa nel quotidiano, che si avvale delle molteplici e importantissime esperienze che negli anni si sono succedute e oggi a ragion veduta, rappresentano il solido substrato di una professione fatta di concretezze, in continua evoluzione. Per ricordare alcune tra le principali e rappresentative: CIVES, ovvero Coordinamento Infermieri Volontari per l Emergenza Sanitaria, una realtà ormai presente e consolidata nel territorio nazionale, in ben 13 regioni e 32 province. Attraverso il S.A.R.I. (Sistema Avanzato Risposta Infermieristica), persegue la finalità di fornire al Sistema Nazionale di Protezione Civile e alle popolazioni colpite da calamità, team infermieristici qualificati, immediatamente operativi e pienamente autosufficienti sotto il profilo logistico, muniti di attrezzature speciali in grado di fornire adeguato supporto alla presenza di medici sul territorio, anche con riferimento alla rete di medicina generale territoriale. Tali finalità si realizzano grazie alle due specifiche articolazioni del SARI, il MCI (modulo di coordinamento infermieristico e il MIA (modulo infermieristico avanzato); CreG, ovvero Chronic Related Group, importante iniziativa che vede un radicale cambiamento di prospettiva intrapreso nel 2011 dalla Regione Lombardia parallelamente, nell ambito del Programma Regionale di Sviluppo e nel Piano Socio-Sanitario. Dove si sta lavorando per completare e realizzare 1.145 posti letto per le cure sub acute, attraverso la sperimentazione in 5 Asl; trattasi di un modello organizzativo per coordinare e integrare i servizi extraospedalieri a favore dei pazienti cronici; contesto operativo dove viene richiesta oltre alla presenza, la specifica competenza Infermieristica; Case Management ed esperienze correlate Partendo dalla pionieristica esperienza iniziata dal Centro Studi EBN di Bologna, già alla fine degli anni 90, con il successivo progetto inclusivo di specifico percorso formativo per Infermiere Case 14 Loi Duilio (co-autore), Ruolo e Funzioni dell infermiere alle porte del terzo millennio. Gruppo di Studio ANIN su Abilità Assistenziale: caratteristiche del ruolo professionale dell'infermiere nel processo di trasformazione del sistema sanitario"

Manager (ICM), oggi si possono apprezzare molteplici realtà formative e lavorative disseminate sul territorio nazionale, che gestiscono con elevati livelli di qualità i percorsi assistenziali sia a livello ospedaliero, sia territoriale, perseguendo l obiettivo di garantire una totale presa in carico secondo il modello organizzativo fondato sul: processo collaborativo di accertamento, pianificazione, facilitazione, coordinamento delle cure, valutazione ed advocacy delle scelte e dei servizi, che agevolino i bisogni sanitari generali dell individuo e della famiglia, attraverso la comunicazione e le risorse disponibili, al fine di promuovere outcomes di qualità, con un buon rapporto costo-efficacia 15. Essendo impossibile elencarle tutte (vuoi per ragioni di spazio, vuoi per difficoltà di reperimento dati), metto in evidenza le più significative scusandomi fin d ora per le eventuali esclusioni: o Policlinico S.Orsola Malpighi di Bologna, con una copertura pressoché totale delle unità organizzative, dove è presente in forma stabile e operativa la figura del ICM, nonché l estensione verso esperienze territoriali in ambito geriatrico, ortopedico, psichiatrico, oncologico; o Case Management internistico e chirurgico in Veneto, dove nella Ulss 6 di Vicenza, è attivo dal 2010 un progetto sperimentale riguardante il ruolo dell'infermiere case manager in ambito internistico e dell'infermiere stomatoterapista in ambito chirurgico. L obiettivo è sovrapponibile al precedente: promuovere e realizzare un assistenza centrata sulle reali esigenze del cittadino/utente, in un sistema coordinato e capace di gestire l intero processo in termini di continuità ospedale/territorio. Il progetto ha una durata triennale al termine del quale sarà valutato l'impatto in termini di risultati, fondati su indicatori di efficienza, efficacia ed economicità. Sia nell esperienza del case management internistico, sia in quello chirurgico, si possono mettere in evidenza le competenze avanzate dell infermiere, ottenute attraverso specifica formazione, arricchita e sostenuta da certificata esperienza nei settori di riferimento. Ad esempio, ai colleghi del settore chirurgico vengono richiesti come requisiti: un'esperienza lavorativa di almeno 5 anni in contesti di chirurgia addominale, specifico percorso formativo di master in assistenza a pazienti stomizzati e incontinenti (o titoli equiparabili per contenuti); ai colleghi del settore internistico, oltre che specifica esperienza nel settore, analogo iter formativo con master in case management. In sintesi: competenza clinica, gestionale e di ricerca; o Ospedale di Comunità a gestione Infermieristica, iniziativa che si lega profondamente con quella appena descritta, messa in campo in Emilia Romagna, che s inserisce nel quadro di una generale riorganizzazione del percorso del paziente fragile, promossa e attivata dall Ausl di Forlì, con l obiettivo di garantire un reale ponte tra ospedale e territorio. La gestione infermieristica si realizza attraverso la totale presa in carico del paziente, tesa a rispondere in senso olistico ai bisogni di salute. Basata anch essa sul modello del case management, consentendo la reale applicazione di atto medico, infermieristico e sanitario (per come appena descritti), in virtù delle necessità cliniche della persona assistita. I riflettori sono puntati sugli obiettivi del progetto che pone tra i suoi indicatori, alcune concretezze misurabili: appropriatezza di collocazione dell utenza 15 CMSA (Case Management Society of America), 2010

adeguate risposte in termini di miglioramento della qualità delle cure ottimizzazione e razionalizzazione delle risorse e dopo idoneo periodo di sperimentazione, se i risultati (come auspicato) saranno soddisfacenti, sarà destinato a replicarsi. o Infermiere di famiglia e comunità: la componente formativa E oggi sempre più una necessità del SSN. Una figura professionale specificamente preparata (come proposto dall OMS nel progetto salute 21 ), strategica e fondamentale per colmare l attuale vuoto in cui moltissima utenza dimessa dalle strutture sanitarie per problematiche acute, ma necessitanti di cure domiciliari, spesso si trova in seria difficoltà nel gestire le diverse situazioni. Allo stesso modo, molte fasce di utenza con vario livello di disabilità e problematiche, derivanti dal progressivo aumento di patologie ad andamento cronico degenerativo che non troverebbero collocazione adeguata nelle attuali strutture residenziali. Sono già attivi in molti atenei, percorsi di Master di 1 livello rivolti alla preparazione dei professionisti che intendono perseguire questa esperienza professionale. In questa esperienza formativa -con una nota di orgoglio per il Collegio IPASVI che ne è il principale promotore- comprendiamo l Ateneo Pavese, che ha strutturato il percorso attingendo alla consolidata esperienza teorica, formativa ed esperienziale, maturata nei vari settori dall ADI alla salute mentale 16. Percorsi formativi quindi, che tendono a offrire competenze avanzate, quelle competenze che guarda caso, vengono contestate dalla lettera intersindacale con la quale abbiamo introdotto l articolo. Continuità infermieristica interaziendale a Trieste, iniziato in forma sperimentale nel 2002 nei reparti di area medica, il servizio di presa in carico infermieristica; servizio che negli anni successivi si è praticamente esteso a tutte le aree appartenenti al contesto ospedaliero e, dall aprile 2010 include tutti i ricoverati con bisogni clinici e sociali complessi prescindendo dall età e dalla patologia che necessitano di continuità assistenziale. Un ponte ospedale-territorio, di dimensioni imponenti che si realizza grazie al sistematico raccordo tra il servizio infermieristico domiciliare dei Distretti territoriali, i Reparti ospedalieri, il PS, le RSA, fino all Hospice. See and Treat, ovvero guarda e tratta. Ulteriore esperienza ad alto contenuto di competenze avanzate portata avanti dai Colleghi della Regione Toscana, grazie a specifica normativa, pensata per snellire le attese sempre più lunghe nei pronto soccorso, dove si abilita l'infermiere a: o fare diagnosi per piccoli casi non urgenti (codici bianchi) o prescrivere farmaci o indirizzare verso specialisti (fast track) Il tutto, previo percorso formativo ad hoc che prevede 6 mesi di corso, articolato in 350 ore e dove al candidato viene richiesto come requisito principale, almeno tre anni di attività di triage in pronto soccorso. Tutti i riferimenti sopracitati, sono soltanto in minima parte rappresentativi delle molte esperienze, che hanno rappresentato nel tempo e rappresentano tuttora, lo spaccato della capacità manageriale (progettuale e gestionale), nonché elaborativa e pensante degli Infermieri; un pensiero al tempo stesso critico, creativo e 16 LOI Duilio (co-autore), Linee guida per il Master di primo livello Infermieristica in Salute Mentale

caring, a dimostrazione dello spessore proprio, della avanguardia intellettuale e operativa, presente della professione. Alla luce di quanto descritto, possiamo riassumere nella figura 5 un quadro di sintesi sull esercizio professionale dell infermiere, avente come elemento fondamentale l atto infermieristico. Per la professione Infermieristica (ma per estensione anche alle altre ex professioni sanitarie ausiliarie, con i debiti adattamenti), è dal 1994 che si è delineata una specifica configurazione, rispetto alla figura del Medico che possiamo schematizzare in sintesi, nella figura 6. Fig. 6) quadro di sintesi sull esercizio professionale medico e infermieristico Questo schema, evidenzia e sintetizza le aree di competenza del medico e dell infermiere in una configurazione che rispecchia le normative, in primis, legge 42/1999. In virtù della componente collaborativa, fondamentale e necessaria per le due figure professionali, nell ovale di sovrapposizione delle due aree, si apre uno spazio comune, nel quale con le reciproche competenze e in forza delle evidenze scientifiche, si possono collocare strumenti utili all operatività quali: linee guida,

protocolli, procedure e profili di cura, da costruire insieme, finalizzati a garantire una presa in carico del cittadino-paziente secondo canoni di qualità. Atto sanitario Seppur con le debite oscillazioni interpretative, legate ai diversi orientamenti poc anzi richiamati, abbiamo fatto chiarezza sia su atto medico, sia su atto infermieristico Per deduzione ed esclusione, è possibile definire pertanto, che con atto sanitario, si intenda l insieme di attività poste in essere dall operatore sanitario, nell ambito delle specifiche competenze e con gli strumenti propri, orientate a sostenere/garantire/potenziare la realizzazione del processo di salute di un individuo o a trattare le conseguenze derivanti dal processo di malattia 17. Quanto espresso nel quadro riassuntivo riportato in figura 6, possiamo dire che per estensività concettuale seppur con le debite differenze, può essere riprodotto per tutti e 22 i profili professionali. Rispetto alla responsabilità giuridica dell operatore sanitario, nei confronti dell utente, nel frattempo si è espressa anche la corte di cassazione, sottolineando e richiamando tutti ad una elevatura sotto il profilo etico: Gli operatori sanitari sono tutti, ex lege, portatori di una posizione di garanzia nei confronti dei pazienti, la posizione che va sotto il nome di posizione di protezione, la quale è contrassegnata dal dovere giuridico incombente al soggetto, di provvedere alla tutela di un certo bene giuridico contro qualsiasi pericolo atto a minacciarne l integrità. (Corte Cassazione, IV sez. pen. sent. 2/3/2000, n. 447) Conclusioni Appare evidente come il mutamento dei bisogni di salute delle persone (determinati prevalentemente da fattori socioculturali e clinico-epidemiologici), abbia influito/condizionato/indotto un conseguente processo di cambiamento dei sistemi sanitari e dei professionisti. Le problematiche anche qui dibattute, risiedono probabilmente nella asincronia esistente tra sistemi (organizzazioni) e professionisti, che evidentemente non sono ancora allineati. Stessa difficoltà nello sviluppare un rapporto dialogico costruttivo e coerente, che ritroviamo tra i professionisti appartenenti a categorie diverse e a volte, anche tra gli appartenenti alla stessa famiglia professionale. Tentare di far chiarezza su atto medico, atto infermieristico e atto sanitario, non è certo un punto di arrivo, ma può rappresentare un efficace punto di ripartenza nel virtuoso viaggio verso la costruzione di una Sanità migliore. Nella convinzione che in un quadro così delicato, rifugiarsi nel corporativismo, oltre che inutile sarebbe anche dannoso, ormai alla soglia dei vent anni dall emanazione del profilo professionale, dei quindici dalla legge 42, delle molteplici esperienze di declinazione operativa messe in campo e non ultimi: il consolidamento nella formazione, nella ricerca e la qualità aggregativa espressa dalle associazioni, si rimane davvero perplessi nel constatare che qualcuno non si sia ancora reso conto di quanto accaduto. Viene spontaneo: cosa altro, si dovrebbe ancora dimostrare? La consapevolezza che l atto medico non sia più coincidente e sovrapponibile agli altri due, evidentemente non è ancora patrimonio collettivo, poiché -come già precedentemente richiamato- i cambiamenti culturali viaggiano a velocità più lente rispetto a bisogni e normative. Anche se le resistenze, fisiologicamente tendono a rallentare i processi di 17 Loi Duilio, Atti Corso di aggiornamento Professione Infermieristica tra aspetti giuridici e responsabilità professionale, Pavia, 2011.