REGIONANDO 2000 REGIONA AUTONOMA SARDEGNA AZIENDA U.S.L. N. 5 ORISTANO PROGETTO SPERIMENTALE PER L'ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (A.D.I.) L ADI consiste in una metodologia di lavoro, orientata ad erogare prestazioni sanitarie e socio - assistenziali fra loro integrate e finalizzata a soddisfare i bisogni multidimensionali di salute legati ad infermità e disabilità che comportano non autosufficienza, con riferimento a disabili fisici e psichici, malati cronici, malati postchirurgici e post eventi acuti ospedalizzati nonché malati terminali. L ADI è in riferimento al piano sanitario dell OMS per l Europa, un attività di assistenza sanitaria primaria e in riferimento all attuale piano sanitario nazionale, un attività di assistenza sanitaria di base. Essa si colloca fra i livelli uniformi di assistenza erogabile nell ambito dei Distretti. Caratteristiche e Finalità dell ADI Il servizio di assistenza domiciliare proposto ha le valenze del servizio funzionale ed è basato sulla istituzione di una Unità Operativa costituita da operatori appartenenti a diversi enti pubblici e privati, (Azienda USL - Comuni - Servizi Assistenza Domiciliare in regime di convenzione - Associazioni di volontariato). L unità operativa è istituzionalizzata da protocolli operativi ( convenzioni,contratti accordi di programma ) stipulati fra i soggetti interessati.
Questo tipo di servizio è volto a creare collegamenti fra operatori e nuclei operativi presenti sul territorio e aventi compiti assistenziali a domicilio: medici di medicina generale, équipes infermieristiche domiciliari, équipes socio - assistenziali, operatori tecnici dell assistenza ( OTA ), addetti all assistenza domestica. 1 Il modello di ADI proposto prevede la erogazione al domicilio del paziente di prestazioni mediche generali ed infermieristiche e,al bisogno, prestazioni socioassistenziali, mediche specialistiche e riabilitative, l erogazione diretta di farmaci, prodotti per alimentazione, presidi ed ausili. Sulla base di quanto sopra esposto, questa Azienda USL prevede di organizzare il servizio ADI con le seguenti modalità: 1) Coinvolgimento dei suoi tre distretti Sanitari (Oristano - Ales - Ghilarza). 2) Adesione volontaria al progetto dei medici di medicina generale sulla base dell accordo integrativo regionale in esecuzione del DPR n 484/96. 3) Condivisione del progetto da parte dei Sindaci dei Comuni afferenti ad ogni distretto. ( secondo il protocollo d intesa allegato). 4) Condivisione del progetto da parte delle Direzioni Sanitarie degli Ospedali: S. Martino di Oristano e Delogu di Ghilarza in riferimento alle dimissioni protette. 5) Disponibilità degli infermieri professionali e terapisti della riabilitazione di distretto e di presidio ospedaliero, temporaneamente su base volontaria, e in termini di mobilità interna, per un numero definito di ore pari a garantire l assistenza prevista dal piano di budgetallegato e facendo ricorso al reclutamento esterno tramite apposita convenzione, conseguentemente alle esigenze che si prospetteranno.
6) Disponibilità di medici specialisti per le consulenze domiciliari, sia ambulatoriali interni, sia dipendenti ospedalieri, facendo ricorso all attivazione dell istituto dell intra moenia e ad appositi progetti-obiettivo per i medici dipendenti. 7) Formazione degli operatori coinvolti nell ADI. 2 8) Costituzione di un ufficio di coordinamento centrale per la realizzazione del progetto e la verifica di qualità del servizio delle tre unità operative distrettuali, le quali pur operando in totale autonomia, rimarranno in stretta e continua collaborazione a garanzia del rispetto delle procedure e modalità operative di attivazione dell ADI che dovranno risultare omogenee in tutto il territorio dell Azienda. Per la realizzazione di questo progetto, si chiede la collaborazione delle Amministrazioni Comunali, dei medici di Medicina Generale e di tutti gli operatori interessati al fine di assicurare l erogazione di assistenza domiciliare integrata che si ispiri a principi di qualità e all erogazione di prestazioni che devono risultare appropriate ai bisogni, accessibili per attivazione e costo, adeguate per risorse umane e materiali, erogate da operatori competenti, affidabili e sicure, accettabili per i pazienti e le loro famiglie, efficaci per la salute e la qualità della vita, efficienti dal punto operativo ed economico. ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO ADI NELL AZIENDA USL N 5 DI ORISTANO Nell Azienda USL n 5 di Oristano le figure professionali responsabili dell organizzazione del servizio ADI individuate con delibera n 578 del 11 / 06 / 99,sono le seguenti: Responsabile aziendale dell ADI : Dr.ssa Angela Eugenia Nonnis Serv. Med.di Base. Dir. I Livello
Funzioni e responsabilità : Identificare e costruire indicatori o criteri di qualità, stesura di protocolli di integrazione socio sanitaria ( deleghe, accordi di programma ) fra Azienda USL e Comuni Azienda USL e servizi di assistenza domiciliare,azienda USL e servizi di volontariato. Coordinare le procedure delle pratiche per l attuazione delle integrazioni previste per l ADI. Organizzare insieme ai referenti medici e infermieri distrettuali, la formazione degli operatori coinvolti nel servizio ADI. Curare la omogeneità dei criteri di accesso al servizio ADI e verificare trimestralmente il rispetto dei requisiti di qualità. 3 Responsabile aziendale del serv. infermieristico : Sig.ra.Milena Azta,Caposala presso il Poliambulatorio di Oristano ; Funzioni e responsabilità : Dirigere il servizio infermieristico dei tre distretti, partecipare all occorrenza alla stesura del P.A.P, collaborare con i servizi sociali e le direzioni sanitarie dell Ospedale S.Martino e Delogu, per le dimissioni protette. Organizzare per la parte di propria competenza la formazione del personale infermieristico coinvolto nell ADI. Sviluppare la collaborazione tra medici di medicina generale e infermieri del distretto, partecipare ai momenti di verifica presso il domicilio del paziente, curare i flussi informativi, raccogliere e archiviare la modulistica, verificare trimestralmente i requisiti di qualità del servizio infermieristico a livello dei tre distretti. Responsabili organizzativi distrettuali dell ADI Distretto di Oristano Dr.ssa Angela Eugenia Nonnis; Dir. Medico I Liv del Serv. Medicina di Base Sig.ra. Milena Atza; Capo sala dipendente in servizio presso il poliambulatorio di Oristano.
Sig. Salvatore Selis; Inf.re. Prof.le. dipendente in servizio presso il poliambulatorio di Samugheo. Distretto di Ghilarza Dr. Roberto Noto ; Resp. delle funzioni Sanitarie del Distretto di Ghilarza. Sig.ra Francesca Asoni ; Inf.ra. Prof.le. dipendente in forza presso il Serv. Med. del Lavoro a Ghilarza. Distretto di Ales Dr. Peppino Mallocci; Dir. Medico di I liv. del Serv. Medicina di Base. Sig.ra. Paola Turnu Inf.ra. Prof.le. in servizio presso il poliambulatorio di Ales. 4 Il Responsabile Medico organizzativo di Distretto si identifica con il responsabile del Centro di costo distrettuale per l ADI;utilizza le risorse assegnate al distretto secondo la ripartizione identificata dalla commissione paritetica istituita con delibera N 579 del 11 / 06 / 99, così come previsto dall art.33 dell accordo integrativo regionale. Convalida il piano assistenziale, verifica periodicamente il PAP, mette a disposizione presidi, consulenze, farmaci, raccoglie la documentazione clinica ed elabora i dati / flussi informativi. Utilizza i parametri di ammissione all ADI, la modulistica,gli strumenti di valutazione e verifica dei requisiti di qualità del servizio ADI precedentemente concordati con i tre distretti e definiti a livello aziendale,al fine di garantire il rispetto della omogeneità delle procedure e modalità organizzative previste per tutta L Azienda USL. (Le modalità di attivazione del servizio sono esplicitate nell opuscolo informativo che si allega ) Trattandosi di un progetto sperimentale e in considerazione della esiguità delle risorse disponibili si reputa opportuno stabilire a priori le seguenti modalità operative di accesso al servizio ADI CRITERI DI AMMISSIONE AL SERVIZIO
Tipologia del paziente 1. MALATI TERMINALI 2. DIMISSIONI PROTETTE DA STRUTTURE OSPEDALIERE 3. RIABILITAZIONE DI VASCULOPATICI 4. MALATTIE ACUTE TEMPORANEAMENTE INVALIDANTI DELL ANZIANO Strumenti di valutazione Indice di Karnofski Performance Status Scheda per la determinazione del livello assistenziale infermieristico. Indice di Severità di Malattia (I.S.M.) 5 STRUMENTI TECNICI PER LA CORRETTA GESTIONE A ) Documenti di riferimento della qualità Sono indirizzati agli operatori dell ADI o agli utenti e comprendono : 1. opuscolo informativo per gli utenti 2. protocollo tra enti 3. documento di budget 4. carta del servizio ADI 5. calendari dei turni e delle reperibilità 6. istruzione operative per l équipe domiciliare B) Documenti di registrazione della qualità : Comprendono la modulistica e i registri ( cartacei o informatizzati ) necessari per il monitoraggio della qualità, sono compilati dagli operatori dell ADI o dagli utenti : 1. cartella domiciliare
2. modulo di adesione della famiglia 3. modulo di istruzione alla famiglia 4. modulo di dimissione protetta 5. modulo di attivazione o dimissione dell ADI 6. modulo di richiesta delle forniture 7. modulo di richiesta di accertamenti diagnostici e consulenze specialistiche 8. modulo di ricovero temporaneo 9. modulo di dimissione dall ADI 10.registro dei casi in carico 11.registro dei costi carico e scarico dei materiali 12.questionario di valutazione della soddisfazione dei pazienti e delle famiglie 13.questionario di verifica della qualità dell ADI. 6 Opuscolo informativo del Servizio di assistenza domiciliare integrata Dell Azienda Sanitaria Locale n 5 di Oristano Presso l Azienda USL n 5 di Oristano è attivato il servizio di assistenza domiciliare integrata ( ADI ). Che cosa è il servizio ADI Il servizio ADI è nato con lo scopo di fornire un insieme coordinato di attività mediche, infermieristiche e al bisogno anche riabilitative e socio-assistenziali, per
la cura del malato nella propria abitazione, evitando ricoveri in ospedale o in altre istituzioni. La casa è l ambiente dove la maggior parte dei malati desidera essere assistito, per il contatto con le proprie cose, le abitudini e le persone che gli sono care. La famiglia e gli amici hanno una grande importanza nella cura del malato, in quanto fonte di valori umani insostituibili come l affetto, la comprensione e la solidarietà. la complessità di certe patologie e le difficoltà organizzative non consentono però al medico di famiglia di gestire da solo l assistenza a domicilio, né la famiglia è sempre in grado da sola di sostenere l elevato peso assistenziale di malati gravi o complessi. L ADI si effettua in stretta collaborazione e a supporto del medico di famiglia e della famiglia stessa, garantendo al domicilio interventi sanitari, socioassistenziali, psicologici e forniture adeguati alla cura del malato, al mantenimento della sua autosufficienza, ad aiutarlo a convivere con la malattia, così da garantirgli la migliore qualità della vita possibile. 1 A chi si rivolge il servizio ADI Il servizio ADI è rivolto a persone parzialmente o totalmente non autosufficienti, in modo temporaneo o protratto, affetti da patologie croniche o acute con riferimento a : persone anziane con patologie croniche che si avvalgono di trattamenti domiciliari ; persone affette da neoplasie che necessitano di chemioterapia, terapia del dolore o di altri interventi a domicilio; persone dimesse dall ospedale a seguito di interventi chirurgici o post- traumatici che necessitano di assistenza e trattamenti riabilitativi a domicilio ;
persone dimesse dall ospedale a seguito di patologie acute cardiovascolari, respiratorie, renali, neurologiche, che richiedono assistenza e cure a domicilio ; Quando attivare L ADI Il servizio ADI può essere attivato : alla dimissione dall ospedale o da altra istituzione di malati che rientrano nelle categorie indicate e che dispongono di un supporto familiare adeguato ; per aggravamento delle condizioni di salute di malati già assistiti a domicilio dal solo medico di famiglia e per i quali sia disponibile un supporto familiare adeguato ; per aggravamento delle condizioni di salute di malati già assistiti a domicilio dai servizi sociali e per i quali sia disponibile un supporto familiare adeguato. Come usufruire del servizio ADI Come segnalare il malato Il malato può essere segnalato da tutti coloro che riconoscono nel caso i requisiti di patologia e di supporto familiare richiesti per fruire del regime domiciliare. Sia il medico di famiglia che un medico ospedaliero o un operatore dei servizi sociali, un operatore del volontariato o un familiare possono segnalare il malato alla segreteria organizzativa del distretto sanitario di appartenenza. 2 Come attivare il servizio A seguito della segnalazione del malato, la segreteria organizzativa richiede al medico di famiglia il consenso alla assistenza. Successivamente viene effettuata la prima visita a domicilio o in ospedale ( se si tratta di una dimissione protetta ) per valutare il malato e programmare interventi personalizzati domiciliari, tenendo conto del supporto offerto dalla famiglia.
Dopo questa prima valutazione, il medico di famiglia o il responsabile sanitario richiedono l attivazione del servizio compilando l apposito Modulo di Attivazione dell ADI e facendolo pervenire alla segreteria organizzativa del distretto. Cosa deve fare la famiglia E essenziale che i familiari collaborino costantemente con gli operatori domiciliari : questo faciliterà il compito del servizio e migliorerà l efficacia delle cure. Per questo scopo i familiari devono essere informati sulla salute del malato e sui compiti assistenziali a loro carico. La famiglia che intende avvalersi del servizio deve : Prendere visione del regolamento dei diritti e delle responsabilità a garanzia delle informazioni ricevute ; compilare il modulo di adesione all ADI a garanzia della collaborazione offerta. Come opera il servizio ADI Il Servizio è totalmente gratuito. Si avvale di una équipe specializzata che definisce, realizza e aggiorna periodicamente un programma di assistenza globale e personalizzato orientato a curare e a mantenere il più possibile la autosufficienza del malato, avvalendosi della collaborazione della famiglia. Spetta comunque sempre al malato e ai suoi familiari accettare la collaborazione di questi professionisti. 3 L équipe è formata da : Medico di famiglia : poiché è il medico di famiglia a conoscere più profondamente la situazione fisica e sociale del malato, la sua collaborazione è indispensabile per ottenere il miglior risultato possibile dell assistenza. Il medico di famiglia è il responsabile sanitario del processo assistenziale, richiede la collaborazione delle altre figure professionali, prescrive la terapia e gli
accertamenti specialistici necessari, informa i familiari sullo stato di salute del malato e sulle prestazioni assistenziali richieste, effettua le visite domiciliari programmate ed è disponibile per le urgenze diurne ; Infermiere professionale : è la figura chiave dell assistenza domiciliare. Effettua le visite domiciliari programmate svolgendo le mansioni di sua competenza ed informa i familiari sulle tecniche di assistenza richieste. Al bisogno sono attivate altre figure professionali : operatore socio-assistenziale : effettua le visite domiciliari programmate, aiutando la famiglia nelle attività domestiche ( preparazione pasti, piccole pulizie, disbrigo commissioni ); medici specialisti : intervengono su richiesta del medico di famiglia ; terapisti della riabilitazione : eseguono a domicilio le prestazioni programmate di rieducazione neuromotoria, respiratoria, cardiaca, della parola ; medici per le urgenze notturne : intervengono su richiesta della famiglia. Al bisogno è attivabile : il volontariato : è l elemento più innovativo dell équipe. Ha il compito di fare compagnia al malato, di aiutare i familiari nell assistenza (mobilizzazione, alimentazione del malato ) disbrigo di commissioni pratiche eventualmente trasporto del malato in ambulanza ove ciò si renda necessario. L équipe lavora sotto la supervisione di un responsabile organizzativo, presente in sede distrettuale con funzioni di coordinamento,che garantisce la corretta realizzazione 4 del piano assistenziale, il reperimento e la consegna a domicilio delle forniture necessarie, l esecuzione delle procedure amministrative per usufruire di eventuali integrazioni economiche. Al domicilio del malato viene conservata una cartella socio-sanitaria che riporta tutte le informazioni sul malato e la famiglia, le prestazioni mediche, infermieristiche, tecniche e socio assistenziali erogate.la cartella è uno strumento indispensabile per
documentare la evoluzione della malattia e favorire la comunicazione tra i diversi componenti dell équipe Cosa fornisce il servizio ADI Sulla base del piano assistenziale steso vengono reperiti e consegnati a domicilio: farmaci e dispositivi medici presidi e ausili : letto, materasso antidecubito, comoda, carrozzine etc. forniture specialistiche : per nutrizione artificiale etc. informazioni scritte alla famiglia : tecniche assistenziali, numeri telefonici per le urgenze diurne o notturne,prefestive e festive. Al bisogno vengono rese disponibili a domicilio : attrezzature diagnostiche ; mezzi di trasporto per ricoveri ospedalieri programmati. Come si interrompe il servizio ADI Alla guarigione del malato o al sopraggiungere di una stabilizzazione nel suo stato di salute con riduzione dell impegno assistenziale, per mutate condizioni familiari che rendano impossibile il supporto fino a quel momento garantito e ovviamente nella eventualità del decesso. Per l utente dimesso può rendersi necessario un regime assistenziale a diverso impegno sanitario : ADP, istituzionalizzazione in residenza. In caso di istituzionalizzazione, il responsabile organizzativo garantisce l accesso e organizza il trasferimento. Alla dimissione il medico di famiglia provvede a : Compilare il Modulo di dimissione dall ADI ; richiedere al bisogno, l attivazione di altro regime assistenziale fornire eventuali informazioni sui controlli sanitari da effettuare dopo la dimissione 5.
PIANO DI BUDGET Visti i finanziamenti previsti dall accordo integrativo regionale per la Medicina Generale e la delibera di giunta n 11847 del 23 Marzo 99, L Azienda USL di Oristano prevede di poter assistere circa 120 pazienti al giorno cosi di seguito ripartiti per tipologia e numero di casi : 40% Malati Terminali pari a 48 casi 5% Dimissioni Protette pari a 6 casi 5% Malattie cardio-respiratorie scompensate (in O2 Terapia Domiciliare) pari a 6 casi 10% Malattie Oncologiche pari a 12 casi 30% Vasculopatici da riabilitare, fratture e ulcere da decubito, pari a 36 casi 6% Malattie psichiatriche pari a 8 casi 4% Sclerosi multipla pari a 5 casi Risorse da utilizzare - A) Figure professionali Medici di medicina Generale. Totale. accessi anno N 5715 Si prevede l adesione del 60 % dei Medici di Medicina Generale equivalente a n 71 Medici di base di cui, 41 del distretto di Oristano, 17 del Distretto di Ghilarza e 13 del Distretto di Ales. Medici Specialisti. Totale accessi anno N 2500 Per quanto concerne le branche specialistiche di chirurgia, fisiatria, neurologia, cardiologia e ortopedia,si prevede di far ricorso agli specialisti ambulatoriali interni attraverso l istituto dell extra-moenia (remunerazione prevista,.36.000 ad accesso ). 1
Per le branche specialistiche di pneumologia, psichiatria e oncologia si farà ricorso a Medici specialisti dipendenti che svolgeranno tale attività in orario di servizio. Personale Infermieristico e tecnico. Totale accessi anno N 14.600 Infermieri professionali accessi N 10.000 Fisioterapisti accessi N 4.000 OTA. accessi N 600 Relativamente all assistenza infermieristica, operatori tecnici dell assistenza, e terapisti della riabilitazione l Azienda USL conta di reclutare personale in convenzione retribuito ad accesso. Gli infermieri dipendenti individuati con delibera n 578 del 11 Giugno 99, gestiranno il personale infermieristico convenzionato e provvederanno insieme al medico di base,al controllo della qualità del servizio infermieristico erogato. B) Attrezzature Automezzi Si prevede la disponibilità di una vettura per ogni distretto per il trasferimento sul territorio del personale medico e infermieristico dipendente. Attrezzatura sanitaria Elettrocardiografo e spirometro portatile uno per distretto Attrezzatura ed ausili sanitari Letti, sponde, materassi, carrozzine, deambulatori, e materiale integrativo vario (costi già sostenuti dall azienda per altre forme di assistenza domiciliare per un valore di. 50.000.000)
2 PIANO DEI COSTI A) Costi imputabili a finanziamenti già previsti per l A.D.I. Medici di Medicina Generale Tot. A). 200.000.000 B) Costi già sostenuti dall Azienda per forme di assistenza domiciliare Personale dipendente 3 infer.prof.li..1 capo-sala (al 25%). 11.816.311 Assistenza integrativa, e attrezzature varie. 50.000.000 Assistenza farmaceutica. 20.000.000 Tot B). 81.816.311 C) Costi imputabili a finanziamenti aggiuntivi Specialistica ambulatoriale. 90.000.000 Personale non dipendente ( Infermieri, Terapisti Riab, OTA). 292.000.000 Assistenza integrativa. 40.000.000
Assistenza Farmaceutica. 80.000.000 Attrezzature. 69.200.000 Tot.C). 571.200.00 COSTO COMPLESSIVO DEL PROGETTO (A+B+C). 853.016.311 3