Root Cause Analysis Patrizio Di Denia
Root Cause Analysis è La Root cause analysis è una indagine strutturata su incidenti avvenuti nelle organizzazioni sanitarie, che si avvale di varie tecniche di analisi per ricercare le cause profonde dei problemi e le azioni necessarie per risolverli
Identificazione Valutazione Trattamento Monitoraggio
Root cause La Causa radice è...la causa più basilare che può essere ragionevolmente identificata ed è in potere del management controllare (Paradise-Busch 1988) In giurisprudenza la parola causa ha una accezione che tende ad assimilare la ricerca della responsabilità individuale al nesso causale tra gli eventi (poiché per essere giuridicamente rilevanti essi sono a loro volta attribuibili principalmente alla condotta umana). Causa-radice invece è un termine utilizzabile per la ricerca ORGANIZZATIVA e spesso viene sostituita con termini più accettabili quali: fattori causali, fattori contribuenti, cause Patrizio basilari, Di Denia IRCCS etc. IOR
Approccio centrato sulla Persona Approccio di Sistema Le persone che commettono errori sono negligenti, colpevoli, incuranti Un disegno organizzativo insufficiente induce le persone a commettere errori Biasimare e punire Focalizzare l attenzione sul sistema piuttosto che sull individuo Rimuovere la persona = Migliorare la sicurezza Cambiare il sistema = Migliorare la sicurezza
Swiss Cheese Model Errori latenti: condizioni di contesto organizzativo Condizioni di fondo del lavoro, fattori contribuenti (fisiologici, psicologici, ambientali) Errori attivi: errori skill based, rule based e knowledge based, violazioni. Le opportunità che si verifichi un incidente descrivono una traiettoria che attraversa le insufficienze (fori) dei vari sistemi difensivi. Barriere,difese, protezioni (sist. anti-infortunio, di sicurezza, allarmi) insufficienti Incidente
L analisi RCA non si limita all individuazione dell errore o della mancanza più prossimi all evento, ma ha l obiettivo di analizzare l intero processo che lo ha generato Decisioni Strategiche Processi organizzativi ecc. Condizioni che favoriscono l errore Condizioni che favoriscono le violazioni Errori Violazioni Difese Difese Organizzazione Ambiente di lavoro Persone andando a ricercare le ragioni all origine della concatenazione di circostanze per cui un evento è accaduto e su cui sia possibile intervenire per prevenirne il riaccadimento
Lo scopo della RCA acquisire conoscenze dei problemi organizzativi che determinano gli eventi utilizzare le conoscenze acquisite per azioni di gestione (amministrative, organizzative, tecnico-professionali) monitorare i risultati delle azioni effettuate per il trattamento del rischio
Le domande Che cosa è successo Come è successo Perché è successo Che cosa fare per evitare che si ripeta
Quando fare una RCA? Quando l incidente attuale ha una gravità 7 o 8 Quando il rischio futuro è stimato alto o altissimo Raro Frequente Esito minore Bassissimo rischio Basso rischio Esito = > moderato Alto rischio Altissimo rischio Occorre approfondire
Scheda incident reporting ESITO SIGNIFICATIVO ammissione in ospedale o prolungamento della degenza/condizioni che permangono alla dimissione ESITO SEVERO disabilità permanente/contributo al decesso Livello 7 Livello 8 Un evento sentinella è definito dal Ministero della Salute come un evento avverso di particolare gravità,potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad un indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell organizzazione
Piramide degli eventi indesiderati Gli gli eventi sentinella rappresentano la punta dell iceberg degli eventi indesiderati che avvengono in una struttura sanitaria eventi sentinella eventi avversi eventi senza danni near-miss
Le fasi e gli strumenti Descrivere l evento = utilizzo di diagrammi, ecc. Identificare i fattori critici = tecniche base (analisi delle barriere, i 5 perché,.) Andare alle radici = tecniche complesse e sofisticate, spesso brevettate (2 famiglie : alberi strutturati e check list)
Il processo della RCA
Step 1. Decidere l analisi di un incidente Un incidente potrebbe essere analizzato per le sue caratteristiche di severità per il paziente, per il suo impatto sull opinione pubblica o sull organizzazione (evento sentinella).
Step 2. Formare il team di indagine Il team di indagine dovrebbe essere multidisciplinare e multiprofessionale, condotto da un team leader esperto della metodologia, con compiti di conduzione e di facilitazione, da esperti di analisi organizzativa e da altri a conoscenza del contesto e con competenze specifiche nel settore di indagine.
Step 3. Raccogliere e organizzare informazioni sull incidente Innanzitutto, uno dei compiti principali di chi conduce l indagine è la raccolta di informazioni e prove, riguardanti tutto ciò che concerne l evento, e quindi relativi a persone, attrezzature, documenti e luoghi. Questo prevede la raccolta di tutta la documentazione sanitaria disponibile, interviste agli operatori coinvolti, visite sui luoghi dell incidente, verifiche su apparecchiature ecc. A questo punto, per facilitare la successiva analisi, le informazioni vanno organizzate cronologicamente; a questo scopo possono essere utilizzate descrizioni narrative, flow-chart, linee del tempo ecc.
Raccolta delle informazioni Quali informazioni raccogliere? In riferimento a Persone Attrezzature Documenti Luoghi
Raccolta delle informazioni Le informazioni sono la linfa vitale dell indagine Il 60% del tempo dedicato all indagine viene speso nella raccolta della informazioni
Cronologia narrativa Ambulatorio di Odontoiatria guasto della postazione Settembre 2000 - settimana 1 Per quattro settimane l aspiratore della postazione è continuamente in funzione. Viene avvisato il fornitore. Secondo la valutazione telefonica del fornitore, il motore è danneggiato. Settembre 2000 - settimana 2 Sette giorni dopo il fornitore arriva per riparare il motore. La postazione sembra funzionare bene di nuovo e il disagio è minimo nelle successive tre settimane.
Linea del Tempo 08.24 L equipaggio dell ambulanza riempie parzialmente il serbatoio del gasolio con benzina senza piombo 08.32 L equipaggio dell ambulanza riceve la richiesta d emergenza di soccorso in un grave incidente sull autostrada locale 08.38 L ambulanza rompe il motore e deve avvisare la centrale operativa 118
Cronologia Tabellare 18 marzo 2005-19.15 18 marzo 2005-20.00 fatto informazi oni aggiuntiv e buona pratica criticita Il Paziente viene visitato dall Anestesista in reparto Il Paziente rifiuta l anestesia locoregionale. La valutazione anestesiologica preliminare viene registrata in un foglio provvisorio e quindi trasferita nella scheda anestesiologica il giorno dell intervento. In questo caso il trasferimento della VA non ha avuto luogo Procedura preparazione interventochirurgico Errore nella procedura che regola la gestione dei documenti di pertinenza anestesiologica Il Paz. viene visitato dal Medico dell U.O. che segnala la sede operatoria Il Medico era appena stato assunto e svolgeva la sua funzione nell U.O. di Ortopedia per la prima volta. Egli ha segnalato con una matita dermica una zona insolita della caviglia, piuttosto che la coscia o il ginocchio. Sono state quindi fatte indossare al Paziente calze antitrombo fino al ginocchio, coprendo il segno... Procedura identificazione sito chirurgico Sede dell intervento segnalata in modo non corretto
Step 4. Identificare le cause dell incidente Questa è la fase centrale dell indagine, in cui le informazioni sull incidente vengono analizzate e collocate in uno schema di riferimento per individuare le cause radice. La tecnica utilizzata in questa fase è di solito il brainstorming o il brainwriting, che possono essere supportate da altre tecniche più strutturate: il diagramma a lisca di pesce, i cinque perché, lo studio delle barriere, l analisi del cambiamento, apposite checklist ecc.
GLI STRUMENTI UTILIZZABILI PER LA RCA Il diagramma di Ishikawa Una modalità per rappresentare visivamente gli elementi individuati può supportare il processo di elaborazione successiva Fattori legati al Paziente Fattori Esterni Fattori legati al Personale Fattori legati al Sistema Evento o Incidente
Le informazioni dovranno essere rielaborate in modo da rendere possibile l identificazione di quanto è accaduto in modo da classificare secondo, ad es. fattori contribuenti Legati al Paziente Legati al personale Legati al sistema
Classificazione fattori contribuenti RER Fattori che possono aver contribuito all evento (è possibile indicare più di una risposta) Fat tori leg ati al paz ien te Fat tori leg ati al per so nal e Condizioni generali precarie/fragilità/infermità Non cosciente/scarsamente orientato Poca/mancata autonomia Barriere linguistiche/culturali Mancata adesione al progetto terapeutico Difficoltà nel seguire istruzioni/procedure Inadeguate conoscenze/inesperienza Fatica/stress Presa scorciatoia/regola non seguita Mancata/inesatta lettura documentaz./etichetta Mancata supervisione Scarso lavoro di gruppo Mancata verifica preventiva apparecch. Altri fattori (specificare): Fatt ori leg ati al sist em a Staff inadeguato/insufficiente Insufficiente addestramento/inserimento Gruppo nuovo/inesperto Elevato turn-over Scarsa continuità assistenziale Protocollo/procedura inesistente/ambigua Insuccesso nel far rispettare protoc/procedure Mancato coordinamento Mancata/inadeguata comunicazione Mancanza/inadeguatezza attrezzature Mancata/inadeguata manutenzione attrezzature Mancanza/inadeguatezza materiale di consumo Ambiente inadeguato
Classificazione fattori contribuenti National Patient Safety Agency
Tecnica dei 5 perchè PERCHE? IL FATTO: l IP non avvertì il medico del peggioramento delle condizioni del pz. nel post-operatorio Egli pensò che l equipe del turno precedente fosse a conoscenza delle condizioni del pz. fin dal ritorno dalla sala operatoria (pz. non cosciente) Perchè N è la lettera per Normal ma egli credette che significasse Numb (Non-rispondente) PERCHE? PERCHE? PERCHE? Perchè nella scheda infermieristica era stata segnata una N Perchè non c era una legenda nella scheda di osservazione neurologica Causa Radice
Step 5. Sviluppare il piano delle azioni Individuate le cause radice, occorre definire le azioni da eseguire per correggere il sistema predisponendo un piano delle azioni. In particolare, occorre: 1. stendere la lista delle cause radice individuate; 2. per ognuna di esse definire una o più raccomandazioni per il cambiamento, specificando a chi sono rivolte e ogni altro parametro di riferimento (priorità di implementazione, livelli di applicabilità delle raccomandazioni, risorse richieste, indicatori di completamento dell azione).
Generare le soluzioni I principi chiave Farlo in modo semplice Fare la lista di tutte le raccomandazioni per il cambiamento e dare le priorità per la loro effettiva implementazione Predisporre un Piano delle Azioni Tenere presenti i suggerimenti dell equipe di professionisti e dei pazienti
Schema di Piano delle Azioni Un esempio di come si può predisporre un piano di azioni
Step 6. Produrre il report finale Il risultato dell analisi è un report per il committente (la direzione o il comitato aziendale della gestione del rischio) che aiuti a comprendere che cosa è accaduto (la descrizione e la cronologia dell incidente), come e perché è accaduto (la descrizione delle cause) e che cosa può essere fatto per evitare il riaccadimento dell incidente (piano delle azioni). Il report dovrebbe contenere anche una serie di allegati e riferimenti (trascrizione delle interviste, evidenze fotografiche, procedure e modulistica in uso ecc.).
Step 7. Implementare e valutare l efficacia delle strategie di miglioramento Le strategie/raccomandazioni di miglioramento devono essere implementate all interno dell organizzazione e le modalità con cui ciò viene realizzato dipenderanno dal sistema locale. Le azioni di miglioramento potranno riguardare l elaborazione/revisione di procedure o protocolli, attività di formazione, introduzione di tecnologie e sistemi-barriera, modifiche a pratiche cliniche o a modelli organizzativi ecc. Una volta che le strategie sono state implementate, sarà necessario effettuare una valutazione della loro efficacia per verificare se i cambiamenti hanno ottenuto gli effetti desiderati.
Nota bene esistono incidenti fuori dalle possibilità di controllo del management; la causa-radice deve essere modificabile per effetto di una buona gestione e/o di un controllo per controllo si intende una misura ragionevolmente applicabile la ragionevole identificazione sottolinea un rapporto costi - benefici nella identificazione delle cause-radice