PIANO NAZIONALE SICUREZZA STRADALE INTERVENTO A FAVORE DELLA SICUREZZA STRADALE: PROGETTO PEDIBUS"

Da inserire nella busta A dcumentazine DOMANDA DI PARTECIPAZIONE All. A Prcedura aperta per l affidament dei lavri di: PIANO NAZIONALE SICUREZZA STRADALE INTERVENTO A FAVORE DELLA SICUREZZA STRADALE: PROGETTO PEDIBUS" IMPORTO COMPLESSIVO 300.000,00 CUP : E17H1100255001 CIG: 441310731A Marca da Bll 14,62 Il sttscritt cn cdice fiscale nat il a residente a in via/piazza in qualità di dell impresa cn sede legale in (via, n. civic e cap) cn sede perativa in(via, n. civic e cap) cn cdice fiscale cn partita IVA n cn numer fax cn numer tel. fiss/tel. mbile. cn e-mail FORMA GIURIDICA CCNL al quale aderisce l impresa Dimensine aziendale CHIEDE: di partecipare al band di gara cn prcedura aperta cme indicat in ggett cme (barrare la casella che interessa): impresa singla; capgrupp di una assciazine tempranea di un cnsrzi di un GEIE di tip rizzntale/verticale/mist già cstituit fra le imprese (indicare ragine sciale sede c.f. frma giurica) da cstituirsi fra le imprese mandante una assciazine tempranea di un cnsrzi di un GEIE di tip rizzntale/verticale/mist; già cstituit fra le imprese (indicare ragine sciale sede c.f. frma giurica) da cstituirsi fra le imprese Pagina 1 di 11

si dichiara altresì che per partecipare alla prcedura: NON intende avvalersi dell istitut dell avvaliment di cui all art. 49 del DLGS 163/2006; intende avvalersi dell istitut dell avvaliment di cui all art. 49 del DLGS 163/2006, avvalendsi dei requisiti dell impresa (indicare ragine sciale sede c.f. frma giurica) A tal fine ai sensi degli articli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, csì cme integrat cn il DPR 313/2022 cnsapevle delle sanzini penali previste dall'articl 76 del medesim D.P.R. 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, (barrare le caselle che interessan): DICHIARA E ATTESTA: a) che l impresa nn si trva in nessuna delle cndizini di esclusine di cui all art. 38, cmma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter), ed m-quater) del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii., di seguit specificate, e da qualsiasi altra dispsizine legislativa e reglamentare e pertant: lett. a): che l impresa nn si trva in stat di falliment, di liquidazine catta, di cncrdat preventiv, nei cui riguardi sia in crs un prcediment per la dichiarazine di una di tali situazini; lett. b): nei prpri cnfrnti nn è pendente prcediment per l applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (ra art. 6 del DLgs 159/2011) di una delle cause stative previste dall art. 10 L. 575 del 31.05.1965 (ra art. 67 DLgs 159/2011); lett. c): che nei prpri cnfrnti nn sn state prnunciate sentenze di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale; dichiara altresì, ai sensi dell art. 38 cmma 2 del cdice: di aver riprtat le seguenti cndanne penali (ivi cmprese quelle per le quali abbia beneficiat della nn menzine): Nta bene: il cncrrente nn è tenut ad indicare le cndanne per reati depenalizzati vver dichiarati estinti dp la cndanna stessa, né le cndanne revcate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazine. : di NON aver riprtat cndanne penali. lett. d): di nn aver vilat il diviet di intestazine fiduciaria pst dall art. 17 della legge 55/1990; Pagina 2 di 11

lett. e): l inesistenza, a caric dell impresa, di gravi infrazini debitamente accertate alle nrme in materia di sicurezza e a gni altr bblig derivante dai rapprti di lavr, risultanti dai dati in pssess dell Osservatri. lett. f): di nn aver cmmess grave negligenza malafede nell esecuzine delle prestazini affidate dalla stazine appaltante che bandisce la gara; che hann cmmess un grave errre nell esercizi della lr attività prfessinale, accertat cn qualsiasi mezz di prva da parte della stazine appaltante. lett. g): l inesistenza, a caric dell impresa, di irreglarità, definitivamente accertate, rispett agli bblighi relativi al pagament di impste e tasse, secnd la legislazine italiana dell stat in cui l impresa è stabilita. lett. h): che nei prpri cnfrnti, ai sensi del cmma 1-ter dell art. 38 del Cdice, NON risulta l iscrizine al casellari infrmatic di cui all art. 7, cmma 10 del Cdice, per aver presentat falsa dichiarazine falsa dcumentazine in merit a requisiti e cndizini rilevanti per la partecipazine a prcedure di gara e per l affidament dei subappalti; lett. i): di NON aver cmmess vilazini, definitivamente accertate, alle nrme in materia di cntributi previdenziali ed assistenziali, secnd la legislazine italiana dell stat in cui è stabilit; lett. l): l sservanza delle nrme della legge n. 68/1999 che disciplina il diritt dei lavratri dei disabili; che l impresa nn è tenuta al rispett delle nrme che disciplinan il diritt al lavr dei disabili, avend alle dipendenze un numer di lavratri inferiri a 15; di nn essere tenuta al rispett della nrma suddetta in quant, pur avend alle dipendenze un numer di lavratri cmpres tra 15 e 35, nn ha prcedut successivamente al 18.01.2000 a nuve assunzini; lett. m): che nei prpri cnfrnti NON è stata applicata la sanzine interdittiva di cui all art. 9, cmma 2 lett. c) del DLgs 08.06.2001 n. 231 altra sanzine che cmprta il diviet di cntrarre cn la Pubblica Amministrazine cmpresi i prvvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, cmma 1, del decret-legge 4 lugli 2006, n. 223, cnvertit, cn mdificazini, dalla Legge 4 agst 2006 n. 248 e dell art. 14 del DLgs 81/2008 e ss.mm.ii.; lett. m-bis): che nei prpri cnfrnti, ai sensi dell art. 40, cmma 9-quater del Cdice, NON risulta l iscrizine nel casellari infrmatic di cui all art. 7, cmma 10, del Cdice, per aver presentat falsa dichiarazine falsa dcumentazine ai fini del rilasci dell attestazine SOA; lett. m-ter): di nn essere stat vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Cdice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13.05.1991, n. 152, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 12.07.1991 n. 203; Pagina 3 di 11

di essere stat vittima, nell ann antecedente alla pubblicazine del band, dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Cdice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del DL 13.05.1991 n. 152, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 12.07.1991 n. 203, e di aver denunciat i fatti all autrità giudiziaria; lett. m-quater): di nn trvarsi in alcuna situazine di cntrll di cui all art. 2359 del cdice civile cn alcun sggett, e di aver frmulat l fferta autnmamente; : di nn essere a cnscenza della partecipazine alla presente prcedura di sggetti che si trvan, rispett al cncrrente, in una delle situazini di cntrll di cui all art. 2359 del cdice civile, e di aver frmulat l fferta autnmamente; : di essere a cnscenza della partecipazine alla medesima prcedura del/dei seguente/i sggett/i: che si trvan, rispett al cncrrente, in situazine di cntrll di cui all art. 2359 del cdice civile, e di aver frmulat l fferta autnmamente; b) di nn aver res false dichiarazini, nell ann antecedente la data di pubblicazine del band, circa il pssess dei requisiti richiesti per l ammissine agli appalti e per il cnseguiment dell attestat di qualificazine nell ann antecedente alla data di pubblicazine del presente band di gara; c) (nel cas di appalt di imprt cmplessiv inferire a 150.000,00): di essere in pssess dei requisiti di cui all articl 90 del D.P.R. 207/2010 in misura nn inferire a quant previst dal medesim articl 90 per lavri della natura indicata della natura indicata al punt III.3 del band; d) (nel cas di appalt di imprt cmplessiv superire a 150.000,00): di pssedere, relativamente alle categrie e classifiche attinenti alla natura dei lavri da appaltare, attestazine rilasciata da Scietà di Attestazine SOA di cui al D.P.R. 34/2000, reglarmente autrizzata e in crs di validità: rilasciata dalla scietà di attestazine ; n. attestazine/cdice SOA ; Rilasci attestazine riginaria rilasci attestazine in crs ; Categrie e classifiche di qualificazine ; Scadenza ; e) (nel cas di cncrrente stabilit in altri stati aderenti all Unine Eurpea): di pssedere i requisiti d rdine generale e speciale previsti dal D.P.R. 34/2000 nnché una cifra d affari in lavri di cui all articl 18, cmma 2, lettera b), del suddett D.P.R. 34/2000, cnseguita nel quinquenni antecedente la data di pubblicazine del band, nn inferire a tre vlte la percentuale dell imprt a base di gara di sua spettanza; f dichiara di mantenere le seguenti psizini previdenziali ed assicurative e dichiara la prpria reglarità cntributiva ai sensi dell art. 2 della Legge n. 266/2002: 1. INAIL:sede di cd. PAT ( nel cas di iscrizine press più sedi indicarle tutte ) 2. INPS: sede di matricla n. ( nel cas di iscrizine press più sedi indicarle tutte ) 3. CASSA previdenziale sede di n iscr. ( nel cas di iscrizine press più casse edili indicarle tutte, indicare altresì eventuale altr ente paritetic se divers per categria, cn specificazine della sede di riferiment e se del cas, i mtivi della mancata iscrizine) in cas di nn iscrizini ad un degli Enti su indicati, indicarne i mtivi g) che l impresa è iscritta nel registr delle imprese della Camera di Cmmerci di per la seguente attività e che i dati dell iscrizine sn i seguenti (per le ditte cn sede in un stat stranier, indicare i dati di iscrizine nell Alb Lista ufficiale dell Stat di appartenenza): numer di iscrizine data di iscrizine Pagina 4 di 11

durata della ditta/data termine frma giuridica titlari, sci, direttri tecnici, amministratri muniti di rappresentanza, sci accmandatari (indicare i nminativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza): Sig.... in qualità di.. Nat a. il.../.../... Residente in..prv... Via.... Sig... in qualità di.. Nat a. il.../.../... Residente in..prv... Via.... Sig... in qualità di.. Nat a. il.../.../... Residente in..prv... Via.... Sig... in qualità di.. Nat a. il.../.../... Residente in..prv... Via.... h) (barrare la casella che interessa): di trvarsi in situazine di cntrll dirett cme cntrllante cme cntrllat cn le seguenti imprese (denminazine, ragine sciale e sede);.................. i) l) m) n) ) p) q) vver: di nn trvarsi in situazine di cntrll dirett cme cntrllante cme cntrllat cn alcuna impresa; di aver pres esatta cgnizine della natura dell appalt e di tutte le circstanze generali e particlari che pssn influire sulla sua esecuzine; di accettare, senza cndizine riserva alcuna, tutte le nrme e dispsizini cntenute nel band di gara, nel disciplinare di gara, nell schema di cntratt, nel capitlat speciale d appalt, nei piani di sicurezza, nei grafici di prgett; di essersi recat sul pst dve debbn eseguirsi i lavri; di aver pres cnscenza e di aver tenut cnt nella frmulazine dell fferta delle cndizini cntrattuali e degli neri cmpresi quelli eventuali relativi alla racclta, trasprt e smaltiment dei rifiuti e/ residui di lavrazine nnché degli bblighi e degli neri relativi alle dispsizini in materia di sicurezza, di assicurazine, di cndizini di lavr e di previdenza e assistenza in vigre nel lug dve devn essere eseguiti i lavri; di avere nel cmpless pres cnscenza di tutte le circstanze generali, particlari e lcali, nessuna esclusa ed eccettuata, che pssn avere influit influire sia sulla esecuzine dei lavri, sia sulla determinazine della prpria fferta e di giudicare, pertant, remunerativa l fferta ecnmica presentata, fatta salva l applicazine delle dispsizini dell articl 133 del D. Lgs. 163/2006, e successive mdificazini; di avere effettuat un studi apprfndit del prgett, di ritenerl adeguat e realizzabile per il prezz crrispndente all fferta presentata; di avere tenut cnt, nel frmulare la prpria fferta, di eventuali maggirazini per lievitazine dei prezzi che dvesser intervenire durante l esecuzine dei lavri, rinunciand fin d ra a qualsiasi azine eccezine in merit fatt salv quant previst alla lettera y); r) che intende riservarsi la facltà di subappaltare le seguenti lavrazini t) di avere accertat l esistenza e la reperibilità sul mercat dei materiali e della man d pera da impiegare nei lavri, in Pagina 5 di 11

relazine ai tempi previsti per l esecuzine degli stessi; s) (nel cas di cncrrente che ccupa nn più di 15 dipendenti da 15 a 35 dipendenti qualra nn abbia effettuat nuve assunzini dp il 18 gennai 2000): di nn essere assggettat agli bblighi di assunzini bbligatrie di cui alla legge 68/99; t) (nel cas di cncrrente che ccupa più di 35 dipendenti da 15 a 35 dipendenti qualra abbia effettuat una nuva assunzine dp il 18 gennai 2000): u) la persistenza ai fini dell asslviment degli bblighi di cui alla legge 68/99 della situazine certificata dalla riginaria attestazine dell uffici cmpetente; che il numer di fax al quale va inviata l eventuale richiesta di cui all articl 48 del D. Lgs. 163/2006, e successive mdificazini è il seguente:.../... ed indirizz di psta elettrnica e/ psta elettrnica certificata (PEC) cui eventualmente inviare cmunicazini e/ richieste di dcumenti; v) (nel cas di cnsrzi di cui all articl 10, cmma 1, lettere b) e c) della legge 109/94 e successive mdificazini): di cncrrere per i seguenti cnsrziati: (indicare denminazine e sede legale di ciascun cnsrziat):...... z) (nel cas di assciazine cnsrzi GEIE nn ancra cstituiti): che, in cas di aggiudicazine, sarà cnferit mandat speciale cn rappresentanza funzini di capgrupp a:...... x) y) che si unifrmerà alla disciplina vigente in materia di lavri pubblici cn riguard alle assciazini tempranee cnsrzi GEIE; di essere infrmat, ai sensi e per gli effetti di cui all articl 10 della legge 675/96, che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Lug e data.. Firma N.B.: La dichiarazine deve essere crredata da ftcpia, nn autenticata, di dcument di identità in crs di validità del sttscrittre., pena l esclusine dalla gara. La dichiarazine deve essere sttscritta dal legale rappresentante in cas di cncrrente singl. Nel cas di cncrrenti cstituiti da imprese assciate, da assciarsi la medesima dichiarazine deve essere prdtta sttscritta da ciascun cncrrente che cstituisce che cstituirà l assciazine d il cnsrzi il GEIE. Le dichiarazini pssn essere sttscritte anche da prcuratri dei legali rappresentanti ed in tal cas va trasmessa la relativa prcura. Il tutt a pena di esclusine dalla gara. Pagina 6 di 11

Da inserire nella busta A dcumentazine DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di cui all art. 38, cmma 1, lett. b), c) ed m-ter del d.lgs 163/2006 resa da sggett di cui all art. 38, cmma 1, lett. b) e c) del D.Lgs 163/2006 All. B Prcedura aperta per l affidament dei lavri di: PIANO NAZIONALE SICUREZZA STRADALE INTERVENTO A FAVORE DELLA SICUREZZA STRADALE: PROGETTO PEDIBUS" IMPORTO COMPLESSIVO 300.000,00 CUP : E17H1100255001 CIG: 441310731A Il sttscritt nat il a in qualità di dell impresa cn sede legale in (via, n. civic e cap) cn sede perativa in(via, n. civic e cap) cn cdice fiscale cn partita IVA n FORMA GIURIDICA A tal fine ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, cnsapevle delle sanzini penali previste dall art 76 del medesim DPR 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, ai sensi dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii., DICHIARA CHE cmma 1, lett. b): nei prpri cnfrnti nn è pendente prcediment per l applicazine di una delle misure di prevenzine di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 (ra art. 6 del DLgs 159/2011) di una delle cause stative previste dall art. 10 L. 575 del 31.05.1965 (ra art. 67 DLgs 159/2011); cmma 1 lett. c): che nei prpri cnfrnti nn sn state prnunciate sentenze di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale; dichiara altresì, ai sensi dell art. 38 cmma 2 del cdice: di aver riprtat le seguenti cndanne penali (ivi cmprese quelle per le quali abbia beneficiat della nn menzine): Nta bene: il cncrrente nn è tenut ad indicare le cndanne per reati depenalizzati vver dichiarati estinti dp la cndanna stessa, né le cndanne revcate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazine. di NON aver riprtat cndanne penali. lett. m-ter): Pagina 7 di 11

di nn essere stat vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Cdice Penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L. 13.05.1991, n. 152, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 12.07.1991 n. 203; di essere stat vittima, nell ann antecedente alla pubblicazine del band, dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Cdice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del DL 13.05.1991 n. 152, cnvertit, cn mdificazini, dalla legge 12.07.1991 n. 203, e di aver denunciat i fatti all autrità giudiziaria; si dichiara altresì di essere infrmat che, i dati persnali frniti sn trattati, anche cn strumenti infrmatici, nel rispett del d.lgs 30.06.2003 n. 196, cdice in materia di prtezine dei dati persnali, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Lug e data.. Firma N.B.: La dichiarazine deve essere crredata da ftcpia, nn autenticata, di dcument di identità in crs di validità del sttscrittre. La dichiarazine deve essere resa da tutti i sggetti previsti dall art. 38, cmma 1, lettere b e c del DLgs 163/2006, vver: - dal titlare e dal direttre tecnic se si tratta di impresa individuale; - dai sci e dal direttre tecnic se si tratta di scietà in nme cllettiv; - dai sci accmandatari e dal direttre tecnic se si tratta di scietà in accmandata semplice; - dagli amministratri muniti di pteri di rappresentanza e dal direttre tecnic d il sci unic persna fisica, vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci, se si tratta di altr tip di scietà cnsrzi. Pagina 8 di 11 All. C

Da inserire nella busta A dcumentazine DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA di cui all art. 38, cmma 1, lett. c) del d.lgs 163/2006 resa da sggett di cui all art. 38, cmma 1, lettera c) del D.Lgs 163/2006 cessat dalla carica Prcedura aperta per l affidament dei lavri di: PIANO NAZIONALE SICUREZZA STRADALE INTERVENTO A FAVORE DELLA SICUREZZA STRADALE: PROGETTO PEDIBUS" IMPORTO COMPLESSIVO 300.000,00 CUP : E17H1100255001 CIG: 441310731A Il sttscritt nat il a in qualità di dell impresa cn sede legale in (via, n. civic e cap) cn sede perativa in(via, n. civic e cap) cn cdice fiscale cn partita IVA n FORMA GIURIDICA A tal fine ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, cnsapevle delle sanzini penali previste dall art 76 del medesim DPR 445/2000, per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci ivi indicate, DICHIARA CHE ai sensi dell art. 38 del D.Lgs. 163/2006 e ss.mm.ii., cmma 1 lett. c): che nei prpri cnfrnti nn sn state prnunciate sentenze di cndanna passata in giudicat, emess decret penale di cndanna divenut irrevcabile, sentenza di applicazine della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del cdice di prcedura penale, per reati gravi in dann dell Stat della Cmunità che incidn sulla mralità prfessinale; dichiara altresì, ai sensi dell art. 38 cmma 2 del cdice: di aver riprtat le seguenti cndanne penali (ivi cmprese quelle per le quali abbia beneficiat della nn menzine): Nta bene: il cncrrente nn è tenut ad indicare le cndanne per reati depenalizzati vver dichiarati estinti dp la cndanna stessa, né le cndanne revcate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazine. : di NON aver riprtat cndanne penali. si dichiara altresì di essere infrmat che, i dati persnali frniti sn trattati, anche cn strumenti infrmatici, nel rispett del d.lgs 30.06.2003 n. 196, cdice in materia di prtezine dei dati persnali, esclusivamente nell ambit del prcediment per il quale la presente dichiarazine viene resa. Pagina 9 di 11

Lug e data.. Firma N.B.: La dichiarazine deve essere crredata da ftcpia, nn autenticata, di dcument di identità in crs di validità del sttscrittre. La dichiarazine deve essere resa da tutti i sggetti previsti dall art. 38, cmma 1, lettere c del DLgs 163/2006, vver: - dal titlare e dal direttre tecnic se si tratta di impresa individuale; - dai sci e dal direttre tecnic se si tratta di scietà in nme cllettiv; - dai sci accmandatari e dal direttre tecnic se si tratta di scietà in accmandata semplice; - dagli amministratri muniti di pteri di rappresentanza e dal direttre tecnic d il sci unic persna fisica, vver il sci di maggiranza in cas di scietà cn men di quattr sci, se si tratta di altr tip di scietà cnsrzi. Pagina 10 di 11

Da inserire nella busta B fferta ecnmica DICHIARAZIONE RELATIVA AL PREZZO OFFERTO ed al cnseguente ribass percentuale All. D PIANO NAZIONALE SICUREZZA STRADALE INTERVENTO A FAVORE DELLA SICUREZZA STRADALE: PROGETTO PEDIBUS" IMPORTO COMPLESSIVO 300.000,00 CUP : E17H1100255001 Bll 14,62 CIG: 441310731A NL CENTRO ABITATO 2 STRALCIO ER L AFFIDAMENTO DEI Il sttscritt cn cdice fiscale nat il a in qualità di dell impresa cn sede legale in (via, n. civic e cap) cn sede perativa in(via, n. civic e cap) cn cdice fiscale cn partita IVA FORMA GIURIDICA CCNL al quale aderisce l impresa Dimensine aziendale relativamente alla gara d appalt dei lavri in epigrafe, DICHIARA Di ffrire il seguente prezz glbale al nett degli neri per la sicurezza e il seguente ribass percentuale calclat cme da disciplinare di gara: PREZZO LAVORI COMPLESSIVI AL NETTO DELLA SICUREZZA in cifre e in lettere:, dicnsi Eur / RIBASSO PERCENTUALE in cifre e in lettere: % - percent Lug e data Firma Pagina 11 di 11