REGOLAMENTO DISTRETTUALE PER L ACCESSO ALLE RISORSE RELATIVE AL FONDO NON AUTOSUFFICIENZA

L Ambit Distrettuale di ASOLA, cn verbale della Assemblea dei Sindaci in data 25.02.2016, ratificat cn Deliberazine di Giunta Cmunale dell ente capfila n. 46 del 02/03/2016, DISPONE REGOLAMENTO DISTRETTUALE PER L ACCESSO ALLE RISORSE RELATIVE AL FONDO NON AUTOSUFFICIENZA PREMESSA Richiamati i seguenti dispsitivi nrmativi: - la Legge n. 328/2000 Legge quadr per la realizzazine del sistema integrat degli interventi e servizi sciali cn la quale sn individuate le respnsabilità e il livell di cinvlgiment sia dei sggetti pubblici che privati; - l articl 1 della L. 296/2006 e in particlare il cmma 1264 che istituisce un fnd denminat Fnd per le Nn Autsufficienze; - la Legge Reginale n. 3/2008 che definisce la rete dei servizi alla persna in ambit sciale e sci sanitari; - LA DGR n. 983 del 15 dicembre 2010 di adzine del Pian d Azine Reginale per le plitiche in favre delle persne cn disabilità 2010/2020; - La DGR n. 2655 del 14/11/2014 di adzine Pian perativ reginale in materia di gravissime disabilità in cndizine di dipendenza vitale, di cui al Fnd per le nn autsufficienze ann 2014. Prime determinazini. - la DGR n. 2883 del 12 dicembre 2014 Apprvazine del prgramma perativ reginale in materia di gravi disabilità e nn autsufficienza di cui al fnd nazinale per le nn autsufficienze ann 2014. Ulteriri determinazini ; - la DGR N. 4249 del 30 ttbre 2015 Prgramma perativ reginale a favre di persne in dipendenza vitale e in cndizine di nn autsufficienza e grave disabilità di cui al fnd nazinale per le nn autsufficienze ann 2015 - Cnsiderat il quadr di crescente cmplessità delle misure a favre delle persne affette da patlgie che determinan situazini di nn autsufficienza; Cnsiderat altresì che al Pian di Zna di Asla sn assegnate risrse pari a 137.371,00 per frnteggiare tali situazini supprtand la persna e la sua famiglia per il manteniment della persna fragile al prpri dmicili. Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 1

DESTINATARI DELLE MISURE Sn destinatari delle misure di seguit descritte persne di qualsiasi età, che evidenzian gravi limitazini della capacità funzinale che cmprmettn significativamente la lr autsufficienza e autnmia persnale nelle attività della vita qutidiana, di relazine e sciale. Pertant i destinatari sn clr che evidenzian un elevat indice di fragilità sciale e nn riescn a svlgere in md autnm le attività della vita qutidiana. Particlare attenzine dvrà essere psta ai sggetti: affetti da malattie del mtneurne alle quali sn stati ergati interventi previsti dalla misura B2 ex DGR 2883/2014 e le cui cndizini nn si sian aggravate; cn prgetti in att di vita indipendente già finanziati misura B2 ex DGR 2883/2014; cn grave/gravissima disabilità fisic-mtria, cn capacità di autdeterminazine, in età cmpresa tra i 18-64 anni che intendn avviare percrsi di vita indipendente; anziani, grandi vecchi nn autsufficienti. DESCRIZIONE DELLE MISURE Le misure attivabili e ivi reglamentate sn: BUONO SOCIALE MENSILE PER CARE-GIVER FAMILIARE; BUONO SOCIALE MENSILE PER ASSISTENTE FAMILIARE (BADANTE); CONTRIBUTI SOCIALI PER PERIODI DI SOLLIEVO; VOUCHER SOCIALI; BUONO SOCIALE PER PROGETTI DI VITA INDIPENDENTE. Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 2

BUONO SOCIALE MENSILE PER CARE-GIVER FAMILIARE BUONO SOCIALE PER ASSISTENTE FAMILIARE (BADANTE) Il bun è finalizzat a ricnscere il valre dell intervent di cura prestat direttamente dai familiari a favre di sggetti cn grave e gravissima disabilità in cndizini di nn autsufficienza, e a sstenere le spese della famiglia per gli stessi interventi svlti però da un assistente famigliare estern (badante) impegnat cn cntratt reglare. DESTINATARI E REQUISITI Pssn cnseguire il benefici del Bun Sciale le persne che sian in pssess dei seguenti requisiti: pssedere la residenza in un dei Cmuni del Distrett Sciale di Asla; per cittadini cmunitari, pssedere reglare iscrizine anagrafica; per cittadini extracmunitari, pssedere il permess di sggirn CE per sggirnanti di lung perid (carta di sggirn - ai sensi del decret legislativ n. 3/2007) permess di sggirn in crs di validità; essere in pssess dell invalidità civile certificata del 100%; pssedere una situazine reddituale del nucle familiare, calclata in base al DPCM N. 159/2013: Bun care-giver familiare Bun Assistenti familiari ISEE inferire a: 17.000,00 14.000,00 (ISEE redditi ann 2014) per i minri, essere in pssess della certificazine di invalidità cn indicazine di gravità ai sensi della L.104/92; nel cas di assistenza prestata da persne diverse dai care-giver familiari avere un cntratt di lavr cn il persnale addett all assistenza; nn essere inserit press strutture residenziali a temp indeterminat; valutazine in triage pari superire a 5; MODALITA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA La dmanda d access al Bun Sciale dvrà essere presentata al Cmune di residenza utilizzand appsit mdul in distribuzine press l Uffici Servizi Sciali di ciascun cmune dell ambit distrettuale, in qualsiasi mment dell ann. I dcumenti da presentare sn i seguenti: dmanda di assegnazine del Bun Sciale secnd mdell fac-simile allegat, debitamente cmpilat, sttscritta dal richiedente vver da un familiare di riferiment; cpia del verbale d invalidità; attestazine ISEE rdinari sanitari (riferita ai redditi 2014); cpia permess di sggirn (per i cittadini extracmunitari); cpia del dcument d identità in crs di validità del richiedente; cpia del verbale di invalidità del familiare cnvivente e nn richiedente; dichiarazine dei servizi usufruiti in cmpartecipazine cn l Ente lcale, cntrfirmata dal respnsabile di prcediment. Cpia del cntratt dell assistente familiare; Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 3

Il Cmune nn ptrà accgliere dmande incmplete. Ogni Cmune sarà tenut cnsegna all Uffici di Pian delle dmande pervenute entr 30 girni dal riceviment delle stesse e a seguit della valutazine cngiunta, dve necessaria, e della stesura del prgett individuale di assistenza cntrfirmat. ASSEGNAZIONE DEL PUNTEGGIO Per ciascun richiedente verrà effettuata una valutazine iniziale mediante triage e della situazine persnale, assistenziale, familiare ed ecnmica del nucle e verrà attribuit un punteggi. Nel cas in cui sia necessaria una valutazine di carattere scisanitari, l assistente sciale segnalerà la situazine al Cead che prcederà alla valutazine cn ADL e IADL. L assegnazine del punteggi sarà effettuata dall Uffici di Pian distrettuale che valuterà le single dmande secnd i seguenti criteri: Età Beneficiari Indicatri Criteri di attribuzine del punteggi Punteggi Superire 75 anni 5 Inferire anni 18 5 Valutazine Scala ADL Indice di ADL da 0 a 2 punti 5 Indice di IADL da 3 a 6 punti 0 Valutazine Scala IADL Indice di IADL da 0 a 2 punti 5 Indice di IADL da 3 a 6 punti 0 Rete Famigliare Attestazine ISEE Partecipazine alla spesa dei servizi di assistenza dmiciliare pubblici Assenza assluta di rete famigliare 5 Presenza di familiari in altri distretti dell AST 4 Presenza di rete famigliare all intern dell AMBITO 3 Presenza di rete famigliare all intern del Cmune di residenza 2 Presenza di un altr familiare cnvivente affett da disabilità 5 cn invalidità accertata tra il 67% e 99% Bun care-giver familiare Bun assistenti familiari (badanti) da 0,00 ad 7.500 Da 0,00 a 5.500 8 da 7.501 ad 9.000 Da 5.501 a 7.500 5 da 9.001 ad 13.500 Da 7.501 a 10.000 3 da 13.501 ad 17.000 Da 10.000 a 14.000 2 Cmpartecipazine al 100% 5 Cmpartecipazine dal 50% al 99% 3 Cmpartecipazine al 20% al 49,9% 2 Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 4

Prestazini di cure familiari dirette (senza utilizz del servizi di assistenza dmiciliare e/ 5 badanti) Prestazini di cure assicurate da assistenti familiari reglarmente assunti 4 Utilizz Servizi dmiciliare cmunale Access girnalier almen 5 re settimanali - 5 Access almen bisettimanale tra 2 e 4 re - 3 Access settimanale minre uguale ad 1 ra - 1 Utilizz di servizi semiresidenziali (CDD, CSE, SFA, CDI) Cmprta la riduzine del bun assegnat - 30% Entr 10 girni dal riceviment della dmanda l Uffici di Pian cmunicherà il punteggi assegnat al Cmune di residenza, il quale avrà a sua vlta il cmpit di infrmare gli interessati sull esit della dmanda, cmpresi degli eventuali mtivi di esclusine. ENTITA E DURATA DEL BUONO L imprt del Bun Sciale viene definit in base al punteggi ttenut da ciascun beneficiari, secnd la seguente tabella: BUONO CARE-GIVER FAMILIARE Punteggi Entità del bun mensile Entità bun se si frequenta servizi semiresidenziali da 10 a 17 100,00 60,00 da 18 a 23 150,00 105,00 a 24 200,00 140,00 BUONO ASSISTENTE FAMILIARE (badante) Punteggi Entità del bun mensile Entità massima del bun annuale da 10 a 17 400 4.000,00 da 18 a 23 410 4.050.00 a 24 420 4.100,00 Il bun verrà ergat bimestralmente al beneficiari dal Cmune di residenza a far data dalla presentazine della dmanda e cmunque, entr l ann 2016; avrà il valre massim previst dal reglament. Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 5

Il bun verrà sspes dal mese successiv in cui si verifichi un dei mtivi di decadenza sspensine cme successivamente individuati (perdita dei requisiti, falsa dichiarazine, ricver in struttura decess). A titl di esempi: dmanda pervenuta a maggi 2015 punteggi assegnat 20pti, valre bun mensile 150 per un perid di 8 mesi ciè 1.200,00; se la persna entra in struttura a settembre il bun sarà di 750,00. MODALITA DI ASSEGNAZIONE ED EROGAZIONE DEL BUONO Per l assegnazine del Bun Sciale si prcede secnd l rdine di arriv delle dmande sin alla cncrrenza degli stanziamenti assegnati. L entità del bun sarà cmmisurat in base al punteggi attribuit alla dmanda, cme spra definit. Le misure nn sn cumulabili ma nel cas in cui il bisgn cambi si prcederà a mdificare la misura attivabile. I beneficiari della misura B1 assegnata dall ASL ptrann accedere alle misure dispste dal Pian di Zna. Il Cmune di residenza sarà tenut alla trasmissine / cnsegna all Uffici di Pian delle dmande pervenute entr 10 girni dalla lr ricezine. L Uffici di Pian, entr 10 girni dalla data di ricezine della dmanda, attribuirà a ciascuna il punteggi calclat in base ai criteri anzidetti. Sulla base al punteggi attribuit, prvvederà ad impegnare la smma cmplessiva per ciascun beneficiari e a liquidare al Cmune di residenza il 50% della smma spettante per i cittadini beneficiari; a fine ann verrà liquidata la restante quta. Il Cmune di residenza prvvederà direttamente alla liquidazine del bun al beneficiari. DECADENZA O SOSPENSIONE DEL BUONO Il diritt al Bun Sciale decade è sspes per le seguenti cause: perdita dei requisiti previsti all articl 3; sttscrizine di dichiarazini false inattendibili risultate dai cntrlli effettuati; ricver di slliev definitiv in struttura (RSA, RSD, cmunità allggi); decess. Il richiedente ha l bblig di cmunicare gni variazine che cmprti il venir men del diritt al Bun all uffici Servizi Sciali del cmune di residenza, il quale dvrà trasmettere tali infrmazini all Uffici di Pian. Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 6

CONTRIBUTI SOCIALI PER PERIODI DI SOLLIEVO Il cntribut per peridi di slliev è intes cme un sstegn alla spesa per il ricver temprane della persna press una struttura per peridi nn superiri a 30 girni nell ann. DESTINATARI E REQUISITI Pssn cnseguire il benefici del Cntribut le persne che sian in pssess dei seguenti requisiti: SOLI ASSOLUTI cn familiari impssibilitati all assistenza a causa di gravi situazini persnali (malati nclgici, pazienti psichiatrici); pssedere la residenza in un dei Cmuni del Distrett Sciale di Asla; per cittadini cmunitari, pssedere reglare iscrizine anagrafica; per cittadini extracmunitari, pssedere il permess di sggirn CE per sggirnanti di lung perid (carta di sggirn - ai sensi del decret legislativ n. 3/2007) permess di sggirn in crs di validità; essere in pssess dell invalidità civile certificata del 100%; pssedere una situazine reddituale del nucle familiare, calclata in base alla nrmativa vigente, nn superire a 20.000,00. MODALITA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA La dmanda d access al benefici del cntribut sciale dvrà essere presentata al Cmune di residenza utilizzand appsit mdul in distribuzine press l Uffici Servizi Sciali di ciascun cmune dell ambit distrettuale, in qualsiasi mment dell ann. I dcumenti da presentare sn i seguenti: dmanda di assegnazine del Bun Sciale secnd mdell fac-simile allegat, debitamente cmpilat, sttscritta dal richiedente vver da un familiare di riferiment; cpia del verbale d invalidità; attestazine ISEE rdinari sanitari in crs di validità (riferita ai redditi 2014, a secnda della data di presentazine); cpia permess di sggirn (per i cittadini extracmunitari); cpia del dcument d identità in crs di validità del richiedente; cpia del verbale di invalidità del familiare gni eventuale certificazine che attesti l impssibilità di prestare assistenza; dichiarazine dei servizi usufruiti in cmpartecipazine cn l Ente lcale, cntrfirmata dal respnsabile di prcediment; Il Cmune nn ptrà accgliere dmande incmplete. Ogni Cmune sarà tenut alla trasmissine / cnsegna all Uffici di Pian delle dmande pervenute entr 10 girni dal riceviment delle stesse. ENTITA DEL CONTRIBUTO L entità del cntribut verrà cmmisurata sulla base del valre ISEE, secnd il seguente prspett: Valre ISEE Entità bun 0-10.000 800 Superire 10.001 600 Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 7

ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO Al fine di integrare tale misura all intern di altre attivabili sul distrett e cn l intent di facilitare le prcedure di access ai servizi per i cittadini, per ciascun richiedente verrà effettuata una valutazine della situazine persnale, assistenziale, familiare ed ecnmica del nucle e verrà attribuit un punteggi sulla base dei seguenti criteri: Indicatri Criteri di attribuzine del punteggi Punteggi Età Beneficiari Ogni 3 anni a partire dal 75esim 5 Rete Famigliare Altri famigliari parzialmente autsufficienti Assenza assluta di rete famigliare 5 Presenza di familiari in altri distretti 3 Presenza di un familiare NON cnvivente affett da disabilità 5 cn invalidità accertata superire al 75% Presenza di un familiare NON cnvivente affett da disabilità cn invalidità accertata tra il 66% e 75% 3 Valutazine Scala ADL Indice di ADL da 0 a 3 punti 5 Indice di IADL da 4 a 6 punti 0 Valutazine Scala IADL Indice di IADL da 0 a 2 punti 5 Indice di IADL da 3 a 6 punti 0 Prestazini di cura assicurate da assistenti familiari reglarmente assunti - 3 Tale punteggi frmerà una graduatria per l access a psti in regime di ricveri di slliev dimissini prtette che il Pian di Zna ptrà rendere dispnibili sul distrett. Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 8

VOUCHER SOCIALE PER IL SOSTEGNO ALLA DOMICILIARITA E PER SOSTENERE LA VITA DI RELAZIONE PER I MINORI CON DISABILITA Il vucher cnsente di acquistare SERVIZI EDUCATIVI, DI ACCOMPAGNAMENTO favrire l access a centri diurni integrati. DESTINATARI E REQUISITI Pssn cnseguire il benefici del vucher sciale le persne che sian in pssess dei seguenti requisiti: pssedere la residenza in un dei Cmuni del Distrett Sciale di Asla; per cittadini cmunitari, pssedere reglare iscrizine anagrafica; per cittadini extracmunitari, pssedere il permess di sggirn CE per sggirnanti di lung perid (carta di sggirn - ai sensi del decret legislativ n. 3/2007) permess di sggirn in crs di validità; essere in pssess dell invalidità civile certificata del 100% in fase di istruttria; MODALITA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA La dmanda d access al benefici del vucher sciale dvrà essere presentata al Cmune di residenza utilizzand appsit mdul in distribuzine press l Uffici Servizi Sciali di ciascun cmune dell ambit distrettuale, in qualsiasi mment dell ann. I dcumenti da presentare sn i seguenti: dmanda di assegnazine del Bun Sciale secnd mdell fac-simile allegat, debitamente cmpilat, sttscritta dal richiedente vver da un familiare di riferiment; cpia del verbale d invalidità; attestazine ISEE rdinari sanitari in crs di validità (riferita ai redditi 2014); cpia permess di sggirn (per i cittadini extracmunitari); cpia del dcument d identità in crs di validità del richiedente; dichiarazine dei servizi usufruiti in cmpartecipazine cn l Ente lcale, cntrfirmata dal respnsabile di prcediment; Il Cmune nn ptrà accgliere dmande incmplete. Ogni Cmune sarà tenut alla trasmissine / cnsegna all Uffici di Pian delle dmande pervenute entr 10 girni dal riceviment delle stesse. ENTITA DEL VOUCHER Il vucher verrà ergat in relazine a: Capacità ecnmica del nucle familiare, cme individuata dall ISEE; Valre ecnmic della prestazine da acquistare. Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 9

Per le prestazini dmiciliari EDUCATIVE: Mnte re settimanale della prestazine Entità vucher Valre ISEE in eur fin a 4 re da 5 a 7 re ltre 8 re 0 7.500 40% spesa max 120 mensili Da 7.501 a 12.000 35% spesa max 120 mensili Da 12.001 20.000 30% spesa max 120 mensili Superire a 20.001 20% spesa max 120 mensili 40% spesa max 200 mensili 35% spesa max 200 mensili 30% spesa max 200 mensili 20% spesa max 200 mensili 40% spesa max 600 mensili 35% spesa max 600 mensili 30% spesa max 600 mensili 20% spesa max 600 mensili Per frequenza a Centr Diurn Integrat: Valre ISEE in eur Valre vucher 0 7.500 40% spesa Da 7.501 a 12.000 35% spesa Da 12.000 20.000 Superire a 20.001 30 % spesa 20 % spesa Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 10

BUONO SOCIALE PER PROGETTI DI VITA INDIPENDENTE E destinat a sggetti cn disabilità fisic-mtria grave e/ gravissima, cn capacità di esprimere la prpria vlntà, di età cmpresa tra i 18 e i 64 anni, che intendn realizzare il prpri prgett senza il supprt del care-giver familiare, ma cn l ausili di un assistente persnale, autnmamente scelt e da lr assunt direttamente. DESTINATARI E REQUISITI Pssn cnseguire il benefici del vucher sciale le persne che sian in pssess dei seguenti requisiti: pssedere la residenza in un dei Cmuni del Distrett Sciale di Asla; per cittadini cmunitari, pssedere reglare iscrizine anagrafica; per cittadini extracmunitari, pssedere il permess di sggirn CE per sggirnanti di lung perid (carta di sggirn - ai sensi del decret legislativ n. 3/2007) permess di sggirn in crs di validità; essere in pssess dell invalidità civile certificata del 100% ; Nn fruire di interventi di ricveri di slliev del Family care. MODALITA DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA La dmanda d access al benefici del BUONO sciale dvrà essere presentata al Cmune di residenza utilizzand appsit mdul in distribuzine press l Uffici Servizi Sciali di ciascun cmune dell ambit distrettuale, in qualsiasi mment dell ann. I dcumenti da presentare sn i seguenti: dmanda di assegnazine del Bun Sciale secnd mdell fac-simile allegat, debitamente cmpilat, sttscritta dal richiedente vver da un familiare di riferiment; cpia del verbale d invalidità; cpia permess di sggirn (per i cittadini extracmunitari); cpia del dcument d identità in crs di validità del richiedente; dichiarazine dei servizi usufruiti in cmpartecipazine cn l Ente lcale, cntrfirmata dal respnsabile di prcediment; Il Cmune nn ptrà accgliere dmande incmplete. Ogni Cmune sarà tenut alla trasmissine / cnsegna all Uffici di Pian delle dmande pervenute entr i primi 10 girni del mese successiv alla presentazine della dmanda. VALORE DEL BENEFICIO Per ciascun richiedente verrà effettuata una valutazine della situazine persnale, assistenziale, familiare ed ecnmica del nucle. Il vucher verrà quindi ergat in relazine al Valre ecnmic della prestazine fin ad un massim nell ann di 5.000. Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 11

MONITORAGGIO E CONTROLLI Ai sensi dell art. 11 del D.Lgs. n. 159 del 5 dicembre 2013, l uffici cmpetente ptrà richiedere idnea dcumentazine atta a dimstrare la cmpletezza e la veridicità dei dati dichiarati, anche al fine della crrelazine di errri materiali. Qualra dai cntrlli emergan abusi false dichiarazini, fatta salva l attivazine delle necessarie prcedure di legge, l Uffici di Pian adtta gni misura utile a sspendere e/ revcare e recuperare i benefici cncessi. Il Cmune di residenza effettua, tramite il servizi sciale, la verifica della cnfrmità dell utilizz del Bun Sciale rispett al prgett cncrdat (patt assistenziale cn la famiglia). TRATTAMENTO DEI DATI Il trattament dei dati persnali racclti avviene in applicazine dell art. 18 del D.Lgs. 30 giugn 2003 n. 196 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali. Infrmativa e cnsens al trattament dei dati: In base a quant dispst dall'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 si infrma circa il trattament dei dati persnali ed in particlare che: la finalità del trattament è la valutazine per l'ergazine di titli sciali (buni, vucher e cntributi) ai sensi della DGR n. 2883 del 12 dicembre 2014 e per le prcedure amministrative inerenti l'espletament della pratica. I dati sarann trattati su supprti cartacei ed elettrnici. Il cnferiment dei dati ha natura facltativa, tuttavia la lr mancanza nn cnsentirà di dare lug alle attività di cui spra. Ptrann essere esercitati i diritti di access ai dati di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003. Il titlare del trattament è il Cmune di residenza. Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 12

DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI BUONI SOCIALI MENSILI PER CARE-GIVER FAMILIARE E PER ASSISTENTE FAMILIARE (BADANTE) Il richiedente: Cgnme: Sess maschi femmina Nme: Lug e data di nascita Cdice fiscale: Residenza Via Cmune Tel. Cell: C H I E D E L ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DI (cmpilare sl nel cas in cui il richiedente è divers dal beneficiari) Cgnme: Sess maschi femmina Nme: Lug e data di nascita ETA Cdice fiscale: A tal fine, cnsapevle che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445/2000, le dichiarazini mendaci, le falsità negli atti e l us di atti falsi sn puniti ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, stt la prpria respnsabilità Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 13

DICHIARA quant segue il beneficiari è residente nel Cmune di ; per i cittadini extracmunitari, il beneficiari pssiede permess di sggirn CE per sggirnanti di lung perid (carta di sggirn ai sensi del DLgs n. 3/2007) permess di sggirn in crs di validità (COPIA ALLEGATA); che la situazine ecnmica del nucle familiare del beneficiari è espressa da una attestazine ISEE (allegata) inferire ad 17.000 (per bun care-giver) inferire ad 14.000 (per bun assistenti familiari) il beneficiari è in pssess di invalidità civile certificata al 100% (COPIA ALLEGATA); il beneficiari (minre di anni 18) è in pssess invalidità civile ai sensi della legge 104/92 (COPIA ALLEGATA); che il beneficiari è assistit nella cura da: care-giver familiare assistente familiare reglarmente assunt cn cntratt di lavr; il beneficiari nn è inserit press strutture residenziali a temp indeterminat; il beneficiari, rispett ai seguenti servizi territriali, (barrare la casella interessata) SI NO frequenta un servizi Diurn (CDD, CSE, SFA) specificare usufruisce di prestazini sci-sanitarie (ADI) usufruisce del Servizi di Assistenza dmiciliare Cmunale, cn le seguente frmula: Access girnalier almen 5 re settimanali Access almen bisettimanale tra 2 e 4 re Access settimanale minre uguale ad 1ra di cmpartecipare alla spesa per tali servizi nella misura (barrare la casella interessata): del 100% dal 50% al 99% dal 20% al 49,90% Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 14

di trvarsi, cme beneficiari, nella seguente cndizine riferita alla rete familiare: RETE FAMILIARE (barrare la casella interessata) SI NO Assenza di rete familiare (sl asslut) Presenza di rete famigliare nel Cmune di residenza Presenza di rete familiare all intern del distrett Presenza di familiari in altri territri Presenza di altr famigliare cnvivente affett da disabilità cn invalidità accertata tra il 60% e l 80% (ALLEGA COPIA) Ai fini della presentazine della presente dmanda allega la ftcpia del dcument di identità del richiedente (e del beneficiari). DICHIARA altresì di essere a cnscenza che il Cmune, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11, cmma 1, ptrà prcedere ad idnei cntrlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazini rese e che, qualra dal cntrll emerga la nn veridicità del cntenut delle dichiarazini, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11, cmma 3, fatta salva l attivazine delle necessarie prcedure di legge, il benefici verrà revcat; CHIEDE che il bun venga versat cn accredit su c/c Bancari ( Pstale) - (NB il c/c deve essere intestat cintestat al beneficiari) Cnt crrente intestat a Banca Filiale di Cdice IBAN: PAESE CHECK CIN ABI CAB NUMERO CONTO Lug e data Il dichiarante Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 15

In applicazine all art. 18 del Decret Legislativ 196 del 30.06.2003 si cmunica che: - I dati richiesti sn necessari a determinare il diritt alla crrespnsine del bun per caregiver familiare e per assistente familiare (badante) ; - Il rifiut a frnire i dati richiesti ha cme cnseguenza l impssibilità ad accedere alla determinazine del bun; - Titlare del trattament dei dati è il Cmune di via /piazza, nella persna del Il sttscritt, in relazine a quant previst dalla legge del 30 Giugn 2003 n. 196 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, esprime il prpri cnsens alla racclta e al trattament dei dati nella presente dichiarazine riprtati, entr i limiti e secnd le finalità previste dalla stessa legge. Lug e data Firma dichiarante SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO SERVIZI SOCIALI Esit valutazine triage : Dichiar di aver prvvedut alla valutazine e registrazine del triage nel prtale Maya dell Asl di Mantva. Di aver effettuat valutazine multiprfessinale entr 10 girni dalla presentazine della dmanda e che l indice di ADL è e di IADL è Il Pai cntrfirmat dall utente ads e dai familiari è depsitat press il Cead. Lug e data L Assistente Sciale Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 16

DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI CONTRIBUTI SOCIALI PER PERIODI DI SOLLIEVO. Il richiedente: Cgnme: Sess maschi femmina Nme: Lug e data di nascita Cdice fiscale: Residenza Via Cmune Tel. Cell: C H I E D E L ASSEGNAZIONE DEL CONTRIBUTO SOCIALE A FAVORE DI (cmpilare sl nel cas in cui il richiedente è divers dal beneficiari) Cgnme: Sess maschi femmina Nme: Lug e data di nascita ETA Cdice fiscale: A tal fine, cnsapevle che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445/2000, le dichiarazini mendaci, le falsità negli atti e l us di atti falsi sn puniti ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, stt la prpria respnsabilità Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 17

DICHIARA quant segue il beneficiari è residente nel Cmune di ; per i cittadini extracmunitari, il beneficiari pssiede permess di sggirn CE per sggirnanti di lung perid (carta di sggirn ai sensi del DLgs n. 3/2007) permess di sggirn in crs di validità (COPIA ALLEGATA); il beneficiari è in pssess di invalidità civile certificata al 100% (COPIA ALLEGATA) che la situazine ecnmica del nucle familiare del beneficiari è espressa da una attestazine ISEE (allegata) inferire ad 20.000 di trvarsi, cme beneficiari, nella seguente cndizine riferita alla rete familiare: RETE FAMILIARE (barrare la casella interessata) SI NO Assenza assluta di familiari Presenza di familiari in altri distretti Presenza di un famigliare NON cnvivente affett da disabilità cn invalidità accertata superire al 75% Presenza di un famigliare NON cnvivente affett da disabilità cn invalidità accertata tra il 66% e il 75% di trvarsi, cme beneficiari, nella cndizine di avere familiari impssibilitati all assistenza a causa di gravi situazini persnali (malati nclgici, pazienti psichiatrici) e ALLEGA in tal sens dcumentazine a cmprva; di trvarsi, cme beneficiari, nella seguente cndizine di nn autsufficienza, (barrare la casella interessata) SI NO nn deambula e necessita di intervent infermieristic qutidian necessita di intervent infermieristic almen 2 vlte a settimana È in grad di cmpiere gli atti della vita qutidiana ma necessità di mnitraggi è assistit nn è assistit nella cura da assistente familiare reglarmente assunt cn cntratt di lavr; Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 18

Ai fini della presentazine della presente dmanda allega la ftcpia del dcument di identità del richiedente (e del beneficiari). DICHIARA altresì di essere a cnscenza che il Cmune, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11, cmma 1, ptrà prcedere ad idnei cntrlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazini rese e che, qualra dal cntrll emerga la nn veridicità del cntenut delle dichiarazini, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11, cmma 3, fatta salva l attivazine delle necessarie prcedure di legge, il benefici verrà revcat; CHIEDE che il bun venga versat cn accredit su c/c Bancari ( Pstale) - (NB il c/c deve essere intestat cintestat al beneficiari) Cnt crrente intestat a Banca Filiale di Cdice IBAN: PAESE CHECK CIN ABI CAB NUMERO CONTO Lug e data Il dichiarante In applicazine all art. 18 del Decret Legislativ 196 del 30.06.2003 si cmunica che: - I dati richiesti sn necessari a determinare il diritt alla crrespnsine del bun per care-giver familiare e per assistente familiare (badante) ; - Il rifiut a frnire i dati richiesti ha cme cnseguenza l impssibilità ad accedere alla determinazine del bun; - Titlare del trattament dei dati è il Cmune di via /piazza, nella persna del Il sttscritt, in relazine a quant previst dalla legge del 30 Giugn 2003 n. 196 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, esprime il prpri cnsens alla racclta e al trattament dei dati nella presente dichiarazine riprtati, entr i limiti e secnd le finalità previste dalla stessa legge. Lug e data Firma dichiarante SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO SERVIZI SOCIALI Esit valutazine triage: Dichiar di aver prvvedut alla valutazine e registrazine del triage nel prtale Maya dell Asl di Mantva. Di aver effettuat valutazine multiprfessinale entr 10 girni dalla presentazine della dmanda e che l indice di ADL è e di IADL è Il Pai cntrfirmat dall utente ads e dai familiari è depsitat press il Cead. Lug e data L Assistente Sciale Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 19

DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI VOUCHER SOCIALE A SOSTEGNO DELLA DOMICILIARITA O PER FAVORIRE LA VITA DI RELAZIONE DEI MINORI Il richiedente: Cgnme: Sess maschi femmina Nme: Lug e data di nascita Cdice fiscale: Residenza Via Cmune Tel. Cell: C H I E D E L ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER SOCIALE A FAVORE DI (cmpilare sl nel cas in cui il richiedente è divers dal beneficiari) Cgnme: Sess maschi femmina Nme: Lug e data di nascita ETA Cdice fiscale: Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 20

A tal fine, cnsapevle che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445/2000, le dichiarazini mendaci, le falsità negli atti e l us di atti falsi sn puniti ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, stt la prpria respnsabilità DICHIARA quant segue il beneficiari è residente nel Cmune di ; per i cittadini extracmunitari, il beneficiari pssiede permess di sggirn CE per sggirnanti di lung perid (carta di sggirn ai sensi del DLgs n. 3/2007) permess di sggirn in crs di validità (COPIA ALLEGATA); il beneficiari è in pssess di invalidità civile certificata al 100% (COPIA ALLEGATA) che la situazine ecnmica del nucle familiare del beneficiari è espressa da una indicatre ISEE pari a (allegare attestazine valida) che intende usufruire, a favre del beneficiari, delle seguenti prestazini: Prestazini dmiciliari educative Fin a 4 re sett.li Da 5 a 7 re sett.li Oltre 8 re sett.li Spesa mensile Spesa mensile Frequenza a Centr Diurn Integrat il beneficiari, rispett ai seguenti servizi territriali, (barrare la casella interessata) SI NO frequenta un servizi Diurn (CDD, CSE, SFA) specificare usufruisce di prestazini sci-sanitarie (ADI) usufruisce del Servizi di Assistenza dmiciliare Cmunale, cn le seguente frmula: Access girnalier almen 5 re settimanali Access almen bisettimanale tra 2 e 4 re Access settimanale minre uguale ad 1ra Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 21

di cmpartecipare alla spesa per tali servizi nella misura (barrare la casella interessata): del 100% dal 50% al 99% dal 20% al 49,90% Ai fini della presentazine della presente dmanda allega la ftcpia del dcument di identità del richiedente (e del beneficiari). DICHIARA altresì di essere a cnscenza che il Cmune, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11, cmma 1, ptrà prcedere ad idnei cntrlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazini rese e che, qualra dal cntrll emerga la nn veridicità del cntenut delle dichiarazini, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11, cmma 3, fatta salva l attivazine delle necessarie prcedure di legge, il benefici verrà revcat; CHIEDE che il bun venga versat cn accredit su c/c Bancari ( Pstale) - (NB il c/c deve essere intestat cintestat al beneficiari) Cnt crrente intestat a Banca Filiale di Cdice IBAN: PAESE CHECK CIN ABI CAB NUMERO CONTO Lug e data Il dichiarante In applicazine all art. 18 del Decret Legislativ 196 del 30.06.2003 si cmunica che: - I dati richiesti sn necessari a determinare il diritt alla crrespnsine del bun per caregiver familiare e per assistente familiare (badante) ; - Il rifiut a frnire i dati richiesti ha cme cnseguenza l impssibilità ad accedere alla determinazine del bun; - Titlare del trattament dei dati è il Cmune di via /piazza, nella persna del Il sttscritt, in relazine a quant previst dalla legge del 30 Giugn 2003 n. 196 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, esprime il prpri cnsens alla racclta e al trattament dei dati nella presente dichiarazine riprtati, entr i limiti e secnd le finalità previste dalla stessa legge. Lug e data Firma dichiarante Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 22

DOMANDA PER L ASSEGNAZIONE DI BUONO SOCIALE PER PROGETTI DI VITA INDIPENDENTE Il richiedente: Cgnme: Sess maschi femmina Nme: Lug e data di nascita Cdice fiscale: Residenza Via Cmune Tel. Cell: C H I E D E L ASSEGNAZIONE DEL BUONO SOCIALE A FAVORE DI (cmpilare sl nel cas in cui il richiedente è divers dal beneficiari) Cgnme: Sess maschi femmina Nme: Lug e data di nascita ETA Cdice fiscale: Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 23

A tal fine, cnsapevle che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n 445/2000, le dichiarazini mendaci, le falsità negli atti e l us di atti falsi sn puniti ai sensi del cdice penale e delle leggi speciali vigenti in materia, stt la prpria respnsabilità DICHIARA quant segue il beneficiari è residente nel Cmune di ; per i cittadini extracmunitari, il beneficiari pssiede permess di sggirn CE per sggirnanti di lung perid (carta di sggirn ai sensi del DLgs n. 3/2007) permess di sggirn in crs di validità (COPIA ALLEGATA); il beneficiari è in pssess di invalidità civile certificata al 100% (COPIA ALLEGATA) di nn usufruire, cme beneficiari, di ricveri di slliev del Family Care; il beneficiari, rispett ai seguenti servizi territriali, (barrare la casella interessata) SI NO frequenta un servizi Diurn (CDD, CSE, SFA) specificare usufruisce di prestazini sci-sanitarie (ADI) usufruisce del Servizi di Assistenza dmiciliare Cmunale, cn le seguente frmula: Access girnalier almen 5 re settimanali Access almen bisettimanale tra 2 e 4 re Access settimanale minre uguale ad 1ra di cmpartecipare alla spesa per tali servizi nella misura (barrare la casella interessata): del 100% dal 50% al 99% dal 20% al 49,90% Ai fini della presentazine della presente dmanda allega la ftcpia del dcument di identità del richiedente (e del beneficiari). DICHIARA altresì di essere a cnscenza che il Cmune, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11, cmma 1, ptrà prcedere ad idnei cntrlli diretti ad accertare la veridicità delle dichiarazini rese e che, qualra dal cntrll emerga la nn veridicità del cntenut delle dichiarazini, ai sensi del D.P.R. 403/98 art. 11, cmma 3, fatta salva l attivazine delle necessarie prcedure di legge, il benefici verrà revcat; Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 24

CHIEDE che il bun venga versat cn accredit su c/c Bancari ( Pstale) - (NB il c/c deve essere intestat cintestat al beneficiari) Cnt crrente intestat a Banca Filiale di Cdice IBAN: PAESE CHECK CIN ABI CAB NUMERO CONTO Lug e data Il dichiarante In applicazine all art. 18 del Decret Legislativ 196 del 30.06.2003 si cmunica che: - I dati richiesti sn necessari a determinare il diritt alla crrespnsine del bun per caregiver familiare e per assistente familiare (badante) ; - Il rifiut a frnire i dati richiesti ha cme cnseguenza l impssibilità ad accedere alla determinazine del bun; - Titlare del trattament dei dati è il Cmune di via /piazza, nella persna del Il sttscritt, in relazine a quant previst dalla legge del 30 Giugn 2003 n. 196 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, esprime il prpri cnsens alla racclta e al trattament dei dati nella presente dichiarazine riprtati, entr i limiti e secnd le finalità previste dalla stessa legge. Lug e data Firma dichiarante Sede: Cmune di Asla piazza XX SETTEMBRE,1 25