di Legal Professional Network s.r.l. ORGANISMO DI MEDIAZIONE FINALIZZATO ALLA CONCILIAZIONE ISCRITTO AL N. 1041 DEGLI ORGANISMI DI MEDIAZIONE PRESSO IL MINISTERO DELLA GIUSTIZIA Formulata ai sensi del testo coordinato d.lgs. 28/2010 con la conversione in legge, con modificazioni, del decreto legge 21.6.2013 n. 69, recante disposizioni urgenti per il rilancio dell economia TIPOLOGIA DELLA MEDIAZIONE OBBLIGATORIA DEMANDATA/ORDINATA DAL GIUDICE FACOLTATIVA CLAUSOLA DI MEDIAZIONE PARTI ISTANTI Il/la sottoscritto/a... residente a... prov... in via/piazza... n... cap... tel... cell... fax..... e-mail... cod.fisc... rappresentato e difeso per il presente procedimento di mediazione dall Avv./Dott.*. per mandato a margine (o in calce) alla presente istanza e domiciliato ai fini del presente procedimento presso lo studio del suo difensore in.. alla via. n tel... cell PEC e.mail... e Il/la sottoscritto/a Sig./sig.ra... residente a... prov... in via/piazza... n... cap... tel... cell... fax..... e.-mail... Cod. 31 Rev 0 Pag 1 di 5
cod.fisc... rappresentato e difeso per il presente procedimento di mediazione dall Avv./Dott.*. per mandato a margine (o in calce) alla presente istanza e domiciliato ai fini del presente procedimento presso lo studio del suo difensore in.. alla via.. n. tel... cell PEC e.mail... Oppure (per le imprese): Il/La Sig./sig.ra... in qualità di Legale rappresentante dell impresa... sede in... prov... e.mail... PEC... P.IVA/ cod.fisc... Rappresentato/i e difeso/i per il presente procedimento di mediazione dall Avv./Dott.*. per mandato a margine (o in calce) alla presente istanza e domiciliato ai fini del presente procedimento presso lo studio del suo difensore in.. alla via tel... cell e.mail... PEC. PARTE/I CHIAMATA/E IN MEDIAZIONE Il /La Sig./sig.ra... residente a... prov... cod.fisc... e Pag 2 di 5
Il /La Sig./sig.ra... residente a... prov... cod.fisc... oppure (nel caso di impresa chiamata in mediazione): Impresa.. sede a... prov... P. IVA/ cod.fisc... PREMESSO Che verte controversia fra i soggetti proponenti la mediazione e il/i soggetto/i destinatario/i dell istanza di mediazione, avente ad oggetto: Per i seguenti motivi di fatto e di diritto: IL VALORE ECONOMICO DELLA CONTROVERSIA È INDICATIVAMENTE PARI AD EURO Pag 3 di 5
Documenti allegati - che la materia rientra fra quelle contemplate dagli articoli 2 e 5 del d.lgs. 28/2010, cosi come modificato dalla legge 98/2013 -ciò premesso, le parti istanti CHIEDONO CONGIUNTAMENTE L avvio della procedura di mediazione nei confronti delle parti chiamate di cui sopra. Essendo la materia (barrare ciò che interessa): FACOLTATIVA - la fase di mediazione, essendo volontaria, non necessariamente deve essere preceduta dall incontro pre filtro, pertanto, la parte decide di: accedere al pre filtro OBBLIGATORIA- la fase di mediazione è preceduta da un incontro pre filtro, durante il quale il mediatore illustrerà le potenzialità dell istituto e valuterà la possibilità di comporre la lite in mediazione non accedere all incontro pre filtro chiedono inoltre al responsabile dell ufficio di designare il mediatore e fissare la data per l incontro delle parti SI ALLEGA EVENTUALE MEMORIA INTEGRATIVA DELL AVVOCATO Gli istanti dichiarano di conoscere il regolamento dell organismo scelto dalle parti ai sensi dell articolo 3 del d.lgs. 28/2010, cosi come modificato ai sensi della legge 69/2013, e chiedono che ai sensi e per gli effetti del menzionato articolo 3 il regolamento sia reso noto anche alla parte invitata. Autorizzano il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all organizzazione ed all esecuzione del procedimento di mediazione. Dichiarano di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informati dei diritti conferiti agli interessati dall articolo 7 del d.lgs. n. 196/2003. FIRME LEGGIBILI DEGLI ISTANTI Pag 4 di 5
Istanza depositata il: / / ore Pagamento a mezzo: bonifico IBAN : IT64E0103040160000000188176 INTESTAZIONE : COINS Consorzio per l Internazionalizzazione e lo Sviluppo contanti Si prega di consegnare il presente documento compilato con le eseguenti modalità A mezzo e-mail adr.na@consorziocoins.it; A mezzo fax 08118851601 o direttamente presso i nostri uffici siti in Via G. Capuozzo, 44 San Giorgio a Cremano (NA) Via G. Mazzini, 6 San Giorgio a Cremano (NA) Per maggiori informazioni Tel 081-477812, 081-7716971 Parte riservata alla segreteria Numero Protocollo. Data ricezione documenti / / Data inoltro domanda / / Numero Protocollo locale Data pagamento / / Data risposta domanda / / Conciliatore nominato Prima convocazione in data / / ore : Pag 5 di 5