Modello A (carta intestata dell'impresa) Spett.le ACEM Via Case Rosse, 1 12073 CEVA OGGETTO: AUTOCERTIFICAZIONE PER IMPRESE O LAVORATORI AUTONOMI. La scrivente, in ottemperanza agli obblighi previsti dal D.Lgs. 81/2008 e s.m.i. dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue: Iscrizione C.C.I.A.A. di n Posizione I.N.A.I.L. n Posizione I.N.P.S. n Polizza assicurativa aziendale (R.C.T.) n compagnia massimale Euro; Scadenza La regolarità contributiva; I lavoratori che interverranno sono muniti dei requisiti tecnico-professionali per svolgere le mansioni loro affidate. I loro nomi e cognomi sono riportati in allegato alla presente; Il personale è regolarmente sottoposto ai controlli sanitari previsti dalla Legge vigente in materia e sarà adibito a mansioni compatibili con il giudizio di idoneità lavorativa espresso dal Medico Competente dell impresa stessa; Le attrezzature e i macchinari che saranno utilizzati presso la Vs. sede, sono adeguati al lavoro specifico da svolgere ed idonei ai fini della sicurezza e della salute dei lavoratori. In particolare si dichiara che le attrezzature sono conformi alle richieste del titolo III del D.Lgs. 81/2008 e successive modifiche o integrazioni (in allegato elenco delle attrezzature); Per gli effetti della normativa vigente ci faremo carico di tutti gli adempimenti previsti dalle norme per la prevenzione degli infortuni e per l igiene del lavoro; Di aver provveduto alla redazione del documento di Valutazione dei Rischi ai sensi dell art. 17, comma 1, lettera a) o autocertificazione di cui all art. 29, comma 5, del D.Lgs. 81/2008. Di aver provveduto alla nomina delle figure previste dal D.Lgs. 81/2008 (Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione, Medico Competente, Rappresentante dei Lavoratori ed incaricati all antincendio, emergenza e primo soccorso), elencate in allegato; Di aver provveduto a fornire a tutti i lavoratori una adeguata informazione/formazione e, ove previsto, addestramento in funzione della attività e di quanto emerso a seguito della valutazione dei rischi, nel rispetto dell art. 36 e 37 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.; Di aver provveduto a fornire a tutte le maestranze i Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) da utilizzare in relazione ai rischi generici e specifici. Di aver fornito al proprio personale la formazione e, ove previsto, l addestramento sul corretto uso e controllo delle attrezzature di protezione, sul vestiario e su tutti i tipi di Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) da utilizzare; Non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdettivi ai sensi dell Art. 14 del D.Lgs. 81/2008; Pagina 1 di 6 Rev. 4 del 09.02.2011
Modello A La/o scrivente si impegna a non affidare attività in subappalto senza preventiva autorizzazione. La scrivente allega inoltre alla presente autocertificazione: Copia Visura Camerale, in corso di validità; D.U.R.C.(Documento Unico Regolarità Contributiva), in corso di validità; Copia polizza assicurativa aziendale (R.C.T.), in corso di validità; Copia polizza assicurativa aziendale (R.C.O.) con copertura per infortuni, malattie e rivalse da Enti assicurativi, in corso di validità; Estratto Valutazione dei Rischi relativa ai lavori affidati all interno della Committente; Moduli B - B1 C - C1 - debitamente compilati e sottoscritti. Data: Pagina 2 di 6 Rev. 4 del 09.02.2011
Modello B AUTOCERTIFICAZIONE DELL ORGANIGRAMMA AZIENDALE 1 IMPRESA/Indirizzo P.IVA DATORE DI LAVORO R.S.P.P. MEDICO COMPETENTE R.L.S. INCARICATI PRONTO SOCCORSO INCARICATI ANTINCENDIO REFERENTE AZIENDALE C/O APPALTO Data: 1 Nota: il Datore di lavoro si impegna a comunicare per iscritto, nel più breve tempo possibile, ogni eventuale variazione della struttura dell organigramma aziendale. Pagina 3 di 6 Rev. 4 del 09.02.2011
Modello B1 AUTOCERTIFICAZIONE ELENCO PERSONALE DI IMPRESA IMPRESA N. Nome e Cognome N matricola 1 Data nascita Data assunzione Mansione 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Il sottoscritto in qualità di della ditta dichiara che il personale di cui sopra è regolarmente sottoposto ai controlli sanitari previsti dalla Legge vigente in materia e che sarà adibito a mansioni compatibili con il giudizio di idoneità lavorativa espresso dal Medico Competente dell impresa stessa. Dichiara inoltre di aver avuto dal personale su elencato l'assenso scritto al trattamento dei propri dati personali ed a comunicarli alla ACEM per ottemperare agli obblighi derivanti dal contratto d'appalto oggetto della presente. Data: Pagina 4 di 6 Rev. 4 del 09.02.2011
Modello C AUTOCERTIFICAZIONE DELLE ATTREZZATURE D IMPRESA 2 IMPRESA N. Lista delle attrezzature da introdurre nello stabilimento 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Il sottoscritto in qualità di della ditta dichiara che le attrezzature, macchinari ed impianti di cui sopra sono adeguati al lavoro specifico da svolgere ed idonei ai fini della sicurezza e della salute dei lavoratori. In particolare si dichiara che le attrezzature sono conformi alle richieste del titolo III del D. Lgs. 81/2008 e successive modifiche. Data: 2 Nota: in caso di modifiche o di introduzione di nuove attrezzature, non elencate nel presente modulo, il datore di lavoro si impegna a comunicare per iscritto, almeno 24 ore prima dell utilizzo, la lista ad integrazione della presente. In caso non vengano introdotte attrezzature barrare il modulo ed apporre firma. Pagina 5 di 6 Rev. 5 del 26.11.2013
AUTOCERTIFICAZIONE DEI VEICOLI/MEZZI D IMPRESA 3 IMPRESA/Indirizzo N di Targa/Matricola del veicolo/mezzo Breve descrizione del veicolo/mezzo N polizza assicurativa Il sottoscritto in qualità di della ditta dichiara che i suddetti veicoli sono conformi alle norme del Codice della Strada per quanto applicabile (libretto di circolazione, Assicurazione, ecc ). Dichiara altresì che i suddetti mezzi ed i loro componenti sono rispondenti alla normativa vigente in materia di Salute e Sicurezza sul Lavoro ed in regola con eventuali verifiche o collaudi periodici richiesti dalla normativa vigente stessa. Data: 3 Nota: in caso di modifiche o di introduzione di nuovi veicoli/mezzi d impresa, non elencati nel presente modulo, il Datore di Lavoro si impegna a comunicare per iscritto, almeno 24 ore prima dell utilizzo, la lista ad integrazione della presente In caso non vengano introdotti veicoli/mezzi barrare il modulo ed apporre firma. Pagina 6 di 6 Rev. 4 del 09.02.2011