Donazione di organi e tessuti: corso teorico-pratico Udine, 29 Gennaio 2015 La sicurezza nel processo di donazione Blanca Martinez SOC Anestesia e Rianimazione 2 AOU Santa Maria della Misericordia di Udine Centro Regionale Trapianti FVG Coordinatore Dr R. Peressutti
Sicurezza Idoneità
Il Processo di Donazione e Trapianto Identificazione Potenziale Donatore Emorragia cerebr. Trauma cranico Ischemia c Neoplasia c prim Infezione encefalo Postanossici GCS<8 Accesso in PS Diagnostica - Terapia Ricovero in TI Prelievi ematici Pre emodiluizione Lab.Urg Istituto Immuno-Trasf. Miglioramento Segni clinici ME Follow up Trapianto Diagnosi clinica di morte Mantenimento del donatore Accertamento della morte Comunicazione ai familiari 1a Valutazione di Idoneità del Donatore Prelievo organi e tessuti 2a Valutazione di Idoneità del Donatore Invio campioni NIT Non opposizione 3 proposta di donazione opposizione Centro regionale trapianti FVG
Idoneità Donatore Organo Patologia infettiva Criteri clinici funzionali e morfologici Patologia neoplastica
Esito di un trapianto dipende da Caratteristiche del donatore: idoneità Condizioni del ricevente
A. definire i livelli di rischio accettabili/non accettabili per l utilizzo degli organi B. stabilire le modalità operative del processo di valutazione del rischio
A. Definizione dei livelli di rischio Rischio "standard" (trapianti in elezione) Rischio aumentato, ma accettabile (urgenza del ricevente, esclusione relativa) Rischio calcolato ( protocolli sperimentali trapianti elettivi, compatibilità con il ricevente,esclusione relativa) Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive Rischio inaccettabile (criteri esclusione assoluta) CNT Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore. giugno 2008
1.Rischio Standard Casi in cui dal processo di valutazione non emergono fattori di rischio per malattie trasmissibili Qualora ci fossero dubbi vanno interpellati gli esperti del Centro Nazionale Trapianti (Second Opinion)
5. Rischio Inaccettabile: CRITERI DI ESCLUSIONE ASSOLUTI Sieropositività da HIV1 o 2 Sieropositività contemporanea per HBsAg ed HDV Neoplasia maligna in atto ad alto potenziale metastatico Infezioni sistemiche sostenute da microrganismi per i quali non esistono opzioni terapeutiche praticabili (batteri multirresistenti, SARS) Malattie da prioni accertate - TUBERCOLOSI IN ATTO Nessun organo può essere utilizzato a scopo di trapianto!!
2. Rischio aumentato ma accettabile il processo di valutazione evidenza la presenza di agenti patogeni o patologie trasmissibili l'utilizzo degli organi è giustificato da: 1.particolare condizione clinica dei riceventi 2. urgenza clinica del ricevente casi in cui il rischio del non trapianto per il ricevente viene valutato sensibilmente superiore rispetto al rischio del trapianto CONSENSO INFORMATO DEL RICEVENTE CNT Criteri generali per la valutazione di idoneità del donatore. 2012
3. Rischio calcolato casi in cui la presenza di uno specifico agente patogeno o stato sierologico del donatore è compatibile con il trapianto in riceventi che presentino lo stesso agente o stato sierologico, a prescindere dalle condizioni del ricevente Vengono compresi in questo ambito anche i donatori con meningite in trattamento antibiotico mirato da almeno 24 ore e quelli con batteriemia documentate in trattamento antibiotico mirato. TUBERCOLOSI ANAMNESTICA (impone un monitoraggio nei riceventi)
4. Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 1. Casi in cui il processo di valutazione non permette un adeguata classificazione del rischio per mancanza di uno o più elementi di valutazione 2. e casi in cui il donatore ha tenuto nelle 2 settimane precedenti la donazione documentati comportamenti ad elevato rischio di acquisizione di patologie infettive (la eventuale presenza non è rilevabile anche con l utilizzo delle più sensibili metodiche di biologia molecolare)
Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 2 e) detenzione in ambiente carcerario COMPORTAMENTI A RISCHIO a) droghe per via parenterale b) rapporti sessuali mercenari o promiscui c) rapporti sessuali con soggetti con documentata infezione da HIV d) esposizione a sangue di soggetto con sospetta infezione da HIV
Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 3 In questi casi l utilizzo del donatore non è precluso a priori L utilizzo degli organi deve essere valutato caso per caso, in funzione delle informazioni disponibili e/o delle particolari condizioni dei riceventi che possono essere: - Condizioni salvavita - Condizioni elettive
Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 3 Condizioni salvavita 1. a soggetti candidati al trapianto che si trovino in condizioni di urgenza clinica comprovata e per i quali, a giudizio del clinico trapiantatore, il beneficio atteso risulti superiore al rischio di contrarre l infezione da HIV o altre patologie infettive non documentabili al momento della donazione 2. a candidati che abbiano già una infezione da HIV
Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive 3 CONDIZIONI ELETTIVE A soggetti con documentata infezione da HIV al momento dell inserimento in lista o a soggetti che non presentino l infezione da HIV ma per i quali, a giudizio del clinico trapiantatore, il beneficio atteso risulti superiore al rischio di contrarre l infezione da HIV o altre patologie infettive non documentabili al momento della donazione Per il trapianto di rene tale condizione si identifica nella presenza di almeno uno tra i seguenti requisiti: completa assenza di accessi vascolari e impossibilità di praticare terapia sostitutiva; presenza in lista superiore a 10 anni; condizione di iperinmunizzazione superiore all'80% per un periodo superiore a 5 anni; altri casi particolari concordati con il CNT Second Opinion
1. Rischio aumentato ma accettabile 2. Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive CONSENSO INFORMATO DEL RICEVENTE
A. definire i livelli di rischio accettabili/non accettabili per l utilizzo degli organi B. stabilire le modalità operative del processo di valutazione del rischio
B. Modalità operative del processo di valutazione del rischio PROCESSO MULTIFASICO E MULTIDISCIPLINARE Medici ed infermieri delle rianimazioni Coordinatori (Locale, Regionale, CIR) Consulenti (anatomopatologo, infettivologo, neurologo, cardiologo, ecc.) Trapiantatori (chirurgo, nefrologo, epatologo, cardiochirurgo, ecc.)
Idoneità del donatore e definizione dei livelli di rischio Rischio inaccettabile Rischio aumentato, ma accettabile Rischio calcolato Rischio non valutabile e/o rischio potenzialmente elevato per patologie infettive Rischio "standard" ANAMNESI ESAME OBIETTIVO LABORATORIO: siero/micro ESAMI STRUMENTALI Esame macroscopico ANATOMIA PATOLOGICA
Anamnesi 1 step nella valutazione di idoneità del donatore e rappresenta un strumento fondamentale per la identificazione della categoria di rischio indirizza ad eventuali indagini successive
Anamnesi Rischio infettivo Comportamenti a rischio Trasfusioni Vaccinazioni Viaggi all estero Infezioni pregresse o in atto Infezioni nel nucleo familiare Animali Rischio neoplastico Pregressi interventi Screening PSA/PAP test Neoplasie pregresse o in atto
Se al momento del decesso il possibile donatore è portatore di un tumore maligno, può essere donatore di organi, e viene considerato a rischio standard, nel caso si tratti di uno dei tumori seguenti: - Carcinoma in situ di qualsiasi organo - Basalioma - Carcinoma spinocellulare cutaneo senza metastasi - Carcinoma papillifero dell epitelio uroteliale (T1a secondo la classificazione TNM) - Carcinomi con potenziale metastatico particolarmente basso tanto da essere considerato trascurabile (carcinoma prostatico confinato alla ghiandola prostatica con score di Gleason totale combinato a 6 o parzialmente prevalente a 3) - Carcinoma follicolare minimamente invasivo della tiroide e carcinoma papillifero capsulato della tiroide. - Neoplasie cerebrali benigne o a basso grado di malignità (grado I WHO)
Se nell anamnesi del possibile donatore figura in passato una neoplasia potenzialmente trasmissibile con il trapianto, definita guarita, gli organi non sono in nessun caso utilizzabili per trapianto (donatore a rischio inaccettabile) nei seguenti casi: 1. siano trascorsi meno di 10 anni dalla diagnosi di guarigione (tranne neoplasie che quando in atto, stratificano il donatore a rischio aumentato ma accettabile) Es. tumori del SNC maligni grado 2,3 e 4 WHO in assenza di fattori di rischio clinico e ad eccezione di quelli a più elevato rischio metastatico (glioblastoma, gliosarcoma) 2. 2L+2M: Leucemie; Linfomi; Carcinoma Mammario; Melanoma
Impossibilità a raccogliere l anamnesi Indagini Biomolecolari x HIV, HCV, HBV Autopsia CONTESTUALE Livello di rischio concordato con la 2 opinion + Consenso informato del ricevente ove possibile
Casi particolari: PSA positivo Determinazione del PSA totale e rapporto PSA libero/totale in tutti maschi > 50 anni Prima del cateterismo vescicale OK trapianto se: - PSA tot < 4 ng/ml - PSA tot < 10 e rapporto PSA lib/psa tot > 25% Se valori patologici: visita urologica, ± ecografia trans-rettale ± biopsie multipli ± prostatectomia. Adenocarcinoma con score: Gleason score prevalente 3: rischio standard Gleason >4 e segni di estensione locale fuori della ghiandola prostatica : rischio aumentato ma accettabile, consenso informato del ricevente Metastasi linfonodali o a distanza: rischio inaccettabili
M-GUS Gammapatia monoclonale di incerto significato MGUS in FVG 2012 Rischio inacettabile: MGUS + policitemia vera Rischio calcolato Rischio standard : 2 casi
Cicatrici cutanee Esame obiettivo Lesioni pigmentate cutanee o mucose Ittero Tatuaggi, piercing Esantemi (in particolare in età pediatrica) Segni palesi di uso di stupefacenti Palpazione della tiroide, mammella, testicoli, stazioni linfonodali (modificazioni di forma o dimensioni), addome. Esplorazione rettale (donatore >50 anni)
Esame di laboratorio Valutazione biochimica Valutazione sierologica Indagini biomolecolari supplementari
Valutazione biochimica Standard (da eseguire sempre) Emocromo con formula Cr, azotemia Elettroliti sierici Protideimia totale, albuminemia Amilasi CPK, CPK-MB, Troponina Glicemia LDH, SGOT, SGPT Bilirubinemia tot e dir Fosfatasi GGT PT,PTT, fibrinogeno Es urine completo Emogasanalisi di base Da eseguire su richiesta Trigliceridi Ac urico Colesterolo Elettroforesi proteica Lipasi AT, FDP, D-Dim EGA con FiO2 100% nei potenziali donatori di polmone PSA (lib/tot) nei maschi >50 aa hßhcg (ogni volta che la causa di una emorragia cerebrale spontanea non è certa) Tossicologico su sangue e urine
Valutazione sierologica HIV (anticorpi anti HIV 1 e HIV 2) HCV (anticorpi) HBV (HBsAg, anticorpi anti-hbs, anti core) (in caso di riscontro di HBsAg postivo andrà effettuata la ricerca di HBeAg, HBeAb, anti-hdv IgG e IgM e/o HDVAg e/o HDV-RNA) HDV (indispensabile nei pazienti già HBsAg positivi) Lue (TPHA/VDRL) CMV (anticorpi IgG e IgM)* HSV-1 e 2 * EBV (anticorpi VCA-IgG e EBNA,anti EA)* VZV (ab IgG)* Toxoplasma* Sierologia WNV (donatori di zone endemiche stagionali), Sierologia x Chagas (latino America) Risultato anche dopo il trapianto, non pregiudicano l idoneità del donatore
Novità LG 2012 Ricerca HSV-DNA, VZV-DNA, HHV-6-DNA, CMV-DNA, EBV-DNA, Enterovirus-RNA, WNV su sangue e liquor per donatori con diagnosi di encefalite
Calcolo dell emodiluizione Sierologia su campioni di sangue ottenuti prima della somministrazione di sangue, emoderivati o altri fluidi in grado di indurre emodiluizione Percentuali di emodiluizione > 50% rendono scarsamente interpretabili i risultati delle indagini sierologiche N Engl J Med 2004;351:760-8 Manuale del corso nazionale per coordinatori alla donazione e prelievo 2004
Indagini biomolecolari supplementari da effettuare a donatori per il quale l anamnesi, l esame obiettivo o i risultati degli esami di laboratorio facciano emergere dei dubbi: HIV-RNA HCV-RNA HBV-DNA HDV-RNA HEV-RNA Nucleic acid Amplification Test NAT, Polymerase Chain Reaction
Le indagini biomolecolari sono in grado di ridurre il periodo finestra ma non lo azzerano. Qualora le prattiche a rischio sianno avvenute oltre i 15 gg precedenti la donazione, la negatività della ricerca di HIV-RNA su sangue periferico consente di escludere l infezione da HIV e di considerare il donatore a rischio standard. Entro i 15 gg la donazione, e consentito unicamente l utilizzo di organi salvavita per riceventi urgenti che abbiano compresso e sottoscritto consenso informato scritto.
CASI PARTICOLARI HCV +? a ricevente HCV neg se urgenza clinica (rischio aumentato ma accetabile, CI) a ricevente HCV +: rischio calcolato (esecuzione del tx controllata e seguita nel tempo sec protocollo nazionale, CI)
CASI PARTICOLARI HBsAg +? a ricevente HBsAg + SOLO se HDV neg nel donatore e nel ricevente (R Calcolato) a ricevente HBsAg- SOLO se HDV neg e SOLO in caso di emergenza e SOLO x organi salvavita
CASI PARTICOLARI Ac HB core pos? nec determinazione di Ac anti HBs e Hbe solo cuore, reni e polmone a riceventi HBsAg+ o vaccinati: senza CI a riceventi HBsAg- vaccinati non responder: CI, rischio calcolato Novità LG 2012: fegato a riceventi HBs Ag pos, o HBsAg neg e HBsAb pos, HBs Ag e Ab neg (necessario CI e protocolli specifici di follow up del CNT)
Indagini biomolecolari West Nile Virus Influenza A Chikungunya
Virus influenza A H1N1 RISCHIO CALCOLATO CONSENSO INFORMATO
WNV: evoluzione
Screening microbiologico Esami colturali liquidi biologici (emo, escreato,urina) (+ BAL per colturale) ECG Rx torace Esami strumentali Ecocardiografia nei potenziali donatori di cuore Ecografia addominale superiore e inferiore Ecografia transrettale (su indicazione dell urologo) Ecografia tiroidea, mammella, testicoli, TC toracoaddominale (su indicazioni clinica)
Valutazione al tavolo operatorio 1. Accertamento di tutti i sospetti, o elevati rischi, di malattie trasmissibili rilevati nelle fasi precedenti 2. Ispezione e palpazione degli organi toracici (compresa l esplorazione e la palpazione delle principali stazioni linfonodali profonde) 3. Ispezione e palpazione degli organi addominali (compresa quella dei reni, previa apertura e rimozione della capsula del Gerota e del grasso pararenale, ed ispezione della superficie convessa del rene fino al grasso ilare) 4. Eventuale biopsia intra-operatoria 5. Eventuale autopsia contestuale 6. Esami istologici 2 VALUTAZIONE DI IDONEITA
Processo di valutazione del donatore: approccio organizzativo Rianimatore Coordinatore locale Centro regionale Centro trapianto CIR (NITp) CNT Second Opinion
Second Opinion del CNT Linee guida Aumento del numero di donatori utilizzati Aumento della sicurezza
Conclusioni (1) Un anamnesi accurata, l'esame obiettivo ed una serie di esami di laboratorio e strumentali sono indispensabili per una corretta valutazione del potenziale donatore Eseguire una corretta valutazione di idoneità contribuisce ad avere un donatore sicuro L'idoneità dei singoli organi e tessuti si basa su la funzione d organo, su specifici e ulteriori criteri morfofunzionali e sono relativi al paziente in lista di attesa e alle sue necessità
Conclusioni (2) In tutti i casi in cui il rischio di trasmissione di malattie con il trapianto non sia correttamente valutabile è opportuno consultare i centri di coordinamento ed ev second opinion (considerare la richiesta di trapianto urgente) La segnalazione di tutti i potenziali donatori al CRT permette di ottimizzare il reperimento
Grazie!